Клинико-рентгенологическое обоснование выбора и использования костных трансплантатов при дентальной имплантации [Электронный ресурс] Королев Вениамин Михайлович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современное состояние вопросов костной аутопластики с целью увеличения объема альвеолярных отростков челюстей при проведении операций дентальной имплантации (обзор литературы) 9

Глава 2. CLASS Материалы и методы исследовани CLASS я 31

2.1. Общая характеристика клинического материала 31

2.2. Методы исследования 38

2.2.1.Лабораторные данные 39

2.2.2. Определение ширины атрофированной альвеолярной части нижней и верхней челюсти 40

2.2.3. Рентгенологическое исследование 41

2.2.4. Метод субъективной оценки результатов лечения 49

2.2.5. Методы хирургической реконструкции альвеолярных отростков челюстей 49

2.2.5.2. Аутотрансплантация костного блока из области подбородка54

2.2.5.3. Пластика костными аутотрансплантатами из подвздошной области 56

2.2.5.4. Направленная костная регенерация 58

2.2.6. Пьезохирургический метод 60

2.2.7. Методы статистического анализа 62

Глава 3. CLASS Результаты собственных исследовани CLASS й 63

3.1. Анализ архивных данных стационара ФГУ ЦНИИС и отделения клинической и экспериментальной имплантологии по операциям с использованием аутокостного трансплантата с целью увеличения объема альвеолярного гребня и замещению костных дефектов челюстей за период 2000-2005 годы 63

3.2. Результаты обследования у пациентов первой группы с достаточным объемом костной ткани для проведения дентальной имплантации..71

3.3. Результаты обследования и лечения пациентов с атрофией альвеолярных отростков челюстей (исследуемая группа) 72

3.3.1. Реконструкция альвеолярных отростков челюстей у пациентов первой подгруппы 73

3.3.2. Реконструктивные операции альвеолярных отростков челюстей у пациентов второй подгруппы с использованием метода костной аутопластики 79

3.3.3. Операции с применением костной аутопластики (внеротовые донорские зоны) и дентальная имплантация у пациентов со значительной атрофией альвеолярных отростков челюстей (третья подгруппа) 90

3.3.4. Осложнения 107

3.2.2. Алгоритм рентгенологических исследований 117

Глава 4. CLASS Заключени CLASS е 118

Выводы 126

Практические рекомендации 127

Список литературы 128

• Определение ширины атрофированной альвеолярной части нижней и верхней челюсти
• Анализ архивных данных стационара ФГУ ЦНИИС и отделения клинической и экспериментальной имплантологии по операциям с использованием аутокостного трансплантата с целью увеличения объема альвеолярного гребня и замещению костных дефектов челюстей за период 2000-2005 годы
• Реконструктивные операции альвеолярных отростков челюстей у пациентов второй подгруппы с использованием метода костной аутопластики
• Алгоритм рентгенологических исследований

Введение к работе

Актуальность темы.

Цель имплантологии, как и реконструктивной хирургии, заключается не только в восстановлении функций и ощущения комфорта, но и в том, чтобы вернуть человеку привлекательность и здоровье. (Pataray G., 2002). Достаточная высота и ширина альвеолярной кости является важнейшим фактором, позволяющим оптимально восстановить жевательную функцию и эстетику при протезировании с использованием дентальных имплантатов.

Наличие у пациента тяжелой степени атрофии альвеолярной кости, которая резко ограничивает возможность осуществления дентальной имплантации, часто возникает при потере зубов. (Матвеева А.И., 1993; ОлесоваВ.Н., 1993, 1999; Марков Б.П.,2000; Weiss Ch.M., 1992; Lin-kow L.I.., 1993; Mich C.E. 1993; Cranin A.N. et al, 1993). В настоящее время активно ведется поиск предпосылок для расширения показаний к проведению операции дентальной имплантации, для чего рекомендуются различные методики операций для увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка. К сожалению, и сегодня не до конца решена проблема выбора методов и материалов при увеличении объема костной ткани альвеолярного отростка челюстей с учетом особенностей регенераторных процессов альвеолярной кости при увеличении ее объема, анатомических и структурных особенностей костной ткани в конкретной клинической ситуации. (Кулаков А.А. с соавт.2001, Лосев Ф.Ф. с соавт. 2003).

