Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1 .Патогенетические аспекты развития функционально-метаболических нарушений эндотелия у детей 11
1.2. Функциональное состояние эндотелия у доношенных новорожденных в норме и при развитии патологии 17
1.3. Роль гомоцистеина - как повреждающего агента в развитии нарушений эндотелия 21
1.4. Маркеры эндотелиальной дисфункции 25
1.5. Маркеры нарушений регуляции сосудистой проницаемости 31
1.6.Маркеры барьерной функции эндотелия 38
Глава II. Общая характеристика обследованных групп новорожденных, методы и объем исследования 46
2.1. Общая характеристика обследованных новорожденных 46
2.2. Материал и методы исследований 52
Глава III. Функциональное состояние эндотелия у доношенных новорожденных, родившихся у здоровых матерей и у матерей с гестозом 56
Глава IV. Клинико-патофизиологическое значение нарушений эндотелия у новорожденных 68
Глава V. Функциональные взаимосвязи показателей, характеризующих состояние эндотелия у доношенных новорожденных, родившихся у здоровых матерей и у матерей с гестозом 80
Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Функциональное состояние эндотелия у доношенных новорожденных в норме и при развитии патологии
- Роль гомоцистеина - как повреждающего агента в развитии нарушений эндотелия
- Функциональное состояние эндотелия у доношенных новорожденных, родившихся у здоровых матерей и у матерей с гестозом
- Клинико-патофизиологическое значение нарушений эндотелия у новорожденных
Введение к работе
Актуальность темы
Гестоз до настоящего времени является одной из самых актуальных проблем современного акушерства, частота его неуклонно растет, не имея тенденции к уменьшению, и составляет от 17 до 25% (Блошинская И.А., 2003).
Ведущая роль в патогенезе гестоза отводится острому повреждению периферической сосудистой системы, одним из звеньев которого является нарушение проницаемости сосудов. Возникающие нарушения проницаемости сосудистой стенки могут привести к гиповолемии, нарушению реологических свойств крови и гиперкоагуляции с развитием ДВС-синдрома, что повлечет за собой повреждения в тканях различных органов с формированием полиорганной недостаточности. (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998).
В настоящее время доказано, что эндотелий сосудов играет важную роль в регуляции вазодилатации и вазоконстрикции, адгезии тромбоцитов, росте гладкомышечных клеток сосудов. Эндотелиальная функция – это баланс противоположно действующих начал – релаксирующих и констрикторных, антикоагулянтных и прокоагулянтных факторов, факторов роста и их ингибиторов (Бувальцев В.И., 2001; Лупинская З.А., 2003; Окороков А.Н., 2004; Мартынов А.И., 2005; Можаев А.В., 2007). Под действием гипоксии, инфекции и прочих повреждающих факторов, происходит нарушение функционирования эндотелия, сопровождающееся развитием патологии со стороны органов и систем, в том числе и сердечно-сосудистой системы (Лупинская З.А., 2003; Мартынов А.И., 2005; Бурлев В.А., 2007; Ельчанинова С.А., 2007; Можаев А.В., 2007; Fujii T., 1999; Bacakoglu F., 2003; Liu H.L., 2003).
Повреждение и последующая за ним дисфункция эндотелия при гестозе является следствием ишемии плаценты, развивающейся вследствие недостаточной инвазии спиральных артерий. Причины нарушенной инвазии трофобласта при гестозе недостаточно ясны, вероятно, наиболее важное значение имеют иммунные механизмы (Зайнулина М.С., Петрищев Н.Н., 1997). Развитие эндотелиальной дисфункции у матери ведет к развитию осложнений беременности, в частности, тяжелого течения гестоза, развитию фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, и, как следствие, внутриутробной задержке развития плода, рождению детей с перинательными поражениями ЦНС, кардио-васкулярными осложнениями, нарушениями функции почек (Анастасьева Н.В., Белов В.Л., 1999).
В литературе немало работ по изучению патологии у новорожденных, родившихся от матерей с гестозом. Изучено состояние мозговой гемодинамики у таких новорожденных (Буракова В.Б., Артемьева И.И 1999); выявлены патогенетические механизмы нарушений гемостаза у детей от матерей с гестозом (Шабалов Н.П., Иванов Д.О., 2000; Кузьменко Г.Н., 2008); изучены особенности формирования кардио-васкулярных осложнений у детей (Дашевич В.В., Воловенко В.Н., 2004) и др. В литературе представлены результаты отдельных исследований по выявлению эндотелиальных маркеров формирования патологии у детей с постгипоксической энцефалопатией (Ergenekon E., 2000; Gucuyener K., 2000).
