Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эндотелиальная дисфункция как фактор патогенеза синдрома полиорганной недостаточности (обзор литературы) 12
1.1 Этиология и патогенез синдрома полиорганной недостаточности 12
1.2 Особенности синдрома полиорганной дисфункции (недостаточности) при термической травме 19
1.3 Структурные и функциональные особенности эндотелия сосудов 24
1.4 Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе сепсиса и полиорганной недостаточности 27
1.5 Маркеры повреждения эндотелия при сепсисе и полиорганной недостаточности 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 38
2.1 Характеристика клинического материала 39
2.2 Условия формирования исследовательских групп 39
2.3 Общая характеристика методов исследования 41
2.4 Контрольные точки учета данных 43
2.5 Методики использованных лабораторных исследований 43
2.6 Общая характеристика проводимого лечения 47
2.7 Методы математической обработки данных 48
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 49
3.1 Различия клинико-лабораторных показателей у пострадавших с термической травмой, осложненной сепсисом с полиорганной дисфункцией (недостаточностью) 49
3.1.1 Характеристика исследовательских групп 49
3.1.2 Клинико-лабораторные показатели у пострадавших с термической травмой, осложненной сепсисом с полиорганной дисфункцией (недостаточностью) 52
3.1.3 Закономерности клинико-лабораторных проявлений полиорганной дисфункции (недостаточности) при ожогах 69
3.2 Дисфункция эндотелия у пострадавших с термической травмой 70
3.2.1 Характеристика обследованного контингента пострадавших 70
3.2.2 Клинико-лабораторные проявления системного воспалительного ответа у пострадавших с ожогами 71
3.2.3 Факторы эндотелиальной дисфункции у пострадавших с ожогами 74
3.2.4 Выраженность дисфункции эндотелия при различной тяжести термической травмы 78
3.2.5 Взаимосвязь между дисфункцией эндотелия и наличием полиорганной дисфункции (недостаточности) у пострадавших с ожогами 88
3.3 Прокальцитониновый тест как маркер ранней диагностики синдрома полиорганной дисфункции (недостаточности) у пострадавших с термической травмой 95
3.4 Влияние микрофлоры ожоговых ран на выраженность дисфункции эндотелия у пострадавших с термической травмой 101
3.5 Использование статистических методов для прогнозирования развития синдрома полиорганной дисфункции (недостаточности) у пострадавших с ожогами 106
3.6 Применение препаратов янтарной кислоты для коррекции эндотелиальной дисфункции при термической травме 113
3.6.1 Общие принципы коррекции дисфункции эндотелия 113
3.6.2 Характеристика групп пациентов 116
3.6.3 Клинико-лабораторные показатели у пострадавших, получавших стандартную терапию и лечение с включением антигипоксантов 119
3.6.4 Результаты применения цитопротективных препаратов у пострадавших с ожогами 127
Заключение 129
Выводы 142
Практические рекомендации 143
Список сокращений .144
Список литературы 146
- Особенности синдрома полиорганной дисфункции (недостаточности) при термической травме
- Общая характеристика проводимого лечения
- Клинико-лабораторные показатели у пострадавших с термической травмой, осложненной сепсисом с полиорганной дисфункцией (недостаточностью)
- Применение препаратов янтарной кислоты для коррекции эндотелиальной дисфункции при термической травме
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема термической травмы продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной медицины вследствие неуклонной тенденции к росту е частоты, многофакторности патогенеза, сложности лечения и высокой летальности (Алексеев А.А., Лавров В.А., Дутиков В.Н., 1995; Фисталь Э.Я. и соавт. 2005; Поплавская О.Г., Шипаков В.Е., 2005; Спиридонова Т.Г. и соавт., 2006; Петрачков С.А., 2004). Основной причиной смерти при термической травме является развитие полиорганной дисфункции/недостаточности (ПОД/ПОН). Е доля в структуре смерти пострадавших от ожогов колеблется по разным данным от 75 до 95% (Ермолов А.С. и соавт., 1999; Поплавская О.Г., 2009; Yonov Y., 1997).
Результаты последних исследований в области межклеточных взаимодействий и механизмов регуляции деятельности клеток показали, что эндотелий сосудистой стенки является главной мишенью цитокинов – основных медиаторов ПОД/ПОН (Кетлинский С.А. 2008). Поражение эндотелия при травмах определяется как центральное звено патогенеза ПОД/ПОН, поскольку именно нарушение микроциркуляции, повышение сосудистой проницаемости, приводящие к клеточной гипоксии и дистрофии, становятся основной причиной развития системного воспалительного ответа (СВО) и ПОД/ПОН (Гуманенко Е.К., Козлов В.К., 2008; Goris R.J.A., 1985; Yabkowitz R. еt al., 1999).
