Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о функциональном состоянии периферической нервной системы у операторов атомной электростанции (обзор литературы) 14
1.1. Изменения функционального состояния нервной системы под влиянием малых доз ионизирующей радиации, психоэмоционального напряжения, шума, высокой температуры помещений и депривации сна 16
1.1.1. Влияние эмоционального напряжения, стресса на функциональное состояние организма 16
1.1.2. Влияние малых доз ионизирующего излучения 22
1.1.3. Влияние производственного шума, депривации сна и электромагнитных волн на организм 33
1.2. Оценка влияния негативных факторов производства на операторов АЭС с позиций концепций системной организации функций и патологической детерминанты 35
1.3. Электронейромиография у операторов АЭС 39
1.4. Резюме 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика обследованного контингента работников и критерии формирования групп для исследования 43
2.2. Обоснование и характеристика методов исследования 45
2.2.1. Клинико-неврологические методы 46
2.2.2. Электронейромиография 46
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 48
2.4. Порядок проведения исследования 52
Глава 3. Сравнительная клинико-неврологическая характеристика состояния периферической нервной системы у операторов АЭС и лиц контрольной группы 54
3.1. Результаты клинико-неврологического исследования основной группы операторов АЭС и контрольной группы 54
3.2. Результаты клинико-неврологического исследования операторов АЭС в зависимости от трудового стажа 63
Глава 4. Результаты электронейромиографического исследования периферической нервной системы у операторов АЭС и лиц контрольной группы 71
4.1. Результаты ЭНМГ-исследования основной и контрольной группы 71
4.1.1. Результаты ЭНМГ-исследования сенсорных функций ГШС 71
4.1.2. Результаты ЭНМГ-исследования моторных функций ПНС 73
4.2. Результаты электронейромиографического исследования операторов АЭС в зависимости от трудового стажа 79
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 91
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Влияние эмоционального напряжения, стресса на функциональное состояние организма
- Общая характеристика обследованного контингента работников и критерии формирования групп для исследования
- Результаты клинико-неврологического исследования основной группы операторов АЭС и контрольной группы
- Результаты ЭНМГ-исследования моторных функций ПНС
Введение к работе
Актуальность темы. Функциональное состояние периферической нервной системы (ПНС), ее сенсорного и моторного звеньев, играет существенную роль в организации и качественном обеспечении сенсомоторных функций (Смирнов В.М., 2002). Это обстоятельство имеет особое значение для лиц, чей труд связан с факторами, предъявляющими повышенные требования к состоянию нервно-мышечных структур. К ним относятся операторы блока управления Курской атомной электростанции (АЭС). Их организм находится под влиянием комплекса негативных факторов: психоэмоционального напряжения, малых доз ионизирующего излучения (МДИИ), шума, поля сверхвысоких частот (СВЧ), лишения сна при работе в ночную смену, высоких температур (Корень B.C. с соавт., 1994; Царев А.Н., 1998; Биктимиров Т.З, 2001).
Надежность работы оператора обеспечивается в конечном итоге определенным соотношением влияний активирующих и деактивирующих неспецифических структур (Анохин П.К., 1980; Герасимов А.В., 1996; Вейн A.M., 1998). Условием достижения оптимального времени реакции служит высокая напряженность нервных процессов в коре головного мозга (Зимкина A.M. с соавт., 1975). Важную роль играет состояние афферентного нейрона, обеспечивающего адекватную информацию высших центров о состоянии исполнительных органов, обратную связь (Волкова О.В., 1978; Смирнов В.М., 2003). При этом работа систем регуляции тесно связана с динамикой функционального состояния организма (Егоров А.С., Загрядский В.П., 1973; Судаков К.В., 1984; Завьялов А.В., 1990), причем физиологические показатели являются определяющими (Темников Ф.Е., Симонов П.В., 1969; Баевский P.M., 1979).
По мнению Р.М.Баевского (1979), организм человека, испытывающего непрерывные стрессовые воздействия, представляет собой динамическую систему, тесно связанную с условиями внешней, в данном случае - произ- водственной среды. Поэтому есть основания ожидать ранней дисгармонии в соотношении сенсомоторных функций ПНС. Особый практический интерес вызывает определение взаимосвязей этого процесса со здоровьем и адаптацией участника производственного процесса - оператора - в зависимости от его трудового стажа и возраста (Казначеев В.П., 1973). Однако подобных исследований не предпринималось.
