Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Артериальная гипертензия (АГ) является проблемой мирового масштаба. Во всех странах мира от этого серьезного заболевания, которое может быть достаточно тяжелым и нередко вследствие осложнений приводит к летальным исходам, страдают люди практически всех возрастных групп (Арабидзе Г.Г., 1997; Гогин Е.Е., 1999; Чазова И.Е., 2002). Медико-социальная значимость проблемы артериальной гипертензии обусловлена тенденцией к увеличению заболеваемости, особенно в промышленных регионах Российской Федерации (Крюков Н.Н., 2002; Карпов ЮА, 2003), развитием таких осложнений как инфаркт миокарда, инсульт и др. (Шхвацабая И.К., 1981; Чазов Е.И.,1996; Бритов А.Н., 2000; Бартош Л.Ф., 2000; Messerli F.H., Opie L.H., 1996). Экономический ущерб от болезни связан не только с расходами на оказание медицинской помощи, но и с потерей трудоспособности. Кроме того, возникает много социальных и семейных проблем.
Среди органов-мишеней, поражающихся при артериальной гипертензии, ведущую роль отводят системе кровообращения (Ланг Г.Ф., 1950; Мясников А.Л.,1965; Арабидзе Г.Г., 1977; Гогин Е.Е., 1997; Шляхто Е.В., Конради А.О., 2002; Ю.А. Карпов, 2003; Devereux R.D. et al, 1991, 1996; Frolich E.D., 1990; Levy Bl. et al, 2001). Однако функционирование сердечно-сосудистой системы в условиях возникновения АГ невозможно без участия в патологическом процессе и другой, тесно с ней связанной, респираторной системы (Гусева Н.И., 1985; Осипов Ю.А. и соавт., 2002). До настоящего времени остаются до конца не изученными возникающие при этом изменения биомеханики дыхания, процессы, происходящие в бассейне малого круга кровообращения. С внедрением в клиническую практику современных методов исследования, осуществляемых в медицинских учреждениях первичного звена здравоохранения, расширяются возможности контроля за течением патоло-
3 і «^НАЦИОНАЛЬНА* j
гического процесса, эффективностью коррекции артериальной гипертензии, а также вероятной регрессией ремоделирования в пораженных органах-мишенях, в том числе респираторной системе.
В связи с ужесточением подходов к оценке так называемого "нормального" артериального давления, появлением количественных критериев разделения артериальной гипертензии на степень риска и стадии с учетом не только поражения органов-мишеней, но и уровня артериального давления, (WHO, 1999), возникла необходимость пересмотра характеристик состояния системы кровообращения как у больных с эссенциальной гипертонией, так и вторичными гипертензиями. В литературе не освещен вопрос, касающийся функционирования респираторной системы при ряде заболеваний, сопровождающихся АГ, в том числе при хроническом пиелонефрите (ХП). В то же время актуальность подобного рода исследований несомненна, так как она исходит из необходимости более полного изучения механизмов кардиореспираторных расстройств, возникающих при данной патологии, выявления адаптационно-компенсаторных возможностей организма с целью обоснования проводимой терапии, правильного прогнозирования течения болезни и уменьшения экономических затрат на оказание больным АГ медицинской помощи.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - выявление патогенетических закономерностей в нарушениях, возникающих в кардиореспираторной системе при гипертонической болезни (ГБ), вторичной ренальной АГ при хроническом пиелонефрите и их ранняя диагностика на основе разработки клинико-инструменталыюго комплекса наиболее информативных тестов. В связи с этим поставлены следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Провести комплексное клинико-функциональное исследование кардиореспираторной системы у больных с артериальной гипертензией при гипертонической болезни и хроническом пиелонефрите с учетом типологической характеристики общей гемодинамики и степени риска артериальной гипертензии.
Выявить общие закономерности и специфические особенности функционирования респираторной и сердечно-сосудистой систем у больных с артериальными гипертензиями.
Изучить состояние гемодинамического стереотипа и респираторной системы у обследованных лиц при динамическом наблюдении.
Дать сравнительную характеристику функционального состояния кардио-респираторной системы при различных вариантах кровообращения здоровых людей и больных с артериальными гипертензиями разными диапазонами уровня артериального давления.
Определить набор тестовых показателей и составить математическую модель для оценки особенности деятельности кардиореспираторной системы в условиях развития артериальной гипертензии при гипертонической болезни и хроническом пиелонефрите.