Одним из основных направлений в решении проблемы увеличения объема альвеолярного отростка челюсти является использование костной аутопластики. Применение таких трансплантатов, а также межкортикальная остеотомия, является общепринятым (Branemark P.I. et al., 1985;

Worthington Ph.J. et al., 1994; Block M.S. et al., 1997; Boyen Ph.J., 1997; Mish СМ., 1999). Указанные авторы использовали при недостатке кости, различные методы наращивания высоты и ширины альвеолярного гребня. С этой целью чаще всего использовалась аутотрансплантация костных блоков, и до настоящего времени эта методика является «золотым стандартом».

В литературе описаны различные донорские зоны для забора костных аутотрансплантатов, включая фрагменты свода черепа, болыыеберцовой и малоберцовой кости, ключицы, лопатки и гребня подвздошной кости. Кроме того, использовались аутотрансплантаты с верхней и нижней челюстей (Craig М. Mish С.Е., 1999). При этом установлено, что для гарантированно эффективной трансплантации необходимо сделать правильный выбор донорской зоны, определить метод операции, а также оптимальные сроки для установки имплантатов после пластики. До настоящего времени нет убедительных сведений по степени резорбции аутотрансплантата и нигде не оговариваются критерии, которыми следует руководствоваться при выборе донорских зон. А между тем, для каждой конкретной клинической ситуации нужен индивидуальный подход к выбору донорской зоны и индивидуальная тактика забора костного трансплантата.

Необходимо заранее прогнозировать степень резорбции аутотрансплантата, что является крайне важным фактором для успешного проведения операции дентальной имплантации.

Опыт различных авторов, представленный в литературе, свидетельствует, что пока не сформулированы все особенности костной трансплантации при атрофии альвеолярных отростков, которые учитывали бы все встречающиеся клинические ситуации и позволяли гарантировать успех оперативных вмешательств.

Цель исследования:

Целью нашего исследования явилось повышение эффективности хирургической реабилитации пациентов с атрофией костной ткани челюстей за счет использования метода костной трансплантации и дентальной имплантации.

Задачи исследования:

1. Обосновать выбор донорских зон при заборе трансплантата.

2. С помощью клинико-рентгенологических исследований оценить степень резорбции аутотрансплантов в зависимости от донорской кости.

3. Разработать тактику наименее атравматичного забора костных трансплантатов, в том числе, с помощью пьезохирургического метода.

4. Определить оптимальные сроки операции имплантации после костной аутопластики челюстей

5. Разработать оптимальный алгоритм рентгенологического исследования и перечень основных диагностических рентгенологических показателей при использовании пластики аутокостью

Научная новизна

Впервые выявлены критерии, которые должны отвечать на вопросы об оптимальных донорских зонах для забора костных трансплантатов в зависимости от типичных ситуаций у пациентов с атрофией костной ткани челюстей.

Произведена оценка особенностей резорбции костных трансплантатов, полученных из разных донорских зон.

Впервые разработана малотравматичная методика забора аутокости с применением пьезохирургического аппарата для увеличения объема атрофированных отделов альвеолярных отростков.

Основные положения, выносимые на защиту

6. Впервые определены основные признаки по выбору оптимальных зон для забора костных аутотрансплантатов, увеличивающих объем альвеолярных отростков и позволяющий в дальнейшем установить имплантаты.

7. Впервые определены особенности резорбции костных аутотрансплантатов в зависимости от объема трансплантата и особенностей костной ткани.

8. Усовершенствована методика хирургических вмешательств при костной трансплантации в том числе и за счет использования пьезохирургического скальпеля.

