Содержание к диссертации
Глава ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1Л. Общие сведения ;
1.2. Состояние системы гемостаза у детей с ОЛЛ
1.3. Коррекция системы гемостаза у детей с ОЛЛ
Глава
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинического материала
2.2. Методы исследования системы гемостаза
2.3. Результаты исследования системы гемостаза детей с ОЛЛ в стадии ремиссии ",
2.4. Характеристика программы ALL-BFM-90m
2.5. Методы статистической обработки результатов
Глава
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ОСТРОМ ЛИМФОБЛАСТНОМ ЛЕЙКОЗЕ У ДЕТЕЙ
3.1. Показатели системы гемостаза у больных ОЛЛ при поступлении, до начала ПХТ
3.1.1. Показатели системы гемостаза у больных ОЛЛ на фоне циторедуктивной фазы
3.2. Результаты исследования гемостаза у больных ОЛЛ на фоне
3.2.1. Показатели гемостаза у больных ОЛЛ после проведение 1-й фазы протокола
3.2.2. Показатели гемостаза у больных ОЛЛ после окончания протокола!
3.2.3. Показатели гемостаза у больных ОЛЛ на протоколе М
3.2.4. Показатели гемостаза у больных ОЛЛ на протоколе II
Резюме:
Глава КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ
4.1. Влияние свежезамороженной плазмы на показатели гемостаза у больных ОЛЛ
4.2. Влияние витамина К (викасол) на показатели витамин К-зависимых факторов свертывания крови у больных ОЛЛ на фоне ПХТ
Введение к работе
Актуальность проблемы В структуре злокачественных новообразований детского возраста ведущее место занимают лейкозы, на долю которых приходиться 30-35 % всех онкологических заболеваний. Среди острых лейкозов превалирует острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - до 80% (Д.Д. Будаева, И.В. Кошель, Г. Лескова, Е.В. Лобанова, А. Маякова, А.В. Островская, Е.В. Самочатова, Г.И. Сидорович, А.Г. Румянцев, В.М. Чернов, 2000). Одним из частых клинических проявлений этого заболевания является геморрагический синдром (ГС), патогенез которого достаточно сложен поскольку связан, как с основным опухолевым процессом, так и полихимиотерапией (ПХТ).
Анализ литературных данных свидетельствует, что патогенез ГС при ОЛЛ у детей изучен недостаточно, в связи с тем, что исследования системы гемостаза проводились на фоне не программной (не интенсивной) химиотерапии (С.Э. Шляхтина, 1959,1962; А.В Папаян, 1966,1967; Р.В. Суздальская, 1966,1969; Г.А. Наумова, 1969,1970; В.Г.Лычев, 1975; Р.А.Комиссарова, 1978; Мепе и соавт.,1954; Biggs, Macfarlane,1962; Baker и соавт., 1964; Pittman и соавт., 1966; Cattan и соавт., 1966, и др.).
В России с 1992 года для лечения ОЛЛ у детей используется программа немецко-австрийской группы ALL-BFM-90m, усматривающая агрессивную цитостатическую терапию и чреватая, наряду, с миелодепрессивными, органотоксическими и инфекционными осложнениями, развитием ГС, который ограничивает проведение ПХТ в полном объеме и негативно влияет на результаты лечения больных (А.Г. Румянцев и соавт., 1991; Т.В. Кобец и соавт., 2003; Ю.В. Румянцева, А.И. Карачунский, 2007; UH Athale, АКС Chan,2003; Ch.P. Pui 2003; V. Curuso, L. lacoviello, S. Stortis, G. Mariani, 2006).
Состояние системы гемостаза у детей с ОЛЛ на программной химиотерапии по программе ALL-BFM-90m изучено недостаточно, так как исследования проводились ограниченным спектром недостаточно информативных методик, а следовательно, не были разработаны дифференцированные методы коррекции нарушений гемостаза, развиваюш;иеся на фоне ПХТ. В связи с этим, изучение состояния системы гемостаза у детей с ОЛЛ на программной химиотерапии является актуальной проблемой решение которой позволит уточнить структурные сдвиги в патологии гемостаза, оценить их влияние на развитие ГС, корригировать выявленные нарушения и предупреждать развитие геморрагических осложнений. Очевидно, что решение этих задач имеет принципиальное значение для улучшения результатов лечения детей с ОЛЛ. Цель работы: Изучить состояние системы гемостаза при остром лимфобластном лейкозе у детей на фоне полихимиотерапии (по программе ALL-BFM-90m) и на основе выявленных нарушений обосновать методы коррекции тромбогеморрагического синдрома.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние системы гемостаза до лечения и на фоне полихимиотерапии у детей с острым лимфобластным лейкозом.
