Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ,
ДИАГНОСТИКЕ, ПРИНЦИПАХ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
РЕПЕРФУЗИОННОГО СИНДРОМА, РАЗВИВАЮЩЕГОСЯ ПОСЛЕ
РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА МАГ ИСТРАЛЬНЫХ
АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 12
1 1 Современные представления о патогенезе реперфузионного син
дрома 12
1 2 Клинические варианты проявления реперфузионного синдрома 28
1 3 Принципы диагностики, профилактики и лечения реперфузион-
ного синдрома 33
РЕЗЮМЕ 38
ГЛАВА 2 КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДО
ВАНИЯ 39
2 1 Общая характеристика клинических групп 39
2 2 Методы исследования 44
2 2 1 Общая характеристика методов исследования 45
2 2 2 Определение степени лейкоцитмодулирующеи активности сыво
ротки крови 46
2 2 3 Определение степени антиоксидантної"! активности сыворотки крови
48
2 2 4 Реовазографическое исследование 48
2 3 Способ профилактики реперфузионного синдрома 49
-
4 Статистические методы исследования 51 ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 53
-
1 Изменения показателей свободно-радикального окисления у па-
циентов исследуемых групп 53
3 2 Изменения гомеостаза при хирургической коррекции артериаль
ной ишемии нижних конечностей 61
3 21 Сравнительная характеристика показателей гемодинамики в I и II
группах 61
3 2 2 Динамика содержания ВСММ, СРБ, амилазы и внутриклеточных
ферментов (ЛДГ, ACT, АЛТ) сыворотки крови в исследуемых
группах на различных этапах 71
3 2 3 Оценка сатурации крови у пациентов I и II группы 79
3 2 4 Изменения температуры тела у пациентов исследуемых групп в
до-, интра- и послеоперационном периодах при хирургической
коррекции хронической циркуляторной гипоксии нижних конеч
ностей 80
3 3 Осложнения, возникшие в послеоперационном периоде, у боль
ных, перенесших реконструктивные ангиохирургические опера
ции
3 4 Классификация и метод профилактики реперфузионного синдро
ма у больных с хронической циркуляторной гипоксией нижних
конечностей
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 89
ВЫВОДЫ 99
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 101
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 102
4 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ:
Введение к работе
Актуальность темы. В ряде работ последних лет описаны нарушения гомеостазе, развивающиеся после реваскуляризации конечностей, подвергнутых цир-куляторной гипоксии (Мишнев О.Д., 1988; Неймарк М.И. и соавт., 1998; Корю-кин В.М. и соавт., 2000; Gadaleta D. et al., 1994; Raijmakers P. et al., 1995; Oyer H., 1997; Schellong S. et al., 1998), при этом основную роль в формировании возникающих расстройств авторы отводят реперфузионному синдрому (Шмелев В.В., 1996; Шевченко ЮЛ. и соавт., 1999; Holoman М. et al., 1995; Cavanagh S.P. et al., 1998). По мнению исследователей, одним из ключевых механизмов реперфузионного повреждения является неконтролируемая активация свободно- радикального окисления, в том числе и липидов (Жданов Г.Г., 1998; Таций Ю.П. и соавт., 1998; Боровских НА. и соавт., 1999; Kazui М et al., 1994, Kahraman S. et al., 1998). Помимо этого результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что у пациентов, страдающих хронической цирку-ляторной гипоксией нижних конечностей, имеется снижение антиоксидантного потенциала организма (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Wang P. et al., 1998), в то же время исследований по изучению состояния прооксидантного статуса при реконструктивных ангиохирургических операциях не проводилось. Соответственно, знания об участии одних только процессов ПОЛ и их производных в патогенезе постишемического повреждения и возникновении реперфузионного синдрома, не полностью раскрывают патологические механизмы РПС.
Реперфузионному синдрому посвящено достаточное количество работ, однако, вопросы генерализованных нарушений, возникающих после реконструктивных ангиохирургических операций на аорте и магистральных артериальных стволах, остаются практически не изученными (Carden D. et al., 1998). Также в доступной литературе отсутствуют сведения о механизмах образования свободных радикалов при ситуациях, обусловленных временным прекращением кровотока в нижних конечностях и последующим его восстановлением (DeGreefK.etal., 1998).