Практическая значимость

Разработанный комплекс клинико-диагностических исследований, используемый при планировании реконструктивных оперативных вмешательств на альвеолярных отростках челюстей позволяет определить тактику лечения, а также прогнозировать результат исходя из клинических и рентгенологических данных. Детальное изучение резорбции костных трансплантатов при лечении пациентов с атрофией костной ткани челюстей позволило нам в ходе исследования разработать рекомендации, которые позволяют добиться наименьшей степени резорбции костного трансплантата на всех этапах реабилитации.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведенного исследования используются в практической работе отделения клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИС, при обучении специалистов на постоянно действующих в отделении курсах по имплантологии.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы

Апробация диссертации.

Основные материалы диссертации докладывались на: общеинститутской конференции ФГУ ЦНИИ стоматологии (14 апреля 2006г.)

Диссертационная работа апробирована 29 июня 2006г. на совместном заседании отделения клинической и экспериментальной имплантологии, отделения ортопедической стоматологии и имплантологии, отделения рентгенологии, отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения реконструктивной и пластической хирургии.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 156 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, отражающих материалы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Иллюстрированный материал представлен 132 рисунком и 15 таблицами. Указатель литературы включает 261 источников из них 71 отечественных и 190 зарубежных.

Определение ширины атрофированной альвеолярной части нижней и верхней челюсти

Предварительное обследование включало в себя такие традиционные методы как осмотр, пальпацию, перкуссию. Осмотр полости рта позволяет выявить наличие заболеваний слизистой оболочки полости рта, оценить гигиенический статус пациента, состояние пародонта, зубов, обнаружить хронические очаги инфекции.

. Измерениеальвеолярного отростка С помощью остеометрического циркуля (интраоперационно) и внутриротовои пальпации перед оперативным вмешательством определяли объем, т.е. высоту и ширину альвеолярного отростка в области беззубого отдела, степень подвижности зубов при патологии пародонта. Измерения при помощи остеометрического циркуля проводили на всех этапах реабилитации пациента (интраоперационно), полученные таким образом данные являются наиболее объективными. Данный метод в ходе проведения работы был превалирующим (рис. 3, 4.).

Для получения объективных данных о костном объеме, плотности костной ткани проводилось рентгенологическое обследование, обязательным компонентом которого была ортопантомография (ОПТГ)

Ортопантомография (ОПТГ) проводилась как при первом посещении пациентом клиники, так и в контрольные периоды после проведения костной аутопластики альвеолярных отростков челюстей и имплантации. Ортопантомограммы снимались на аппаратах ПМ2002, «Кранекс» и «Пролайн» при условиях 60-70 кУ, 7-10 мА, при длительности 10-12 сек.

. Ортопантомограф "ProScan", фирмы "Planmeca" (Финляндия) В процессе такого исследования с большой точностью оценивались топографические особенности строения, степень атрофии альвеолярных отростков челюстей, плотность костной ткани в разных участках, а также исключалось или подтверждалось наличие каких-либо костных патологических изменений, в том числе и пародонтита. ОПТГ определяла количественные и качественные характеристики костной ткани челюстей -наиболее значимые диагностические данные, которые оценивались согласно общепринятым классификациям Lecholm-Zarb (1985), Misch (1993, 1999).

Рентгенологическое обследование проводилось до начала лечения, через 7-10 суток и через 6 месяцев после хирургической реконструкции, а также через 7-Ю суток, через 6 месяцев после дентальной имплантации.

Учитывая, что ортопантомография связана с искажениями количественных характеристик альвеолярных отростков в большинство случаев при использовании костной аутопластики и установке имплантатов на верхней и нижней челюстях, мы прибегали к методу КТ-сканирования, который точно показывает объем и плотность костной ткани в участках, предназначаемых для реконструктивного лечения.

Рентгеновский компьютерный томограф Hi Speed DX/I Plus фирмы General Electric.