Однако, механизмы развития эндотелиальной дисфункции и, более углубленно, изменение сосудистой проницаемости у новорожденных детей, рожденных от матерей с гестозом, изучены недостаточно. Публикации о роли эндотелиальной дисфункции в развитии патологии раннего неонатального периода немногочислены (Norman M., Martin H., 2003; Фадеева Н.И., 2001), что и определило предмет наших исследований.
Цель научного исследования
Установить патогенетическое значение эндотелиальной дисфункции у доношенных новорожденных, родившихся у матерей с гестозом, в формировании патологии раннего неонатального периода.
Задачи научного исследования
-
Определить нарушения сосудистого эндотелия у доношенных новорожденных, родившихся у матерей с гестозом.
-
Выявить особенности нарушений сосудистого эндотелия у доношенных новорожденных, родившихся у матерей с гестозом, при развитии у них перинатальных поражений ЦНС.
-
Установить связь между показателями эндотелиальной дисфункции и состоянием здоровья новорожденных, родившихся у матерей с гестозом.
-
Разработать новые критерии диагностики и прогнозирования патологии у новорожденных, родившихся у матерей с гестозом.
Научная новизна исследования
Выявлено, что у новорожденных, родившихся у матерей с гестозом, имеются дисфункциональные изменения эндотелия, которые проявляются повышением количества десквамированных эндотелиоцитов, содержания суммарных нитратов и нитритов (NOx) и нитротирозина в крови, а также нарушения барьерной функции сосудистой стенки, характеризующиеся снижением концентрации сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), VE-кадгерина, альбумина и увеличением содержания металлопротеиназы 9 (ММП-9) в крови.
Установлены нарушения функции эндотелия сосудов у новорожденных с перинатальными поражениями нервной системы. Дисфункция эндотелия у детей с перинатальными поражениями ЦНС, характеризуется более высоким количеством десквамированных эндотелиоцитов, повышением суммарных нитратов и нитритов и нитротирозина и низким уровнем сосудисто-эндотелиального фактора роста и VE-кадгерина в крови. Установлено, что при средней степени тяжести перинатального поражения центральной нервной системы наблюдается существенное увеличение концентрации sP-селектина в сыворотке крови.
Выявлена зависимость состояния здоровья новорожденных, родившихся у матерей с гестозом, от степени нарушений сосудистого эндотелия, проявляющаяся наличием корреляционных связей между маркерами эндотелиальной дисфункции и состоянием здоровья новорожденного ребенка.
Определены новые наиболее информативные критерии диагностики перинатальных поражений ЦНС у новорожденных, родившихся у матерей с гестозом: снижение уровня VEGF и VE- кадгерина в крови.
Практическая значимость исследования
Обоснован информативный диагностический комплекс для выявления эндотелиальной дисфункции у доношенных новорожденных, родившихся от матерей с гестозом.
Предложен новый критерий ранней диагностики перинатальных поражений ЦНС у доношенных новорожденных на основе определения сосудисто-эндотелиального фактора роста и VE-кадгерина с последующим расчетом дискриминантной функции.
Полученные значения доверительных интервалов лабораторных показателей для оценки состояния эндотелия могут применяться как ориентировочные границы нормы для доношенных новорожденных.
Положения, выносимые на защиту
У доношенных новорожденных, родившихся у матерей с гестозом, имеет место эндотелиальная дисфункция, которая характеризуется повышением содержания десквамированных эндотелиоцитов, уровня суммарных нитратов инитритов и нитротирозина в крови, нарушением барьерной функции сосудистой стенки, которые проявляются снижением концентрации, сосудисто-эндотелиального фактора, VE-кадгерина, альбумина и увеличением содержания металлопротеиназы-9 в крови.
У новорожденных, родившихся у матерей с гестозом, при развитии у них перинатальных поражений ЦНС отмечаются более выраженные нарушения функции эндотелия сосудов, чем при отсутствии этих форм патологии.
Для оценки состояния эндотелия с целью ранней диагностики перинатальных поражений ЦНС у доношенных новорожденных, родившихся у матерей с гестозом, наиболее информативным является определение в крови сосудисто-эндотелиального фактора роста и VE-кадгерина с последующим расчетом дискриминантной функции.
