Введение к работе
Актуальность проблемы:
Инфекционный эндокардит (ИЭ) остается серьезной угрозой для лиц трудоспособного возраста, что имеет важное социальное значение Он регистрируется во всех странах мира Заболеваемость достигает от 1,7 до 6,5 случаев на 100 000 населения в год (Tornos Р , 2005, Белов Б С, 2000) Несмотря на успехи в лечении инфекционного эндокардита с помощью современных антибактериальных средств, совершенствования хирургических методов лечения при развитии клапанной деструкции, смертность остается высокой, приближаясь к 40% (Nissen Н , 1992, Цукер-ман Г И, Скопин И И , Малашенков А И и др , 1998, Шевченко Ю Л , 2000, Cabell С Н , 2002, Чипигина Н С , 2006, Шамсиев Г А , 2006, Идов Э М , 2007)
Известная формула в развитии инфекционного эндокардита представлена тремя составляющими бактериемия, травма эндокарда и ослабление резистентности организма (Тазина С Я , Гуревич М А , 1999) Основная патогенетическая роль в этой триаде принадлежит бактериемии, от ее выраженности, частоты и видовой специфичности зависит возможность развития заболевания Предполагается, что существенное значение имеет возможность адгезии микроорганизмов к клеткам хозяина, также дискутируется вопрос о неоднозначной роли тромбоцитов ввиду наличия у ряда бактерий, особенно стафилококков, специфических механизмов агрегации тромбоцитов (Белобородова Н В , 1999, Bayer MD,1999) Бактериемия часто возникает при различных диагностических и лечебных процедур, с наибольшим постоянством - после вмешательств в полости рта (Durack D Т et al, 1995)
Однако последние годы первичную причину заболевания во многих случаях выявить не удается и инфекционный эндокардит развивается как бы среди полного здоровья (Резник И И , 2004)
В экспериментах на животных показано (Буткевич О М , 1997)особое значение стрессовых воздействий (холодовых, эмоциональных) как значимых факторов патогенеза наряду с иммуносупрессией
Предполагается, что бактериемия вследствие бактериальной транслокации может быть причиной высокой частоты послеоперационного развития рецидивов инфекционного эндокардита (Шевченко Ю Л , 1995)
В качестве патогенетического механизма развития инфекционного эндокардита рассматривается также иммунорегуляторный дисбаланс (Шевченко IO Л, 1995) Проникая в сосудистое русло, инфекционные агенты взаимодействуют с клетками крови и эндотелием В условиях несостоятельности и противомикробной резистентности бактериемия может трансформироваться в септический процесс (Кетлинский С А, 1992) Недостаточные генетически детерминированные или истощенные функциональные резервы некоторых популяций иммунокомпетентных клеток по механизму отрицательной обратной связи стимулируют продукцию фактора некроза опухоли (Лешин А А , 1994), вызывая метаболический дефект клапанной соединительной ткани вследствие снижения синтеза коллагена и стимуляции продукции коллагеназы (Kucharz Е J ,1992)
Обсуждается лидирующее место первичного инфекционного эндокардита в структуре заболеваемости (Брусина ЕБ, 2000, Буткевич ОМ, 2001), тогда как другие авторы (Резник И И, 2004) не обнаруживали подобной тенденции В структуре вторичного инфекционного эндокардита отмечается уменьшение доли ревматических пороков сердца с нарастанием случаев его развития на фоне про-
лапса митрального клапана, даже с небольшой степенью регургитации (Клеменов А В , 2006, Zuppiroh А , 2001)
Важным звеном патогенеза подострого инфекционного эндокардита является наличие очагов хронической инфекции с сосуществованием нескольких очагов у одного пациента (Резник И И 2004, Шелковский В Н , 1999, Мелконян Р Ф , 2003) По частоте выявления лидируют множественный кариес, хронический тонзиллит, увеличивается роль хронического пиелонефрита
Перспективными направлениями в осуществлении адекватной многоуровневой профилактики инфекционного эндокардита на современном этапе представляются выявление факторов и групп риска (Коломыцев А В , 2000) Этот подход предназначен и эффективно функционирует при неинфекционных заболеваниях, тогда как для инфекционной сердечно-сосудистой патологии такой подход не разработан Попытки выделения модифицируемых факторов риска развития инфекционного эндокардита, разработка и совершенствование методов его первичной профилактики носят фрагментарный характер и не предполагают возможности прогнозирования развития ИЭ (Тюрин В П, 2002, D Т Durack et al, 1994, Коломыцев АВ, 2000, Dajam AS et al, 1997, Strom BL, 1998, Stekelberg JM, 1993)
Отсутствие в России, в том числе в Ростовской области, данных о частоте, структуре, особенностях течения инфекционного эндокардита, а также встречаемости в популяции факторов риска диктует необходимость изучения этого вопроса на региональном уровне