Методика спиральной компьютерной томографии СКТ исследования пациентов перед хирургическим этапом лечения, которая используемая в рентгенологическом отделении ГУ ЦНИИС МЗ РФ частично учитывает программу «Denta-Scan». Сканирование осуществлялось на спиральном компьютерном томографе HiSpeed DX/1 фирмы General Electric (рис. 6). Съемка больных осуществляется в положении на спине со строгим соблюдением симметрии по отношению к среднесагиттальной плоскости. При исследовании альвеолярных отростков челюстей на предмет дентальной имплантации, учитывая необходимость высокой точности измерения и малые размеры исследуемой области, и необходимость минимизации лучевой нагрузки на пациента нами выбирались следующие параметры:

Сила тока - 80 мА;

Напряжение - 120 кВ;

Тип сканирования - спиральный;

Полное время оборота трубки - 1,5 сек;

Шаг подачи стола - 1,5 мм;

Толщина среза - 1мм;

Инкремент реконструкции-1мм;

Тип реконструкции - BONE.

Угол наклона гентри определялся по топограмме так, чтобы плоскость сканирования была параллельна окклюзионной плоскости. При полной адентии плоскость сканирования должна быть параллельна поверхности альвеолярного гребня.

Для четкой реконструкции изображения используется костный алгоритм с фильтром изображения, настроенным на краевое контрастирование, предназначенным для подавления артефактов. Анализ изображения включает в себя томограмм в аксиальной проекции и мультипланарных реформатов в сагиттальной, косой проекциях, а иногда и во фронтальной. Оцениваются следующие показатели: высота и ширина альвеолярного отростка в месте предполагаемого оперативного вмешательства или имплантации, плотность костной ткани по шкале Хаунсфилда. Анализ изображения начинается с аксиальных срезов, на которых определяется структура и плотность костной ткани в зоне отсутствующих зубов и определяется ширина альвеолярного отростка.

Далее проводилась постпроцессорная обработка, которая осуществлялась нами на удаленной рабочей станции Sun Microsystem. Первым выполнялся срез в косой проекции, проходящий через середину альвеолярного отростка. Это изображение изучалось в срезе толщиной от 3,0 до 6,5 мм в режиме Average, что позволило хорошо видеть дно верхнечелюстной пазухи, наличие перегородок в ее полости, состояние слизистой оболочки синуса. Кроме того, это изображение дает четкую картину альвеолярного гребня в зонах дефектов, атрофии или адентии, наличие замыкающей пластинки, места деструкции, полноту восстановления костной ткани в лунках отсутствующих зубов, а на нижней челюсти в большинстве случаев позволяет видеть положение нижнечелюстного канала и ментального отверстия. В этой же проекции измерялась плотность костной ткани в участках предполагаемой операции костной аутопластики и установки имплантатов. Предельные характеристики плотности костной ткани, позволяющие с уверенностью устанавливать имплантаты, составляют не менее 300 единиц для верхней челюсти и 500 единиц для нижней челюсти по шкале Хаунсфилда. Денситометрические показатели дают возможность оценить степень восстановления костной ткани после ранее проведенных операционных вмешательств на альвеолярных отростках, и после удаления зубов в области предполагаемой имплантации. Диапазон полученных плотностей более наглядно может быть представлен при построении гистограмм.

Анализ архивных данных стационара ФГУ ЦНИИС и отделения клинической и экспериментальной имплантологии по операциям с использованием аутокостного трансплантата с целью увеличения объема альвеолярного гребня и замещению костных дефектов челюстей за период 2000-2005 годы

. Анализу было подвергнуты архивные рентгенограммы 67 пациентов, оперированных до начала настоящих исследований. Это были ортопантомограммы выполненные пациентам, которым проводили костную аутопластику аутотрансплантатами, взятыми из различных донорских зон. Все пациенты имели дефекты альвеолярных отростков различной этиологии, из них на долю посттравматических дефектов пришлось 54 пациента, одиннадцать пациентов были после проведенных раннее операций по поводу новообразований и три пациента с диагнозом огнестрельное ранение. Локализация дефектов была следующая: во фронтальных отделах верхней челюсти 39, 11 в боковых отделах, десять пациентов имели дефекты в боковых отделах и семь во фронтальных отделах нижней челюсти. Все дефекты по протяженности были более 5см., и определялись как обширные.