Личный вклад соискателя
Автором составлен план, определены цель, задачи, этапы и методы исследования. Новорожденные обследовались в первые сутки после рождения. На каждого пациента заполнялась специально разработанная «карта обследования новорожденного», куда заносились выкопированные результаты исследований и наблюдений из истории болезни беременной и родильницы, истории родов, истории развития новорожденного. Определялись в крови количество десквамированных эндотелиоцитов (ДЭ) и биохимические параметры.
Анализ результатов, включая статистическую обработку данных, выводы и практические рекомендации по результатам работы, сформулированы лично автором.
Внедрение результатов в практику
По результатам работы подана заявка на изобретение: «Способ ранней диагностики перинатальных поражений ЦНС у доношенных новорожденных», приоритетная справка № 2009111927 от 31.03.2009. Результаты исследований и, вытекающие из них практические рекомендации, внедрены в работу врачей – неонатологов и педиатров перинатального центра и консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ивановский НИИ Материнства и Детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканской конференции «Актуальные проблемы кардиологии в акушерстве и перинатологии» (Иваново, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию со дня рождения основателя Ивановского НИИ Материнства и Детства профессора В.Н. Городкова (Иваново, 2007), на VII Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации
Функциональное состояние эндотелия у доношенных новорожденных в норме и при развитии патологии
В эмбриональном периоде у плода образование сосудов de novo происходит из предшественников эндотелиальных клеток — ангиобластов, следовательно, происходит процесс пролиферации с образованием примитивной сосудистой сети (капиллярного сплетения). В дальнейшем ангиогенез идет уже за счет ответвления от уже существующих сосудов. Происходит отделение перицитов (пристеночных клеток) в местах будущего ответвления, следовательно, идет деградация базальной мембраны эндотелия и экстрацел-люллярного матрикса при помощи специфических протеаз - матриксных ме-таллопротеаз [37, 55, 56, 69, 70, 78, 79, 87, 99]. Происходит ресинтез матрикса стромальными клетками, далее накопление растворимых факторов роста миграция и пролиферация эндотелиоцитов приводит к образованию монослоя, затем формируется эндотелиальная трубка. За счет дальнейшего присоединения перицитов формируется микроциркуляторное русло, а присоединение гладкомышечных клеток способствует формированию более крупных сосудов и образованию кровотока [24, 35, 56, 54, 78, 79, 87].
Эндотелий новорожденных характеризуется выраженной пролиферацией, мелкими размерами и низкой степенью связности (4-5). [35, 54, 78]. В цитоплазме эндотелиоцитов интенсивно развиты гранулярная эндоплазмати-ческая сеть, пластинчатый комплекс, микропиноцитозные везикулы немногочисленны. Такие незрелые эндотелиальные клетки относятся к синтетическому фенотипу и обеспечивают синтез субэндотелия, собственных структурных и фибриллярных белков. В раннем постнатальном периоде в эндотелий выражены процессы гипертрофии клеток, приводящие к установлению их дефинитивных размеров, формирования оптимальной тканевой организации пласта (степень связности = 6). Накопление многочисленных микропи-ноцитозных везикул, которые являются наиболее характерными структурами эндотелиоцитов, занимающие до 30-40% обьема цитоплазмы, отражает трансформацию эндотелиоцитов в везикулярно-транспортный фенотип [24, 35, 54, 56, 78, 79, 87].
Ранее многие исследователи рассматривали эндотелий как пассивную, атромбогенную разделительную поверхность между циркулирующей в сосудах крови и тканями сосудов, однако, последние 50 лет этот подход был полностью пересмотрен [61, 204, 206, 243].
Доказано, что эндотелиальные клетки принимают участие во множестве физиологических процессов, включая контроль кровяного давления, регуляцию сосудистого тонуса, рост сосудистых гладкомышечных клеток, адгезию и инфильтрацию лейкоцитов в воспаленные ткани, сигнальную индукцию, регуляцию коагуляции и тромбообразования, а также высоко отрегулированный метаболизм и транспорт множества субстанций крови в субэндоте-лиальные ткани [61, 111, 157, 158, 175, 196,244].
Кроме того, эндотелий может вовлекаться в патологические процессы, участвуя в патогенезе гипертензии и атеросклероза и взаимодействовать с иммунной системой комплемента [33, 104, 105, 106, 110, 136, 153, 154, 234].
