Введение к работе
Актуальность проблемы. Патология сердечно-сосудистой системы -ведущая причина летальности среди пациентов с хронической болезнью почек, составляющая в структуре общей смертности у данной категории пациентов от 30 до 52% (Томилина Н.А., Бибков Б.Т. 2009; USRDS annual report, 2009). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний пациентов с хронической болезнью почек 5Д стадии, получающих лечение программным гемодиализом в возрасте 45-55 лет в 65 раз выше, чем в общей популяции (Zocalli С, 2002). Сердечно-сосудистая летальность молодых людей в возрасте 20-30 лет на программном гемодиализе сопоставима с таковой в общей популяции людей 70-80 лет (Волгина Г.В. 2000; Folley R.N. et al. 1998; Goldsmith D. et al. 2002).
Высокая частота патологии кардиоваскулярной системы обусловлена структурно-функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы (ремоделирование сердца и сосудов), которые прогрессивно нарастают по мере ухудшения функции почек и достигают максимальной выраженности в стадии терминальной почечной недостаточности, требующей лечения программным гемодиализом. Гипертрофия левого желудочка практически всегда имеет место у пациентов на программном гемодиализе (Есаян A.M. и соавт., 2008; Foley R.N. et al. 1995) и является независимым предиктором высокой кардиальной смертности.
Причины развития гипертрофии левого желудочка при хронической
болезни почек много факторны: артериальная гипертензия, перегрузка
объемом, нарушение функционирования ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы (Silberberg J.S. et al, 1989; Bauwens F.R. et al. 1991; Brewster U.C. et al. 2003; Struthers A.D. et al, 2004).
Показано, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система напрямую участвует в формировании гипертрофии миокарда, независимо от ее гипертензивных эффектов (Vlahakos D.V. et al, 1997; Wang A.Y. et al., 2004).
Ингибиторы ангиотензин 1-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II способны уменьшить выраженность гипертрофии левого желудочка (Dahlof В. et al., 2002; Ruggenenti P. et al. 2008;). Очевидно, что у пациентов, находящихся на постоянной диализной терапии, также можно было бы ожидать успеха от применения препаратов указанных классов. Это подтверждается рядом клинических исследований (Shibasaki Y. et al, 2002; Kanno Y. et al, 2004; Takahashi A. et al, 2006; Suzuki H. et al., 2008)
H. Suzuki et al. (2004) у гемодиалзных пациентов выявили более значимое уменьшение выраженности гипертрофии левого желудочка (на 28%) при назначении комбинированной терапии по сравнению с группами, получавшими только ингибиторов ангиотензин 1-превращающего фермента или только блокаторы рецепторов ангиотензина П. Тем не менее, по результатам мета-анализов, несмотря на существенное уменьшение гипетрофии левого желудочка, применение ингибиторов ангиотензин I-превращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II у больных на программном гемодиализе не ассоциировалось со статистически значимым снижением риска фатальных и нефатальных кардиальных событий (TaiD.J. etal.,2010).
Полагается, что ингибиторы ангиотензин 1-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II не полностью подавляют провоспалительные и профибротические эффекты альдостерона, по-видимому, вследствие т.н. феномена «ускользания» (Bomback A.S., Klemmer P.J., 2007).
Альдостерону, как независимому фактору развития и прогрессирования кардиоваскулярных и почечных повреждений, стали уделять внимание после открытия неэпителиальных минералокортикоидных рецепторов, локализованных в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках сосудов, почек и центральной нервной системы (Weber К.Т., 2001; Epstein М. 2001, 2003;
Fuller P.J., Young M.J., 2005). Эффективность антагонистов альдостерона в дополнение к стандартной терапии с применением ингибиторов ангиотензин 1-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II была доказана в клинических испытаниях у пациентов с сердечной недостаточностью (Pitt В. et al. 1999; Zannad F. et al. 2000). Однако применение антагонистов альдостерона у больных с хронической болезнью почек ограниченно из-за опасности развития гиперкалиемии на фоне почечной дисфункции. Тем не менее, у гемодиализных больных с анурией этот риск практически нивелируется вследствие отсутствия канальцевого транспорта калия. Это позволило использовать препарат у данного контингента пациентов и показать, что терапия малыми дозами спиронолактона в течение полугода ассоциируется с уменьшением ремоделирования миокарда без риска нарастания гиперкалиемии (Есаян A.M. и соавт., 2008).
