Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Введение 8
1.2. Патогенетические аспекты развития ГКМП 13
1.3. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система 15
1.3.1. Описание системы 15
1.3.2. Полиморфизмы генов модификаторов 20
1.4. Система матриксных металлопротеиназ 27
1.4.1. Описание системы 27
1.4.2. Полиморфизм гена модификатора 30
1.5. Нейрогуморальные маркеры сердечно-сосудистой системы, имеющие ассоциации с развитием и течением ГКМП 30
1.6. Заключение 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Дизайн исследования и характеристика больных 35
2.2. Клиническая характеристика больных гипертрофической кардиомиопатией 40
2.3. Методы исследования 42
2.3.1. Общие клинические методы обследования 42
2.3.2. Электрокардиографическое исследование и Холтеровское мониторирование 43
2.3.3. Эхокардиографичекое исследование 44
2.3.4. Другие инструментальные исследования 46
2.4. Молекулярно-генетические методы 46
2.4.1. Выделение ДНК из венозной крови 47
2.4.2. ДНК и рестрикционный анализ амплифицированных фрагментов ДНК 48
2.4.3. Методы электрофоретического разделения амплифицированных фрагментов ДНК 49
2.4.4. Определение маркеров, характеризующих систему РААС и систему матриксных металллопротеиназ 49
2.5. Методы статистической обработки 50
Глава 3. Результаты исследования 51
3.1. Оценка клинических и морфологических показателей у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии 51
3.1.1. Гипертрофия миокарда левого желудочка 52
3.1.2. Пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии 56
3.1.5. Синдром стенокардии 60
3.2. Анализ маркеров, характеризующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии 60
3.3. Анализ маркеров, характеризующих систему матриксных металлопротеиназ, у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии 62
3.4. Анализ распределения полиморфных вариантов генов модификаторов в группе больных гипертрофической кардиомиопатией в сравнении с контрольной группой 63
3.5 Анализ взаимосвязи маркеров ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, варианта течения гипертрофической кардиомиопатии и полиморфизмов генов модификаторов 66
3.5.1. Оценка взаимосвязи маркера ангиотензина II с полиморфизмами генов модификаторов 66
3.5.2. Оценка взаимосвязи значений ангиотензинпревращающего фермента и полиморфизмов генов-модификаторов 67
3.6. Анализ взаимосвязи маркеров коллагенообразования, варианта течения гипертрофической кардиомиопатии и полиморфизмов генов-модификаторов 69
3.7. Анализ влияния полиморфизмов генов модификаторов, характеризующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и систему матриксных металлопротеиназ на степень гипертрофии миокарда у больных гипертрофической кардиомиопатией 73
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 81
Заключение 91
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список сокращений 96
Список работ, опубликованных по теме диссертации 98
Доклады на конференциях 98
Список литературы 99
Список иллюстративного материала 118
- Полиморфизм гена модификатора
- ДНК и рестрикционный анализ амплифицированных фрагментов ДНК
- Анализ маркеров, характеризующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии
- Анализ влияния полиморфизмов генов модификаторов, характеризующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и систему матриксных металлопротеиназ на степень гипертрофии миокарда у больных гипертрофической кардиомиопатией
Полиморфизм гена модификатора
Экспериментально установлено, что промотор гена ММР3 располагается на 5 и 6 аллели. Полиморфизм гена идентифицирован в 1171 положении от начала транскрипции. Установлено, что генотип 5A/5A этого полиморфизма ассоциирован с ИМ риском сердечно-сосудистой смертности у больных с неишемической сердечной недостаточностью, включая страдающих ГКМП [159]. При исследовании гомозиготного генотипа ММР3 по 6 аллели (6A/6A) установлено, что он является маркером риска развития стеноза внутренней сонной артерии [161, 67].
