Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Селективная проксимальная ваготомия с дренирующими желудок операциями в лечении язвенных пилородуоденальных стенозов (обзор литературы) 9
Глава II. Материал и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика обследованного контингента больных 32
2.2. Характеристика методов исследования и трактовка их результатов 35
2.3. Оценка результатов хирургического лечения 38
2.4. Методика селективной проксимальной ваготомии и дренирующих желудок операций 41
Глава III. Тактика выбора метода дренирующей желудок операции, сочетаемой с селективной проксимальной ваготомией, при суб- и декомпенсированном стенозе 46
3.1. Анатомическое и физиологическое обоснование сочетания селективной проксимальной ваготомии с поперечным гастродуоденоанастомозом 46
3.2. Принципы выбора СПВ в сочетании с дренирующими желудок операциями при пилородуоденальном стенозе 49
Глава IV. Результаты хирургического лечения язвенных стенозов путём селективной проксимальной ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями 58
4.1.Непосредственные результаты СПВ с поперечным и СПВ с продольными гастродуоденоанастомозами 58
4.2. Отдалённые результаты селективной проксимальной ваготомии в сочетании с поперечным и селективной проксимальной ваготомии с продольными гастродуоденоанастомозами 61
4.3. Функциональные результаты хирургического лечения ПДС в зависимости от метода дренирующей желудок операции 64
4.3.1. Сравнительная оценка секреторной функции желудка после поперечного и продольного гастродуоденоанастомозов в сочетании с селективной проксимальной ваготомией 64
4.3.2. Сравнительная харатеристика частоты и интенсивности дуоденогастрального рефлюкса в зависимости от метода дренирующей желудок операции 68
4.3.3. Моторно-эвакуаторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки в отдалённых сроках после СПВ с дренирующими операциями 70
4.4. Сравнительная эндоскопическая и морфологическая оценка результатов поперечного и продольного гастродуоденоанастомозов 75
4.4.1. Сравнительная эндоскопическая оценка после поперечного и продольного гастродуоденоанастомозов 75
4.4.2. Сравнительная морфологическая оценка слизистой оболочки желудка после поперечного и продольного гастродуоденоанастомозов 80
4.5. Сравнительная оценка отдаленных результатов СПВ + ПГДА с позиции изучения качества жизни больных 84
4.5.1. Влияние клинического течения дуоденальной язвы на качество жизни больных 84
4.5.2. Зависимость уровня качества жизни пациентов от метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом 88
Заключение и обсуждение результатов 96
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Оценка результатов хирургического лечения
- Принципы выбора СПВ в сочетании с дренирующими желудок операциями при пилородуоденальном стенозе
- Сравнительная оценка секреторной функции желудка после поперечного и продольного гастродуоденоанастомозов в сочетании с селективной проксимальной ваготомией
- Зависимость уровня качества жизни пациентов от метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом
Введение к работе
Актуальность темы. Пилородуоденальный стеноз (ПДС) является одним из наиболее частых показаний к хирургическому лечению больных страдающих язвенной болезнью (Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Мироджов Г.К. и соавт., 2005; Оноприев В.И. и соавт., 2006; Лобанков В.М. 2007; Дидигов М.Т. и соавт., 2010).
Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) в сочетании с дренирующими или дуоденопластическими операциями считается патогенетически обоснованным и наиболее физиологическим методом для хирургического лечения язвенных ПДС (Курбанов Ф.С. и соавт., 2000; Окоемов М.Н. и соавт., 2002; Курыгин А.А. 2006; Пугаев А.В. и соавт., 2007; Кузеев Р.Е. и соавт., 2007).
Применение органосохраняющих операций при язвенном ПДС позволило значительно улучшить как непосредственные, так и отдалённые результаты лечения (Кутяков М.Г. и соавт., 2000; Е.И.Кропачева и соавт., 2002; Н.В.Воронов и соавт., 2011; Шапошников Н.Ю. 2011). Однако по мере накопления клинического опыта выяснилось, что СПВ и сочетаемые с ней дренирующие желудок операции также не лишены недостатков.
При выборе метода дренирующей желудок операции многие хирурги отдают предпочтение двум вариантам операции – продольному гастродуоденоанастомозу (ГДА) по Жабуле и пилоропластике (ПП) по Финнею (Пустовит А.А. и соавт., 1999; Окоемов М.Н. и соавт., 2002; Рухляда Н.В. 2006; Захараш М.П. и соавт.,2007; Шапошников Н.Ю. 2011).