На основании анализа отечественных и зарубежных литературных источников, можно сделать вывод об отсутствии на сегодняшний день адекватной комплексной терапии, направленной как на лечение, так и на профилактику ре-перфузионных нарушений. Это связано, в первую очередь, с недостаточной изученностью процессов, возникающих при данной патологии, а также с полиморфизмом уже известных патогенетических механизмов. Методы, предлагаемые для коррекции, либо узконаправленно действуют на одно из звеньев патогенеза реперфузионного синдрома, либо недоступны для применения в обычной клинической практике (Sutter P. et al, 1997; Thiagarajan R. et al., 1997).
Генерализованные нарушения, возникающие при реперфузионном синдроме, затрагивают наиболее важные, жизнеобеспечивающие системы организма - сердечно-сосудистую (Шипаков BE., 1991; Ковалев СВ., 2000; Корю-кин В.М., 2000), дыхательную (Давыдов В.В., 1996, Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999; Groeneveld A. et al., 1998; Cavanagh S.P et al., 1998) и пищеварительную (Гаджиев MM. и соавт., 1991; Керцман В.П. и соавт, 1992; Panes J., Granger D., 1994). Наряду с этим, у больных с атеросклерозом, являющимся причиной об-структивных заболеваний артерий нижних конечностей в 81,8 % случаев (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997), часто не манифестирующие функционально компенсированные изменения со стороны различных органов и систем, заявляют о себе лишь при возникновении гомеостатических сдвигов, характерных для реперфузионного синдрома. В связи с этим, частота развития осложнений послеоперационного периода может колебаться от 18,5 до 90 % (Шипаков В.Е, 1991; Шмелев В.В., 1996; Смирнова В И и соавт., 1998; Scholmerich J, 1998). Таким образом, поиск новых технологий, имеющих патофизиологическую основу и позволяющих более эффективно проводить лечение и пілфилактику возникающих нарушений, является одной из актуальных проблем современной хирургии. Решение этих вопросов является основой настоящей работы и определяет ее цели и «дачи.
Цель исследования: Изучение особенностей патогенеза реперфузионного синдрома и совершенствование методов профилактики и лечения данной патологии при выполнении реконструктивных операций у больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий.
Задачи исследования:
Изучить состояние антиоксидантной активности крови у больных с цирку-ляторной гипоксией нижних конечностей до и после хирургических вмешательств на магистральных артериальных сосудах.
Изучить изменения степени лейкоцитмодулирующей активности крови в ишемическом и реперфузионном периодах при реконструктивных ангиохи-рургических операциях.
Исследовать динамику содержания биологически активных субстанций в крови при хирургической коррекции циркуляторной гипоксии нижних конечностей.
Провести комплексное изучение центральной и периферической гемодинамики до и после реконструктивных вмешательств на артериальных сосудах конечностей.
Изучить корреляционную зависимость между показателями прооксидантной активности крови и периферической гемодинамикой, веществ средней молекулярной массы сыворотки и центральной гемодинамикой, С-реактивного белка в крови и температурной реакцией организма на различных этапах хирургической коррекции хронической циркуляторной гипоксии нижних конечностей.
Разработать классификацию реперфузионного синдрома основанную на данных клинического, лабораторного и инструментального исследования.
Разработать патогенетически обоснованный способ профилактики реперфузионного синдрома, развивающегося при реваскуляризации нижних конечностей, находившихся в состоянии хронической циркуляторной гипоксии.