Определение биомаркеров — это простой и объективный метод лабораторной диагностики, который предоставляет информацию о нормальных и патологических физиологических процессах, позволяет предсказывать характер течения болезни, спрогнозировать неблагоприятные исходы. Широкое применение получило применение биомаркеров для определения риска развития ИБС и оценки тяжести течения ХСН. Анализ биомаркеров может помочь пониманию патофизиологических процессов и служить инструментом диагностики и стратификации риска развития тех или иных осложнений у больных ГКМП. В работах часто рассматривается роль маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции у больных ГКМП [163, 65, 109, 30, 93, 89, 45].
В то же время, на наш взгляд, представляет значительный интерес изучение маркеров, участвующих в формировании РААС и системы MMPs.
Одним из вероятных маркеров-предикторов заболеваний ССЗ является АПФ. В 2012 году H.М. Jochemsen et al. опубликовали данные своего исследования, в котором оценивалась роль активности АПФ в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [72]. Было обследовано 950 пациентов, период наблюдения составил в среднем 7,2 года. За это время было отмечено 55 случаев смерти, 33 случая ОНМК ишемического генеза и 77 случаев ИБС. Анализ полученных данных показал, что высокий уровень АПФ в крови ассоциировался с ОНМК и развитием ИБС.
Активность АПФ у больных семейной и спорадической формой ГКМП изучалась в работе P.C. Buck в 2009 году [29]. Отмечено, что более высокие уровни АПФ в крови регистрировались у больных с большим ИММ (р=0,04). Обращает на себя внимание, что у больных семейной формой ГКМП с ИММ 190 г/м2 активность АПФ дважды превышала таковую у больных спорадической формой. (р=0,02).
Среди возможных способов прогнозирования ССЗ обсуждается оценка показателей ММРs и ТIMPS. Так в исследованиях ряда авторов показано, что ММP-9 и TIMP-1 являются независимыми предикторами ССЗ и сердечнососудистой смерти у пациентов с ИБС. Установлено, что уровень ММР-9 тем выше, чем больше объем атеросклеротического поражения коронарного русла. Показано достоверное повышение уровня ММР-9 и TIMP-1 при распространенном атеросклерозе по сравнению с больными стенокардией напряжения и здоровыми людьми. Это дает основание использовать эти два белка в качестве маркеров острой фазы (разрыв бляшки). В ряде исследований показано достоверное повышение уровня ММР-2 у больных нестабильной стенокардией и ИМ по сравнению со здоровыми людьми [68, 74].
По данным исследования T. Ohtsuka et al. (2007), сывороточный ММР-3 является независимым предиктором нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных с ДКМП. И может быть использован для стратификации риска этой группы пациентов [112].
По данным другого исследования. уровень ММР-3 в сыворотке крови коррелирует со степенью поражения коронарных артерий при ИБС [60]. У больных с ХСН при изучении различных ММРs ассоциации выявлены только с ММР-2 и тканевыми ингибиторами ТIMP-1 и ТIMP-2 [58, 160].
Изучается роль ММРs в ремоделировании миокарда при ГКМП. V. Roldan et al. (2008) оценивали степень фиброза у больных ГКМП при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием и измеряли уровень МMP-9 в крови. Накопление гадолиния при проведении МРТ коррелировало с повышением значений ММР-9 [129].
В исследовании M. Fassbach, B. Schwartzkopff, проведенном в 2005 году, получены данные, показывающие, что сывороточный уровень ММР-1 в группе больных ГКМП значительно ниже такового в контрольной группой. При этом содержание ТIMP-1 было напротив повышено [54].