Нормальная работа эндотелия сосудов обеспечивает адекватное энергообеспечение всех органов и тканей (Гомазков О.А., 2000). Развитие представлений о многочисленных функциях эндотелия и их нарушении, объединенных термином «эндотелиальная дисфункция» (ЭД) показало огромную роль эндотелия в развитии практически любой патологии. Множество работ посвящено коррекции эндотелиальной дисфункции при сердечно-сосудистой патологии, патологии органов дыхания (Визир В.А. и соавт., 2000; Кароли Н.А., Ребров А.П., 2004; Хусаинова Д.К. и соавт., 2005; Альтшулер М.Ю., 2005; Головченко Ю.И. и соавт., 2008). Однако при критических состояниях, в частности, при тяжелых ожогах количество работ по изучению дисфункции эндотелия ограничено (Regel G. et al., 1991; Khadaroo R.G. et al., 2002; Миронов А.В. и соавт., 2009; Семенова А.С., Моррисон В.В., Долишний В.Н., 2008). В связи с этим изучение роли дисфункции эндотелия в патогенезе ожоговой болезни является особенно актуальным.
Степень разработанности темы
Ожоговая болезнь представляет много нерешенных проблем, как в вопросах этиологии и патогенеза, так и с позиции лечебных мероприятий. Введение концепции, объединившей понятия сепсиса и полиорганной недостаточности, стало существенным шагом на пути к пониманию патогенеза ПОН и прогнозированию его развития, в том числе и при ожогах. Для оценки прогноза критического состояния было предложено множество шкал (SAPS, SOFA, APACHE II). Общим недостатком их является высокая погрешность расчета прогноза больного при легкой и при крайнетяжелой травмах, а также недостаточная адаптированность к особенностям термической травмы (Le Gall J.R. et al., 1984; Barie Ph.S., Hydo L.J., Fischer E., 1996; Antonelli M. et al., 1999). Прогностических систем, основанных на использовании показателей дисфункции эндотелия, в литературе не описано.
Кроме этого, в настоящее время создано большое количество лекарственных средств, способных корригировать дисфункцию эндотелия (Петрищев Н.Н., 2003; Афанасьев В.В., 2005; Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., 2006; Ан Е.С. и соавт., 2009). Эти препараты активно внедряются во многие отрасли медицины, и результаты применения свидетельствуют об их высокой эффективности (Редькин Ю.В., 2003; Кательницкий И.И., Айдинов В.Г., 2003; Мозговая Е.В., Печерина Л.И., Сепиашвили Т.И., 2003). Однако публикаций о применении этого класса медикаментов при ожогах крайне мало.
С учтом изложенных положений, было принято решение о проведении исследования эндотелиальной дисфункции и е роли в развитии СВО, ПОД/ПОН у пострадавших с термической травмой.
Цель исследования. Определение роли дисфункции эндотелия в
развитии системного воспалительного ответа и полиорганной
дисфункции/недостаточности при термической травме и разработка на этой основе новых критериев их прогнозирования, диагностики и коррекции.
Задачи исследования.
-
Изучить особенности синдрома системного воспалительного ответа у обожженных на основе его балльной оценки, определения в крови уровня цитокинов (интелейкина-6, интерлейкина-12), прокальцитонина, С-реактивного белка.
-
Исследовать степень эндотелиальной дисфункции в динамике ожоговой болезни путем определения концентрации фактора роста эндотелия сосудов, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1, числа циркулирующих эндотелиальных клеток, общего эндотелина в крови пострадавших с термической травмой.
3. Изучить зависимость между выраженностью синдрома системного
воспалительного ответа и дисфункции эндотелия при термической травме.
4. Определить наиболее информативные показатели, способные быть
ранними предикторами синдрома полиорганной
дисфункции/недостаточности при термической травме путем применения
статистических методов.
5. Изучить влияние включения в лечебные мероприятия препаратов на
основе янтарной кислоты на выраженность дисфункции эндотелия и прогноз
исхода лечения пострадавших с термической травмой, осложнившейся
сепсисом с полиорганной дисфункцией/недостаточностью.
Научная новизна исследования. Впервые проведено систематическое
изучение факторов дисфункции эндотелия в разные сроки после получения
термической травмы. Показана главная роль дисфункции эндотелия в
патогенезе ПОД/ПОН при термической травме. Предложен способ раннего
прогнозирования синдрома полиорганной дисфункции/недостаточности при
термической травме, основанный на использовании методов
математического моделирования и показателей прокальцитонина сыворотки крови. Доказано положительное влияние препаратов на основе янтарной кислоты на функцию сосудистого эндотелия у пострадавших с термической травмой.