2. Определить клиническую значимость патологии системы гемостаза в развитии геморрагического синдрома у детей с острым лимфобластным лейкозом на фоне полихимиотерапии.
3. Обосновать необходимость коррекции нарушений системы гемостаза при остром лимфобластном лейкозе у детей на программной химиотерапии.
Научная новизна Впервые у детей с ОЛЛ изучено состояние системы гемостаза в динамике: до лечения и на фоне программной химиотерапии с помощью комплекса современных и информативных методов исследования.
Установлена направленность нарушений гемокоагуляции при ОЛЛ у детей на фоне программной химиотерапии.
Определена диагностическая и прогностическая значимость сдвигов в системе гемостаза в развитии ГС у детей с ОЛЛ при проведении полихимиотерапии.
Впервые выявлено развитие лекарственной тромбофилии вследствие дефицита физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S на фоне цитостатической терапии.
Обоснованы методы коррекции нарушений гемостаза у детей с ОЛЛ на программной химиотерапии.
Практическая значимость работы Исследование системы гемостаза при ОЛЛ у детей в динамике позволяет диагностировать нарушения гемокоагуляции, прогнозировать риск и тяжесть геморрагического синдрома или наоборот, внутрисосудистого свертывания крови, дифференцировано корригировать эти нарушения и контролировать эффективность проводимой терапии. Использование комплекса современных информативных методов исследования гемостаза позволяет улучшить качество диагностики нарушений гемостаза, развивающихся при проведении ПХТ у больных ОЛЛ. Применение ЭХТ в комплексной лабораторной диагностике нарушений свертываемости крови позволяет проводить раннюю коррекцию и предупреждение геморрагических проявлений у детей с ОЛЛ на ПХТ, уменьшить развитие неблагоприятных исходов.
Обоснованная гемостатическая терапия при ОЛЛ у детей позволяет предупреждать и купировать тромбогеморрагический синдром (ТГС), что делает возможным проведение ПХТ в сроки, определенные протоколом лечения.
Разработан алгоритм дифференцированной коррекции нарушений системы гемостаза, развивающихся на фоне ПХТ у детей с острым лимфобластным лейкозом.
Основные положения выносимые на защиту
1. Нарушения системы гемостаза при ОЛЛ у детей развиваются до начала лечения, усугубляются на фоне проведения химиотерапии по программе ALL-BFM-90m и носят разнонаправленный характер.
2. Проведение ПХТ сопровождается развитием ятрогенной тромбофилии (вследствие дефицита физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S), активацией внутрисосудистого свертывания крови, в ряде случаев с формированием ДВС-синдрома.
3. Геморрагический синдром при ОЛЛ у детей носит полиморфный характер (микроциркуляторный и смешанный типы кровоточивости). В дебюте заболевания ГС обусловлен тромбоцитопенией, а в процессе ПХТ и потреблением факторов свертывания крови и развитием ДВС-синдрома.
4. Дифференцированное применение свежезамороженной плазмы и препарата витамина К (викасола) у детей с ОЛЛ позволяют предотвратить или купировать геморрагический синдром.
Внедрение в практику В практику гематологического отделения КГУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница» внедрены следующие методы исследования системы гемостаза при обследовании детей с ОЛЛ: активированное парциальное тромбопластиновое время, тромбиновое время, определение концентрации фибриногена по Clauss, уровня РФМК; активности антитромбина III, скрининг нарушений в системе протеина С, концентрации плазминогена, Ддимера. Внедрен эхитоксовый тест (метод с использованием яда эфы многочешуйчатой по З.С. Баркагану и Л.П.Цывкиной, 1988) для определения нарушений на конечном этапе свертывания крови (удостоверение на рационализаторское предложение № 879 от 15.12.2008. ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава). Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФГЖ и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2005), на итоговой научной конференции АГМУ (Барнаул, 2006, 2007, 2008, 2009), на научной международной конференции (Савона-Гамбург, 2008).
Работа выполнена по основному плану НИР на кафедре педиатрии ФПК и ППС (зав. кафедрой - заслуженный врач РФ, д.м.н., проф. А.В. Федоров) ГОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета» (ректор университета - д.м.н., профессор В.М. Брюханов), на базе гематологического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы (зав. отделением - Н.И. Волоскова, гл. врач - заслуженный врач РФ, И.Ф. Зайцев).
Работа прошла экспертизу этического комитета, имеется информированное согласие родителей.
Публикации По теме диссертации опубликовано 9 работ в местной и центральной печати, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, оформлено 1 рационализаторское предложение.
Структура и объем работы Диссертация изложена на 120 страницах машинописи, иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием характеристики обследованных больных и методов исследования, изложением результатов собственных наблюдений и исследований, заключения и списка литературы.