Все известные варианты дренирующих желудок операций нарушают замыкательную функцию привратника и неизбежно приводят к ускоренной эвакуации из желудка и дуоденогастральной регургитации с развитием демпинг-синдрома (у 5 – 12% оперированных), рефлюкс-гастрита (35–40%), диареи (4–6%), рецидива язвы (5 – 15%) (Кутяков М.Г. и соавт., 2000; Ширинов З.Т. и соавт., 2005; Косенко П.М. 2011). Иначе говоря, уже в ходе органосохраняющих операций у значительного числа больных закладываются основы возможного возникновения в отдалённые сроки патологических синдромов, обусловленных нарушением функции привратникового «механизма».
В литературе имеются отдельные сообщения о сочетании СПВ с поперечными гастродуоденоанастомозами (Мещерякова Н.М. и соавт., 1991; Белоконев В.И. и соавт., 1998), обеспечивающими адекватную эвакуацию и лучшую профилактику функциональных расстройств по сравнению с традиционными дренирующими желудок операциями. Однако опыт применения поперечного гастродуоденоанастомоза в сочетании с СПВ невелик, некоторые вопросы его применения остаются спорными и нуждаются в дальнейшем изучении.
В настоящее время оценка качества жизни пациентов считается одним из главных критериев эффективности методов хирургического лечения (Кузин Н.М., Крылов Н.Н. 1999; Гурылева М.Е. и соавт., 2006; Новик А.А., Ионова Т.И. 2007; Шапошников Н.Ю. 2011). Однако в литературе уделено недостаточно внимания аспектам изучения качества жизни больных язвенной болезнью, осложнённой стенозом, до и после хирургического лечения.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложнённой стенозом, путём применения СПВ в сочетании с поперечным гастродуоденоанастомозом.
Задачи исследования
1. Уточнить показания к применению СПВ в сочетании с поперечным гастродуоденоанастомозом при язвенном ПДС.
2. Разработать принципы выбора СПВ с дренирующими желудок операциями при язвенном ПДС.
3. Изучить в сравнительном аспекте непосредственные и отдалённые результаты применения поперечного и продольного гастродуоденоанастомозов в сочетании с СПВ при язвенном ПДС.
4. Изучить качество жизни больных язвенным стенозом до и в отдаленные сроки после хирургического лечения.
Научная новизна исследования. Уточнены принципы выбора органосохраняющих операций – СПВ с дренирующими желудок операциями – при язвенном ПДС. Конкретизированы показания к применению поперечного ГДА в сочетании с СПВ.
В сравнительном аспекте изучены непосредственные и отдалённые результаты СПВ с поперечным и продольными ГДА. Установлено, что поперечный ГДА по своим клинико-функциональным показателям имеет преимущества перед продольным ГДА по Жабуле и пилоропластикой по Финнею.
Впервые изучено качество жизни больных язвенным ПДС до и после СПВ с поперечным и продольными ГДА. Установлено, что СПВ в сочетании с поперечным ГДА адекватно восстанавливает утраченное за время болезни качество жизни пациентов. При этом индекс качества жизни пациентов достигает уровня аналогичного показателя здоровых лиц, пациентов после СПВ с дуоденопластикой и значительно превосходит индекс качества жизни пациентов после СПВ с продольными ГДА и резекцией желудка по Гофмейстеру–Финстереру.
Практическая значимость. Конкретизация показаний и принципов будет способствовать адекватному выбору СПВ с дренирующими желудок операциями у больных суб– и декомпенсированным язвенным ПДС.
Применение поперечного ГДА в сочетании с СПВ будет способствовать улучшению непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения больных суб– и декомпенсированным язвенным ПДС.
Показано значение изучения качества жизни больных язвенным стенозом до и после хирургического лечения. Установлено, что изучение качества жизни является одним из важных критериев оценки эффективности методов хирургического лечения больных язвенным ПДС.
Положения диссертационной работы, выносимые на защиту
-
Показания к применению СПВ и метода дренирующей желудок операции у больных суб– и декомпенсированным стенозом должны определяться на основании комплексной оценки секреторной функции, степени депрессии моторно – эвакуаторной функции желудка, локализации и характера морфологических изменений в зоне стеноза.
-
СПВ с поперечным ГДА при хирургическом лечении суб- и декомпенсированного язвенного стеноза в ближайшем и отдалённом периоде даёт лучший клинический и функциональный эффект по сравнению с СПВ в сочетании с пилоропластикой по Финнею или ГДА по Жабуле.
