Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на усилия ученых, врачей, всего медицинского сообщества и государства, артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации (РФ), как и во всем развитом мире, остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления (АД)), так и тем, что АГ является важнейшим фактором, способствующим развитию основных инвалидизирующих сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом определяющих высокую смертность в нашей стране.
По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы "Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации", распространенность АГ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 40,8% (у мужчин 36,6%, у женщин 42,9%). Осведомленность больных АГ о наличии заболевания составляет 83,9–87,1%. Принимают антигипертензивные препараты 69,5% больных АГ, из них эффективно лечатся 27,3%, а контролируют АД на целевом уровне 23,2% [Шальнова С. и др., 2009]. Проблема достижения целевого уровня АД по-прежнему остается нерешенной не только у нас в стране, но и за рубежом. Согласно прогнозов, в к 2025 году около 60 % людей на земном шаре будут страдать АГ [Ichihara A. et al., 2006].
Патогенез АГ сложен, многокомпонентен и является предметом изучения многие десятилетия [Подзолков В. и др., 2008; Atlas S., 2007]. Не вызывает сомнения факт первоочередного значения ренальной дисфункции в развитии АГ [Мухин Н., 2004]. Существует тесная взаимосвязь между АГ и функциональным состоянием почек [Подзолков В., 2003; Ruilope L. et al., 1999]. Поражение почек вследствие АГ приводит к развитию первичного гипертонического нефроангиосклероза и в дальнейшем к появлению и прогрессированию хронической болезни почек [Caetano E. et al.,1999; Valderrabano F. et al., 1998]. Помимо этого АГ является второй после сахарного диабета причиной развития терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН), требующей дорогостоящих эфферентных методов лечения, в частности гемодиализа. В настоящее время достоверно доказано, что по мере развития почечного поражения возрастает риск различных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [Мухин Н. и др., 2004].
Одним из наиболее ранних диагностически значимых признаков развития гипертонической нефропатии является повышение экскреции альбумина с мочой – микроальбуминурия (МАУ) [Garg J.P. et al., 2002; Naidoo D.P., 2002; Viazzi F. et al., 2010; Weir M., 2009]. Так, наличие МАУ достоверно коррелирует с риском различных осложнений и смерти при инфаркте миокарда и мозговом инсульте [Lekatsas I. et al., 2006; Szczudlik A. et al., 2003; Terao Y. et al., 2008], с развитием гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) [Munakata M. et al., 2006; Torun D. et al., 2005], является маркером распространенного атеросклероза [Azizi M. et al., 2004]. Кроме этого, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и гиперкреатининемия так же являются независимыми факторами риска ССО и смерти [Моисеев В. С. и др., 2002; Мухин Н.А. и др., 2007; Sarnak M.J. et al., 2003].
Ключевым звеном в регуляции АД является ренин-ангиотензин альдостероновая система (РААС). Активация РААС системного кровотока приводит к краткосрочным эффектам, в то время как активность локальной (тканевой) РААС обусловливает долговременные эффекты ангиотензина II, которые проявляются структурно-функциональными изменениями в органах-мишенях и приводят к развитию таких патологических процессов, как гипертрофия миокарда, миофиброз, атеросклеротическое поражение сосудов мозга, поражение почек и др.
Таким образом, поиск новых и эффективных путей воздействия на РААС, блокада этого ключевого звена, а не только самого гипертензивного состояния, остается приоритетной проблемой в профилактике ССО и смерти.
Цель исследования: изучить эффективность кардио- и нефропротекции различных вариантов комбинированной блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с использованием прямого ингибитора ренина в сочетании с ингибитором ангиотензин-превращающего фермента и блокатора рецепторов к ангиотензину в сочетании с ингибитором ангиотензин-превращающего фермента у больных гипертонической болезнью.
Задачи исследования:
-
Изучить патогенетические особенности различных вариантов комбинированной блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в кардио- и нефропротекции у больных гипертонической болезнью.
-
Выявить наиболее эффективную и патогенетически обоснованную комбинацию препаратов для блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных гипертонической болезнью.
-
Сформировать комплексный подход для объективной оценки нефропротективного эффекта антигипертензивных средств.
-
Изучить возможности кардио- и нефропротекции при применении прямого ингибитора ренина в комбинации с ингибитором ангиотензин-превращающего фермента и совместного применения блокатора рецепторов к ангиотензину с ингибитором ангиотензин-превращающего фермента.
-
Оценить безопасность и переносимость различных вариантов комбинированной блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Научная новизна.
В результате проделанной работы представлены новые факты, способствующие развитию целостного представления об органопротекции у пациентов с АГ при различных вариантах медикаментозной терапии, направленной на блокаду РААС.
Впервые в РФ проведено сравнительное исследование по использованию прямого ингибитора ренина (ПИР) и блокатора рецепторов к ангиотензину (БРА) в добавлении к ингибитору ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) в кардио- и нефропротекции у больных гипертонической болезнью.
Представлены данные комплексного обследования функционального состояния почек у больных гипертонической болезнью.
Практическая значимость.
Метод оценки функции почек с использованием комплекса показателей, таких как микроальбуминурия, расчет скорости клубочковой фильтрации по формулам Кокрофта-Гаулта, MDRD, Stevens L. A. et al. позволяет выявить минимальные субклинические поражения почек при АГ. Оценка данных показателей в динамике на фоне проводимой гипотензивной терапии может использоваться как потенциальная терапевтическая цель и критерий эффективности. Комбинация ПИР с ИАПФ обладает более выраженным кардио- и нефропротективным эффектом, чем комбинация БРА с ИАПФ. Данная особенность вероятнее всего обусловлена более полной фармакологической блокадой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, как циркулирующей, так и тканевой.
Положения, выносимые на защиту:
-
Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с использованием прямого ингибитора ренина и ингибитора ангиотензин-превращающего фермента обладает более выраженным кардио- и нефропротективным эффектами и несколько меньшим гипотензивным действием по сравнению с применением блокатора рецепторов к ангиотензину с ингибитором ангиотензин-превращающего фермента.
-
Выявленная динамика в улучшении показателей почечной функции и состояния сердечно-сосудистой системы свидетельствует о более полной блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при применении прямого ингибитора ренина в комбинации с ингибитором ангиотензин-превращающего фермента.
-
Применение комплексной оценки функции почек в динамике на фоне проводимой терапии позволяет контролировать эффективность нефропротекции.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов Москва 2008г., Российском национальном конгрессе кардиологов Москва 2010 г., III Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Санкт-Петербург 2011г., III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика" Санкт-Петербург 2011г., Европейском конгрессе по сердечной недостаточности Готтенберг, Швеция, 2011г, конкурсе молодых ученых Российского национального конгресса кардиологов Москва 2011г., конкурсе молодых ученых VI Национального конгресса терапевтов Москва 2011г. Основные материалы исследования опубликованы в 15 научных работах, из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК.
Реализация работы.
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии, кафедре патологической физиологии и на факультете последипломного и дополнительного профессионального образования ВМедА на циклах профессиональной переподготовки «Кардиология», а также используются в лечебной и диагностической работе клиники факультетской терапии ВМедА.
Личное участие автора в получении результатов.
Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, вел и обследовал пациентов кардиологического профиля, непосредственно выполнял сбор материала, проводил и анализировал результаты лабораторных исследований, проводил статистический анализ полученных результатов и подготовку материалов к публикациям.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 26 отечественных и 111 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 22 рисунками.