Структурная организация эндотелия обеспечивает поддержание целостности сосудистой стенки и избирательную проницаемость для различных субстанций, включая лейкоциты. Многочисленные исследования свидетельствуют, что различные энзимы локализуются на эндотелиальных клетках для взаимодействия с различными субстратами крови [89, 127, 217]. Благодаря электронной микрографии эндотелиальных клеток легочной артерии были обнаружены пальцевидные вдавлення на эндотелиальной поверхности. Эти структуры повышают поверхность взаимодействия энзимов, локализованных на эндотелиоцитах, и растворенных в крови субстанций. Другими эндотели-альными структурами, увеличивающими площадь поверхности эндотелия, являются кавеолы. Кавеолы прямо соединяются с просветом сосудов. Такая локализация позволяет быстро поставлять в кровоток продукты специфических метаболических реакций. Такая своего рода стома, образованная кавео-лой, покрыта тонкой диафрагмой, которая создает специфическую микросреду для образования и транспорта вазоактивных субстанций. Как пальцевидные вдавлення, так и кавеолы в местах выступов взаимодействуют с антиан-гиотензин-превращающим энзимом и участвуют в образовании адениновых нуклеотидов, брадикинина и ангитензина I [55, 56, 89, 127, 217, 241, 244].
Во всех органах эндотелий регулирует транспорт растворов, питательных веществ, липидов и гормонов в интерстициальные ткани через внутриклеточный путь или межклеточные соединения. Этот комплекс органелл формируется трансмембранными протеинами, связанными с протеинами цитоплазмы и цитоскелета. На протяжении эндотелиального монослоя преобладают щелеобразные соединения между эндотелиоцитами, однако в регени-рирующем эндотелии их количество снижено, также как и плотных соединений. Напротив, плотные (окклюзирующие) соединения преобладают в сосудах мозга и сетчатки, где препятствуют развитию отека. Тесная связь эндотелия с гладкомышечными клетками способствует двунаправленному движению ионов и небольших молекул через клеточные соединения. В этом случае цитоплазматические «мостики» гладкомышечных клеток проникают через фенестры (поры) внутренней эластической мембраны, контактируя, таким образом, с эндотелием. Кроме того, некоторые молекулы эндотелиальных факторов могут свободно пенентрировать в гладкомышечные клетки, независимо от клеточных соединений. Другие молекулы связываются с поверхностными рецепторами и вызывают сигнальную трансдукцию с участием вторичных мессенджеров (переносчиков). Передача стресс-индуцированных сигналов связана с протеинами цитоскелета. Так, филаменты актина совме стно со множеством протеинов, включая интегрины и др., обеспечивают связь между гемодинамическими проявлениями и биохимическими сигналами. Таким образом, эндотелий обладает способностью превращать стимулы в механический ответ [55, 56, 66, 89, 127].
Эндотелий выполняет барьерно-транспортную функцию. Обмен регулируется различными путями. Транспорт снижается пропорционально увеличению размеров молекул. Осуществляет синтез компонентов соединительной ткани. Также обладает метаболическими, прокоагулянтными и антикоа-гулянтными свойствами, участвует в фибринолизе, в реакции с клетками крови, в осуществлении сосудистого тонуса, синтезирует факторы роста. Эндотелий обладает иммунологическими свойствами [55, 56, 59, 62, 104, 105, 106, 107, 108,109, ПО, 111, 143,212,194].
В настоящее время известно, что повреждение эндотелия является частью системной воспалительной реакции, сопровождающейся активацией лейкоцитов. Изменения сосудистой стенки и патологические сдвиги в системе гемостаза взаимообусловлены. Так, повышенная склонность к тромбооб-разованию играет важную роль в патогенезе многих сердечно-сосудистых заболеваний, поражений нервной системы, сахарного диабета. В тоже время специфические особенности эндотелия сосудов различных органов и тканей обуславливают разнообразие его функций: барьерных, селективных, транспортных иммунных, реологических. Взаимодействие эндотелиальных и им-мунокомпетентных клеток приобретает особое значение в аутоиммунных, воспалительных и дисметаболических заболеваниях, связанных с поражением сосудов [55, 56, 59, 62, 104, 105, 106,107, 108, 109, ПО, 111,143, 144,212].