Архивные материалы были нами использованы для получения ответа на следующий вопрос: Какова скорость резорбции костного аутотрансплантата в зависимости от характера костной ткани, величины трансплантата, локализации донорской зоны, возраста пациента, методики оперативного вмешательства. Измерения проводились с использованием кронциркуля с учетом степени увеличения изображения по горизонтали и вертикали по измерениям соседних фрагментов. Полученные цифровые данные подвергались статистической обработке За 2000-2001 было произведено 17 операций подобного рода. В качестве аутотрансплантанта использовались в основном ребро и гребень подвздошной кости в 85% случаев, в 15% использовалась большеберцовая кость и малоберцовая кость (рис. 31).

Распределение пациентов по виду аутотрансплантата

В ходе дальнейшего исследования выяснилось, что реберную кость в качестве аутокостного трансплантата стали использовать значительно реже, отдавая предпочтение в основном гребню подвздошной кости, а также больше и малоберцовой кости при значительных дефектах, и безусловно внутриротовым донорским зонам такими как подбородочная область, ветвь нижней челюсти, бугры верхней челюсти при ограниченных дефектах челюстей.

В период 2002-2003 общее количество таких операций увеличилось на 25%., причем использование в качестве аутокостного трансплантата гребня подвздошной кости при замещении обширных костных дефектов челюстей, особенно при локализации дефекта в области угла нижней челюсти явилось превалирующем, что объясняется удобным моделированием трансплантата, используя его анатомический изгиб. Особый интерес вызывают операции с использованием костного аутотрансплантата с питающим сосудом, операции производится с использованием микрохирургической техники. В настоящее время эта методика является наиболее прогрессивной. В период с 2003-2005 объем подобных операций увеличился на 15%. Использование аутотрансплантата с питающим сосудом обеспечивает хорошую трофику и определяет лучшую приживляемость. ( Неробеев А.И.; Вербо Е.В. 2005)

Основную часть из прооперированных больных в условиях стационара составили пациенты с посттравматической деформацией лицевого скелета, и с различными новообразованиями, значительно меньшее число при наличии атрофии челюстей вследствие первичной и вторичной адентии.

По возрастным категориям 68% пролеченных пациентов составили лица от 18 до 35 лет, вследствие этого особенно остро стоит проблема полной реабилитации, так как этот возраст является наиболее активным в жизни человека (рис. 32).

Распределение пациентов по возрасту На базе отделения клинической и экспериментальной имплантологии за исследуемый период было произведено 30 операций по увеличению костного объема альвеолярных отростков челюстей. В приведенной ниже диаграмме показано процентное соотношение оперативных вмешательств в зависимости от зоны забора аутокостного трансплантата (рис. 33).

. Соотношение оперативных вмешательств в зависимости от зоны забора аутокостного трансплантата

При рассмотрении данной диаграммы видно, что в качестве донорской зоны чаще всего используется подбородочный отдел нижней челюсти, примерно в равных долях используются трансплантаты из ветви нижней челюсти и ретромолярной зоны. Четко прослеживается увеличение процента проведенных операций с использованием аутокостного трансплантата из гребня подвздошной кости за последние годы. Это обусловлено, тем, что в последнее время возросла популярность протезирования с применением дентальных имплантатов, соответственно увеличилось число пациентов с выраженной атрофией альвеолярных отростков челюстей, где в качестве аутокостного трансплантата приходится использовать гребень подвздошной кости. Операции по увеличению костного объема альвеолярных отростков челюстей с

Реконструктивные операции альвеолярных отростков челюстей у пациентов второй подгруппы с использованием метода костной аутопластики