Хроническое воздействие неблагоприятных производственных факторов по мере увеличения стажа операторов АЭС может служить источником их астенизации и снижения эффективности трудовых операций. Постоянное психоэмоциональное напяжение в режиме ожидания, в условиях непрерывности и строгой подчиненности следования рабочих операций, постоянно поступающей информации, лимитированной по времени психомоторной и интеллектуальной деятельности, конфликт между усложнением технических устройств и пропускной способностью анализаторов и индивидуальным темпом психомоторных реакций, - все это может способствовать формированию псевдоневрологических расстройств, а также дискоордина-ции движений, выраженной вегетативно-сосудистой дистонии (ВСД) с астеническими проявлениями (Ласков Б.И. с соавт., 1981). Следует учитывать и неизбежные возрастные изменения, и их последствия, понижающие функциональные возможности работника. Однако периферические сенсорные и моторные функции ПНС операторов АЭС в зависимости от стажа и возраста не изучены.
Понижение адаптационных возможностей организма рассматривается Р.М.Баевским и А.П.Берсеневой (1997) в качестве основного фактора риска развития заболеваний у лиц, находящихся в состояниях, пограничных между здоровьем и болезнью. Подтверждена тесная связь между снижением адаптационных возможностей организма и развитием заболеваний. Весьма важны проблема оценки уровня здоровья и вопросы методологии донозологической диагностики, а также прогнозирование функциональных резервов организма (Царев А.Н., 1998; Крыжановский Г.Н., 2002).
Анализ данных литературы показал, что подавляющее число публикаций о состоянии здоровья персонала операторов АЭС посвящено изучению механизмов центральной регуляции, а также психофизиологическим аспектам (Прибылова Н.Н. с соавт., 1994; Царев А.Н., 1998; Ковалева А.И., 1999, и др.). Особенности физиологии ПНС, периферических моторных и сенсорных нейронов у операторов АЭС изучены недостаточно полно. Способы контроля функционального состояния человека-оператора остаются сложными, трудоемкими и не обладают достаточной чувствительностью (Завьялов А.В., Царев А.Н., 1998).
Между тем известно, что ПНС и связанные с ней мышцы представляют собой сложную систему с иерархическим строением и многочисленными разнонаправленными связями в центральной нервной системе (ЦНС). В соответствии с общей теорией систем, субсистемы разных уровней организации имеют постоянную связь не только между собой, но и с макросистемой, интегрирующей их в единый комплекс (Берталанфи Л., 1969). В этой связи изменение функционального состояния различных звеньев ПНС, как правило, сопровождается нарушением работы центральных регуляторных механизмов. Можно предполагать, что и сбои в работе центральных регуляторных звеньев нервной системы негативно скажутся на функциональном состоянии ПНС. Нельзя исключать и прямого негативного влияния вредных физических факторов у операторов АЭС на ПНС и связанные с ней мышцы; следовало учесть при этом и длительность контакта с вредными факторами, определяемую величиной трудового стажа. Однако комплексной оценки функции периферических сенсорных и моторных функций у операторов АЭС в зависимости от трудового стажа не проводилось, хотя всемерное поддержание оптимальной адаптации этого контингента является задачей государственной важности (Евтушенко А.Е. с соавт., 1994).
Точная оценка функционального состояния организма возможна по соотношению функций разного биологического качества (Завьялов А.В., 1998; Завьялов А.В. с соавт., 2001). Теоретическая база такого подхода представлена теорией функциональных систем и концепцией об относите-льно устойчивой многосторонней скоррелированности физиологических функций (Анохин П.К., 1980; Завьялов А.В., 1990; Судаков К.В., 1998). С этих позиций изменения в работе периферических сенсорных и моторных структур могут приводить к изменениям уровней функциональной активности и других образований нервной системы, в том числе центральных. Однако исследования такого плана у состава операторов АЭС малочисленны; в них не включалась оценка периферических сенсорных и моторных функций.
Недостаточно изучены и особенности трансформации адаптационных механизмов ПНС у оперативного состава АЭС с увеличением стажа и возраста.
Между тем у операторов АЭС, по данным А.Н.Царева (1998), замедлены сенсорные и моторные реакции, повышено артериальное давление (АД). Несмотря на достаточно компенсированный характер таких проявлений, они требуют ранней, донозологической диагностики и оперативной коррекции. Понятно, что в ситуации, предъявляющей повышенные требования к анали-тико-синтетическим и исполнительским функциям, сбои в работе оператора могут послужить источником аварийных ситуаций.