Роль гомоцистеина - как повреждающего агента в развитии нарушений эндотелия
Результаты многочисленных исследований последних лет позволили установить, что наличие гипергомоцистеинемии повышает риск раннего развития атеросклероза и тромбоза коронарных, церебральных и периферических артерий независимо от традиционных факторов риска и является прогностическим маркером летального исхода. Умеренное повышение уровня гомоцистеина (ГЦ) в плазме крови связано с ранним развитием окклюзивных заболеваний сосудов, нервно-психических заболеваний, а также осложнений беременности, возникновения дефектов нервной трубки и других врожденных аномалий [26, 39, 42, 55, 56, 139, 140, 141, 144, 157, 158, 160, 161, 186, 187, 190, 191, 195, 203, 205, 207, 230, 232, 245, 256, 259].
Гомоцистеин — это серосодержащая аминокислота, которая является промежуточным продуктом обмена аминокислот метионина и цистеина [26, 39, 42, 55, 56, 139, 207, 230, 256, 259]. Метионин - единственный источник ГЦ в организме. ГЦ образуется в цикле метаболизма незаменимой для человека аминокислоты метионина путем ее деметилирования. Содержание ГЦ в пищевых продуктах ничтожно, и потребности человека в метионине и ГЦ обеспечиваются именно метиони ном пищи. Учитывая возможность взаимопревращений метионина и ГЦ, в равной мере можно считать, что незаменимым является как метионин, так и гомоцистеин [139, 140, 161, 186, 195, 256, 259]. Как в клинических так и экспериментальных исследованиях доказано, что гипергомоцистеинемия оказывает повреждающее действие на структуру стенки сосудов и функцию эндотелия, в частности, нарушает сосулодвига-тельную ругуляцию и антикоагулянтные свойства эндотелия [140, 141, 144, 157, 158, 160, 161, 186, 187, 190]. Повышение уровня ГЦ вызывает изменения в стенке сосудов с помощью трех основных эффектов: - токсическое действие на эндотелий сосудов; - усиление адгезии тромбоцитов; - неблагоприятное воздействие на факторы свертывания крови [26, 39, 42, 55, 56, 139, 140, 141, 144, 157, 158, 160, 161, 186, 187, 190]. С участием гомоцистеина усиливается образование дисульфидных производных белков; в мембранах клеток и межклеточном пространстве накапливаются липопротеиды низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП); уменьшается продукция серосодержащих гликозаминогликанов, что приводит к снижению эластичности стенки сосудов; активизируются процессы пролиферации гладкомышечных клеток [26, 39, 42, 55, 56, 140, 141, 144, 232, 245, 256, 259]. ГГЦ вызывает оксидативный стресс - аутоокисли-тельные реакции, приводящие к образованию NO", активации нуклеарного фактора каппа-В (NFk-B) - провоспалительного фактора транскрипции и экспрессии стресс-зависимых генов. В основе развития оксидативного стресса при ГГЦ лежат неферментативные окислительно-восстановительные реакции. В плазме ГЦ легко окисляется с образованием гомоцистина, смешанных дисульфидов ГЦ и ГЦ-тиолактона. В процессе окисления сульфгидрильных групп образуются перекисные ионы (02"") и Н2О2, образовавшиеся в процессе окисления гомоцистеина анион CV " и гидроксильный ион ОН" инициируют перекисное окисление липидов, что приводит к повреждению поверхности эндотелиальных клеток и образованию окисленных липопротеинов плазмы крови. ГЦ нарушает сосудорасширяющую функцию эндотелия за счет того, что перекисные радикалы 02"", образовавшиеся при аутоокислении ГЦ, могут переводить вазодилятатор NO в форму пероксинитритов OONO (NO"), не обладающую вазодилятирующими свойствами [232, 245, 256, 259].
В условиях окислительного стресса активизируется нуклеарный фак-тор-k-B (№-к-В)-провоспалительный фактор [26, 39, 42, 55, 56, 158, 160, 186, 190,232,245]. В результате активации NF-k-B в плазме крови повышается уровень провоспалительного цитокина ФНО-а [26, 39, 42, 139, 157, 158, 190, 191, 195, 203, 205, 207, 230, 232, 245, 256, 259]. Кроме того, увеличивается продукция VCAM-1, тканевого фактора, матрикс металлопротеиназы - 9 (ММП-9) [179, 196,214,210,235].