-
Изучение качества жизни пациентов пилородуоденальным стенозом до и после хирургического лечения является важным критерием оценки эффективности методов хирургического лечения.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор участвовал в операциях, курировал часть больных, представленных в исследовании; проводил ретроспективный анализ всех историй болезни пациентов; выполнял статистическую обработку полученных данных.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Республиканских съездах хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005, 2008, 2011), научных сессиях и конференциях Института гастроэнтерологии (Душанбе, 2006, 2008, 2010) и Научного общества гастроэнтерологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010, 2011).
Внедрение в практику. Результаты исследований диссертационной работы внедрены в практику хирургического отделения Института гастроэнтерологии АМН МЗ РТ, отделений абдоминальной хирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе и учебно-методический процесс кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Общий объем работы – 145 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 23 таблицами 12 рисунками. Библиографический указатель включает 211 работ на русском и 157 на иностранных языках.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых журналах.
Оценка результатов хирургического лечения
При оценке непосредственных результатов хирургического лечения учитывались частота интраоперационных осложнений, анализировали частоту развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, их характер, особенности и причины в зависимости от типа вмешательства.
При изучении отдалённых результатов операции использовали традиционную четырёхранговую шкалу A. Visick (1948) в модификации Ю.М.Панцырева и соавт. (1979).
К отличным результатам (класс I) отнесены те случаи, когда у пациентов отсутствовали жалобы, была полностью восстановлена трудоспособность, показатели качества жизни не отличались от таковых у здоровых лиц. При исследовании желудочной секреции у них отмечалось снижение кислотопродукции желудка до субнормальных величин, восстановление килото-нейтрализирующей функции антрума и ДПК. При эндоскопии СОЖ и СОД была без признаков активного воспаления. Рентгенологически регистрировалась нормальная моторно-эвакуаторная функция желудка и анастомоза.
К хорошим результатам (класс II) отнесены те случаи, когда при несомненном улучшении состояния, восстановление трудоспособности и качества жизни эпизодически появлялись жалобы диспепсического характера, которые самостоятельно исчезали. По своим функциональным характеристикам, по данным специальных методов исследования, пациенты этой категории не отличались от предыдущей.
К удовлетворительным результатам (класс Ш) отнесены те случаи, когда после операции отмечалось заметное улучшение состояния, восстановление трудоспособности и качества жизни. Они считали себя здоровыми, хотя периодически отмечали кратковременные, неинтенсивные боли, диспепсические расстройства после нарушения диеты, а у некоторых имелись проявление демпинг-синдрома лёгкой степени. При исследовании желудочной секреции отмечалось снижение кислотопродукции до субнормальных величин или сохранялась умеренная гиперхлоргидрия, ДГР I - II степени. При эндоскопии определялся умеренно-выраженный рефлюкс-гастрит. Рентгенологически регистрировалась ускоренная эвакуация из желудка.
Плохими (класс IV) считались результаты, если после операции не отмечалось улучшение состояние больных, либо они чувствовали себя хуже, чем до операции, трудоспособность была утрачена, качество жизни не улучшалось, имелись те или иные проявления постваготомического синдрома средней или тяжелой степени выраженности. При исследовании желудочной секреции отмечалось сохранение интенсивной, непрерывной кислотопродукции, или же при её нормализации определяется ДГР III степени. При эндоскопии определялись признаки рецидива язвы, диффузного рефлюкс-гастрита, анастомозита. Рентгенологически регистрировалась ускоренная эвакуация или гастростаз, дуоденостаз.
Изучение качества жизни пациентов. Для изучения качества жизни (КЖ) пациентов до и после операции мы использовали валидизированную анкету-опросник Н.Н. Крылова (1997), разработанную согласно рекомендациям Европейской Ассоциации гастроэнтерологов в факультетской хирургической клинике ММА имени И.М. Сеченова [70]. Данная анкета была адаптирована к нашим условиям и состоит из 40 вопросов. Анкетирование и обследование больных проводились в условиях клиники с участием хирурга.
Удельный вес структурных компонентов «триады» индекса качества жизни (ИКЖ) составил: «функциональная активность» - 25 вопросов, «восприятие» - 5 вопросов, специфические вопросы по «симптомам болезни» -10.