Таким образом, оценка функционального состояния нейромышечных структур у операторов Курской АЭС могла бы способствовать прогнозированию степени надежности и продуктивности их деятельности. Одним из наиболее информативных методов доклинической диагностики функционального состояния ПНС и связанных с нею мышц является электронейро-миография - ЭНМГ (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986; ГехтБ.М., 1998). ЭНМГ у лиц, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующей радиации, выявляет повышение порога возбудимости и снижение скорости распространения возбуждения по нерву без изменения амплитуды М-ответа (Жанкова В.И., 1997). Однако ЭНМГ-исследования операторов АЭС ранее не проводились, хотя их нервная система находится под влиянием целого ряда негативных производственных факторов. Это обедняет наши представления о состоянии здоровья и адаптации операторского персонала АЭС и сужает возможности оказания им эффективной помощи в необходимых случаях. Нет сведений и о динамике функционального состояния периферических сенсорных и моторных структур с увеличением стажа операторов.
Все это позволяет считать проблему изучения функционального состояния ПНС у операторов АЭС актуальной.
Изложенное определило цель нашего исследования и его задачи.
Цель работы: изучить клинико-неврологические и электронейро-миографические особенности функционального состояния сенсорного и моторного звеньев периферической нервной системы у операторов атомной электростанции в зависимости от величины трудового стажа и на этой основе усовершенствовать основные направления диагностики их здоровья.
Задачи исследования: изучить клинико-неврологические показатели у операторов блока управления Курской АЭС, а также у людей с обычными условиями труда; определить электронейромиографические показатели у операторов АЭС, а также у лиц с обычными условиями труда; проанализировать соотношения функциональной активности сенсорных и моторных волокон периферических нервов и нейромышечного аппарата у операторов АЭС и лиц с обычными условиями труда; выявить клинико-неврологические особенности у операторов АЭС в зависимости от величины трудового стажа; определить наиболее информативные клинико-электронейромиогра- фические показатели, пригодные для диагностики качества здоровья у персонала операторов АЭС;
6) усовершенствовать раннюю диагностику функционального состояния периферической нервной системы у операторов АЭС.
Связь с планом НИР.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Курского государственного медицинского университета (№ государственной регистрации 01.2.00 312836), а также Проблемно-тематическим планом научно-исследовательских работ Межведомственного научного совета по неврологии РАМН и Минздрава России (№ 410, 2000).
Работа проведена в рамках отраслевой программы научных исследований МЗ РФ «Разработка и совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики острых и хронических заболеваний нервной системы» по теме «Разработка методов ранней доклинической диагностики заболеваний нервной системы у работников атомных электростанций» (договора № 011.122.050 «Изучение этиологии, патогенеза и совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервной системы у детей и взрослых»).
Научная новизна.
Впервые изучены особенности периферических сенсомоторных функций операторов АЭС с помощью комплексного клинико-неврологического и электронейромиографического исследования.
Установлены особенности функционального состояния периферической нервной системы у операторов АЭС с различной величиной трудового стажа. Выделены основные неврологические синдромы и изучена их динамика при увеличении трудового стажа у операторов АЭС.
Получены новые данные об изменениях электронейромиографиче-ских параметров срединных и большеберцовых нервов у операторов АЭС при увеличении трудового стажа; доказано наличие связи между из- менениями электронейромиографических параметров и величиной трудового стажа.
Практическая значимость.
Установлены основные неврологические синдромы, характерные для операторов АЭС с различной величиной трудового стажа.
Показана целесообразность комплексного исследования неврологического статуса и электронейромиографии срединных и болыпеберцовых нервов у операторов АЭС. Выделены наиболее информативные показатели электронейромиографии для диагностики периферических сенсомоторных функций у операторов АЭС, что позволяет повысить объективность и точность их обследования.
Получено клинико-нейрофизиологическое обоснование для разработки способов профилактики и коррекции вегетативно-сенсорной полиневропатии у операторов Курской АЭС.
Основные положения, выносимые на защиту.
Функциональное состояние периферической нервной системы операторов блока управления АЭС характеризуется клинико-неврологическими и электронейромиографическими особенностями, характер и частота которых определяются величиной трудового стажа.