Таким образом, через окислительный стресс ГЦ инициирует каскад воспалительных реакций, вызванных активацией NF-k-B. ГГЦ понижает тромборезистентность, что способствует повышенному тромбообразованию. [55, 56, 140, 141, 144, 160, 161, 186, 187].
ГГЦ понижает тромборезистентность, что способствует повышенному тромбообразованию [26, 39, 139, 141, 158, 187, 195, 203, 205, 207, 230, 232, 245, 256, 259]. Увеличение концентрации ГЦ в плазме крови повышает агре-гационную способность тромбоцитов и их адгезивные свойства. За счет понижения активности антитромбина - III и эндогенного геперина под влиянием ГГЦ увеличивается активность тромбина. Угнетение синтеза тромбомо-дулина вызывает ингибицию тромбомодулин-зависимой активации протеинов С и S, обладающих антикоагулянтной активностью [26, 39, 56, 144, 157, 158, 160, 205, 207, 232, 256, 259]. ГГЦ повышает активность V и XII факторов свертывания крови. Под влиянием повышенных концентраций ГЦ снижается связывание анексина II — тканевого активатора плазминогена, с рецепторами эндотелиальных клеток [26, 140, 158, 160, 187, 190, 203, 207, 230, 259]. Пере численные изменения способствуют тромбообразованию [39, 56, 141, 144, 157, 161, 187, 207, 245, 256,].
Функциональное состояние эндотелия у доношенных новорожденных, родившихся у здоровых матерей и у матерей с гестозом
Роль эндотелиальной дисфункции в генезе патологии раннего неона-тального периода в педиатрии мало изучена, имеются единичные работы, показывающие значение дисфункции эндотелия при заболеваниях дыхательной системы, сахарном диабете, артериальной и легочной гипертензии, сердечной недостаточности у детей [Агапитов, Л.И., 2007, Вотякова, О.И., Леонтьева, И.В.2004, Можаев, А.В., 2007, РЫБКИН, А.И., 2005, Yamakawa, 2003, Walsh-Sukys, М.С., 2003J. Однако, в доступной нам литературе, данные о лабораторной оценке эндотелиальной дисфункции в развитии патологии раннего неонатального периода немногочисленны.
Для лабораторной оценки функционального состояния эндотелия у доношенных новорожденных в сыворотке крови проводили определение количества десквамированных эндотелиоцитов (ДЭ) в плазме крови и биохимических параметров.
Результаты определения показателей для оценки эндотелиальной функции у новорожденных, родившихся от матерей с гестозом, представлены в таблице 6.
Нами было проведено исследование содержания десквамированных эндотелиоцитов в крови обследуемых детей. Анализ полученных данных показал повышение содержания циркулирующих ДЭ в крови у доношенных новорожденных, рожденных от матерей с гестозом, по сравнению с контролем (р 0,001) и превышение верхней границы доверительного интервала. Отмечено также более значительное увеличение этого показателя у детей от матерей с нефропатией И-Ш (р 0,001), что демонстрирует высокую степень повреждения эндотелиальных сосудов у новорожденных, родившихся от матерей с гестозом, а также зависимость этого показателя от тяжести гестоза.
По результатам наших исследований выявлено повышение уровня го-моцистеина (Гц) у детей основной группы по сравнению с детьми из контрольной группы, что составило соответственно 5,40±0,30 мкмоль/л и 4,34+0,31 мкмоль/л (р 0,05). Концентрация Гц выходила за пределы доверительного интервала. Гц-продукт, образующийся в метаболическом цикле ме-тионина в организме, который является одним из факторов, повреждающих эндотелий сосудов. Он быстро окисляется в плазме крови, в результате чего образуется большое количество свободных радикалов, способных активировать перекисные процессы, продукты которых способны повреждать клетки эндотелия и приводить к нарушению их функций. (Рис.2).
Согласно данным литературы, гестозы беременных сопровождаются повышением степени десквамации эндотелия, так как являются причиной тяжелых расстройств со стороны органов и систем [17]. Установлено, что определение содержания ДЭ в крови отражает степень повреждения сосудов, что доказывается более высоким значением этого показателя при заболеваниях традиционно, сопровождающихся повреждением микро- и макрососудов [81]. Среди многочисленных факторов эндотелиального происхождения признанным маркером эндотелиальной дисфункции является оксид азота (NO) [17]. Данные литературы указывают на важное участие NO в регуляции сосудистого тонуса, что, прежде всего обеспечивает нормальное кровообращение жизненно важных органов плода и его постнатальную адаптацию [4]. О концентрации NO можно судить по уровню нитрит и нитрат-ионов (конечному стабильному метаболиту оксида азота) в крови [18, 54, 145, 4, 61, 58, 60]. (Рис.3).