Оценить экономическую эффективность современной тактики ведения больных АГ в условиях городской поликлиники.
На основании комплексного статистического анализа основных параметров функционирования кардиореспираторной системы в процессе лечения с учетом типологической характеристики кровообращения разработать рекомендации практическим врачам о возможных путях коррекции возникающих перфузионно-вентиляционных нарушений у больных с артериальными гипертензиями.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые осуществлен системный подход в оценке состояния кардиореспираторной системы у здоровых людей и больных с артериальной гипертензией при гипертонической болезни и хроническом пиелонефрите.
Принципиально новой явилась разработка нормативов параметров механики дыхания, реоспирографии, общей гемодинамики, эхолокации сердца, поликардиографии правого и левого желудочков сердца с учетом типологической характеристики кровообращения.
Впервые показано, что у больных с артериальной гипертензией в адаптационно-приспособительных процессах участвует респираторная система.
В работе впервые в условиях городских стационара и поликлиники в процессе динамического наблюдения осуществлено комплексное клинико-инструментальное исследование кардиореспираторной системы при некоторых наиболее часто встречающихся видах артериальной гипертензии, особенно на начальных этапах становления патологического процесса.
Проведен сравнительный анализ состояния вентиляционно-перфузионных процессов в легких, центрального и периферических звеньев большого и малого кругов системы кровообращения с использованием в качестве базисного принципа группировки пациентов: величины сердечного выброса (СВ) в сопоставлении с соответствующими гемодинамическими — вариантами у здоровых людей, степенью повышения АД. Получены новые данные и определены общие закономерности сдвигов гемодинамического стереотипа при различных видах артериальных гипертензии.
Методом математического моделирования усовершенствован алгоритм использования инструментальных способов диагностики патологических изменений в кардиореспираторной системе при артериальных гипертензиях различного генеза.
Оптимизирована коррекция нарушений в кардиореспираторной системе при разных видах артериальной гипертензии. Показана экономическая эффективность современной модели ведения больных АГ в условиях городской поликлиники.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные результаты легли в основу построения общей модели заболеваний, при которых возможно формирование синдрома артериальной гипертензии. Изучение специфики поражения кардиореспираторной системы при различных видах артериальной гипертензии в сочетании с оценкой данных клинического, функционального исследования позволило обосновать поэтапность вовлечения в патологический процесс различных ее звеньев.
Установлена гемодинамическая неоднородность здоровых людей и больных артериальными гипертензиями. Показано, что при АГ в патологический процесс вовлекается респираторная система как орган-мишень. Типичным является нарушение насосной функции сердца с дальнейшим уменьшением про-пульсивной способности большого и малого кругов кровообращения, ранние сдвиги механики дыхания, что приводит к активации компенсаторно-приспособительных механизмов.
Новые научные сведения являются фундаментальным вкладом в изучение патогенеза заболеваний, сопровождающихся повышением АД.
Определены наиболее важные диагностические критерии функционирования кардиореспираторного паттерна у больных с различными видами и формами АГ, основанные на результатах комплексного изучения биомеханики дыхания и биоэлектрической активности сердца в условиях относительного покоя.
Комплексное использование математических методов дает возможность оценки количественных характеристик каждого из применяемых методов диагностики, а также уровня деятельности кардиореспираторного паттерна с разработкой нового диагностического алгоритма для раннего выявления нарушений регуляции этой системы, прогнозирования степени адаптации к работе в условиях формирующейся и стабилизирующейся артериальной гипертензии.
Современная модель тактики ведения больных АГ в условиях городской поликлиники является экономически эффективной. Разработанная методика может применяться врачами общей практики, семейными врачами, пульмонологами и кардиологами для совершенствования тактики ведения этой категории больных, а также для подбора наиболее оптимальных и эффективных методов лечения.
Данные исследования, подтверждающие участие респираторной системы в патологическом процессе при различных видах артериальных гипертензии, служат основанием для использования в медикаментозной коррекции пролонгированных нитратов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ; Настоящая работа выполнялась в Самарском государственном медицинском университете (Государственная регистрация № 01990001715).
Апробация диссертационной работы состоялась 30 октября 2003 г. на совместном заседании кафедр внутренних болезней и факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета, военно-полевой терапии Самарского воєнно-медицинского института.