Теоретическая и практическая значимость. Разработана
математическая модель, позволяющая на основании клинико-лабораторных
тестов прогнозировать развитие синдрома полиорганной
дисфункции/недостаточности у обожженных. Установлена диагностическая
ценность прокальцитонинового теста в ранней диагностике синдрома
полиорганной дисфункции/недостаточности при ожогах. Обоснована
целесообразность включения цитопротективных препаратов при лечении
термической травмы, сопровождающейся синдромом полиорганной
дисфункции/недостаточности. Показана возможность снижения сроков временной нетрудоспособности, медицинской и социальной реабилитации пострадавших с ожогами.
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На подготовительном этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 299 источников, из них 149 – отечественных, 150 – зарубежных.
На 1-м этапе проводился ретроспективный анализ историй болезни 152 пациентов с одинаковым возрастом и тяжестью травмы, но с разными исходами травмы.
На 2-м этапе исследования было выполнено изучение динамики уровня цитокинов и факторов эндотелиальной дисфункции у 33 пациентов, проходивших лечение в Саратовском центре термических поражений с 2010 по 2012 годы, разделенных на группы аналогично 1-му этапу.
На 3-м этапе было проведено сравнение результатов лечения пациентов, получавших стандартную терапию и лечение с включением в состав терапии препарата янтарной кислоты («Цитофлавин»), разделенных на группы, аналогично 1-му этапу.
Положения, выносимые на защиту:
-
При тяжлых ожогах (свыше 30 баллов по Франку) у пострадавших развивается системный воспалительный ответ, следствием которого является эндотелиальная дисфункция, степень е выраженности коррелирует с интенсивностью системного воспалительного ответа.
-
Маркеры дисфункции эндотелия – фактор роста эндотелия сосудов, моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1, число циркулирующих эндотелиальных клеток, а также сывороточный прокальцитонин - являются важными прогностическими признаками развития ПОД/ПОН при тяжлых ожогах.
-
Дисфункция эндотелия является ведущим звеном патогенеза ПОД/ПОН при тяжлых ожогах. От выраженности эндотелиальной дисфункции зависит вероятность развития и тяжесть течения ПОД/ПОН у тяжелообожжнных.
-
Коррекция дисфункции эндотелия цитопротективными препаратами способствует улучшению исходов лечения пострадавших с тяжелыми ожогами и высоким риском развития ПОД/ПОН.
Степень достоверности и апробация результатов.
Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объмом выборки обследованных пациентов (n=200) с использованием современных методов исследования, а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.
Результаты исследования получили практическое применение в лечебной работе ожоговых отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 7» (Саратов). Материалы исследования используются в учебной работе кафедры патологической физиологии Саратовского государственного медицинского университета (Саратов).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
следующих научно-практических конференциях: научно-практическая
конференция с международным участием «Новые технологии в хирургии и
интенсивной терапии» (Саранск, 2010); научно-практическая конференция с международным участием «Инфекции и паразитарные заболевания в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная, антипаразитарная, иммунотерапия и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах» (Харьков, 2010); 71, 72 и 73 межрегиональные научно-практические конференции студентов и молодых ученых СГМУ «Молодые ученые – здравоохранению региона» (Саратов, 2010, 2011, 2012); III съезд комбустиологов России (Москва, 2010); Х всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине (Тула, 2011); аспирантские чтения СГМУ (Саратов, 2011); III межрегиональная научная конференция (Пенза, 2011); XV, XVI всероссийские медико-биологические конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина – человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012, 2013).
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр патологической физиологии и общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России (протокол № 60 от 03.07.2013 г.) и на совещании кафедры общей хирургии ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации (протокол № 4 от 28.11.13 г.)
Личный вклад автора. Тема и план диссертации, е основные идеи и содержание работы разработаны совместно с научными руководителями на основании многолетних целенаправленных исследований.
Автор сформулировал цель и задачи работы, самостоятельно обосновал
актуальность темы диссертационного исследования, собрал и
проанализировал данные отечественной и зарубежной литературы.
Диссертант лично осуществлял лечение пострадавших с термическими поражениями, вошедших в исследование.
Личный вклад автора в сборе, обобщении, анализе, статистической обработке клинических и лабораторных данных и написании диссертации – 100%.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 работ, из них 8 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка используемой литературы. Работа содержит 68 таблиц, 28 рисунков. Список литературы включает 299 литературных
Особенности синдрома полиорганной дисфункции (недостаточности) при термической травме
В доступной литературе имеется небольшое количество работ, отражающих проблему синдрома полиорганной недостаточности при ожогах (Гусак В.К. и соавт., 2000; Спиридонова Т.Г. и соавт., 2006; Bloemsma G.C. et al., 2008; Nguyen L.N., Nguyen T.G., 2009; Endorf F.W., Dries D.J., 2011; Kallinen O. et al., 2012). При тяжелых ожогах ПОН является причиной 87% всех смертных случаев (Ермолов А.С. и соавт., 1999, Крутиков М.Г., 2005). Тенденции к снижению доли этого осложнения в структуре причин смерти не уменьшается.