По данным наших исследований концентрация суммарных нитратов и нитритов (NOx) у детей контрольной группы составила - 137,2±8,81 мкмоль/л. Определены ориентировочные границы нормы NOx для доношенных новорожденных путем расчета доверительного интервала, которые составили 119,9-154,5 мкмоль/л. У новорожденных основной группы концентрация NOx оказалась повышенной на 28% (р 0,01) и выходила за пределы доверительного интервала (таблица 6). Также выявлено достоверное повышение этого показателя у этих детей в зависимости от тяжести гестоза у матери по сравнению с контролем, что составило 170,0±6,08 мкмоль/л при нефропатии I степени (р 0,01) и 198,5±17,1 мкмоль/л при нефропатии П-Ш степени (р 0,05).
По данным литературы, нитриты могут участвовать в нитрозилирова-нии тирозиновых остатков белков и ненасыщенных жирных кислот, входящих в состав клеток и субклеточных структур, с образованием нитротирози-на. Нитротирозин является специфическим маркером изменений белков ор Анализ полученных результатов показал достоверное повышение содержания нитротирозина у детей основной группы, которое составило 63,60±3,80 нмоль/л, по сравнению с контролем - 45,16±1,99 нмоль/л (р 0,001) и выходило за пределы доверительного интервала. У детей основной группы от матерей с нефропатией П-Ш отмечено достоверное снижение этого параметра (р 0,05) по сравнению с детьми от матерей с нефропатией I. Развитие эндотелиальной дисфункции может сопровождаться нарушениями различных функций эндотелия. В нашем исследовании проведена оценка барьерной функции сосудистой стенки: состояние проницаемости и межклеточной интеграции эндотелия сосудов. Для оценки проницаемости сосудов нами проведено определение со-судисто-эндотелиального фактора роста, VE-кадгерина, металлопротеиназы-9, атриального натрийуретического пептида. Маркером, регулирующим проницаемость сосудов, является сосуди-сто-эндотелиальный фактор роста (VEGF). Установлено, что VEGF не только активирует митоз эндотелиальных клеток, но и индуцирует действие протеаз и коллагеназ, увеличивая тем самым хемотаксис эндотелиальных клеток и вазодилятацию. Помимо этого, VEGF является стимулятором ангиогенеза и повышает проницаемость сосудов [104, 105, 106, 107, 108, 109, ПО]. (Рис.5).
Клинико-патофизиологическое значение нарушений эндотелия у новорожденных
В патогенезе гипоксических поражений центральной нервной системы плода и новорожденного особое значение имеет расстройство церебральной гемодинамики, что ведет к нарушению метаболических процессов в мозговой ткани, а также задерживает развитие самой сосудистой системы мозга, нарушает ее реактивность в ответ на воздействие факторов внешней среды [6, 10, 11, 14, 45]. Высокая повреждаемость мозга у новорожденных, антенатально развивающихся на фоне гестоза матери, связана с его незрелостью, восприимчивостью церебрального кровотока к нарушениям общей гемодинамики и повышенной проницаемостью капилляров [14, 45, 67, 98].
Эндотелиальная дисфункция у матери при гестозе приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода [14, 45, 91, 98, 101, 124, 147], а перенесенная хроническая внутриутробная гипоксия может являться одним из ключевых факторов перинатальных поражений нервной системы новорожденного [14, 45, 114]. Кроме этого, выявлена связь асфиксии с дальнейшим нарушением адаптации у новорожденных [6, 14, 45].
Из основной группы обследованных доношенных новорожденных, родившихся у матерей с гестозом была выделена группа из 45 детей с перинатальными поражениями ЦНС в виде церебральной ишемии I-1I степени. По результатам клинического обследования среди этих детей выделено две подгруппы: 1-я - 18 детей с перинатальными поражениями ЦНС легкой степени тяжести (I степени ); 2-я — 27 детей с перинатальными поражениями ЦНС средней степени тяжести (II степени).