В российской популяции проводилось изучение ММРs у детей с различными вариантами кардиомиопатий и врожденных пороков сердца [5]. Обследован 191 ребенок в возрасте от 2 мес. до 16 лет, из них с ДКМП было 68 больных, с ГКМП-36, с рестриктивной кардиомиопатий (РКМП) — 14 и с ВПС — 53, группа сравнения — 20 условно здоровых детей. Проводилась оценка сывороточного содержания MMP-1, ММP-2, ММP-9 и ТIMP-1. В группе больных ГКМП установлено значительное повышение уровней ММP-2 и ММP-9 в сыворотке крови. Наиболее высокие концентрации ферментов отмечены у больных с обструктивной формой. Снижение уровня ММP-1 сопровождалось повышением концентраций ТIMP-1. Корреляционный анализ выявил связь толщины стенок [ТМЖП и толщину задней стенки ЛЖ (ТЗС)] с концентрацией изучаемых ММP: отрицательную - между ТМЖП и ММP-1 (rр 0,001) и положительную — между ТIMP-1 (р 0,01); ТЗС и ММP-2 (р 0,01). Авторами было сделано предположение, что утолщение миокарда обусловлено как гипертрофией кардиомиоцитов, так и следующим за деструкцией коллагена фиброзом внеклеточного матрикса. Помимо этого, была выявлена обратная связь между параметрами фракции выброса (ФВ) и сывороточным уровнем ММP-1 (r=-0,48; р 0,01). Уменьшение амплитуды скоростей раннего наполнения левого желудочка, свидетельствующее о диастолической дисфункции, коррелировало с увеличением уровня TIMP-1 (r= 0,67; р 0,01) и снижением концентраций ММР-1(r = 0,69; р 0,01). Как видно из представленного анализа литературы, на сегодняшний день большое внимание уделяется участию нейрогуморальных систем в развитии и прогрессировании ССЗ. В то же время недостаточно освещены вопросы, посвященные влиянию РААС и системы матриксных металлопротеиназ на развитие и течение ГКМП. Продолжаются поиски возможных предикторов неблагоприятных клинических исходов этого заболевания, и в этой связи представляет большой интерес изучение ассоциации вариантов течения ГКМП с биомаркерами, характеризующими системы, ответственные за процессы ремоделирования миокарда и фиброобразования. В достаточной степени оценены вопросы связи фенотипических проявлений ГКМП с полиморфизмами генов-кандидатов, однако, их ассоциация с вариантами течения, а также роль в прогнозировании нежелательных исходов данного заболевания не изучалось. Для более полного понимания участия РААС и системы матриксных металлопротеиназ в формировании ГКМП, необходимо дальнейшее изучение полиморфизмов генов модификаторов и биологических маркеров. В связи с этим целью нашего исследования служит изучение биологически активных молекул, участвующих в формировании нейрогуморальных систем: РААС и системы металлопротеиназ.
ДНК и рестрикционный анализ амплифицированных фрагментов ДНК
Амплификация проводилась с помощью ПЦР на термоциклере «Терцик» производства компании «ДНК технология». Для этого использовалась реакционная смесь объемом 15 мкл, содержащая 1,5 мкл буфера (670 мМ трис-НСl, рН=8.6, 156 мМ (NH4)2SO4, 25 мМ MgCl2, 0,01% Тритон Х-100), 10-30 нг геномной ДНК, смесь dNTP (dATP, dGTP, dCTP, dTTP пo 200 мМ каждого), 1 единицу ДНК полимеразы Thermus aquaticus (производства фирмы «Силекс») и локус-специфичные олигонуклеотидные праймеры с определенной концентрацией в зависимости от амплифицируемого локуса (табл. 2.4 При помощи электрофореза в 7% полиакриламидном или 2% агарозном гелях проводили разделение амплифицированных фрагментов ДНК. Электрофорез выполнялся в однократном ТВЕ буфере (0,089 М трис, 0,089 М борная кислота, 0,002 М ЭДТА, рН=8.0). Перед нанесением на гель пробы смешивали с краской, содержащей 0,25% бромфеноловый синий, 0,25% ксиленцианол и 15% фикол. Затем гель окрашивали раствором бромистого этидия и анализировали в проходящем ультрафиолетовом свете. Для этой цели использовали систему гель-видео документации «Vilber Lormat».
Определение маркеров, характеризующих систему РААС и систему матриксных металллопротеиназ
- определение ММР-3- матриксная металлопротеиназа 3. На основе количественного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора BMS2014 Bender Medsystems Матриксная металлопротеиназа-3 (ММР-3), 96.