По данным литературы структура полиорганной недостаточности при термической травме имеет достаточно однородный состав.
На первом месте стоит недостаточность органов дыхания, которая чаще развивается на фоне термоингаляционной травмы и связана с развитием респираторного дистресс-синдрома. Также частым явлением при термическом поражении является острая почечная недостаточность. Она обусловлена ишемией почечной паренхимы в период ожогового шока, развитием ДВС-синдрома и вызванных этим расстройств микроциркуляции. Сроки развития ПОН у половины пострадавших совпадали с окончанием периода токсемии и первой недели септикотоксемии (Пермяков Н.К., 1992; Ермолов А.С. и соавт., 1999; Nguyen L.N., Nguyen T.G., 2009; Kallinen O. et al., 2012).
Несколько реже развивается нарушение деятельности центральной нервной системы, что может проявляться как делириозными расстройствами, так и угнетением сознания до прекоматозного состояния и комы. Это, как правило, связано с нарушением микроциркуляции и отеком мозга, а также тяжелой интоксикацией (Львовский А.М., 1965; Волошин П.В., 1982; Ермолов А.С. и соавт., 1999; Радченко В.Г., Радченко О.Н., 2001; Bloemsma G.C. et al., 2008).
Согласно литературным сведениям развитие печеночной недостаточности при ожогах является явлением довольно редким. Однако, при других патологиях, осложняющихся ПОН, в частности при перитоните, печень является одним из наиболее часто поражаемых органов (Петухов В.А., Магомедов М.С., 2008). Патогенез ПОН при термическом поражении является аналогичным такому при других критических состояниях. Основными причинами являются системное действие медиаторов воспаления и расстройства микроциркуляции. А.С. Ермолов и соавт. (1999) считают, что патогенетической основой органной и полиорганной недостаточности являются нарушения микроциркуляции, приводящие к гипоксии, клеточной дистрофии и деструкции. Расстройства микроциркуляции при ожогах представлены набуханием эндотелиоцитов, резким расширением просвета кровеносных капилляров, агрегацией эритроцитов и микротромбами во всех органах и тканях (Калегуненко Е.Н. и соавт., 2004; Yabkowitz R. еt al., 1999). Однако имеются некоторые специфические черты, которые накладывают свой отпечаток на этот патологический процесс. Во-первых, необходимо учитывать наличие ожогового шока, который, развиваясь непосредственно после получения травмы, имеет общие черты с травматическим, и так же как и при других видах травм, существенно утяжеляет течение ожоговой болезни. Во-вторых, ожоговая травма является достаточно специфическим видом поражения, которому присущи некоторые специфические черты (высокая болевая нагрузка, большая продолжительность восстановительного периода, высокий уровень интоксикации и инфекционной нагрузки). И, в-третьих, для термического поражения характерна четкая фазность течения посттравматического периода, при этом на разных фазах преобладают разные патогенетические механизмы (Парамонов Б.А., Порембский_Я.О., Яблонский В.Г., 2000). В связи с введением в употребление понятия «системный воспалительный ответ» в разграничении сепсиса и полиорганной недостаточности при ожогах возникла некоторая неопределенность. Это в первую очередь было связано с тем, что понятие «полиорганная недостаточность» было включено в понятие «сепсис» как признак тяжелой формы сепсиса. Однако было показано, что признаки сепсиса, такие как появление очагов отсева, полифокальная пневмония, метастатические абсцессы и т.п. при тяжелой термической травме встречались не у всех больных, у которых развился СПОН (Спиридонова Т.Г., 2007). В связи с этим стало понятно, что ПОН не является обязательным спутником сепсиса (Вазина И.Р., Бугров С.Н., 2010). Проблема патогенеза ПОН при ожогах была также рассмотрена с точки зрения развития общего адаптационного синдрома на стрессовый раздражитель. Было показано, что организм пострадавших по-разному отвечает на получение термической травмы. На основе анализа активности гипоталамо-гипофизарно надпочечниковой системы, фагоцитирующей способности лейкоцитов, функции репарации ДНК в клетках было уточнены понятия «СВО» и «анергия» применительно к термическим поражениям. Показано, что умеренный СВО является адаптивным процессом, направленным на элиминацию возбудителя и заканчивающийся выздоровлением. При резком преобладании провоспалительных факторов происходит повреждение интактных клеток организма. Этот синдром сопровождался развитием СПОД, который может перейти в ПОН или купироваться с последующей нормализацией функций пораженных органов. Если в организме отмечалось резкое преобладание противовоспалительных факторов, то это состояние определялось как «анергия», в основе которого лежала абсолютная недостаточность факторов адаптации и развитие иммунологической анергии с преобладанием некротических изменений в тканях и развитием ПОН (Ушакова Т.А., 2008).
