Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на патогенетические механизмы, течение, прогноз и методы лечения первичной открытоугольной глаукомы в сочетании с близорукостью у лиц молодого возраста 16
1.1. Социальная значимость первичной открытоугольной глаукомы и при ее сочетании с близорукостью высокой степени .16
1.2. Патогенез первичной открытоугольной глаукомы и при ее сочетании с близорукостью высокой степени у лиц молодого возраста 23
1.2.1. Сосудистая гипотеза развития глаукомной оптической нейропати (изменения системной гемодинамики) . 23
1.2.2. Сосудистая гипотеза развития глаукомной оптической нейропатии (изменения центральной гемодинамики) .26
1.2.3. Сосудистая гипотеза развития глаукомной оптической нейропатии (изменения глазной гемодинамики) 32
1.2.4. Сосудистая гипотеза развития глаукомной оптической нейропатии (изменения реологических свойств крови, влияющих на клиническое течение первичной открытоугольной глаукомы и близорукости высокой степени) 37
1.2.5. Метаболическая гипотеза развития глаукомной оптической нейропатии при первичной открытоугольной глаукоме и ее сочетании с миопией 41
1.2.6. Биомеханическая или ретенционная гипотеза развития глаукомной оптической нейропатии 44
1.2.7. Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаза и их роль в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы и при ее сочетании с миопией 49
1.2.8. Вегетативный отдел нервной системы в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы с миопией у лиц молодого возраста .54
1.3. Ранняя диагностика первичной открытоугольной глаукомы с миопией высокой степени .57
1.4. Лечение первичной открытоугольной глаукомы и при ее сочетании с близорукотью высокой степени .60
Глава 2. Материал и методы исследования 66
2.1. Группы обследования .66
2.2. Методы обследования 67
2.3. Методы лечения 76
2.4. Статистическая обработка результатов .77
Глава 3. Результаты исследования структуры инвалидности по зрению у лиц молодого возраста в ростовской области за период 2010-2012 гг 79
Глава 4. Анатомо-топографические особенности глазных структур у пациентов молодого возраста с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени 86
4.1. Клиническая характеристика пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с близорукостью 86
4.2. Результаты изучения биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза при близорукости высокой степени и при ее сочетании с первичной открытоугольной глаукомой 94
4.3. Результаты изучения центральной толщины роговицы 105
4.4. Результаты исследования анатомо-топографических особенностей структур переднего сегмента глаза методом ультразвуковой биомикроскопии. 111
Глава 5. Результаты сравнительной оценки показателей артериального давления, глазной и церебральной гемодинамики с типом вегетативной нервной системы у пациентов молодого возраста с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с близорукостью . 121
5.1. Состояние системного артериального давления у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и миопией 121
5.2. Состояние глазной гемодинамики у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени 127
5.2.1. Цветовое допплеровское картирование глазных сосудов 127
5.2.2. Калиброметрия ретинальных сосудов у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени 133
5.3. Состояние церебральной гемодинамики у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени 138
5.4. Разработка способа дифференциальной диагностики первичной открытоугольной глаукомой у лиц с прогрессирующей близорукостью .140
5.5. Резюме 147
Глава 6. Состояние вегетативного отдела нервной системы у пациентов молодого возраста с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени 150
6.1. Результаты исследования количественных показателей вегетативной нервой системы 150
6.2. Результаты исследования вазомоторной реактивности церебральных артерий 156
6.3. Резюме 164
Глава 7. Реологические свойства крови и метаболизм на органном уровне у пациентов молодого возраста с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени 167
7.1. Исследования реологии крови 167
7.2. Исследование состояния гликолиза и активности антиоксидантной системы глаза .171
7.3. Патогенез первичной открытоугольной глаукомы с близорукостью высокой степени у лиц молодого возраста 179
7.4. Резюме 181
Глава 8. Алгоритм диагностики и расширенная клинико-анатомическая классификация первичной открытоугольной глаукомы в сочетании с близорукостью высокой степени у лиц молодого возраста 183
8.1. Алгоритм предварительной и заключителной диагностики первичной открытоугольной глаукомы в сочетании с близорукостью высокой степени у лиц молодого возраста 183
8.2. Расширенная клинико-анатомическая классификация первичной открытоугольной глаукомы в сочетании с близорукостью выокой степени у лиц молодого возраста 186
8.3. Резюме 188
Глава 9 Результаты лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени 190
9.1. Клиническая характеристика пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с близорукостью .190
9.2. Непосредственные результаты лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени 194
9.3. Отдаленные результаты лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени 201
9.4. Резюме 214
Заключение 217
Выводы 233
Практические рекомендации .235
Список литературы 2
- Сосудистая гипотеза развития глаукомной оптической нейропати (изменения системной гемодинамики) .