Все указанное выше определяет актуальность настоящей работы.
Цель работы: оценить кардиопротективный эффект блокады различных звеньев ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с использованием ингибиторов ангиотензин 1-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина II и антагонистов альдостерона у больных, находящихся на программном гемодиализе.
Задачи исследования
Проанализировать клинико-лабораторные параметры, ассоциированные с ремоделированием сердца у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом.
Сравнить влияние на характеристики ремоделирования сердца двух комбинаций: (1) ингибитор ангиотензин 1-превращающего фермента, блокатор рецепторов ангиотензина II, антагонист альдостерона и (2) ингибитор ангиотензин 1-превращающего фермента, блокатор рецепторов ангиотензина П.
3. Оценить безопасность длительного комбинированного
применения спиронолактона в сочетании с ингибитором ангиотензин-1
превращающего фермента и блокатором рецепторов ангиотензина П.
4. Выявить прогностические критерии выбора оптимальной схемы
блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов,
получающих лечение программным гемодиализом.
Научная новизна
У пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, длительная терапия малыми дозами антагониста альдостерона -спиронолактоном ассоциируется со стабилизацией ремоделирования сердца.
Впервые показано, что терапия, основанная на сочетанном применении ингибиторов ангиотензин 1-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II, может дать положительный кардиопротективный эффект не более чем в половине случаев, а у остальных наблюдается нарастание выраженности гипертрофии левого желудочка.
Основные положения, выносимые на защиту
Гипертрофия левого желудочка сердца у больных, получающих лечение постоянным гемодиализом, обусловлена возрастом пациента, выраженностью анемии, адекватностью гемодиализа и, возможно, преднагрузочными механизмами, тогда, как посленагрузочные факторы (уровень системного артериального давления) имеют меньшее значение.
У больных на программном гемодиализе фармакологическая блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, включающая ингибитор ангиотензин-1 превращающего фермента, блокатор рецепторов ангиотензина II и антагонист альдостерона, превосходит по своей кардиопротективной эффективности схему: ингибитор ангиотензин-1 превращающего фермента и блокатор рецепторов ангиотензина П. При этом дополнительный кардиопротективный эффект спиронолактона не опосредован гемодинамическими факторами.
Длительное применение схемы фармакологической блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, включающей спиронолактон, у пациентов на программном гемодиализе безопасно и не ассоциировано с риском усугубления гиперкалиемии.
Практическая значимость работы
Доказана кардиопротективная эффективность и безопасность длительного применения антагониста альдостерона спиронолактона у больных, находящихся на программном гемодиализе.
На основе линейного дискриминантного анализа разработаны прогностические критерии выбора схемы блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, позволяющей дифференцированно назначать антигипертензивную и кардиопротективную терапию больным, получающим лечение программным гемодиализом.
Апробация и внедрение результатов исследования
Материалы диссертации были представлены на съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2010), 3-ем Международном конгрессе Армении (Ереван, 2011), Международной научно-практической конференции «Достижения в нефрологии, диализе и трансплантации почки» (Одесса, 2011).
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений гемодиализа ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31» Санкт-Петербурга и Калининградской областной клинической больницы.
Объем и структура диссертации
![Клинико-биохимический анализ значения гипергомоцистеинемии у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом [Электронный ресурс]](/i/i/4424/179879.png "Клинико-биохимический анализ значения гипергомоцистеинемии у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом [Электронный ресурс] Голубев Роман Владимирович")
