Введение к работе
Актуальность. Поясничные боли (боли в нижней части спины) занимают одно из ведущих мест среди причин обращения к невропатологу (Жарков П.Л. и соавт., 2001; Богачева Л.А., Снеткова Е.П., 2005; Silverman S.L., et al. 2005). Чаще всего они вызваны рефлекторными (мышечно-тоническими) синдромами вследствие остеохондроза, спондилоартроза либо миофасциальными болями. Значительно реже поясничные боли обусловлены компрессией спинно-мозгового корешка и его сосудов (радикулопатия) вследствие грыжи межпозвоночного диска в заднем и заднебоковом направлении.
Наиболее частой клинической симптоматикой, по поводу которой больные обращаются за медицинской помощью, это болевой синдром, превалирующий над другими проявлениями патологического процесса.
Воздействие на спинномозговые корешки неизбежно приводит к появлению вторичной симптоматики, обусловленной распространением патологической импульсации к органам, в иннервации которых они принимают участие.
Соответственно, на фоне распространения патологической импульсации будут развиваться функциональные нарушения органов брюшной полости и таза, в том числе дизурические явления и эректильная дисфункция.
В проблеме диагностики и лечения остеохондроза и грыжи межпозвоночных дисков основное внимание уделяется ликвидации болевого синдрома и устранению основного заболевания, но изучению особенностей восстановления и коррекции дизурических расстройств и эректильной дисфункции у людей пожилого и старческого возраста при данной патологии должного внимания не уделялось, что и определяет актуальность и перспективность исследований в этом направлении.
Цель работы: Патогенетические обоснование и особенности коррекции дизурических расстройств и эректильной дисфункции при патологии поясничного отдела позвоночника, сопровождающейся болевым синдромом в пожилом возрасте.
Задачи:
1. Изучить патогенетические особенности развития дизурических расстройств и эректильной дисфункции при патологии поясничного отдела позвоночника, сопровождающейся болевым синдромом в зрелом и пожилом возрасте.
Изучить эффективность коррекции ректального введения папаверина и анестезина на дизурические нарушения и эректильную дисфункцию при патологии поясничного отдела позвоночника, сопровождающейся болевым синдромом в зрелом и пожилом возрасте.
Обосновать патогенетическую целесообразность ректального введения спазмолитиков и анальгетиков для коррекции дизурических нарушений и эректильной дисфункции при патологии поясничного отдела позвоночника, сопровождающейся болевым синдромом в зрелом и пожилом возрасте
Научная новизна:
Установлено, что при патологии поясничного отдела позвоночника, сопровождающейся болевым синдромом на фоне реализации спинально-висцерального и спинально-генитального тормозного рефлекса, за счет спазма сосудов развиваются нарушения кровообращения, которые у мужчин зрелого и более, чем у 70% мужчин пожилого возраста, приводят к развитию дизурических расстройств и эректильной дисфункции, интенсивность которой зависит от выраженности болевого синдрома.
Установлено, что при патологии поясничного отдела позвоночника, сопровождающейся болевым синдромом, ректальное введение свечей с папаверином и анестезином обеспечивает регрессию спинально-висцерального тормозного рефлекса, что создает предпосылки для нормализации диуреза и восстановления эректильной функции.
Обоснована патогенетическая целесообразность ректального введения спазмолитиков в сочетании с анальгетиками для снижения интенсивности, либо прерывания спинально-висцерального и спинально-генитального тормозного рефлекса, что создает предпосылки для нормализации диуреза и восстановления эректильной функции.
Практическая значимость работы: Установлено, что в патогенезе развития дизурических нарушений и эректильной дисфункции при патологии поясничного отдела позвоночника, сопровождающейся болевым синдромом в зрелом и пожилом возрасте, имеет значение рефлекторный периферический спазм, что диктует необходимость проведения мероприятий,
направленных на восстановление локального кровотока в тазовых органах и половом члене.