- Ранняя диагностика первичной открытоугольной глаукомы с миопией высокой степени
- Результаты изучения биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза при близорукости высокой степени и при ее сочетании с первичной открытоугольной глаукомой
- Результаты исследования вазомоторной реактивности церебральных артерий
Введение к работе
Актуальность проблемы
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) в сочетании с близорукостью высокой степени относится к недостаточно изученной проблеме. Ранняя диагностика и прогнозирование развития глаукомы при близорукости у лиц молодого возраста вызывают затруднения у офтальмологов поликлиник, а среди инвалидов по зрению в связи с высокой осложненной близорукостью у значительной части пациентов непосредственной причиной низкого зрения является нераспознанная глаукома. По данным медико-социальной экспертизы, высокая осложненная близорукость, как причина инвалидности по зрению у лиц молодого возраста, составляет 20-24% по данным разных регионов России (Либман Е.С., 2010, 2012), которая безусловно включает лиц с ПОУГ в сочетании с близорукостью. В литературе известно, что при этой сочетанной патологии глаукома диагностируется в далекозашедшей или терминальной стадии (Макашова Н.В., Елисеева Э.Г., 2007, Акопян А.И., 2008).
Низкие зрительные функции являются главным аспектом в снижении качества жизни инвалидов. Учитывая, что ПОУГ в сочетании с близорукостью развивается в молодом возрасте, ранняя диагностика этого заболевания, стабилизация зрительных функций, сохранение трудовой профессиональной деятельности у такой категории пациентов имеет существенное социальное значение.
В патогенезе ПОУГ ведущее значение имеют нарушения гемодинамики. У лиц молодого возраста изменения системного, церебрального кровотока связаны с дисфункцией вегетативной нервной системы (Вейн А.М., 2000; Ястребцева Т.А., Демидова Т.Е., 2009, Еременко И.Г. с соавт., 2009). Однако, до настоящего времени не изучалась роль изменений вегетативного статуса в развитии глаукомы в сочетании с близорукостью высокой степени у лиц молодого возраста. Недостаточно исследованы особенности кровотока в системе задних длинных цилиарных артерий у такой категории пациентов. Требует изучения состояние вазомоторной реактивности церебральных артерий, влияющее на глазную гемодинамику, поскольку в литературе нет данных о результатах такого исследования у лиц молодого возраста с глаукомой и близорукостью высокой степени. В литературе нет данных о состоянии реологии крови, не изучена взаимосвязь реологических и гемодинамических показателей при ПОУГ с близорукостью.
Внедрение в офтальмологическую практику метода ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) вызвало повышенный интерес к прижизненному исследованию структур переднего сегмента глаза, в основном при глаукоме (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., 2007; Нестерова Е.Е. с соавт., 2009). При сочетанной патологии: глаукомы с близорукостью высокой степени, - в научной литературе нет публикаций о результатах УБМ, которые бы отражали особенности пространственных соотношений структур передней и, особенно важно, задней камер глаза. Новым направлением в офтальмологии является исследование биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза у здоровых лиц и при офтальмопатологии, в том числе при глаукоме (Еричев В.П., 2007; Аветисов С.Э., Бубнова И.А., 2008; Иомдина Е.Н. c соавт., 2009; Liu J. et al., 2009).
Об особенностях вариаций центральной толщины роговицы, биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза у лиц с глаукомой и близорукостью опубликованы единичные работы, в которых исследования проводились и результаты их оценивались у пациентов широкого возрастного диапазона (от 30 до 60 лет) (Акопян А.И. с соавт., 2008; Шевченко М.В., 2008). Кроме этого следует отметить, что результаты медикаментозного лечения пациентов с глаукомой в сочетании с близорукостью по данным литературы (Должич Р.Р., 2006; Макашова Н.В., 2007) составляют не более 65%. В связи с этим актуальной является разработка дифференцированного патогенетического подхода к выбору лекарственных препаратов, которые обеспечивали бы коррекцию основных звеньев патогенеза ПОУГ с близорукостью высокой степени и, в первую очередь, гармонического соотношения между симпатическим и парасимпатическим отделом вегетативного отдела нервной системы. Изучение названных вопросов позволит решить актуальную научную и социально-значимую проблему офтальмологии - повышение эффективности ранней диагностики и сохранения зрительных функций у лиц молодого возраста с глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени.
