Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и лечении тригеминальных лицевых болей 13
1.1. Состояние вопроса изучения лицевых болей на настоящее время 13
1.2. Современные аспекты этиологии тригеминальных лицевых болей 14
1.3. Патогенетические аспекты формирования хронической боли 17
1.4. Современные представления патогенеза тригеминальной невралгии и невропатии тройничного нерва 20
1.5. Приоритетные направления в комплексном лечении тригеминальной невралгии и невропатии тройничного нерва 27
1.6. Актуальность лечебных блокад в лечении тригеминальных лицевых болей 31
1.7. Анализ периферических ГАМКергических процессов по литературным данным 33
1.8. Анализ ранее полученного опыта применения производных ГАМК в лечении лицевых болей 4 0
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методы исследований и лечения 43
2.1. Общая характеристика больных 43
2.2. Методы исследования 4 б
2.2.1. Экспериментальные исследования 47
2.2.1.1. Объект исследования... 47
2.2.1.2. Определение поверхностной (терминальной) анестезии 4 8
2.2.1.3. Изучение местно-раздражающего действия 4 9
2.2.1 .4. Изучение проводниковой анестезии 50
2.2.2. Клинические исследования 51
2.2.2.1. Клинико-неврологическое обследование 52
2.2.2.2. Методы клинического измерения болевого синдрома...53
2.2.2.3. Метод оценки функциональных нарушений 55
2.2.3. Электрофизиологические методы исследования 56
2.2.4. Лучевые методы исследования 57 '
2.3. Методы лечения 58-
2.3.1. Методика применения комбинированных блокад с натрия оксибутиратом в комплексном лечении тригеминальных лицевых болей 5 8
2.3.2. Общая терапия 59
2.4. Клинико-инструментальный мониторинг состояния пациентов с невралгией и невропатией тройничного нерва 5 9
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 61
ЧАСТЬ II. Собственные исследования 62
ГЛАВА 3. Результаты изучения свойств блокад комбинацией местного анестетика и натрия оксибутирата в эксперименте 62
3.1. Результаты изучения терминальной анестезии 62
3.2. Данные изучения местнораздражающего действия 68
3.3. Результаты изучения проводниковой анестезии 69
ГЛАВА 4. Результаты изучения свойств блокад комбинацией местного анестетика и натрия оксибутирата в эксперименте 62
3.1. Результаты изучения терминальной анестезии 72
4.2. Клинико-инструментальная характеристика больных с тригеминальной невралгией 75
4.3. Клинико-инструментальная характеристика больных с невропатией тройничного нерва 83
ГЛАВА 5. Сравнительные результаты лечения больных с тригеминальными лицевыми болями 87
5.1. Сравнительные результаты лечения по динамике болевого синдрома 87
5.1.1. Сравнительные результаты лечения по динамике болевого синдрома у пациентов с невралгией 8 7
5.1.2. Сравнительные результаты лечения по динамике болевого синдрома у пациентов с невропатией тройничного нерва 96
5.2.2. Сравнительные результаты лечения по электрофизиологическим показателям 101
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 105
ВЫВОДЫ. 116
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 118
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 119
- Состояние вопроса изучения лицевых болей на настоящее время
- Определение поверхностной (терминальной) анестезии
- Результаты изучения терминальной анестезии
- Результаты изучения терминальной анестезии
- Сравнительные результаты лечения по динамике болевого синдрома
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лицевые боли занимают значительное место в практике различных специалистов медицинского профиля: стоматологов, неврологов, нейрохирургов, терапевтов. По данным Российского центра по нейростоматологическим заболеваниям невралгия тройничного нерва - достаточно распространенное заболевание. Его удельный вес составляет 45,3%. Согласно работам различных исследователей 30-50 больных невралгией приходится на 100 тысяч населения с ежегодным приростом от 4 до 7 человек (Боконжич Р., 1984; Степанченко А.В., 1997). Изучению вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний системы тройничного нерва посвящены обширные отечественные и зарубежные исследования. Благодаря полученным данным в настоящее время сформулированы основные принципы лечения невралгии ТН. Тем не менее, тяжесть обострений при этой патологии и невозможность применения ряда предложенных методов лечения вследствие общесоматических заболеваний обуславливают значимость и актуальность проблемы лечения данного заболевания.