Наиболее распространенным клиническим синдромом дисфункции периферической нервной системы у операторов блока управления АЭС является синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии, частота которого с возрастанием трудового стажа увеличивается.
Операторы блока управления АЭС имеют особенности обеспечения периферических сенсорных и моторных функций определяемые с помощью электронейромиографического исследования.
Для осуществления ранней, донозологической диагностики функционального состояния периферической нервной системы у операторов блока управления АЭС целесообразно применять электронейромиографическое исследование срединных и болыпеберцовых нервов.
5. Диагностически значимыми показателями электронейромиографиче-ского исследования операторов блока управления АЭС являются: амплитуда потенциалов действия срединного и болынеберцового нервов, амплитуда максимального мышечного ответа в мышцах кистей и стоп, скорость распространения возбуждения по моторным волокнам болынеберцового нерва в области голени.
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные положения диссертации внедрены в практическую деятельность кафедры неврологии и нейрохирургии Курского государственного медицинского университета.
Теоретические положения и выводы диссертации легли в основу методических рекомендаций «Диагностика и профилактика дисфункции периферической нервной системы у операторов блока управления Курской атомной электростанции» (Курск, 2003).
Разработаны рационализаторские предложения «Способ избирательной регистрации параметров электронейромиографии у операторов АЭС» № 1569-03 и «Способ определения функционального состояния периферического сегмента срединного нерва» № 1570-03 (2003).
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломной подготовки в XXI веке» (Курск, КГМУ, 2001), на 8 Всероссийском съезде неврологов в Казани (21-24 мая 2001 г.), III Межрегиональной научно-практической конференции (Воронеж, 2002), 68-й итоговой научной сессии КГМУ (2002).
Диссертация апробирована на совместной конференции кафедр нормальной физиологии, патологической физиологии, неврологии и нейрохирургии, кафедры психиатрии и клинической психологии, кафедры внутрен- них болезней ФПО Курского государственного медицинского университета и кафедры медицины и логопедии Курского государственного университета 19.06.2003 г.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристики материалов и методов исследования, двух глав с изложением собственных результатов исследования, главы с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 207 источников (из них 163 отечественных и 44 иностранных авторов).
Работа изложена на 128 страницах машинописи, иллюстрирована 17 таблицами и 14 рисунками.
Влияние эмоционального напряжения, стресса на функциональное состояние организма
Анализ данных литературы показывает, что состояние ПНС оператора АЭС может изменяться в результате влияния комплекса факторов. Одним из них является негативное влияние производственных вредностей, другим -измененное функциональное состояние центральных отделов нервной системы.
Работоспособность человека-оператора зависит от степени эмоционального напряжения, внимания (Темников Ф.Е., Симонов П.В., 1969). Информация перерабатывается церебральными структурами. Их утомление сопровождается развитием охранительного торможения, хотя уровень функционирования коры головного мозга как информационной системы в периоде устойчивой компенсации может и не снижаться (Розенблат В.В., 1961; Айда-ралиев А.А. с соавт., 1988).
Совершенствование трудового процесса и его автоматизация отвечает выдвигаемым во всем мире требованиям к эффективности, надежности и безопасности эксплуатации АЭС (Жарко Е.Ф. с соавт., 2000). Вместе с тем автоматизация производственных процессов на предприятиях атомной энергетики создает дополнительную психологическую нагрузку на обслуживающий персонал, становится причиной ухудшения функционального состояния операторов и показателей их деятельности (Царев А.Н., Завьялов А.В., 1998). Нельзя не указать на возможность конфликта между усложнением технических устройств как объекта управления и пропускной способностью анализаторов и индивидуальным темпом психомоторных реакций (Ласков Б.И. с соавт., 1981).
Для безопасности трудового процесса важны сенсомоторная координация, внимание (Безродный В.И., Сирота С.С. и Труш В.И., 1975). Доказано значение эмоционально-двигательного комплекса (Елисеев С.А. с соавт., 1975). Психомоторные функции и образования, их обеспечивающие, объединяются в рамках нервной системы, играющей основную роль в обеспечении надлежащей безопасности и качества производственного процесса, а также поддержании адаптации и здоровья работника (Баевский О.М., Берсенева А.П, 1997).