Для коррекции нарушений локального кровотока в тазовых органах и половом члене при патологии поясничного отдела позвоночника, сопровождающейся болевым синдромом в зрелом и пожилом возрасте рекомендуется ректальное введение спазмолитиков в сочетании с анальгетиками. Положения, выносимые на защиту:
На фоне патологии поясничного отдела позвоночника, сопровождающейся болевым синдромом в зрелом и пожилом возрасте развивается спинально-ангиальный тормозной рефлекс, приводящий к спазму периферических сосудов и нарушению кровотока в тазовых органах и половом члене. Это приводит к развитию дизурических расстройств и эретильной дисфункции.
При ректальном введении спазмолитиков в сочетании с анальгетиками при патологии поясничного отдела позвоночника, сопровождающейся болевым синдромом в зрелом и пожилом возрасте обеспечивается прерывание спинально-ангинального тормозного рефлекса, регрессия периферического спазма сосудов и за счет этого — восстановление регионарного кровообращения.
3. Ректальное введение спазмолитиков в сочетании с анальгетиками при
патологии поясничного отдела позвоночника, сопровождающейся болевым
синдромом в зрелом и пожилом возрасте патогенетически обосновано, поскольку
обеспечивает снижение интенсивности либо прерывание спинально-висцерального
и спинально-генитального тормозного рефлекса, что создает предпосылки для
нормализации диуреза и восстановления эректильной функции.
Апробация результатов исследования:
Результаты работы внедрены и используются в учебной и практической работе на кафедре госпитальной хирургии и центральной учебно-научной лаборатории института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого (г. Великий Новгород), в Новгородской областной клинической больнице (г.Великий Новгород) и в центральной городской клинической больнице (г.Алматы).
Результаты работы доложены на научных конференциях НовГУ «Актуальные проблемы современной медицины» (Великий Новгород, 2004,
2005г.г.), на Российской конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2004). По результатам работы подана 1 заявка на изобретение, опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура работы:
Материалы и методы исследования.
При выполнении нашей работы были проведены разноплановые клинические исследования, направленные на выявление патогенетических особенностей развития дизурических расстройств и нарушения эректильной функции при патологии поясничного отдела позвоночника у 117 больных с патологией поясничного отдела позвоночника в зависимости от интенсивности клинической симптоматики основного заболевания.
Кроме того, аналогичные исследования были проведены у 50 волонтеров пожилого возраста без патологии поясничного отдела позвоночника, которые вошли в «0» группу. Средний возраст 62,8±1,1 года.
В зависимости от возраста больных разделили на 2 группы. В I группу вошли 50 пациентов зрелого возраста (50-60 лет). Средний возраст 56,4±3,1 лет.
Во II группу вошли 67 пациентов пожилого возраста (61-74 года). Средний возраст 62,2±1,2 года.
Возраст пациентов пожилого возраста и волонтеров, рассматриваемых в работе, колебался от 61 до 65 лет.
По давности заболевания и появлению клинической манифестации, особенностям клинической симптоматики основного заболевания, сопутствующим заболеваниям исследуемые группы больных с патологией поясничного отдела позвоночника соответствовали друг другу и были сопоставимы.
Учитывая, что для пожилого возраста, за счет гормональной перестройки в течение периандропаузального периода характерно развитие дизурических расстройств и эректильнои дисфункции, а с течением времени накапливаются ранее перенесенные заболевания и травмы, которые впоследствии так же могут оказать влияние на развитие различных патологических состояний, в том числе и на функциональные нарушения мочеполовой системы, мы провели во всех исследуемых группах анализ анамнестических данных и определение гормонального фона.
Было установлено, что в анамнезе более 50,0% мужчин в исследуемых группах ранее перенесли воспалительные заболевания урогенитальных органов.