У новорожденных проведен сравнительный анализ исследуемых нами в сыворотке крови биохимических параметров, а также количества десква-мированных эндотелиоцитов в плазме крови, для выявления особенностей нарушения функции эндотелия при перинатальных поражениях ЦНС.
Для оценки эндотелиальной функции у новорожденных нами были проанализированы выше перечисленные показатели. Полученные результаты представлены в таблице 7.
Содержание десквамированных эндотелиоцитов в крови у новорож денных с перинатальными поражениями нервной системы было увеличено в 1,26 раза по сравнению с детьми без перинатальных поражений и составило соответственно 20,3+1,21 и 13,1±0,88 клетокхЮ /л (р 0,01). При сравнении по степени тяжести поражения нервной системы выявлено повышение ДЭ при средней степени тяжести в 1,66 раза, что составило 21,7±1,16 клеток х 10 /л (р 0,01). Это предполагает более высокую степень повреждения эндотелия у детей при средне тяжелых поражениях нервной системы. (Рис.11).
Проведено исследование гомоцистеина (Гц) - фактора повреждения эндотелия сосудов. По результатам наших исследований у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС и без поражений ЦНС различий в содержании гомоцистеина не выявлено (5,38±0,39 и 5,52±0,47 мкмоль/л соответственно) р 0,05 (таблица 7). (Рис.12).
По данным наших исследований концентрация NOx у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС достоверно была повышена и составила в среднем 174,1 ±8,72 мкмоль/л, у детей без перинатальных поражений 147,1 ±8,14 мкмоль/л (р 0,01). Как видно из таблицы 7, содержание NOx при перинатальном поражении средней степени тяжести составило 180,6±11,5 мкмоль/л, что значительно выше, чем у детей без поражений нервной системы. У новорожденных с перинатальными поражениями легкой степени тяжести также отмечено некоторое повышение содержания NOx в крови, однако, без достоверных различий. (Рис.13).
Содержание нитротирозина у детей с перинатальными поражениями ЦНС составило 60,4±2,99 нмоль/л, у детей без перинатальных поражений ЦНС 49,7±3,64 нмоль/мл (р 0,05). Следует отметить повышение содержания нитротирозина в зависимости от степени тяжести перинатального поражения ЦНС у детей. При поражениях ЦНС средней степени тяжести выявлено повышение уровня нитротирозина по сравнению с группой детей без ППЦНС, что составило соответственно 63,1 ±3,12 и 49,7+3,64 нмоль/л, (р 0,01). У детей с легкими перинатальными нарушениями нервной системы достоверных отличий в содержании нитротирозина не выявлено (таблица 7). (Рис.14).
Развитие эндотелиальной дисфункции возможно при нарушении любой из многочисленных функций эндотелия. В наших исследованиях проведена оценка барьерной функции сосудистой стенки: состояние проницаемости и межклеточной интеграции эндотелия. В связи с этим определяли в крови концентрации сосудисто-эндотелиального фактора роста, VE-кадгерина, ме-таллопротеиназы 9, атриального натрийуретического пептида, альбумина и sP-селектина. Полученные результаты представлены в таблице 7.
Маркером, регулирующим проницаемость сосудов, является сосуди-сто-эндотелиальный фактор роста [16]. Содержание VEGF в группе детей без поражений нервной системы составило 103,9±12,8 пг/мл, при перинатальных поражениях ЦНС его уровень был снижен и составил 69,5±9,65 пг/мл, р 0,05. При сравнении содержания этого показателя по степени тяжести перинатального поражения ЦНС выявлено, что при легкой степени концентрация VEGF была также значительно снижена и составила 61,2±8,94 пг/мл, что достоверно различалось с детьми без поражений ЦНС, р 0,01. При средней степени тяжести достоверных различий в уровнях
Согласно литературным данным снижение содержания VEGF является одним из основных факторов развития тяжелых перинатальных поражений ЦНС [17].
При анализе полученных данных выявлено снижение содержания VE-кадгерина у новорожденных детей с ІШЦНС, по сравнению с детьми без поражений нервной системы, что составило соответственно 9,10±2,41 и 15,5±2,07 нг/мл, р 0,05. При сравнении полученных результатов по степени тяжести ППЦНС, только при перинатальных поражениях средней степени тяжести отмечено достоверное снижение VE-кадгерина (4,73±0,87нг/мл) по сравнению с детьми без перинатальных поражений ЦНС, р 0,05. (Рис.16).