Таким образом, было показано, что формирование полиорганной недостаточности при ожогах имеет характер дефекта систем адаптации и не всегда ассоциировано с септическим процессом. ПОН при ожогах наблюдается часто в связи с большой продолжительностью ожоговой болезни. Так, время полного восстановления кожного покрова при ожоге 3а степени составляет около 21 суток. При ожогах 3б и 4 степени этот срок может увеличиваться многократно (Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000). В связи с этим даже небольшие по площади ожоги 3б-4 степени приводят к развитию полиорганной недостаточности в ослабленном интоксикацией и длительным напряжением систем адаптации организме (Sheridan R.L. et al., 1998).
Общая характеристика проводимого лечения
Методика основана на отделении эндотелиальных клеток от форменных элементов крови путем последовательного осаждения их при центрифуговании. 5 мл крови из кубитальной вены смешивали с 0,5 мл 3,8 % раствором цитрата натрия для предотвращения свертывания крови. Полученную смесь центрифуговали на центрифуге СМ-6М фирмы «ELMI» при 1000 об/мин 10 минут для осаждения форменных элементов. 1 мл надосадочной жидкости переносили в чистую пробирку и добавляли в не 0,2 мл 1% раствора АДФ и подвергали механическому перемешиванию. Затем пробирку центрифуговали при 1000 об/мин 10 минут для осаждения агрегатов тромбоцитов. Надосадочную жидкость переносили в чистую пробирку и ещ раз центрифуговали про 3000 об/мин 15 минут для осаждения эндотелиальных клеток. Полученный осадок ресуспензировали в 0,9% растворе хлорида натрия и заполняли им камеру Горяева. Подсчет эндотелиальных клеток проводился на микроскопе «Биолам» производства «ЛОМО» с использованием приставки для фазово-контрастной микроскопии во всем объеме камеры Горяева.
б) Факторы дисфункции эндотелия и цитокины.
Изучение уровня VEGF, MCP-1, общего эндотелина, ИЛ-6, ИЛ-12 проводили с использованием количественных иммуноферментных тестов на анализаторе Stat Fax 2100 при помощи реактивов следующих производителей: VEGF, ИЛ-6, ИЛ-12 – Biosource, Europe S.A, Бельгия, MCP-1 – ЗАО «Вектор Бест», г. Новосибирск, общего эндотелина – Biomedica Gruppe, Австрия.
Рекомбинантный рецептор соответствующего фактора, адсорбированный в лунках планшета, связывается с активным фактором, содержащимся во вносимом образце плазмы. Раствор, содержащий моноклональные антитела к исследуемому фактору, добавляется в лунки, после чего планшеты инкубируются. После инкубации ячейки промываются и непрореагировавшие антитела удаляются из ячеек. В ячейки добавляется ферментный конъюгат, связывающийся с антителами в ячейках, после чего добавляется субстрат фермента и по интенсивности окраски субстратного комплекса, измеренной в ИФА-анализаторе, судят о концентрации фактора в исследуемом образце.
в) С-реактивный белок.
Определение концентрации С-реактивного белка проводили с использованием CRP U-hs универсального/высокочувствительного теста фирмы DiaSys Diagnostics Systems GmbH (ФРГ). Применяли метод кинетики фиксированного времени путем фотометрического измерения реакции антиген– антитело между антителами к человеческому CРБ, иммобилизованными на полистироловых частицах, и присутствующим в образце СРБ. г) Прокальцитонин.
Содержание прокальцитонина в сыворотке крови определяли при помощи Прокальцитонин BRAHMS РСТ-Q экспресс-тест фирмы BRAHMS GmbH (ФРГ). В тесте используют мышиные моноклональные антитела к катакальцину, которые конъюгированы с коллоидным золотом (трейсер), и поликлональные бараньи анти-кальцитониновые антитела (твердая фаза). Сыворотка или плазма пациента помещается в лунку стрипа. Трейсер связывается с прокальцитонином в образце с последующим образованием комплекса антиген-антитело. Этот комплекс в силу капиллярности распространяется по стрипу и в зоне «опытной полоски» встречается с фиксированными антикальцитониновыми антителами. В результате последнего связывания формируется сэндвич-комплекс.