Во второй подгруппе нами наблюдалось 25 пациентов из них 11 мужчин и 14 женщин. Показания состояния альвеолярных отростков челюстей в среднем имели такие значения: высота (от 4,5 до 7,0 мм), ширина 5,5-6,0 мм.-отмечалось увеличение межальвеолярного расстояния. Показатели Плотности костной ткани колебалась в пределах от 300 до 500 единиц по шкале Хаунсфилда. Пятнадцати пациентам оперативное вмешательство проводилось на верхней челюсти, десятерым на нижней челюсти. Четырнадцати пациентам были произведены операции с применением трансплантата из подбородочной области, восьми с применением трансплантата из ветви нижней челюсти и трем с применением трансплантата из бугров верхней челюсти. У четырнадцати пациентов дефекты костной ткани находились во фронтальных отделах, и, как правило, являлись следствием перенесенной травмы (восемь пациентов). Этим пациентам в десяти случаях мы применили трансплантат из подбородочной области, в трех случаях из ветви нижней челюсти и в одном случае из бугра верхней челюсти. У одиннадцати пациентов дефекты костной ткани располагались в боковых отделах из них пять на верхней и шесть на нижней челюсти.

При операциях реконструкции альвеолярных отростков челюстей нами применялась методика костной аутопластики с взятием аутотрансплантата из внутриротовых донорских зон. При выборе донорской зоны для взятия костного трансплантата мы руководствовались клиническими и рентгенологическими данными. Превалирующим фактором выбора был размер предполагаемого трансплантата, сможем ли мы взять достаточный по размеру костный блок для устранения дефекта или для увеличения объема костной ткани. По данным рентгенологического обследования мы определяли близость анатомических структур к зоне предполагаемого забора костного блока. Исходя из этих данных, принималось решение о заборе трансплантата из той или иной донорской зоны. Интраоперационно в зоне дефекта на верхней челюсти мы наблюдали истонченную кортикальную пластину менее 1мм. костная ткань была рыхлая, при оперативных вмешательствах на нижней челюсти кортикальная пластина была плотная, губчатый слой кости практически не определялся. У двенадцати пациентов мы увеличивали объем костной ткани, как по ширине, так и по высоте. При динамическом наблюдении этих пациентов мы отметили, что резорбция костной ткани трансплантата по высоте выше, чем по ширине в среднем на 0,3мм. При использовании трансплантатов из подбородочной области и ветви нижней челюсти по степени резорбции ощутимой разницы не было. Однако при операциях в боковых отделах нижней челюсти мы старались использовать трансплантаты из ветви нижней челюсти (если позволяли размеры предполагаемого трансплантата) вследствие того, что при оперативном вмешательстве можно обойтись одним операционным доступом. Также этому способствовало в первую очередь близкое анатомическое расположение донорской и реципиентнои зоны и соответственно: снижение риска ранних послеоперационных осложнений и лучшая консолидация трансплантата в зоне дефекта. По тем же самым причинам при операциях во фронтальных отделах нижней челюсти мы предпочитали использовать трансплантат из подбородочной зоны. При оперативных вмешательствах на нижней челюсти мы использовали оперативный доступ, как по гребню альвеолярного отростка, так и в зоне переходной складки. При использовании оперативного доступа в зоне переходной складки заживление проходило лучше. При оперативных вмешательствах на верхней челюсти лучшие результаты нами были получены, когда операция проводилась во фронтальных отделах, степень резорбции была ниже и плотность костной ткани при имплантации была выше, чем в боковых отделах. Однако при проведении второго этапа имплантации ощутимой разницы по этим показателям мы не определяли. В том случае, когда мы использовали костный трансплантат из бугров верхней челюсти, степень резорбции была выше, чем при использовании костных блоков из нижнечелюстной кости. Трансплантаты, полученные из бугров верхней челюсти способны устранить незначительный дефект не более 1см. Такие трансплантаты мы использовали при незначительных дефектах верхней челюсти, руководствуясь анатомической близостью донорской и реципиентной зон. При фиксации трансплантата в зоне дефекта мы перфорировали кортикальную пластину челюсти и соответственно, как результат получали хорошую трофику подсаженного костного блока. При использовании комбинации аутокости с синтетическими костными материалами мы получали больший костный объем. Однако, при проведении имплантации в участках, где был уложен синтетической костный материал, мы наблюдали более рыхлую костную ткань, но по прошествии еще шести месяцев по клиническим и рентгенологическим данным эти участки костной ткани не отличались от костной ткани, где был установлен трансплантат. В ходе исследования нами выяснено, что вне зависимости от того, из какой области использовался трансплантат, имплантацию необходимо проводить через шесть месяцев от момента костной аутопластики. Всем пациентам после проведения костной аутопластики изготовлялись съемные ортопедические конструкции, и в случаях, когда пациент по каким либо причинам не пользовался протезом, мы наблюдали значительную резорбцию трансплантата, вне зависимости из какой донорской зоны получен костный блок. Степень резорбции в таких случаях увеличивалась в среднем в два раза. При заборе костных блоков в двадцати случаях мы использовали пьезохирургический скальпель.