Точные статистические сведения относительно частоты встречаемости невропатии тройничного нерва одонтогенного и травматического происхождения довольно скудны. Это связано, в определенной степени, с меньшей обращаемостью пациентов, так как болевой синдром у них менее выражен, чем при тригеминальной невралгии. Однако при данном заболевании успех терапии напрямую зависит от срока, прошедшего с момента появления первых клинических признаков до начала лечения, а также от согласованности применяемых методов. Упорный постоянный болевой синдром при невропатии периферических ветвей тройничного нерва и мучительные парестезии, резистентность к лечению способствуют развитию нервно-психических расстройств. Вторичные невротические расстройства усугубляют соматическое неблагополучие больных, осложняя процесс лечения данной патологии (Пузин М.Н., 1997) .
Блокады периферических ветвей тройничного нерва различными лекарственными препаратами широко применяются в лечении патологии периферической нервной системы, в том числе и болевых синдромов. Прежде всего, это объясняется их доступностью по технике исполнения, эффективностью, отсутствием побочных эффектов. Введение таким способом лекарственных веществ позволяет достигать нужных эффектов прицельно, с использованием меньших доз фармакологических препаратов. При применении блокад возможно наблюдение за пациентом после их проведения не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.
Поиск путей усовершенствования блокады периферических ветвей ТН, которая обладала бы минимумом недостатков, одновременно была бы патогенетически обоснованной и достаточно эффективной при лечении лицевых болей, особенно тех форм, которые не поддаются медикаментозному и физиотерапевтическому лечению, определил главное направление данного исследования.
Цель исследования
Цель настоящего исследования - повышение эффективности лечения больных с невралгией и невропатией тройничного нерва с выраженным болевым синдромом.
Задачи исследования
1. Оценить возможность и целесообразность применения производных гамма-аминомасляной кислоты в составе лечебных блокад в комплексном лечении тригеминальных болевых синдромов.
Изучить в эксперименте фармакологические аспекты комбинации местного анестетика с гамма-оксимасляной кислотой в сравнении с местным анестетиком (местноанестезирующий эффект, местнораздражающее действие).
Разработать методику комплексного лечения больных с тригеминальными лицевыми болями с применением сочетания лидокаина гидрохлорида с натрия оксибутиратом (ГОМК) в составе лечебных блокад.
Дать оценку результатам лечения больных с невралгией и невропатией ТН с применением блокад с натрия оксибутиратом.
На основании полученных данных определить показания к применению и практические рекомендации по использованию лечебных блокад с натрия оксибутиратом.
Научная новизна исследования
Впервые предложен метод лечебной блокады периферических ветвей ТН комбинацией растворов натрия оксибутирата и лидокаина гидрохлорида.
Проведено исследование местноанестезирующей активности ГОМК с лидокаином, выявлено их оптимальное молярное соотношение. Изучены аспекты терминальной и проводниковой анестезии, местнораздражающее действие данного фармакологического сочетания в сравнении с местным анестетиком.
Разработано комплексное лечение невралгии и невропатии ТН с применением блокад периферических ветвей тройничного нерва комбинацией растворов лидокаина гидрохлорида с оксибутиратом натрия.
Проведено клиническое наблюдение с применением разработанной методики в лечении невралгии и невропатии ТН. Впервые разработаны показания к применению лечебных блокад периферических ветвей ТН с натрия оксибутиратом.
В ходе клинико-инструментального мониторинга впервые изучена динамика клинических симптомов и электрофизиологических параметров у пациентов со стойким болевым синдромом при невралгии и невропатии ТН, прошедших курс лечения по предложенному методу.
Научная новизна исследования подтверждена патентом на изобретение №2223758 от 20.02.2004 и удостоверением на рационализаторское предложение №2613 от 2.04.2003.
Практическая значимость работы
На основании проведенных исследований разработан и внедрен в клиническую практику метод лечебных блокад периферических ветвей ТН комбинацией лидокаина гидрохлорида с натрия оксибутиратом - натриевой солью гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК).
Разработаны показания и комплексные мероприятия по лечению невралгии и невропатии периферических ветвей ТН с применением лечебных блокад с ГОМК, в том числе у лиц с тяжелой сопутствующей патологией.