9 Научная новизна
Впервые показано, что изменение показателей лейкоцитмодулирующей и антиоксидантной активности организма при реконструктивных ангчохирур-гических операциях свидетельствует о степени выраженности реперфузионного синдрома
Впервые установлена корреляционная зависимость между нарушениями периферической гемодинамики и изменениями прооксидантного статуса организма, нарушениями центральной гемодинамики и содержанием веществ средней молекулярной массы в плазме, выраженностью температурной реакции и уровнем С-реактивного белка в крови на различных этапах хирургической коррекции артериальной ишемии
Впервые установлены изменения в показателях прооксидантной, антиоксидантной активности крови, ВСММ и СРБ у больных оперированных по поводу хронической циркуляторной гипоксии нижних конечностей в условиях профилактики реперфузионного синдрома с использованием адсорбента "Энтеросгель", суспезии "Hydrocortizoni acetatis" и препарата "Sandostatin*"
Обоснован метод проведения профилактики реперфузионного синдрома с использованием адсорбента "Энтеросгель", суспезии "Hydrocortizoni acetatis" и препарата "Sandostatin, который позволяет предупредить развитие послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших реконструктивные операции на магистральных артериальных сосудах
На основе полученных результатов предложена классификация реперфузионного синдрома, определяющая степень его тяжести в зависимости от данных клинического, лабораторного и инструментального исследования
Практическая значимость
1 Определены нормативные показатели лейкоцитмодулирующей и антиоксидантной активности крови и уровни колебаний этих показателей, позволяю- шиє прогнозировать развитие послеоперационных осложнений, обусловленных реперфузионным синдромом.
На основе изучения корреляционной зависимости выявлено, что диагностическими маркерами, отражающими степень выраженности синдрома системной воспалительной реакции организма, в ответ на реперфузию тканей в послеоперационном периоде являются вещества средней молекулярной массы, С-реактивный белок и лейкоцитмодулирующая активность крови.
Разработан и внедрен в клиническую практику патогенетически обоснованный метод профилактики реперфузионного синдрома с использованием адсорбента "Энтеросгель", суспезии "Hydrocortizoni acetatis" и препарата "San-dostatin, позволяющий предотвратить развитие и прогрессирование данного синдрома, а также осложнений, связанных с реперфузией тканей в послеоперационном периоде. Применение предложенного метода профилактики РПС позволяет снизить расходы на лечение больных с данной патологией на 38 %.
Разработанная классификация реперфузионного синдрома, позволяет дифференцированно определять тактику ведения больных, оперированных по поводу хронической циркуляторной гипоксии нижних конечностей в послеоперационном периоде, а также прогнозировать развитие реперфузионного синдрома и его осложнений у данной категории пациентов.
Положения, выносимые на защиту
Изменения прооксидантной и антиоксидантной активности организма являются одними из основных патологических механизмов, обеспечивающих развитие реперфузионного синдрома при реконструктивных операциях на артериальных сосудах.
Степень выраженности системной воспалительной реакции организма в ответ на реперфузию тканей в послеоперационном периоде определяется пока- зателями лейкоцитмодулирующей активности крови, уровнем веществ средней молекулярной массы, С-реактивного белка в сыворотке крови и клиническими проявлениями реперфузионного синдрома.
Применение разработанного метода профилактики реперфузионного синдрома с использованием адсорбента "Энтеросгель", суспензии "Hydrocor-tizoni acetatis" и препарата "Sandostatin", позволяет предотвратить развитие РПС и снизить частоту осложнений, связанных с данным патологическим процессом.
Разработанная классификация реперфузионного синдрома позволяет определить степень тяжести РПС на основании данных клинического, лабораторного, инструментального исследования и дифференцировать подходы к терапии РПС у больных с хронической циркуляторной гипоксией нижних конечностей.
Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей "Новые лечебно-диагностические технологии" (Новосибирск, 2000); XI научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 2001); межкафедральном совещании НГМА (2001)
Внедрение результатов исследования. Метод профилактики реперфузионного синдрома после реконструктивных операций на артериальных сосудах у больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий внедрен в практику хирургического отделения МУЗ КБ №12 г. Новосибирску ГУ ДКБ ст Новосибирск. Результаты приведенного диссертационного исследования внедрены в учебный процесс НГМА и используются при чтении лекций и проведении семинаров у врачей-курсантов на кафедре хирургических болезней ФУВ НГМА в цикле "Основы сердечно-сосудистой хирургии".