- определение TIMP-1- тканевой ингибитор металлопротеиназы 1 на основе количественного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора BMS2018 Bender Medsystems Тканевой ингибитор металлопротеиназы-1 (TIMP-1), 96
- определение TIMP-2 — тканевой ингибитор металлопротеиназы 2 на основе количественного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора DTM200 BCM Diagnostics Тканевой ингибитор металлопротеиназы-2 (TIMP-2), 96
- определение АПФ на основе количественного твердофазного иммуноферментного анализа
- определение ангиотензина II на основе количественного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора ЕАЗ 501-1 BCM Diagnostics Ангиотензин II, 96 - определение коллаген IV на основе количественного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора ВЮ82 ВСМ Diagnostics Коллаген IV типа в сыворотке, 96.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ MicrosoftExcel 2010, Statistica (V. 6.0). Определение вида распределения (нормальное/ненормальное) для количественных признаков осуществлялось с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае соответствия признака нормальному распределению при сравнении групп по количественному признаку использовался t-критерий Стьюдента. При нормальном распределении количественных признаков данные представлялись в виде: средняя величина ± стандартное отклонение (М ± SD). Равенство дисперсий распределений признаков проверялось при помощи критерия Левена. Для сравнения количественных признаков, распределенных ненормально применялся U-критерий Манна-Уитни, либо критерий Краскела-Уоллиса. При непараметрическом распределении результаты представлялись в виде медианы, значений 25 и 75-го процентилей (межквартильный размах) (med (Lq; Uq). При попарном сравнении частот генотипов аллелей использовался точный двусторонний критерий Фишера. Для трех и более категорий применялся однофакторный дисперсионный анализа (ANOVA), где вероятность случайного различия определялась по критерию Фишера p(F). Критерий хи-квадрат р() использовался для оценки признаков, измеряемых в номинальной (категорийной) шкале. Различия считались статистически достоверными при р 0,05. Если р был в пределах от 0,1 до 0,05, то результат рассматривался как тенденция.
Анализ маркеров, характеризующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии
По литературным данным, у 30% больных ГКМП развивается синдром стенокардии [137]. Установлено, что наличие стенокардии ассоциировано с развитием жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма [40]. В нашей работе верификация ишемии миокарда проводилась на основании нагрузочных проб.
Как видно из таблицы 3.6, для стабильного течения характерно отсутствие проявлений синдрома стенокардии, либо стенокардия 1–2 ФК, в то время как при прогрессирующем течении достоверно чаще встречается стенокардия 2–3 ФК (p=0,0074).
Анализ маркеров, характеризующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии
При проведении анализа на нормальность распределения значений АТ II выявлена его ассиметрия, что делает неправомерным применение дисперсионного анализа. Поэтому мы провели анализ не для абсолютных значений, а для их логарифмов. Как видно из таблицы 3.7, выявлено значительное различие концентраций АТ II в группе больных ГКМП и контрольной группе (критерий Фишера p(F)=0,000; Kruskal-Wallis p(H)=0,000; Median Test p()=0,010). В группе ГКМП средние значения колебались в пределах от 0,70±0,467 до 2,27±1,393 нг/мл, в то время как в контрольной группе среднее значение АТ II составляло 33,36 ± 8,226 нг/мл.
При сравнении уровня АПФ между группами больных ГКМП и контрольной, а так же между подгруппами по вариантами течения ГКМП достоверных различий не обнаружено (р 0,05). Выявлено повышение его средних значений в группе прогрессирующего течения 191,42±15,46 нг/мл. Однако это повышение, при проведении однофакторного дисперсионного анализа (р=0,78), а так же при проверке путем проведения множественных сравнений по критерию Краскелла-Уэллиса (р=0,61) и критерию Хи-квадрат (р=0,44), оказалось статистически незначимым. 3.3. Анализ маркеров, характеризующих систему матриксных металлопротеиназ, у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии
Оценка средних значений TIMP-1 в группе больных ГКМП и контрольной группе показала, что между ними имелись значимые различия уровня маркера TIMP-1 как для средних значений (p(F) 0,001), так и для сумм рангов (p(H) 0,001) и медиан (p()=0,0001]) (табл. 3.8).
p1-2 — сравнение групп стабильного течения и фибрилляции предсердий, p1-3 — стабильного течения и прогрессирующего течения, p2-3 — фибрилляции предсердий и прогрессирующего течения, р -- сравнение группы ГКМП и контрольной группы.