Цель исследования'
Изучить условия развития инфекционного эндокардита улиц, проживающих в Ростовской области, и на основании полученных комплексных данных разработать прогностические модели его возникновения
Задачи исследования'
Изучить эпидемиологические характеристики инфекционного эндокардита в Ростовской области,
Оценить вклад модифицируемых факторов риска в развитии ИЭ и вероятность его возникновения на популяционном уровне,
Определить ценность и информативность различных методов исследования (микробиологических, морфологических) в диагностике ИЭ,
Разработать алгоритм ранней диагностики ИЭ и диспансерного наблюдения у больных со структурными аномалиями сердца в рамках регионально-ориентированной стратегии профилактики ИЭ
Научная новизна:
На основании проведенного исследования автором впервые
Проведен анализ эпидемиологических характеристик инфекционного эндокардита в Ростовской области,
Выявлены группы высокого популяционного риска развития ИЭ на региональном уровне,
Установлена значимость комплексного подхода с использованием общеклинического, микробиологического и морфологических методов в диагностике инфекционного эндокардита,
Разработана модель прогнозирования развития инфекционного эндокардита на основании выявленных корреляционных связей между показателями иммунного статуса и клиническими и морфологическими признаками заболевания,
Оценена чувствительность и специфичность микробиологических исследований биотопов очагов хронической инфекции у больных инфекционным эндокардитом,
Разработан алгоритм диагностики и диспансерного наблюдения пациентов, перенесших данное заболевание, позволивший снизить летальность и вероятность развития протезного инфекционного эндокардита
Практическая значимость:
Предложена модель прогнозирования и ранней диагностики инфекционного эндокардита, которые могут быть внедрены в работу первичного звена практического здравоохранения,
Разработаны основы расширенного протокола диспансерного наблюдения за пациентами со структурными аномалиями сердца, включающего динамическое исследование биотопов очагов хронической инфекции с последующей санацией,
На основании широкой распространенности модифицируемых факторов риска инфекционного эндокардита в популяции Ростовской области существует необходимость создания школы для практических врачей с целью внедрения разработанного подхода в диагностике, лечении и профилактике инфекционного эндокардита,
С целью ранней диагностики инфекционного эндокардита у больных со структурными аномалиями сердца и лихорадкой неясного генеза осуществлять обязательное серийное трансторакалыюе эхокардиоскопическое исследование, при необходимости дополняя чреспищеводным вариантом исследования,
Положения, выносимые на защиту
На основании эпидемиологических и комплексных клинико-лабораторных исследований установлена роль структурных аномалий сердца как немодифици-руемого и очагов хронической инфекции как модифицируемого факторов риска в развитии инфекционного эндокардита и возможность прогнозирования заболеваемости им в Ростовской области,
Протокол обследования больных с пороками сердца и вероятным инфекционным эндокардитом должен включать исследования биотопов очагов хронической инфекции как источника этиологически значимой бактериемии Данный подход необходим с целью первичной профилактики инфекционного эндокардита при диспансерном наблюдении за больными со структурными аномалиями сердца
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Результаты работы и рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе отделений Центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ РОКБ г Ростова-на-Дону
Апробация работы
Апробация работы проведена на объединенной конференции Центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, кафедры внутренних болезней №1
Материалы диссертационной работы представлены на ежегодных научных сессиях НЦССХ А Н Бакулева, ежегодных всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (г Москва,2004 20054,2006), на V съезде кардиологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006), на ICSI 2006 (Международная конференция по хирургическим инфекциям, Стокгольм), Юбилейной конференции, посвященная памяти академика РАМН Е Н, Мешалкина и Первом съезде кардиохирургов Сибирского (федерального округа с международным участием (Новоси-
бирск), региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово,2006)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 170 страницах и содержит введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы
Библиографический указатель включает 112 отечественных и 245 иностранных источников литературы Работа иллюстрирована 15 таблицами, 30 рисунками и иллюстрациями