Микробиологические исследования проведены в микробиологической лаборатории кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии СГМУ (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Г.М. Шуб) доцентом И.О. Луневой. Забор материала осуществляли во время проведения операций и перевязок. Материал забирали при помощи стерильного ватного тампона, который помещали в стерильную пробирку и доставляли в лабораторию. В лабораторных условиях производилась первичная микроскопия и посев исследуемого материала на дифференциально-диагностические среды (кровяной агар, желточно-солевой агар, среду Эндо, среду Сабуро). Микроорганизмы из полученных колоний повергались идентификации по морфологическим, тинкториальным, биохимическим свойствам. У идентифицированных микроорганизмов определялась чувствительность к антибиотикам методом дисков.
Лечение проводилось с использованием стандартных схем терапии в зависимости от площади и глубины ожогов и включало в себя комплекс лечебных мероприятий:
1. Инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, препаратов для парентерального питания («Инфезол», «Аминоплазмаль» и др.);
2. Переливание эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы;
3. Эмпирическую и бактериологически обоснованную антибактериальную терапию;
4. Оперативное лечение (некрэктомию, аутодермопластику расщепленным кожным лоскутом).
Все данные заносились в компьютерную базу данных, построенную в среде Microsoft Office Access 2007. Статистический анализ выполнен при помощи программ Microsoft Office Excel 2007, Statistica v 8.0 (StatSoft, США). Данные, полученные в исследовании обобщались и представлялись путем вычисления среднего значения и его ошибки (M±m) для выборок с нормальным распределением и медианы и интерквантильного размаха (медиана (нижний квартиль; верхний квартиль)) для выборок, с распределением, отличавшимся от нормального. Определение нормальности выборок проводили путем проведения теста Шапиро-Уилкса. Распределение считали нормальным при p 0,05. Определение достоверности разницы показателей, полученных в группах сравнения с помощью t-теста Стьюдента для выборок с нормальным распределением и теста Крускала-Уоллиса, U-теста Манна-Уитни для выборок с распределением, отличающимся от нормального. Корреляционный анализ проводился путем вычисления коэффициента корреляции Спирмена. Критический уровень достоверности, принятый в данном исследовании принимали равным 0,05. Построение математический модели ожоговой болезни проводили методом дискриминантного анализа при помощи сотрудников кафедры статистического моделирования СПбГУ (зав. кафедрой - Ермаков С.М.)
Клинико-лабораторные показатели у пострадавших с термической травмой, осложненной сепсисом с полиорганной дисфункцией (недостаточностью)
Для выявления причин различий в течении посттравматического периода было проведено сравнение клинико-лабораторных показателей включенных в исследование пострадавших на разных сроках ожоговой болезни. Поскольку ПОН является осложнением сепсиса, являющегося инфекционно-обусловленным СВО, была проанализирована выраженность СВО как по количеству критериев СВО по R.Bone (1992), так и путем отдельной оценки каждого критерия с последующим сравнением среднего количества баллов СВО.
Одним из критериев развития СВО является повышение температуры тела, динамика которой показана в таблице 6.
Температура тела пострадавших была выше контрольных значений на протяжении всех периодов исследования. Наиболее высокие цифры отмечены в 1 и 2 группах – на 21-е сутки, в 3 группе – на 7-е сутки. На 14-е сутки температура тела в 1 группе была достоверно (р 0,05) выше температуры тела во 2 и 3 группах. К 35-м суткам у пострадавших 3 группы отмечалось снижение температуры тела до нормальных величин.
Наиболее выраженная температурная реакция отмечена в 1 группе, где имелись как самые высокие значения температуры тела, так и максимальное колебание их на разных этапах исследования, а наименее выраженная температурная реакция была у пострадавших 3 группы, где также были отмечены наименьшие колебания температуры тела на разных контрольных точках исследования.
Доля пострадавших со значениями температуры тела, отвечающими критериям СВО (более 380С или менее 360С) на 1-е и 3-и сутки была выше в 1 группе (рис. 1), что связано с более быстрым выходом их из ожогового шока и восстановлением микроциркуляции. На 7-е и 14-е сутки отмечено выравнивание этого показателя во всех группах. На 21-е сутки отмечен рост частоты повышенной температуры тела в 1 и 2 группе, что связано с увеличением поступления пирогенных субстанций из подвергшихся инфицированию ожоговых ран. При этом данный показатель в 3 группе практически не изменялся по сравнению с предыдущими этапами. К 35-м суткам отмечалось снижение данного показателя во всех группах.
Далее было проведено изучение частоты сердечных сокращений у пострадавших с термической травмой (табл. 7).
ЧСС во всех группах пострадавших во все сроки исследования была повышенной по отношению к контрольным значениям (р 0,05). Максимальной она была в период ожогового шока на 1-е сутки после травмы, при этом в 3 группе тахикардия была более выражена по сравнению со 2 группой (р 0,05). С 3-х по 21-е сутки ЧСС была повышенной в равной степени у пострадавших всех групп. К 35-м суткам отмечено снижение ЧСС у пострадавших 1 и 2 групп.