Алгоритм рентгенологических исследований

На базе отделения клинической и экспериментальной имплантологии ФГУ ЦНИИС нами проведено лечение и обследование пациентов с различной степенью атрофии альвеолярных отростков челюстей, с применением различных методик реконструктивных операций по увеличению костного объема. В исследование нами было включено 70 пациентов. Всем пациентам в ходе исследования проводили ОПТГ и компьютерную томографию. Пациенты были распределены на следующие группы: группа с достаточным объемом костной ткани (п=20), она составила контрольную группу и группа (п=50) с дефицитом костной ткани альвеолярных отростков челюстей.

При динамическом .рентгенологическом наблюдении полную резорбцию костного трансплантата с образованием деструктивного очага мы наблюдали в одном случае. В большинстве случаев трансплантаты были хорошо консолидированы в реципиентной зоне и позволяли провести операцию имплантации. При использовании методики направленной костной регенерации мы отмечали по рентгенологическим данным во всех случаях существенное увеличение плотности костной ткани перед этапом имплантации

При использовании синуслифтинга осложнений со стороны верхнечелюстной пазухи, по данным рентгенологического исследования не зафиксировано. Через 6 месяцев достаточное для имплантации количество и плотность новообразованной кости позволило осуществить установку имплантатов. Поздних осложнений не наблюдалось.

У первой и второй группы мы отмечали, что при использовании трансплантатов из внутриротовых донорских зон в течение первых 5-6 месяцев резорбция аутотрансплантата была практически идентична вне зависимости от конкретных донорских зон (подбородочная область, ветвь нижней челюсти и т.д.). По данным СКТ уменьшение костного объема соответствовало физиологическому процессу перестройки костной ткани

У пациентов третьей группы, где использовались трансплантаты из гребня подвздошной кости, в первые месяцы резорбция аутотрансплантата была значительно меньше, в том случае, когда дефект устранялся на верхней челюсти. Также как и в первых двух группах в течение первых 5-6 месяцев убыль костной ткани объяснялась физиологическим процессом перестройки кости. Нами была отмечена закономерность, что при отсутствии нагрузки съемным протезом на трансплантат и альвеолярный гребень, степень резорбции костной ткани была значительно выше, особенно при применении трансплантата из гребня подвздошной кости, что наглядно продемонстрировано в примере 10 где резорбция костной ткани составила в среднем 80%.

В ходе исследования выяснили, что приживляемость трансплантатов была лучше, если дефект или атрофия устранялись во фронтальных отделах челюстей (с дефектами во фронтальной зоне нами было прооперированно 15 пациентов). При проведении операций с использованием костных аутотрансплантатов особое внимание мы уделяли состоянию слизистой оболочки, что крайне важно при закрытии зоны трансплантации слизисто- надкостничным лоскутом, и в случае необходимости проводили иммобилизацию тканей, отсрочено вестибулопластику - у 17 пациентов (при которой отмечался и хороший эстетический эффект при проведении ортопедического этапа реабилитации пациента).

Отмечен тот факт, что при применении костной стружки в сочетании с синтетическими материалами (Pep-Gen-15) как при использовании при трансплантации, так и при увеличении костного объема верхнечелюстного синуса (синуслифтинг) показатели резорбции костной ткани были ниже (с использованием этой методики нами было прооперированно 23 пациента).

Мы пришли к выводу, что при использовании костной стружки в сочетании с синтетическими материалами необходимо применение мембран, что способствует меньшему вымыванию материала и сохранению полученного объема костной ткани (клинический пример 1).