Результаты исследования позволили обосновать организацию и реализацию программы комплексного лечения больных с тригеминальными болевыми синдромами с применением лечебных блокад с ГОМК.
Положения диссертации, выносимые на защиту
Состояние вопроса изучения лицевых болей на настоящее время
Болевой синдром в области лица является наиболее ярким проявлением патологии черепных нервов различного генеза. Среди болевых синдромов, обусловленных поражением черепных нервов, первое место занимает патология системы тройничного нерва.
Проблема лечения лицевых болей по-прежнему актуальна не смотря на проводимые исследования по изучению этиологических факторов, патогенеза, патоморфологии различных областей тройничного нерва, выделение новых клинических характеристик и групп. Сложность патогенеза обуславливает отсутствие единства по настоящее время в классификации и тактике лечения лицевых болей (Грачев Ю.В., 1996/ Турбина Л.Г., 2002).
Наиболее распространенной формой патологии тройничного нерва является невралгия тройничного нерва. По данным исследовательской группы ВОЗ, в двух популяционных исследованиях (США, Англия), заболеваемость НТН находится в пределах от 2 до 4 человек на 100 000 населения. По другим данным в США это заболевание встречается у 25 человек из 100 000 населения, а в СНГ у 5 из 100 000 (Степанченко А.В., 1994.) В настоящее время сформулирована теория развития тригеми-нальной невралгии и предложены патогенетически обоснованные методы комплексного лечения. Важную роль при этом отводится воздействию на тормозные механизмы нервной системы.
Невропатия периферических ветвей тройничного нерва сравнительно часто встречается в практике врача стоматолога, так как в большинстве своем развивается вследствие стоматологической патологии или в результате лечебных манипуляций (Mumford J.M., 1982). При несвоевременном обращении больных к врачу, значительной тяжести патологии, а также не достаточно эффективном лечении заболевание становится в ряд наиболее упорных, неподдающихся лечению.
Определение поверхностной (терминальной) анестезии
Животные были поделены на 10 групп по 8 особей в каждой: 4 контрольных и 6 опытных. Каждую концентрацию вещества тестировали 8 раз, используя роговицу различных глаз.
Опыты проводили на 34 серых кроликах - самцах, средней массой 2,5 кг. Ненаркотизированного кролика помещали в специальный фиксирующий станок с крепежными устройствами и отверстием для головы. Поверхностную (терминальную) анестезию изучали в экспериментах на роговице кроликов по методу Ре-нье-Валета (Н.Т. Прянишникова, 1972). Ресницы перед опытом отстригали. Определяли порог чувствительности роговицы глаза кролика к тактильному воздействию с помощью устройства Изюмова-Юрьева.
Исходную чувствительность роговицы глаза кролика (контроль) определяли дважды с интервалом 5 минут. Раствор исследуемого вещества в объеме 0,4 мл инстилировали в конъ-юнктивальный мешок одного глаза кролика, по 2 капли, с интервалом 30 секунд. С другого глаза снимались контрольные показатели. В отличие от классического метода Ренье первое испытание проводилось спустя 60 секунд от последнего закапывания и на 3, 5, 7, 10, 12, 15 и далее через каждые 5 минут до окончания действия анестетика. Это условие объясняется тем, что многие высокоактивные соединения проявляют свое действие значительно раньше 7 минуты. Подсчет проводился по классическому методу, (13 определений). Каждый раз отмечали минимальное число прикосновений одинаковой силы и ритма, вызывающих смыкание век. За индекс Ренье, характеризующий степень анестезии, принимали среднюю величину, вычисленную из суммы величин, полученных при испытании исследуемого вещества в течение 60 минут. Отсутствие мигательного рефлекса в течение 1 минуты (100 прикосновений) расценивалась как показатель полной 100%-ной анестезии. Максимальный индекс Ренье для высокоактивных веществ равен 1300, минимальный для низкоактивных - 13 (Руководство по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ под ред. Фисенко В.П., 2002).
Исходя из полученых данных, отражающих изменение чувствительности роговицы под воздействием местноанестезирующего соединения, определяли начало, длительность полной (100%) анестезии, общую продолжительность местной анестезии.