При проведении статистического анализа данных маркера ТIMP-2 у больных ГКМП с различными вариантами течения и контрольной группы не выявлено значимых результатов и тенденций (р(F)=0,15; p(H)=0,78; p() = 0,9 (табл. 3.8.).
При анализе уровня маркера ММР-3 в группе контроля и в подгруппах по вариантам течения ГКМП обращает на себя внимание тот факт, что распределение значений ММР-3 неравномерно. Возможно, имеются какие-то дополнительные факторы, влияющие на резкое повышение содержания ММР-3 у некоторых больных.
Те не менее, анализ распределения уровней маркера ММР-3 с использованием критерия Ньюмена–Кейсла продемонстрировал различие между группами больных с вариантом фибрилляция предсердий (37,61±21,2 нг/мл) и стабильное течение (19±5,47нг/мл; р1-2=0,024). Так же имелось различие между этой группой и вариантом прогрессирующее течение (25,86±4,4 нг/мл; p2-3=0,028) (таб. 3.8).
При проведении однофакторного дисперсионного анализа, а так же при использовании непараметрических критериев, не выявлено значимых различий средних значений маркера коллагена при разных вариантах течения ГКМП (p(F)=0,983; p(H)=0,976; p()=0,948) (таб. 3.9).
Анализ распределения полиморфных вариантов генов модификаторов в группе больных гипертрофической кардиомиопатией в сравнении с контрольной группой
В ранее проведенных нами исследованиях [1], а так же исследованиях других авторов [116, 150, 128] было установлено, что ряд генотипов РААС ассоциирован с выраженной гипертрофией миокарда и более тяжелым течением ГКМП (СС генотип полиморфизма AGТ M235T; AG генотип СМА1 A(-1903)G; С аллель AGTR1 A1166C; 5A/6A генотип MMP3-1171 и СС генотип CYP11B2-344 T/C). В связи с этим, мы стратифицировали всех больных на группы в зависимости от наличия или отсутствия у них указанных неблагоприятных генотипов.
Носители А аллели СМА1 A(-1903)G встречались чаще носителей G аллели. При этом у больных ГКМП наиболее часто встречался неблагоприятный генотип AG (таб. 3.9). В структуре распространенности полиморфизма CYP11B2-344 T/C преобладали СС и СТ генотипы, причем неблагоприятный аллельный вариант СС был в большей степени свойственен больным ГКМП (рис. 3.9.). Однако достоверных различий между частотой в основной группе и контрольной не получено (p 0,05)
Анализ влияния полиморфизмов генов модификаторов, характеризующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и систему матриксных металлопротеиназ на степень гипертрофии миокарда у больных гипертрофической кардиомиопатией
При анализе показателей массы миокарда левого желудочка, выявлено, что для носителей неблагоприятного генотипа СС полиморфизма AGТ M235T характерно значимое увеличение ММЛЖ (263,506±16,696 г.) и тенденция к увеличению ИММ (138,527±11,276 г/м2 ) (табл. 3.13). В то время как, ассоциации показателей гипертрофии миокарда с изучаемыми полиморфизмами других генов модификаторов AGTR1, CYP11В2, не выявлено (р 0,05).
Предполагаемая зависимость уровня изучаемых маркеров от степени гипертрофии миокарда не была обнаружена, что было подтверждено отсутствием корреляционных связей (табл. 3.14).
Клинический пример Больная Д. 32 лет наблюдается в клинике госпитальной терапии имени А.А Остроумова в течение 10 лет. Впервые обратилась в клинику с жалобами на утомляемость; сердцебиение, перебои в работе сердца, возникающие при физической нагрузке (подъем на 3–4 этаж); головокружения; одышку при физической нагрузке (подъем на 4–5 этаж), общую слабость.