В нашей практике мы использовали как синтетические мембраны, так и обогащенную тромбоцитами плазму, и пришли к выводу, что при применении синтетических материалов результаты были лучше, объясняется это более плотной структурой синтетической мембраны, что позволяет значительно лучше удерживать объем.

Нами обнаружено, что при проведении операций по увеличению альвеолярного отростка перед установкой трансплантата необходимо перфорировать кортикальную пластинку реципиентного ложа, что обеспечивает лучшую трофику трансплантата, и соответственно лучшую приживляемость. При заборе трансплантата из гребня подвздошной кости мы производили расщепление гребня и использовали внутреннюю кортикальную пластинку с губчатым слоем (прооперировано 7 пациентов). В ряде случаев производили забор кости ниже гребня подвздошной кости и использовали трансплантат на всю толщу подвздошной кости (бикортикальный трансплантат). Эти методики позволяли сохранять анатомический профиль подвздошной кости и соответственно эстетический эффект.

Отмечено, что по субъективным оценкам пациентов болезненность в донорской зоне в ранний послеоперационный период отмечалась меньше при использовании методики расщепления гребня подвздошной кости, и послеоперационная реабилитация проводилась значительно быстрее и легче. При использовании трансплантата из ветви нижней челюсти пациенты отмечали значительную болезненность в зоне проведенной операции, а также при открывании рта на 1-4 сутки после операции, впоследствии эти симптомы пропадали. При использовании трансплантата из подбородочной зоны отмечались умеренные боли в зоне проведенной операции, в трех случаях отмечалось онемение нижней губы, которое проходило в течение 3-4 месяцев.

В ходе нашего исследования выяснилось, что лучше всего использовать трансплантат из подбородочной зоны при устранении дефекта или атрофии костной ткани во фронтальном отделе нижней челюсти, что обусловлено анатомической близостью донорской и реципиептной зоны, использованием одного оперативного доступа, что соответственно снижает травматичность оперативного вмешательства.

Нами отмечено, что линию разреза целесообразно вести не по альвеолярному гребню (в трех случаях мы наблюдали частичное оголение трансплантата), а отступя по переходной складке, что обеспечивает лучшую иммобилизацию лоскута и возможность сместить линию швов от места проведения трансплантации.

Похожие диссертации на Клинико-рентгенологическое обоснование выбора и использования костных трансплантатов при дентальной имплантации [Электронный ресурс]

Клинико-экспериментальное обоснование выбора препаратов для медикаментозной обработки каналов зубов при использовании полимерных корневых пломбИванов Денис Сергеевич

Клинико-лабораторное обоснование стоматологической имплантации при генерализованных заболеваниях пародонта, осложненных частичной потерей зубовСтанчева Диана Викторовна

Клинико-экспериментальное обоснование применения "Биоситалла" для имплантации в лунки удаленных зубов при непосредственном протезировании ( клинико-экспериментальное исследование)Ретинская, Марина Владимировна

Клинико-экспериментальное обоснование метода непосредственной имплантацииАбдулаев Фикрет Мавлудинович

Клинико-экспериментальное обоснование непосредственной дентальной имплантации при включенных дефектах зубных рядовДагуева, Мадина Витальевна

Клинико-функциональное обоснование использования метода имплантации у пациентов с врожденной адентиейАн Алексей Владимирович

Клинико-микробиологическое обоснование временного протезирования при непосредственной дентальной имплантацииСамусенков Вадим Олегович

Клинико-лабораторное обоснование эффективности "Эпсорин" на хирургическом этапе дентальной имплантацииМалогулов, Ренат Шамильевич

Клинико-лабораторное обоснование комплексного применения антибиотиков, пробиотиков и препарата лейкинферон у пациентов при дентальной имплантацииБондаренко Игорь Владимирович

Клинико-экспериментальное обоснование к использованию ингибитора резорбции костной ткани на основе растительных флавоноидов при дентальной имплантацииКазиева Ирина Эльбрусовна