При этом вопросы для оценки функциональной активности включали задания по:
- физической деятельности: повседневная работа или учёба, реализация профессиональных навыков, работа по дому, сон, отдых, хобби, физическая сила и выносливость (вопросы 1 - 7 в Приложении);
- социальной функции: способность осуществлять общение с родными, близкими, знакомыми, сослуживцами, а так же семейное благополучие (вопросы №8 - 10);
- половой жизни (вопрос №11);
- экономической обеспеченности: уровень трудовых доходов больного и его служебная деятельность (вопросы №12 - 13);
- интеллектуальной деятельности: в пределах дома, вне дома, а так же память и умение принимать решения (вопросы №14 - 17);
- эмоциональной функции больного: его настроение, чувства гнева, вины, тревоги, подавленности, враждебности, страха, озабоченности своим будущим (вопросы №18 - 25).
Вопросы №26 - 30 включают взгляды пациента и его суждения о «восприятии»: здоровья, благополучия, удовлетворённости жизнью (№26 - 28), процесса лечения и его последствий (№29 - 30).
Последний раздел анкеты включает специфические вопросы (№31 - 40), посвященные оценке влияния симптомов болезни на уровень КЖ больного.
В основу ответов на вопросы заложена 5-ранговая шкала: «никогда», «редко», «часто», «очень часто», «постоянно» - что соответствует значениям от 0 до 4 баллов. Конечный результат по общей оценке уровня КЖ рассчитывается, суммируя все значения, полученные по каждому из вопросов анкеты. Значение отдельных компонентов КЖ рассчитывается суммированем балльных оценок соответствующих вопросов анкеты.
Гипотетически возможный диапазон итоговой суммы баллов может в этом случае колебаться от 0 до 160 баллов. При интерпретации результатов исходили из того, что, чем выше сумма баллов, тем выше уровень КЖ.
Принципы выбора СПВ в сочетании с дренирующими желудок операциями при пилородуоденальном стенозе
При выборе метода операции у больных суб- и декомпенсированным пилородуоденальным стенозом нами учитывались результаты изучения трёх факторов: секреторная функция желудка, степень депрессии моторно-эвакуаторной функции желудка и локализация стеноза.
По характеру секреторного ответа на стандартные стимуляторы мы различаем три типа желудочной секреции: I тип - вагусный, II - тип гуморальный, III тип - смешанный. Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от типа желудочной секреции представлено в табл. 6.
Как видно из представленных данных, среди 54 больных основной группы I тип желудочной секреции наблюдался у 21 (39%), III тип - у 33 (61%), среди 50 больных второй группы - у 20 (40%), 30 (60%) соответственно.
При вагусном типе желудочной секреции мы считаем показанным выполнение селективной проксимальной ваготомии. При гуморальном типе желудочной секреции мы считали возможным выполнение резекции желудка. Выбор метода операции при III типе желудочной секреции зависит от преобладания вагусного и гуморального её компонентов: при отчётливой ваготонии и умеренно выраженном гуморальном компоненте (МАО до 35 мэкв/час) считаем возможным применение селективной проксимальной ваготомии, а при сочетании ваготонии с экстремальными показаталями гуморального компонента желудочной секркции (МАО более 35 мэкв/час) отдавалось предпочтение экономной резекции желудка (антрумэктомии) в сочетании с селективной ваготомией.
При выборе метода операции из секреторных тестов учитывалась также результаты изучения кислотонейтрализирующей функции антрума. При изучении интрагастральных рН-грамм нам представляется целесообразным выделение трёх степеней нарушения кислотонейтрализирующей функции антрума: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная. При первом варианте кислотонейтрализации в базальный период в ан-труме и луковице ДПК определялась щелочная, нейтральная или слабокислая среда с умеренным (до среднекислого состояния) и кратковременным (на 10 - 15 мин) понижением рН в период гистаминовой стимуляции желудочной секреции. Второй вариант характеризовался волнообразным колебанием рН в базальный период от нейтральной до кислой среды и такая закономерность изменения рН антрального отдела сохранялась и после стимуляции желудочной секреции гистамином. При третьем варианте отмечается стойкое, почти монотонное закисление слизистой антрального отдела, луковицы и, нередко, тракта ДПК. Гистаминовая стимуляция желудочной секреции у этих больных вела ещё к большему снижению антродуоденальной рН.
При первых двух типах интрагастральной и интрадуоденальной кислотонейтрализации считаем возможным применение СПВ, так как после неё в результате снижения кислотопродукции полностью восстанавливается антродуоденальная кислотонейтрализация.