Количество пострадавших со значениями ЧСС более 90 в 1 минуту в период ожогового шока (1 сутки) было больше в 1 и 3 группах, причем в 3 группе этот критерий СВО был выявлен у всех обследованных пострадавших (рис. 2). С 3-х по 14-е сутки процент пострадавших с положительными критериями СВО между группами мало отличался. На 21-е сутки отмечено снижение этого показателя во всех группах по сравнению с 14-ми сутками. На 35-е сутки был зафиксирован значительный подъем доли пострадавших с тахикардией в 3 группе и снижение в 1 и 2 группах.
Частота дыхательных движений при ожогах возрастала у большинства Примечание: 1– разница достоверна (p 0,05) при сравнении с соответствующим показателем 1 группы; 2 – разница достоверна (p 0,05) при сравнении с соответствующим показателем 2 группы.
Наиболее заметно изменение этого показателя у пострадавших 3 группы на 7-е, 21-е, 35-е сутки, что связано с выраженной гипоксией и обусловленной ей компенсаторной гиперфункцией системы внешнего дыхания у этих пациентов.
Гипоксия, явившаяся причиной увеличения ЧДД, являлась смешанной (гемической, циркуляторной, тканевой). Гемический компонент не был ведущим, так как количество эритроцитов и уровень гемоглобина в 3 группе до 35-х суток не отличался от 1 группы и незначительно преобладал над 2 группой (см. табл. 13, 14). Доля пострадавших с ЧДД более 20 в 1 минуту была больше в 3 группе на всех сроках исследования, что указывало на наличие тканевой гипоксии и нарушение транскапиллярного обмена у этих пациентов (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1989; Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., 1997; Беляев А.Н. и соавт., 2006) (рис. 3).
Доля пострадавших со значениями ЧДД, входящими в критерии СВО.
Таким образом, ЧДД проявила себя как чувствительный критерий СВО для прогнозирования ПОН.
Количество лейкоцитов и доля незрелых форм отражает реакцию организма на стрессовое воздействие (Ушакова Т.А., 2008). Развитие реакции адаптации сопровождается активацией гранулоцитов, моноцитов, эндотелиоцитов в ответ на стимулирующие факторы, которыми являются экзо- и эндогенные токсины, продукты деструкции собственных тканей и т.д. (Бузунов А.Ф., 2010).
Ожоговый шок является типичным стрессовым раздражителем, и в связи с этим отмечено резкое повышение количества лейкоцитов периферической крови во всех группах на 1-е сутки после травмы (табл. 9).
Применение препаратов янтарной кислоты для коррекции эндотелиальной дисфункции при термической травме
С момента обозначения термина «эндотелиальная дисфункция» стали активно вестись поиски путей коррекции этого состояния. Трудности в этом поиске были обусловлены, во-первых, разнородностью заболеваний, которые сопровождаются дисфункцией эндотелия, во-вторых, сложностью достижения однонаправленного эффекта препарата на эндотелий, в-третьих, неоднородностью строения эндотелия в разных органах.
Особенно активно исследования стали проводиться после открытия эндотелиального фактора релаксации – оксида азота. С этого времени термин «эндотелиальная дисфункция» часто стал тождественен дефициту выработки оксида азота в эндотелии, поэтому первым направлением для коррекции дисфункции эндотелия стало восполнение дефицита оксида азота. С этой целью стали применять донаторы NO (нитроглицерин, нитросорбид, натрия нитропруссид) (Абидова К.Р., 2000; Drexler H. et al., 1991).
По мере развития преставлений о роли эндотелия патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой сферы были выявлены другие факторы, которые способствуют прогрессированию дисфункции эндотелия. Открытие роли ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в развитии артериальной гипертензии дало толчок к использованию ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина (Оганов Р.Г., Небиеридзе Д.В., 2002; Iwatsubo H. et al., 1997).
Понимание роли гиперлипидемии в повреждении эндотелия и поддержании хронического воспаления, способствующего развитию атеросклероза, привело к использованию гиполипидемических препаратов (Малая Л.Т., Корж А.Н., Балковая Л.Б., 2000).
Выявление высокой активности перекисного окисления липидов в поврежденном эндотелии позволило использовать препараты цитопротекторного и антигипоксантного действия (Яковлева О.О., Савченко Н.П., Стойпiнчук О.В., 2004; Lum H., Roebuck K.A., 2001).
Однако роль дисфункции эндотелия при сепсисе и ПОН отличается от его роли при заболеваниях сердечно-сосудистой сферы. При СВО эндотелий подвергается намного более интенсивному воздействию как со стороны экзогенных факторов, в первую очередь эндотоксинов грамотрицательных бактерий, так и со стороны токсических факторов внутренней среды организма (свободные радикалы, цитокины, вазоактивные факторы) (Петухов В.А., Магомедов М.С., 2008; Петухов В.А., 2008; Sahib A.S., Al-Jawad F.H., Al-Kaisy A.A., 2008).