Все это выдвигает на первый план задачи медицинского контроля за состоянием здоровья и функционального состояния операторов АЭС. Выступая на парламентских слушаниях с докладом «О телемедицине и информационной политике в области охраны здоровья граждан Российской Федерации» 20 мая 2002 года, М.А.Шахраманьян и С.А.Качанов указали на актуальность медицинского контроля психофизиологического состояния операторов потенциально опасных объектов.
Каждое конкретное состояние человека можно описать в виде разнообразных проявлений; объективной регистрации и контролю доступны изменения и в функционировании различных физиологических систем. Наиболее значимы для выявления специфики того или иного функционального состояния показатели деятельности различных отделов ЦНС и ПНС, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, двигательной систем организма (Данилова Н.Н., 1985; Ковалева А.И., 1990; Чебан А.К., 1990; Демченко А.И. с соавт., 1992).
Что касается методик определения функционального состояния операторского персонала АЭС, то они основываются на анализе состояния одной или нескольких функций организма, оцениваемых с учетом или без учета их взаимоотношений (Мартене В.К. с соавт., 1994; Царев А.Н., 1998). Однако обычно внимание исследователей сосредоточено на уровне функционирования и степени адаптации ЦНС, обеспечивающей когнитивные, психофизиологические функции. Значение функционального состояния ПНС и вегетативной сферы как адаптивного, исполнительного звена привлекает значительно меньшее внимание и недооценивается.
Для контроля психофизиологических показателей работников издавна используется изучение вегетативных реакций и электромиограмм (ЭМГ), устойчивости двигательных актов, порогов зрения и слуха, времени реакции (Гребняк В.П., 1978; Андреева Е.А. с соавт., 1987, 1992). Информативным дифференцирующим показателем является острота зрения и слуха, далее показатели концентрации и переключения внимания, ориентации в пространстве, наблюдательности, времени реагирования, координационной способности, времени экстренной мобилизации.
Общими дифференцирующими показателями предрасположенности к несчастным случаям, наряду с эмоциональными свойствами и качествами темперамента, является недостаточная сенсомоторная координация. О важной роли нейромышечных структур в обеспечении функций операторов говорит и то, что периоду напряженности, предшествовавшему срыву работы, сопутствует значительное усиление биоэлектрической активности мышц конечностей (Егоров А.С., Загрядский В.П.,1973).
Для ряда профессий экстремальность условий работы определяется не только характером внешних воздействий, но и социально-психологическими обстоятельствами, прежде всего психоэмоциональной напряженностью, связанной с сознанием ответственности или жизненной значимости правильной оценки информации (Ласков Б.И. с соавт., 1981). Психоэмоциональное напряжение может быть обусловлено фактором непрерывности и строгой подчиненности следования рабочих операций в условиях непрерывно поступающей информации, а также избыточностью и (или) необычностью информации при лимитированной по времени психомоторной и интеллектуальной деятельности.
Стресс на работе как раздражающий и невротизирующий фактор имеет серьезные особенности: он способен вызывать депрессивное состояние легче, чем другие психологические факторы (Suzuki Т. et al., 1990). Вероятно, актуальность рабочего процесса и эмоций, связанных с ним значительно выше, чем факторов, действующих на психику вне рабочего процесса.
Эмоциональное напряжение играет существенную роль в развитии начальных форм цереброваскулярных заболеваний (Котова О.В. с соавт., 2000).
Действие проникающей радиации, полей СВЧ приводят к развитию сомато-цереброгенных астений с патофизиологическими признаками дезинтеграции функций неспецифических структур мозга. Нарушения биологических ритмов, обусловленные особенностями сменной работы, служат источником выраженных инсомний с вторичными астеническими расстройствами (Ласков Б.И. с соавт., 1981; ВятлеваО.А. с соавт., 1996).
Общая характеристика обследованного контингента работников и критерии формирования групп для исследования
В основу работы положены данные, полученные при комплексном клинико-неврологическом и нейрофизиологическом исследовании 164 мужчин в возрасте 26-59 лет. В их число входили 114 операторов Курской АЭС (основная группа) и 50 практически здоровых мужчин, имевших профессию, не связанную с вредными факторами труда (контрольная группа).
Обследованная нами группа операторов из 114 человек составляла около 50% от общего числа операторов, работающих на Курской АЭС, что позволяло с достаточной долей достоверности экстраполировать полученные нами выборочные данные и выявленные закономерности на всю генеральную совокупность.