В условиях атропинового теста мы выделяем три типа изменений кислотонейтрализации в желудке. При первом типе под воздействием атропина была в значительной мере блокирована кислотопродукция, причём рН тела желудка повысилось в среднем с 1,9±0,1 до 5,2±0,9. Антральная кислотонейтрализация также существенно повысилась и в ряде случаев регистрировалась в нейтральном диапазоне рН. В период стимуляции желудочной секреции гистамином отмечалось закономерное закисление интрагастральнои среды, однако, по сравнению с исходными данными (без атропина), тест Холландера удлинялся в 2-2,5 раза со стороны тела и в 3 раза со стороны антрума желудка. При втором типе также отчётливо регистрировался эффект химической ваготомии. При этом отмечено заметное пролонгирование щелочного времени по сравнению с исходными, восстановление или заметное повышение рН антрума, однако блокада кислотопродукции была слабее, в связи с чем спустя уже 20-25 мин. в теле желудка регистрировалась кислая среда. Кислотонейтрализация в антруме в стадии суб- или декомпенсации сохранялась, однако была менее иллюстрированной, так как щелочное время после введения атропина лишь в 1,5 раза превышало исходное. При третьем варианте отсутствовала заметная реакция интрагастральнои рН на введение атропина, в оба периода желудочной секреции продолжала регистрироваться непрерывная интенсивная кислотопродукция, декомпенсация антродуоденальной кислотонейтрализации и короткое щелочное время как со стороны тела, так и антрума желудка.
Полученные данные свидетельствуют в пользу клинического применения атропинового теста для выяснения истинной ваготонии у больных язвенным пилородуоденальным стенозом. При выборе метода операции у больных с первым и вторым вариантами атропинового теста и наличии к тому других показаний, мы выполняли СПВ, а при третьем варианте - резекцию желудка.
Таким образом, комплексная оценка секреторной функции желудка с учётом типа и уровня кислотопродукции, состояния кислотонейтрализирующей функции антрума, результатов химической ваготомии атропином являются одним из основных критериев для решения главной дилеммы - СПВ или резекция желудка - при хирургическом лечении язвенных пилородуоде-нальных стенозов.
Вторым, не менее важным по своему значению, фактором для определения метода хирургического лечения суб- и декомпенсированного пилоро-дуоденального стеноза является определение степени депрессии моторно-эвакуаторной функции желудка с помощью рентгенопланиметрии или ЭГГ с церукалом (рис. 5).
Оценка степени депрессии моторно-эвакуаторной функции желудка с помощью ЭГГ и рентгенопланиметрии с применением церукала даёт более точную информацию, чем обычное рентгенологическое исследование, способствуя нахождению той грани, переход за которой, при необоснованном применении ваготомии и нерациональном выборе способа дренирующей желудок операции, сопровождается постваготомическими эвакуаторными нарушениями желудка.
В табл. 7 представлены результаты изучения степени сохранности (степени депрессии) резервных возможностей МЭФ желудка до операции у больных основной и контрольной групп.
При комплексном изучении резервных возможностей МЭФ желудка среди больных основной группы градацию А (хорошая) регистрировали у 24 (44,4 %) больных, градацию Б (удовлетворительная ) - у 28 (51,8%), градация В (неудовлетворительная) - у 2 (3,8%). Среди больных группы сравнения градация А зафиксирована у 21 (42 %), градация Б - у 28 (56 %), градация В - у 1 (2 %) больного.
Опыт применения СПВ с дренирующими желудок операциями показал, что все случаи тяжёлого прстваготомического гастростаза (ПВГ) наблюдается при значительной депрессии резервных возможностей МЭФ желудка (градация В) и ни разу при других состояниях МЭФ желудка. ПВГ средней степени тяжести нередко нами отмечен при градации Б и был, как правило, характерным для СПВ + продольный ГДА по Жабуле, которая оказывала более грубое влияние на МЭФ желудка даже при удовлетворительном её исходном состоянии. Вместе с тем ПВГ у этой категории больных легко поддавался лечебному воздействию и существенно не усугублял течение послеоперационного периода. Применение СПВ с дуоденопластикой у больных с градацией Б, тем более А, ни разу не сопровождалось постваготомическим гастростазом.