Результаты изучения терминальной анестезии
Проведенные исследования показали, что комбинация 2% лидокаина гидрохлорида с ГОМК в молярном соотношении 1:5 соответственно вызывает усиление местно-анестезирующего эффекта в 1,5 раза в сравнении с 2% лидокаином гидрохлоридом. Индекс Ренье первой составил 368+15, таковой последнего равен 245±15 (при р 0,05). Усиление местной анестезии при комбинации растворов в молярных соотношениях 1:2 и 1:7 отмечено в 1,3 и 1,1 раза соответственно (рис.2-4). При указанных соотношениях индекс Ренье был равен 310±19 и 274117 соответственно. Статистические различия в первой комбинации подтверждались при р 0,05, при второй при р 0,05. Таким образом, наиболее выраженной поверхностной анестезией обладала комбинация лидокаина гидрохлорида с ГОМК в молярном соотношении 1:5 соответственно.
С целью подтверждения усиления местной анестезии проведено исследование комбинации различных концентраций лидокаина гидрохлорида с ГОМК при наиболее показательном молярном соотношении 1:5. Исследованы 1%, 2%, 5% и 7,5% растворы лидокаина гидрохлорида и проведено их сравнение с комбинацией таковых с ГОМК. Результаты приведены в таблице 5. С первой минуты при всех концентрациях местного анестетика в указанном соотношении их с ГОМК в опытных группах глубина анестезии больше, чем в контрольных (рис. 1-6). Индекс Ренье комбинации 1% лидокаина с ГОМК в молярном соотношении 1:5 составил 128±7 и статистически отличался при р 0,05 от такового показателя 1% лидокаина, равного 177±5. Индекс Ренье для 5% лидокаина равнялся 536136, а для комбинации такового с ГОМК в соотношении 1:5 778128. Индекс Ренье 7,5% лидокаина составил 678+36, а комбинации 7,5% лидокаина с ГОМК в молярном соотношении 1:5 81914 6. Статистические различия между указанными соединениями подтверждались при р 0,05. Время наступления анестезии было идентичным.
Помимо глубины и времени начала анестезии важную роль в теоретическом и практическом отношении играет длительность полной анестезии, в течение которой испытуемое животное полностью не реагирует на болевые и тактильные раздражения. Полная поверхностная анестезия была отмечена в 3 группах животных. Длительность полной анестезии, отмеченной в опытной группе при исследовании комбинации 5% лидокаина с ГОМК, составила 811 минуты против отсутствия 100%-ной анестезии в контрольной группе. При исследовании 7,5% лидокаина в контрольной группе он был равен 12+1 минуте, в опытной группе - 1812 минуте. Различия данных контрольной и опытной группы подтверждаются статистически при р 0,05.
Для более полной сравнительной оценки глубины и длительности анестезии, вызываемой каждой указанной концентрацией местного анестетика, а также таковой в комбинации с ГОМК, были построены кривые зависимости эффекта от времени, представленные на рисунках 1-6 и отображающие динамику развития анестезии. Приведенные данные свидетельствуют о сходстве и различиии в динамике развития анестезии между лидокаином и комбинацией лидокаина с ГОМК.
Результаты изучения терминальной анестезии
Основываясь на данных комплексного клинико-неврологического обследования все больные были разделены на две группы в соответствии с нозологией. В первую вошли 34 человека с тригеминальной невралгией в стадии обострения. Вторую группу составил 31 человек с невропатией периферических ветвей тройничного нерва одонтогенного и травматического генеза с выраженным болевым синдромом. В обеих группах был проведен курс блокад пораженных ветвей ТН с натрия оксибутиратом.
В целом все больные до поступления в клинику подверглись различным видам стационарного и амбулаторного лечения, которые заняли определенное время. Таким образом, длительность последнего обострения при НТН была достаточно продолжительной - от 1 до 5 месяцев: в среднем 2,4±1,1 месяца. Проводилось медикаментозное и физиотерапевтическое лечение по традиционным схемам, лечение гомеопатией и иглорефлексо-терапией. Толерантность к проведенному до обращения лечению была отмечена у 31 (91,1%) человека первой группы и у 26 (83,9%) человек второй группы. До поступления в клинику 12 (35,3%) пациентам первой группы и 10 (32,3%) второй проводились блокады периферических ветвей ТН производными ар-тикаина - ультракаином DS и DS forte, септанестом. Данные лица отмечали усиление болей по окончании действия анестетика и после всех проведенных блокад.