Представители обеих исследованных групп имели сходную возрастную структуру: средний возраст в группе операторов (X±Sx) составлял 40,5±0,6 лет, в контрольной группе - 38,1±1,2 года (Р 0,05). Стаж работы в основной и контрольной группах был примерно равный и составлял в среднем соответственно 15,9±0,6 лет и 16,0±1,2 года (Р 0,05).
Работа проводилась на базе кафедры неврологии и нейрохирургии Курского государственного медицинского университета, а также лаборатории психофизиологического обеспечения службы подготовки персонала АЭС (город Курчатов Курской области).
Рассмотрение данных таблицы 1 показывает, что подавляющее большинство операторов - около 60% - имело возраста от 35 до 44 лет. Возрастной состав лиц контрольной группы соответствовал таковому в основной группе.
Таким образом, наиболее значительная часть операторов АЭС (81,6%) и представителей контрольной группы (75,0%) - находились в возрасте от 35 до 54 лет. Небольшое число операторов в возрасте старше 54 лет, работающих на АЭС, объясняется тем, что к этому возрасту они, как правило, меняют характер работы. Профессия оператора сопряжена с рядом социальных льгот и позволяет рано выходить на пенсию.
Основная группа была сформирована из работников АЭС, подвергшихся регламентному диспансерному медицинскому обследованию, проводимому в выходной день, до начала трудовой смены. При этом предпринималось соматическое и психофизиологическое исследование каждого работника АЭС. Дополнительно к стандартному контрольному исследованию соматического и психофизиологического статуса, у каждого оператора АЭС исследовался неврологический статус по общепринятой методике и ЭНМГ.
Критерии включения в исследование: в основную группу включались лица, трудившиеся в качестве операторов на атомной станции на АЭС на момент проведения исследования; все они успешно проходили допускное психофизиологическое тестирование и контрольный медицинский осмотр, положенные по инструкции как условие допуска к трудовой смене.
Среди операторов не было лиц, страдавших язвенной болезнью желудка или 12-перстной кишки, лиц, перенесших черепно-мозговую травму или подвергшихся воздействию иных неблагоприятных факторов, которые могли бы сами по себе явиться одной из причин неврологической дисфункции.
Контрольная группа включала 50 работников инженерно-технического и вспомогательного медицинского персонала АЭС, работа которых не была сопряжена с воздействием профессиональных вредностей.
Все исследованные нами операторы АЭС не обращались ранее за медицинской неврологической помощью. Это обстоятельство могло свидетельствовать как о достаточных адаптационно-компенсаторных возможностях организма, так и, возможно, о вариантах поведения, обусловленного опасением потери рабочего места.
Для решения поставленных задач нами был использован клинико-физиологический комплекс методик, позволявший регистрировать незначительные отклонения физиологических функций. Исследование лиц с возможными минимальными, субклиническими нарушениями, не обращавшихся за врачебной помощью, требовало особо тщательного изучения их неврологического статуса и привлечения информативных методов анализа функционального состояния ПНС.
В этих целях наряду с углубленным неврологическим исследованием использовался метод ЭНМГ. Интерпретация данных литературы позволила нам предполагать возможность дисфункции ПНС у операторов блока управления АЭС.
Представления о системном характере организации физиологических функций и закономерностях формирования патологической детерминанты также давали нам основания считать, что у операторов АЭС функция периферических сенсорных и моторных нейронов и их волокон в составе нервов конечностей может обладать определенными особенностями.
Клинико-неврологическое обследование включало сбор анамнеза и углубленное изучение неврологического статуса по общепринятой методике: исследовались общемозговые и менингеальные симптомы, черепно-мозговые нервы, двигательная, рефлекторная, координаторная и чувствительная системы, вегетативная нервная система и высшие корковые функции (Богоро-динский Д.К. с соавт., 1977).
При этом большое внимание уделялось поиску признаков возможной резидуальнои недостаточности, в том числе симптомов скрытой пирамидной недостаточности (Бадалянский М.М., 1991), а также дизрафическим проявлениям. Последние представляют интерес как факторы риска неврологической патологии (Евсеев Н.Ф., Краснощекова Л.И., 2001). Определяли также систолическое (Аде) и диастолическое (АДд) артериальное давление (АД) по методу Н.С.Короткова (Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. 2002).