Исходя из полученных результатов, мы пришли к заключению, что при наличии градации А у больных суб- и декомпенсированным стенозом возможно применение СПВ с любым видом дренирующей желудок операции, не опасаясь развития ПВГ. При градации Б вполне возможно применение СПВ, а при выборе метода дренирующей операции отдавали предпочтение дуоденопластике или поперечному ГДА. Применение ГДА по Финнею или Жабуле, из-за неизбежного пересечения циркулярных мышц антрума и ДПК, приводит к нежелательному ПВГ II степени. При градации В резервных возможностей МЭФ желудка отдавали предпочтение резекции желудка, так как попытка применения СПВ с дренирующей операцией во всех случаях привела к ПВГ II - III степени.
Сравнительная оценка секреторной функции желудка после поперечного и продольного гастродуоденоанастомозов в сочетании с селективной проксимальной ваготомией
Лечебный эффект СПВ прежде всего обусловлен снижением кислотно-пептического фактора, который, как известно, признаётся ведущим фактором ульцерогенеза. Поэтому мы поставили перед собой задачу рассмотреть отдалённые результаты СПВ с дренирующими операциями сквозь призму состояния желудочной секреции, которую изучали в динамике как до, так и в различные сроки после операции.
Секреторную функцию желудка исследовали аспирационным способом в базальный период и после стимуляции субмаксимальными дозами гистамина. Для оценки результатов ваготомии пользовались критериями адекватности Bachrach, что, по мнению ряда авторов, является более целесообразным. Исследование в послеоперационном периоде проводилось через 3 недели, 6 мес, 1-5лет. В каждой порции желудочного сока определяли объём (мл), рН (усл. ед), концентрацию соляной кислоты (моль/л), рассчитывали базальную (БПК) и стимулированную (СПК) продукцию кислоты (моль/час).
В зависимости от вида дренирующей желудок операции все больные были разделены на две группы. Первая группа состояла из 54 больных, которым была выполнена СПВ с поперечным ГДА. Во вторую группу включены 50 больных, которым была выполнена СПВ с продольными ГДА типа Жабуле или Финнея.
Результаты изучения секреторной функции желудка до и в различных сроках после СПВ с дренирующими желудок операциями представлены в таблице 15.
Как видно из таблицы, суммарные данные исследования секреторной функции желудка у больных обеих групп характеризовались выраженной гиперсекрецией и гиперпродукцией кислотно-пептического фактора. У больных первой группы показатели БПК до операции были в пределах от 3,2 до 39,6 ммоль/час, СПК - от 10,9 до 60,4 ммоль/час. У больных второй группы показатели БПК были в пределах от 2,1 до 28,2 ммоль/час, СПК - от 7,5 до 53,4 ммоль/час. Средние показатели секреторной активности в обеих группах мало отличались (Р 0,05) (табл. 14).
Как видно из представленных данных, средние показатели секреторной активности желудка до операции в обеих группах мало отличались. Это позволяло сравнивать относительно однозначные величины.
Через 2 недели после операции показатели кислотопродукции снизились: в первой группе БПК - на 92%, СПК - на 82%, во второй группе БПК -на 86%, СПК - на 81%. По данным литературы, степень снижения секреторной активности после СПВ колеблется в широких пределах: БПК - от 37 до 94%, СПК - от 24 до 90%.
Частота неполных ваготомий в первой группе (СПВ+ПГДА) составила 5,9%, неадекватных - 1,9%, во второй группе (СПВ+ГДА по Жабуле или Финнею) - 6 и 4% соответственно.
В процессе наблюдения показатели кислотопродукции у больных не имели заметной тенденции к увеличению и через: 6 мес. в первой группе БПК была снижена на 90,5%, СПК - на 81% по сравнению с дооперационным уровнем; у больных второй группы: БПК - на 84%, СПК - на 81%. Через 1 год после операции у больных первой и второй групп БПК оказалась сниженной на 88 и 83,5%), СПК - на 81,5 и 79,6% соответственно.
М.И. Кузин и П.М. Постолов (1980) отметили снижение БПК через год после операции в среднем на 88%, СПК - на 95%. По мнению В.С.Маята и Ю.М. Панцырева (1978), для предупреждения рецидива дуоденальной язвы необходимо снижение БПК на 70%), СПК - на 50%.
Сравнительная оценка влияния СПВ с поперечным ГДА и СПВ с продольными ГДА типа Жабуле или по Финнею на секреторную функцию желудка представлена в виде диаграммы (рис. 7).
В сроках от 3 до 5 лет в первой группе показатели кислотопродукции в желудке не претерпели значительных сдвигов при сравнении их с показателями предыдущего срока наблюдения. Абсолютные показатели кислотообразования в послеоперационном периоде варьировали в пределах, типичных для здорового человека, с максимумом БПК 3 ммоль/час, СПК - 12 ммоль/час.