Важно отметить, что при поступлении у 22 (64,7%) больных с НТН отмечены симптомы побочного действия производных карбамазепина: головокружение, тошнота, нарушение координации, сонливость, неустойчивость психики. Последнее было связано со значительным увеличением ежесуточной дозы препарата и одновременным отсутствием эффекта от него. В 8 случаях отмечен отказ от приема в связи с вышеуказанными причинами. Во второй группе побочные эффекты производных кар-бамазепина отмечены у четверых пациентов. Им был назначен препарат, не приносящий ощутимого положительного действия.
Несомненную сложность представляют пациенты, которым проводились деструктивные вмешательства на ветвях ТН. Данные об этой категории больных, страдающих НТН, приведены в таблице 8. В группе лиц с тригеминальной невралгией было 10 (29,4%) таких пациентов. Давность проведения деструктивных вмешательств значительно варьировала: от 1,5 до 12 лет. У данных пациентов отмечались явления невропатии - от умеренных до выраженных. Одна пациентка, подвергшаяся неврэктомии нижнего луночкового нерва, в течение года находилась на лечении в стационарах города 5 раз, с незначительной положительной динамикой.
Сравнительные результаты лечения по динамике болевого синдрома
Каждому пациенту данной группы проведен курс лечения, включавший на фоне базовой терапии от 5 до 10 блокад периферических ветвей ТН с натрия оксибутиратом. Количество блокад зависело от динамики клинической картины и в среднем составило 8,7±1,8 блокад на курс лечения.
При проведении комплексного консервативного лечения с применением лечебных блокад периферических ветвей ТН с ГОМК положительный эффект отмечен на третьи сутки лечения.
Интенсивность пароксизмальной боли снизилась в среднем на 23,3%. Значительно уменьшилась интенсивность межприступного болевого синдрома - на 4 3,9%. Пациенты отмечали сужение зон иррадиации боли. Отмечено некоторое снижение суточной частоты болевых приступов, однако более значимые изменения данного показателя были отмечены на 5 сутки лечения.
К исходу пятых суток лечения интенсивность болевых приступов снизилась на 54,7% по сравнению с таковой при поступлении. Все пациенты параллельно с уменьшением интенсивности пароксизмальной боли отмечали уменьшение межприступной боли. Интенсивность межприступной боли продолжала регрессировать. В среднем данный показатель снизился на 7 5,6% по сравнению с таковым до лечения. Иррадиация боли отсутствовала у 4 из 8 пациентов, отмечавших ее ранее.
К концу лечения болевые пароксизмы отсутствовали у 18 пациентов. У остальных 16 (47,1%) лиц с НТН их средняя интенсивность составила 1,310,2 балла по ВАШ. Шесть из указанных пациентов были с невралгией III стадии, остальные с невралгией II стадии. По вербальной шкале пациенты характеризовали их как легкие «подергивающие и покалывающие ощущения». В целом интенсивность болевых приступов к концу лечения снизилась на 84,9%. Проследить динамику интенсивности болевых приступов по ВАШ и сравнить полученные результаты с тяжестью первоначальной клинической картины позволяет рисунок 8.
Межприступная боль по окончании лечения наблюдалась у трех из 23 пациентов, отмечавших ее первоначально. Ее интенсивность при выписке составила 0,410,1 балла. Все трое при поступлении имели стойкий, высокоинтенсивный болевой синдром, крайне резистентный к лечению. Указанные лица относились к группе пациентов с III стадией заболевания. Ранее они подвергались деструктивным методам лечения. По окончании курса лечения отмечено отсутствие иррадиации болей. Динамика межприступного болевого синдрома отмечена на рисунке 9.
![Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата мексидол в комплексном лечении пародонтита у летного состава Военно-воздушных сил [Электронный ресурс]](/i/i/4331/177644.png "Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата мексидол в комплексном лечении пародонтита у летного состава Военно-воздушных сил [Электронный ресурс] Краснова Виктория Викторовна")