Кроме того, основные положения диссертации были доложены и обсужде
ны на научно - практических конференциях: 15-36 - профессорско-
преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (Сама
ра, 1982 - 2003); областных: "Вклад ученых КМИ в развитие научно- техническо
го прогресса и в практическое здравоохранение" (Куйбышев, 1987); "Актуальные
вопросы патологии; "Использование лечебной и диагностической техники в ме
дицине" (Куйбышев, 1989); "Санаторный этап лечения сердечно-сосудистых за
болеваний" (Самара, 1996); "Актуальные вопросы амбулаторно-
поликлинической помощи населению" (Самара, 1998); "Моделирование в меди
цинских и биологических исследованиях" (Самара; 1999); "Самарскому государ
ственному медицинскому университету - 80 лет" (Самара, 1999); учредительной
конференции Всероссийского общества пульмонологов: "Острые и хронические
заболевания органов дыхания" (Рязань, 1986); 3, 9 национальных конгрессах по
болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992, 1999); Всероссийской науч
ной конференции "Современные аспекты, артериальных;, гипертензий" (Санкт-
Петербург, 1995); Международном семинаре: "Нелинейное моделирование и
управление (Самара, 1998); V, VI международном конгрессе "Экология и здоро
вье человека" (Самара, 1998, 1999); IV Сибирской конференции по актуальным
вопросам фармакотерапии (Красноярск, 1999); II Всероссийской конференции
"Новые технологии в кардиологии" (Самара, 2000); опубликованы в «Казанском
медицинском журнале» (1985); «Военно-медицинском журнале» (1985, 2002);
«Клиническая медицина» (2002, 2003), «Здравоохранение» (2002, 2003), методических рекомендациях для слушателей ВМФ и врачей "Реография в исследовании общей и легочной гемодинамики" (Куйбышев, 1986); учебно-методических пособиях "Артериальная гипертензия: ключевые вопросы диагностики, лечения и профилактики" (Самара, 1999,2003).
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 40 работ. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. В развитии артериальной гипертензии определенную роль играет гемоди-
намический стереотип, воздействующий на характер ее формирования и
прогрессирования. Тип общей гемодинамики оказывает влияние на реали
зацию механизмов поддержки функционирования двух тесно взаимосвя
занных систем: респираторной и кровообращения.
Респираторная система участвует в патологическом процессе при артериальной гипертензии различного генеза.
Математическое моделирование артериальной гипертензии позволяет уточнить характер поражения кардиореспираторной системы, выделить группы риска развития осложнений (с учетом варианта общей гемодинамики), прогнозировать дальнейшее течение заболевания
Коррекция артериальной гипертензии должна проводиться с учетом гемо-динамического стереотипа больных, патологических изменений в сердечнососудистой и дыхательной системах, и по сравнению с аналогичным вариантом у здоровых людей.
Фармако-экономический анализ эффективности амбулаторного ведения больных с артериальной гипертензией способствует перераспределению ресурсов и позволяет прогнозировать пути оптимизации финансовых затрат.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты проведенного исследования применяются в практической работе отделений кардиологии, общей терапии ММУ городская клиническая больница № 3, ММУ городская больница № 4, кардиологического отделения
областной клинической больницы имени М.И. Калинина, кардиологического отделения клиник Самарского Военно-медицинского института, ревматологического отделения МСЧ № 12, ММУ городская поликлиника № 15 г. Самара, отделения функциональной диагностики ОАО "Самарский диагностический центр".
Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, использован при составлении методических пособий; для практических занятий со студентами медицинского университета и слушателями военно-медицинского института, врачей "первичного звена здравоохранения", включен в курс лекций по внутренним болезням для слушателей, клинических интернов и клинических ординаторов Самарского государственного медицинского университета и Самарского Военно-медицинского института.
По материалам диссертационного исследования разработаны и внедрены в деятельность ММУ Самарская городская больница № 3 четыре рационализаторских предложения (удостоверения на предложения, признанные рационализаторскими, № 161/82, № 17/83 выданы Куйбышевским государственным медицинским институтом; № 05, № 14 выданы БРИЗом 450 ПСЭО, 1984).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, 5 глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 292 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 рисунками, содержит 56 таблиц. В работе процитировано 460 источников, из них 300 отечественных и 160 зарубежных авторов.