Во второй группе в сроках 3-5 лет показатели кислотопродукции имели определённую тенденцию к повышению как в базальном, так и в стимулированном периодах желудочной секреции. Видимо, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки после СПВ с продольными ГДА типа Жабуле и Финнея способствуют извращению механизма желудочной секреции вследствие частого развития интенсивного гастродуоденального рефлюкса с последующим развитием щелочного рефлюкс-гастрита.
Таким образом, сочетание СПВ с поперечным ГДА является более физиологичным и патогенетически оправданным методом хирургического лечения стенозирующих дуоденальных язв, способствующим более адекватному снижению агрессивной кислотопродукции в желудке, чем СПВ в сочетании с продольными гастродуоденоанастомозами.
Зависимость уровня качества жизни пациентов от метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом
Из множества вариантов хирургического лечения больных язвенным пилородуоденальным стенозом чаще всего, по данным литературы, используют резекцию желудка по Бильрот-П, селективную проксимальную ваготомию с дренирующими желудок операциями и селективную проксимальную ваготомию с дуоденопластикой. Эти операции различаются по травматичности и клиническим последствиям для больных, а также показаниями для их использования хирургами.
Сравнивая между собой эти, наиболее распространенные в повседневной практике операции мы поставили задачу определить их эффективность.
Для изучения влияния метода хирургического лечения на показатели качества жизни провели стратификационную рандомизацию основной и контрольной групп больных. В основную группу включили 45 больных после селективной проксимальной ваготомии с поперечным гастродуоденоанасто-мозом. В контрольную группу включили: 40 человек, признанных здоровыми после ежегодного диспансерного обследования в поликлинике, 40 больных после резекции желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера, 36 больных после селективной проксимальной ваготомии с дуоденопластикой и 42 больных после селективной проксимальной ваготомии с дренирующими операциями типа Жабуле или Финнея. Все больные были оперированы в клинике Института гастроэнтерологии Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан.
Группы больных после органосохраняющих и резекционных операций оказались сопоставимы по численности и полу (табл. 23). Больные после СПВ+ПГДА и СПВ + ДП отличались от остальных групп по возрасту (р 0,05 ) и средним сроком наблюдения после операции. Это объясняется тем, что общее количество СПВ с ПГДА и СПВ с ДП, выполненных в клинике Института гастроэнтерологии, пока уступает количеству других видов оперативных вмешательств и начали их выполнять только в 90-е годы. Тогда как резекция желудка и другие виды дренирующих желудок операций имеют значительно более длительную историю применения. Поэтому для включения в выборку пришлось анкетировать всех оперированных методом СПВ+ДП и СПВ+ПГДА.
Средние значения ИКЖ и отдельных его компонентов у больных в зависимости от метода операции в сравнении с показателями КЖ здоровых лиц представлены в табл. 24. Средние значения уровня КЖ после сравниваемых видов оперативных вмешательств достоверно различаются с величиной ИКЖ у здоровых лиц. Ближе всего к показателю ИКЖ здоровых лиц стоят результаты больных после СПВ+ДП и СПВ+ПГДА. Это свидетельствует о том, что данные операции более адекватно восстанавливают утраченное за время болезни качество жизни больных язвенным пилородуоденальным стенозом.
При анализе показателей отдельных компонентов КЖ были получены следующие данные. Величина всех показателей КЖ после СПВ+ПГДА и СПВ+ДП статистически достоверно не отличались от величины соответствующих компонентов ИКЖ у здоровых лиц. По видимому, больные легче перенесли эти вмешательства, именно они в большей степени оправдывали надежды больных на полное выздоровление, а после операции возникло меньше ограничений в плане соблюдения диеты, развития диспепсии и других патологических синдромов.
Преимущество СПВ+ПГДА и СПВ+ДП перед другими оперативными вмешательствами сохранялось и при оценке других компонентов КЖ, но порядок ранжирования при этом менялся. Так, при оценке физического состояния, социальной и интеллектуальной функций СПВ+ПГДА выходит на первое место, а при оценке экономического состояния, эмоциональной функции, восприятии здоровья и симптомов болезни занимает равное положение с СПВ+ДП, вытесняя при этом СПВ+ГДА по Жабуле или Финнею на третье, а резекцию желудка по Гофмейстеру-Финстереру на четвертое место. В то же время при оценке половой функции СПВ+ДП выходит на первое место, а в оценке больными влияния лечения - смещается на вторую позицию.