Семейный анамнез (рис. 3.17): мать 66 лет страдает обструктивной формой ГКМП, отец 62 лет — здоров. Дядя по линии матери 54 лет страдает необструктивной формой ГКМП. Двоюродный брат по линии матери болел ГКМП и умер в возрасте 15 лет в результате развития ВСС.
История заболевания. Впервые были выявлены изменения на ЭКГ в виде нарушения реполяризации конечного части желудочкового комплекса в левых грудных отведениях в возрасте 8 лет после интеркурентных инфекций (ангины, ОРВИ) (рис. 3.18).С подозрением на наличие острого миокардита больная была направлена в МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. При обследовании, по данным ЭХОКГ, была выявлена асимметричная гипертрофия миокарда ЛЖ (МЖП 26 мм), что послужило поводом для диагностики ГКМП. В 15 лет впервые появились ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца. Были назначены -блокаторы с хорошим эффектом. В возрасте 20 лет для решения вопроса о проведении миэктомии, больная была направлена на консультацию в НЦССХ имени. А.Н. Бакулева. В виду отсутствия обструкции ВТЛЖ в покое было решено воздержаться от проведения хирургического вмешательства. Тогда пациентка была направлена в клинику госпитальной терапии ММА им. И.М. Сеченова для дальнейшего наблюдения и подбора адекватной терапии. Был рекомендован постоянный прием селективных -блокаторов. В 23 года впервые появляются признаки ХСН - пациентка стала отмечать появление одышки и сердцебиения при субмаксимальных физических нагрузках (подъем по лестнице на 4 этаж). На ЭхоКГ отмечалось нарастание степени выраженности гипертрофии миокарда (ТМЖП 28-30 мм, ТЗС 9мм) без признаков обструкции ВТЛЖ, появление митральной регургитации I-II степени при нормальном размере ЛП. Эти данные могли косвенно свидетельствовать о развитии диастолической дисфункции. Также была выявлена частая желудочковая экстрасистолия. Была подобрана терапия соталолом, которая была эффективной. Значительное ухудшение состояния с 32 лет, когда отметила значительное прогрессирование одышки, которая стала появляться при подъеме на 1-2 лестничных пролета, учащение сердцебиений, что и послужило поводом для госпитализации в клинику.
При осмотре: обращало на себя внимание усиление и расширение верхушечного толчка, наличие систолического шума на верхушке, усиливающегося в положении на левом боку и проводящегося в левую подмышечную область. ЧСС 64 ударов в мин. АД в пределах нормы (110/65 мм рт. ст.). Тест с 6 минутной ходьбой – 160 м (III ф.к. по NYHA). В результате проведенного обследования: при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаружены признаки застоя в малом круге кровообращения. При ЭКГ мониторировании на фоне терапии соталолом были выявлены: желудочковая экстрасистолия 4 класса по Lown и 2 эпизода неустойчивой желудочковой тахикардии. На ЭхоКГ отсутствовала динамика выраженности асимметричной гипертрофии ЛЖ (ТМЖП 16-32 мм; ТЗС 9 мм) без обструкции ВТЛЖ (13-16 мм.рт.ст.) и сохранением ФВ 76%. Обращало на себя внимание нарастание признаков диастолической дисфункции: дилатации ЛП (43 мм), митральная регургитация II степени, и изменения параметров трансмитрального кровотока (Е/А 2,0) [рис.3. 19].
Для исключения наличия латентной обструкции больной было проведено стресс-ЭхоКГ — нарастание градиента обструкции не выявлено, однако отмечен неадекватный прирост АД (с 120/70 до 135/75 мм. рт. ст. при максимальной нагрузке в 60 Вт).
Была проведена томосцинтиграфия миокарда, по результатам которой были выявлены признаки гипертрофии миокарда передней и боковой стенок, на фоне чего- выраженная относительная(?) гипоаккумуляция в перегородке и нижней стенке. Достоверные признаки преходящей ишемии миокарда не обнаружены (рис. 3.20).