Так, в «0» группе 26 (52,0±7,0%) респондентов, в I группе 27 (54,0±7,0%) и во II группе 37(55,2±6,0) ранее перенесли заболевания урогенитальных органов, которые могли оказать влияние на развитие дизурических явлений и эректильнои дисфункции в последующем. При этом все обследуемые по поводу перечисленных заболеваний неоднократно лечились, и на момент проведения работы данных об обострении хронических заболеваний урогенитальных органов не отмечалось. При этом достоверных различий между группами выявлено не было.
Кроме того, мы провели оценку гормонального фона, критериями для которой являлись уровень тестостерона, кортизола и определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови (таблица 1).
Сравнительный анализ результатов определения тестостерона показал, что в I группе его уровень был выше, чем в «0» и II группах, но различия между группами были недостоверны (р>0,05). То есть, в более молодом возрасте его уровень был выше, что закономерно.
Параллельное определение уровня кортизола показало, что максимальное его содержание в крови отмечалось в I группе, которое недостоверно превышало показатели во II группе (р>0,05) и достоверно превысило показатели в «0» группе (Р<0,05).
Учитывая болевой синдром, реакция на него в молодом возрасте активнее, чем в более старом, что так же закономерно.
Особого значения заслуживали результаты определения индекса
кортизол/тестостерон. Так, в I группе он был достоверно меньше, чем во II группе
(р<0,05), а различия с «О» группой были недостоверными (р>0,05).
Таблица 1 Результаты определения тестостерона, кортизола и ПСА в исследуемых
группах
* - Достоверность различий между «0» и I группами
- Достоверность различий между «0» и II группами " - Достоверность различий между I и II группами
Следует отметить, что показатели во II группе достоверно превысили показатели в «0» (р<0,05).
Показатели ПСА в исследуемых группах достоверно между собой не различались. То, что во II и «0» группах он недостоверно превысил нормальные показатели, было связано с особенностями возрастного периода у больных в этих группах.
Таким образом, результаты исследования гормонального фона и ПСА во II группе риск развития тестостероновой недостаточности был выше, чем в других исследуемых группах. То есть, имело место усугубление явлений периандропаузы, имеющейся патологией поясничного отдела позвоночника.
Во время ультразвукового исследования проводили оценку объема простаты, размеров семенных пузырьков, объема мочевого пузыря и объема остаточной мочи. За 1,0-1,5 часа до исследования больные выпивали 1,5 литра воды, что позволяло провести исследование на фоне наполненного мочевого пузыря, а после мочеиспускания оценить наличие и объем остаточной мочи (таблица 2).
При УЗИ (ультразвуковое исследование) простаты с помощью абдоминального и ректального датчиков было установлено, что во всех исследуемых группах объем предстательной железы превышал 30 см . То есть имело место увеличение предстательной железы.
Несколько больше был объем мочевого пузыря и остаточной мочи при
патологии поясничного отдела позвоночника, чем у волонтеров, но различия
между группами были недостоверными.
Таблица 2 Результаты ультразвукового исследования при обращении у больных с
патологией поясничного отдела и волонтеров
* - Достоверность различий между «0» и I группами
- Достоверность различий между «0» и II группами " - Достоверность различий между I и II группами
Следует отметить, что это могло быть обусловлено усугублением застойных явлений, характерных для периандропаузы, еще и спазмом протоков простаты на фоне спинальных тормозных рефлексов, при сохраняющейся выработке ее сока
Полученные данные свидетельствовали о том, что в исследуемых группах, изначально, имели место предпосылки для появления нарушений функционального состояния мочеполовых органов в периандропаузе.
Это подтверждалось тем, что не только при патологии поясничного отдела позвоночника имела место клиническая симптоматика дизурических расстройств и эректильной дисфункции, но и у волонтеров пожилого возраста, не имеющих патологии поясничного отдела позвоночника.
Соответственно, мужчин пожилого возраста следует отнести к группе риска развития дизурических расстройств и эректильной дисфункции.