Если у больных после органосохраняющих операций абсолютная величина ИКЖ была выше 120 баллов и у многих больных она заметно приближалась к показателям ИКЖ у здоровых лиц, а в ряде случаев и превышала ее, то у больных после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру абсолютное значение было ниже 120 баллов. Таким образом, результаты органосохраняющих операций не только лучше, чем при резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру, но и заметно ближе к показателям здоровых лиц. При сравнении результатов СПВ+ПГДА с показателями СПВ+ГДА по Жабуле или Финнею отмечено преимущество ваготомии с поперечным ГДА.
Как общая величина ИКЖ после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру, так и величина отдельных его компонентов достоверно различались с соответствующими показателями у здоровых лиц, кроме восприятия лечения больными. Классическая резекция желудка, по сравнению с органосохраняющими операциями, чаще предписывала пациентам диетические ограничения и приводила к развитию диспептических расстройств, что не придавало больным уверенности.
Итоговое ранжирование всех включенных в исследование видов операций позволяет построить следующую последовательность: СПВ+ДП (129,7 балла) - СПВ+ПГДА (129,1 балла) - СПВ+ГДА по Жабуле или Финнею (118,2 балла ) - РЖ по Гофмейстеру-Финстереру ( 109,1 балла ). В этой цепочке можно выделить следующие особенности: СПВ+ПГДА или ДП по величине ИКЖ практически не отличались от показателей ИКЖ у здоровых лиц; СПВ+ГДА по Жабуле или Финнею получили суммарную оценку ИКЖ ниже 120 баллов, а резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру - ниже 110 баллов. Первые две операции объединяют сохранение или улучшение «привратникового» механизма, снижающего вероятность ДГР до минимума и обеспечивающего наиболее физиологическую регуляцию скорости эвакуации пищи из желудка. Перспектива СПВ+ГДА по Жабуле или Финнею в отношении восстановления утраченного качества жизни не столь благоприятна, поскольку после этой операции вышеуказанные показатели ДГР и скорости эвакуации пищи из желудка не столь идеальны, чем после первых двух операций. Резекция желудка по Бильрот - II лишена отмеченных достоинств предыдущих операций, поэтому она получила наименьшую суму баллов.
Таким образом, показатели КЖ больных язвенным пилородуоденальным стенозом после хирургического лечения зависят от метода хирургического вмешательства. СПВ в сочетании с ПГДА более адекватно восстанавливает утраченное за время болезни качество жизни больных, чем СПВ в сочетании с ГДА по Жабуле или Финнею.
Если сравнить ИКЖ у больных после различных видов хирургического лечения без разделения по срокам после операции, то метод парных сравнений по Т-критерию Стьюдента дает следующие результаты.
Больные после СПВ+ПГДА достоверно различаются по величине ИКЖ с больными после СПВ+ГДА по Жабуле или Финнею. Больные после СПВ+ДП не различаются по общему уровню КЖ с больными после СПВ+ПГДА. В целом общий уровень КЖ больных после СПВ+ПГДА, СПВ+ДП, СПВ+ГДА по Жабуле или Финнею был достоверно выше, чем после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру.
Для оценки влияния функциональных результатов операций (дуоденогастральный рефлюкс, скорость эвакуации из желудка) и клинических результатов основных постваготомических и пострезекционных синдромов на ИКЖ больных мы построили систему регрессионных уравнений с учетом каждого из указанных показателей.
Интерпретация этих уравнений позволяет сделать вывод о том, что влияние различных показателей скорости и характера эвакуации на КЖ больных неоднозначно, порой, разнонаправлено.
По данным рентгеноскопии, ускорение эвакуации из желудка III степени значимо коррелирует с уменьшением ИКЖ на 22,7 балла, а ускорение II степени лишь на 3,4 балла. Ускорение I степени достоверно не влияет на сумму баллов. Обнаружение у больного нормальной скорости эвакуации прямо коррелирует с увеличением ИКЖ на 15,3 балла. У наших больных замедления эвакуации в послеоперационном периоде не было. Поэтому «взвесить» влияние этих показателей на КЖ не удалось.
![Клинико-рентгенологическое обоснование выбора и использования костных трансплантатов при дентальной имплантации [Электронный ресурс]](/i/i/4498/177710.png "Клинико-рентгенологическое обоснование выбора и использования костных трансплантатов при дентальной имплантации [Электронный ресурс] Королев Вениамин Михайлович")