Данные воздействия приводят к поражению энергообеспечения клеток. На первое место при СВО выходят нарушения жизнедеятельности эндотелиоцитов. Это влечет за собой расстройство гемокоагуляции, сосудистой проницаемости, трансэндотелиального транспорта (Коломоец Н.М., 2001; Бардахчьян Э.А., Ломов Ю.М., Харланова Н.Г., 1997; Leclerc J. et al., 2000; McGill S.N., Ahmed N.A., Christou N.V., 1998).
При септических состояниях велика роль оксида азота. Его избыточный синтез приводит к развитию септического шока. Это серьезно осложняет лечение и ухудшает прогноз данной категории пациентов (Зильбер А.П., 1995; Sharshar T. et al., 2003; Matejovic M. et al. 2007; Bauer V., Sotnkov R., 2010; Onur E., Kabaroglu C., Inanir I. et al., 2011). Существует мнение, что роль NO при септическом шоке сводится к проявлению антитромботического эффекта и снижению чувствительности эндотелиальных клеток к вазоконстрикторным влияниям (Lorente J.A. et al., 1993).
При термической травме имеет место как сочетание большого количества факторов (интоксикация, гипоксия, действие активных форм кислорода, прокоагулянтных факторов), так и изменение выраженности их воздействия на разных фазах раневого процесса.
В связи с этим подход к коррекции дисфункции эндотелия при ожогах должен быть несколько иным, чем при сердечно-сосудистой, ревматологической, неврологической или какой-либо другой патологии.
На основании анализа данных литературы можно выделить следующие направления эндотелиопротективной терапии при ожогах:
1. Борьба с интоксикацией как эндогенной, так и экзогенной. В это направление входят множество средств как консервативной (активная инфузионная терапия, форсированный диурез), так и эфферентной (плазмаферез, внутрисосудистое лазерное облучение крови, гемосорбция) детоксикации.
2. Профилактика нарушений свертывающей системы крови. Для этой цели применяют средства, уменьшающие прокогулянтную активность эндотелия (гепарин и его аналоги, сулодексид). Выраженный детоксикационный эффект больших доз гепарина связан с активацией липопротеинлипазы, которая разрушает липополисахарид клеточной стенки грамотрицательных бактерий. Применение гепарина в дозе 150 ед/кг при тяжелой термической травме снижало уровень апоптоза эндотелиоцитов и бактериальную транслокацию и как следствие – вероятность наступления ПОН (Литовченко А.Н. и соавт., 2008).
3. Воздействие на эндогенные факторы агрессии. Эндогенными факторами агрессии являются цитокины, растворимые молекулы адгезии, активные формы кислорода, продукты перекисного окисления липидов и др. В недавнем прошлом большие надежды возлагались на антицитокиновую терапию, заключавшуюся в применении моно- и поликлональных антител против медиаторов воспаления, однако результаты подобного лечения не позволили существенно улучшить прогноз больных с сепсисом (Asitz M., Rackow E., 1998). В настоящее время актуальным остается использование антиоксидантов (витамины С, Е, фолиевая кислота, ацетилцистеин, аллопуринол и др.). Так, применение антиоксиданта аллопуринола улучшало показатели функции печени и почек у пострадавших с тяжелыми ожогами (Sahib A.S., Al-Jawad F.H., Al-Kaisy A.A., 2008). Важное место для защиты эндотелия от повреждающих факторов также имеет адекватное обеспечение кислородом и энергией. С этой целью применяют гипербарическую оксигенацию, подачу увлаженного кислорода, в исключительных случаях – ИВЛ (Спиридонова Т.Г., 2007).
4. Одним из перспективных направлений в области лечения термической травмы является применение препаратов, обладающих антигипоксическим и цитопротективным действием, в частности, разработанных на основе янтарной кислоты препаратов «Цитофлавин» и «Реамберин». Их эффективность доказана как при лечении хронических заболеваний, так и при многих критических состояниях («Цитофлавин» (Сборник научных статей), 2008). Янтарная кислота способна в короткое время усваиваться клетками, включаясь в метаболические процессы, т.к. она является одним из участников цикла трикарбоновых кислот, за счет которых клетка получает основную массу энергии (Ивницкий Ю.Ю., Головко А.И., Софронов Г.А., 1998). Использование этих препаратов как при септических состояниях, так и при тяжелой термической травме имело положительные результаты, заключавшиеся в снижении летальности, сокращении сроков нетрудоспособности, лучших результатах хирургического лечения ожогов (Мосенцев Н.Ф. и соавт., 2006; Щуковский В.В. и соавт., 2010).