Результаты клинико-неврологического исследования основной группы операторов АЭС и контрольной группы
На первом этапе были получены и проанализированы данные неврологического обследования всех операторов АЭС вне зависимости от величины их трудового стажа.
При опросе жалоб на состояние здоровья не было у 74 операторов АЭС (65%); 40 операторов (35%) предъявляли жалобы на измененное самочувствие (в контрольной группе - соответственно 90% и 10%). Наглядно соотношение лиц с нормальным и субъективно измененным самочувствием представлено на рис. 1.
Головные боли, возникающие при волнении, а также после физической нагрузки, отмечали 26 операторов (23%). На повышенную раздражительность после трудовой смены указывали 19 операторов (17%), сильную утомляемость - 12 (10%)). На затруднение засыпания, прерывистый сон жаловались 20 операторов (18%).
Периодическое повышение АД отмечали 3 оператора (3%), боли в различных отделах позвоночника - 12 (10%), неприятные ощущения (онемение, похолодание, зябкость) в конечностях - 17 (15%). Вычисление коэффициентов вариации средних выборочных значений АДс и АДд показало, что в основной группе они были выше соответствующих значений контрольной группы соответственно на 5,3% и 2,3%. Следовательно, границы, в пределах которых колебались зарегистрированные нами показатели АД, были у операторов АЭС более широкими.
Спектр жалоб на самочувствие у представителей контрольной группы, по полученным данным, был значительно беднее, чем у операторов АЭС. Их частота также была значительно ниже. Так, в контрольной группе цефалгии отмечались в 6 % случаев, неприятные ощущения в конечностях - в 4% (в том числе в сочетании с цефалгией в 2%), повышенную утомляемость -в 2% случаев.
При клинико-неврологическом обследовании в группе операторов наиболее часто - в 44,7% случаев (51 оператор) выявлялся синдром вегетативно-сосудистой дистонии (ВСД), констатированный на основании указаний на колебания артериального давления, головные боли, нарушение сна, изменения дермографизма. Синдром ВСД наиболее часто - 39,5 % случаев (у 45 чел.) был представлен гипертензивным и смешанным вариантами. В контрольной группе диагноз синдрома ВСД имели лишь 6% людей (3 чел.) Различия между группами по частоте синдрома ВСД были высоко статистически достоверными: Z=6,l; а 0,005.
Второе место по частоте встречаемости в основной группе занял синдром сенсорно-вегетативной полиневропатии (ПНП), обнаруженный в 47 случаях (41,2 %). Этот синдром был наиболее распространенным вариантом нарушений со стороны ПНС. Синдром ПНП проявлялся дистальным или мозаичным типом нарушений чувствительности на конечностях (гипестезии, гиперестезии, парестезии), а также акрогипергидрозом, стойким красным или белым дермографизмом. Эти симптомы в сочетании с указаниями обследуемых на зябкость конечностей и их периодическое онемение позволили нам констатировать наличие вегетативно-сенсорной (или сенсорно-вегетативной) формы синдрома ПНП.
В контрольной группе синдром ПНП наблюдали у 2 человек (4,0 %). Различия между группами по частоте синдрома ПНП высоко статистически значимы: Z=6,l; а 0,005.
Астенический синдром (А), проявлявшийся истощаемостью при беседе, указанием обследуемых на повышенную утомляемость, раздражительность, чувство усталости, сниженный фон настроения, констатирован нами у 30 операторов (26,3%) и 1-го представителя контрольной группы (2,0 %). Различия между группами по частоте встречаемости синдрома астении статистически высоко значимы: Z=4,5; а 0,005.
У 17 операторов (14,9%) выявлялась рассеянная очаговая неврологическая микросимптоматика в виде нерезко выраженной анизорефлексии, сглаженности носогубной складки, нистагмоида, кистевых симптомов Россолимо. В контрольной группе подобные изменения обнаружены у 1-го представителя (2,0%). Различия между группами по частоте полиневропатии высоко статистически значимы: Z=2,84; а 0,005.
Степень выраженности очаговой неврологической микросимптоматики в сочетании с особенностями анамнеза жизни и возрастом дали основания для диагностирования синдрома энцефалопатии у 7 операторов (6,1 %).