Учитывая, что при развитии спинально-висцерального и спинально-генитального тормозного рефлекса развиваются спастические явления, сопровождающиеся болевым синдромом, то для снятия спазма и обезболивания целесообразно применение анальгетиков и спазмолитиков. При этом назначение спазмалитиков и анальгетиков перорально или инъекционно обеспечивает снижение интенсивности болевого синдрома основного заболевания, но не влияет на уже развившиеся нарушения функционального состояния мочеполовой системы.
Поэтому мы предположили, что ректальное введение свечей, содержащих папаверин и анестезин, обеспечит регионарный эффект их действия, в первую очередь в органах таза и нижних конечностях, а соответственно, будет и более эффективным.
При ректальном введении свечей с папаверином и анестезином препараты поступают в параректальную клетчатку и по лимфатической системе элиминируются из нее, что обеспечивает регионарных эффект их действия.
Критериями для анализа при выполнении исследований являлись частота выявления клинических симптомов дизурических расстройств и эректильнои дисфункции, результаты оксиметрии, капилляроскопии и доплерометрии на a.dorsalis penis.
Ректальное введение свечей, содержащих папаверин и анестезин, позволяло снизить интенсивность клинической симптоматики дизурических расстройств и эректильнои дисфункции, оценить ее зависимость от рефлекторных влияний, обусловленную патологией поясничного отдела позвоночника, либо причинно-следственную связь с возрастом.
Соответственно, во всех исследуемых группах мы назначали ректально свечи, содержащие папаверин и анестезин 3 раза в сутки.
Пульсоксиметрию проводили на пальцах рук и ног.
При проведении капилляроскопии проводили исследование на пальцах рук и ног на аппарате «KOWA».
В нашей работе критериями для анализа являлись общее количество капилляров, соотношение капилляров, содержащих и не содержащих элементы крови, что позволяло не только оценить общую васкуляризацию, но и функциональное периферическое состояние микроциркуляторного русла.
Оценку количества сосудов и функциональное состояние периферического микроциркуляторного русла проводили с помощью стереометрической морфометрии
Учитывая, что на фоне патологии поясничного отдела позвоночника, предположительно, должны иметь место нарушения кровообращения в тазовых органах и нижних конечностях, для выявления локализации нарушения кровообращения мы применили разработанный нами «Способ интерпретации
результатов капилляроскопии» (заявка о выдаче патента РК № 2011/0988.1 от 15.09.2011г.), заключающийся в том, что производят капилляроскопию ногтевых лож всех конечностей, отличающийся тем, что при сравнении полученных результатов на руках и ногах и отсутствии достоверных изменений капилляров всех конечностей оценивают состояние периферического кровообращения в целом, а при преимущественном поражении капилляров верхних либо нижних конечностей диагностируют нарушение регионарного кровотока.
Доплерографию кровотока по a.dorsalis penis оценивали на аппарате DVM-4300 (HADECO). DVM-4300 (HADECO) предназначен для получения скорости кровяного потока и объемного кровотока с помощью ультразвука. В основу работы положен принцип регистрации сигнала со сдвигом по фазе (цепь Мак Леода). Исследование проводилось датчиком 5 МГц.
Критериями для анализа являлись скорость кровотока, объемный кровоток, что обеспечивалось программным обеспечением. Это позволяло дополнительно рассчитать диаметр просвета сосуда a.dorsalis penis.
Учитывая, что больные, рассматриваемые в нашей работе, и волонтеры ранее неоднократно применяли препараты, стимулирующие эрекцию (виагра, сиалис, левитра и др.), оценку эффективности действия этих препаратов проводили до дополнительного назначения спазмолитиков и на фоне ректального введения свечей с папаверином.
Статистическая обработка материала проводилась на ЭВМ с использованием методов вариационной статистики, определением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т) и расчетом критерий достоверности различий (t) по формуле и таблице Стьюдента.
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Иллюстрирована 39 таблицами. Библиографический указатель содержит 144 источника на русском и 67 на иностранном языках.