Вопрос о механизмах развития энцефалопатии требует специального обсуждения, дополнительных обследований и не входил в задачи данной работы. Возможно, в части случаев рассеянная очаговая микросимптоматика и энцефалопатия носили резидуальный характер, они были неярко, субклинически выражены. Однако выявление подобной неврологической дисфункции диктовало необходимость дальнейшего тщательного обследования операторов АЭС с помощью нейровизуализационнных методов.
Результаты ЭНМГ-исследования моторных функций ПНС
Средние величины СРВэфф по срединным нервам на предплечье не отличались от контрольных цифр. Наряду с этим в группе операторов амплитудные характеристики максимального М-ответа и число функционирующих ДЕ в мышцах кисти были существенно ниже, чем соответствующие параметры в контрольной группе (различия статистически достоверны).
Функциональное состояние моторного звена большеберцовых нервов в основной группе отличалось от такового в контроле по большему числу параметров. Так, и средние значения СРВэфф по голени, и величина максимального М-ответа, и число функционирующих ДЕ в мышцах стопы были достоверно ниже контрольных показателей. Например, величина СРВэфф по голени была примерно на 7 м/с ниже контрольных цифр.
При сопоставлении полученных данных с нормативами НИИ общей патологии и патофизиологии достоверные отличия касались средних значений СРВэфф по голени с обеих сторон и величины максимального М-ответа справа.
При анализе данных ЭНМГ обращали на себя внимание большие значения среднеквадратичных отклонений и дисперсий в группе операторов АЭС, существенно превышающие соответствующие значения контрольной группы. Для того, чтобы охарактеризовать изменчивость признаков, выраженных разными единицами, использовали относительный показатель вариации - коэффициент вариации CV (в%). Сравнительная характеристика величин коэффициентов вариации для выборочных средних параметров ЭНМГ срединных нервов в обеих группах отражена на рис. 7.
Наиболее существенная разница - на 15,8-45,1% - отмечена в отношении амплитуды ПДн срединного нерва, максимального М-ответа, числа функционирующих двигательных единиц в мышцах кисти. Обычно варьирование признака считается средним, если величина коэффициента вариации Следовательно, в основной группе варьирование ряда показателей ЭНМГ было значительным и, как правило, выше, чем в контрольной группе. Сравнительная характеристика коэффициентов вариации выборочных средних параметров ЭНМГ большеберцовых нервов операторов АЭС приводится на рис. 8. Коэффициенты вариации максимальны по отношению к амплитудным показателям (ПДн, Ммакс, числу ДЕ). Коэффициенты вариации СРВафф и СРВэфф в основной группе были выше соответствующих значений на 5,3 и 2,3%. Таким образом, согласно полученным результатам, исследование ЭНМГ у операторов АЭС обнаруживает определенные особенности организации сенсорного и моторного звеньев ПНС, отличающие их от контрольной группы людей, не имеющих на работе контакта с вредными факторами. Наиболее четко различаются ЭНМГ-параметры срединных нервов; исследование этих же нервов осуществимо в техническом отношении более просто, чем ЭНМГ большеберцовых нервов. Высокую диагностическую значимость имеют показатели амплитуда М-ответа и ПДн. Установлено, что у операторов АЭС и лиц, не имеющих контакта с подобными вредными производственными факторами, средние значения амплитуд максимального М-ответа и ПДн срединных и большеберцовых нервов статистически достоверно различаются. Средние значения СРВ по сенсорным и моторным волокнам этих нервов различается недостоверно.
Для характеристики соотношений изменения СРВ по моторным и сенсорным волокнам нервов вычислялся мотосенсорный коэффициент с последующим определением средних значений для срединного и большеберцового нервов (табл. 10).
Как видно из данных таблицы І0, достоверные различия между группами отмечаются только по величине средних значений мотосенсорных коэффициентов левых срединных нервов. Вместе с тем у операторов выявилась четкая тенденция повышения средних значений мотосенсорных коэффициентов по сравнению с представителями контрольной группы.
Особенности средних значений мотосенсорного коэффициента при исследовании различных нервов в основной группе отражены на рис. 9.
Анализ диаграмм рисунка 9 наглядно обнаруживает тенденцию повышения средних величин мотосенсорных коэффициентов у операторов АЭС. Это свидетельствует о преимущественном снижении параметров СРВафф, что наряду с четким уменьшением амплитуды ПДн создает электрофизиологическую основу для вывода о наличии у значительной части операторов АЭС сенсорно-вегетативной ПНП, сформулированного на первом этапе исследования на основании чисто клинических данных.