Цель работы – изучить патогенетические особенности развития глаукомы в сочетании с близорукостью высокой степени у лиц молодого возраста, разработать систему ее оптимального патогенетичес-кого лечения.
Задачи исследования:
1. Проанализировать структуру инвалидности по зрению у лиц молодого возраста за период 2010-2012 гг. с оценкой доли пациентов с ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени и возможности их рационального трудоустройства в Ростовской области за период 2010-2012 гг.
2. Исследовать анатомо-топографические особенности пространственных соотношений между структурами передней и задней камер глаза у пациентов с ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени в сравнении с «обычной» ПОУГ и стационарной близорукостью методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).
3. Исследовать состояние вегетативного отдела нервной системы (ВНС) у лиц молодого возраста с глаукомой и близорукостью и дать оценку количественных показателей.
4. Определить влияние ВНС на изменения системной, церебральной и глазной гемодинамики, обуславливающие разное клиническое течение глаукомы в сочетании с близорукостью.
5. Изучить степень метаболических нарушений в глазных структурах при разном клиническом течении ПОУГ с близорукостью.
6. Изучить биомеханические изменения фиброзной капсулы глаза у пациентов молодого возраста с разным клиническим течением близорукости высокой степени.
7. На основании результатов исследования разработать клинико-анатомическую классификацию ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени у лиц молодого возраста, алгоритм диагностики сочетанной офтальмопатологии.
8. Разработать оптимальную систему комплексного патогенетического лечения пациентов с сочетанной патологией, направленного на коррекцию дисфункций ВНС, гемодинамических и метаболических нарушений и оценить его эффективность.
Научная новизна
Впервые изучены количественные показатели, состояние вегетативной нервной системы у больных с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени и обоснована ведущая роль вегетативной дисфункции в развитии различных вариантов клинического течения глаукомы в глазах с миопией.
Комплексное исследование состояния системной, церебральной, глазной гемодинамики, реологических свойств крови и общего гемостаза у пациентов с первичной глаукомой при миопии высокой степени позволило разработать способ дифференциальной диагностики ишемического и дисциркуляторного варианта глаукомы.
Впервые изучено состояние метаболических процессов в слезной жидкости и установлено преобладание гипоксии у больных глаукомой в глазах с миопией высокой степени. Установлено влияние степени гипоксии и вязкости крови на динамику глаукоматозной оптической нейропатии.
Впервые при изучении пространственного соотношения между структурами передней и задней камеры глаза методом УБМ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой при близорукости высокой степени выявлены особенности врожденного и приобретенного характера, влияющие на развитие глаукомы при близорукости высокой степени.
При исследовании биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза у лиц молодого возраста с различными вариантами клинического течения близорукости высокой степени выявлена разница в деформации роговицы и на её основе разработан эластотонометрический способ диагностики глаукомы у лиц с прогрессирующей близорукостью.
Приоритетными являются разработанные способы диагностики и прогнозирования развития глаукомы у лиц с близорукостью высокой степени.
На основе проведенных исследований предложена клинико-анатомическая классификация глаукомы, разработан алгоритм ранней диагностики глаукомы и дифференцированный подход к выбору патогенетически обоснованного медикаментозного лечения с учетом особенностей состояния ВНС, гемодинамики, реологических свойств крови и метаболических нарушений в слезной жидкости, обеспечивающего высокие клинико-фукнкциональные результаты.
Впервые на основании собственных результатов исследований и данных литературы представлен патогенез ПОУГ и указаны патогенетические звенья медикаментозной коррекции при ишемическом и дисциркуляторном типе ПОУГ при близорукости высокой степени у молодых людей.
Практическая значимость
Для прогнозирования развития и клинического течения глаукомы с близорукостью нами предложено определение гемодинамического иридо-цилиарного коэффициента (ИЦК), который косвенно отражает кровоснабжение цилиарного тела и радужки. При снижении ИЦК < 0,9 высокая вероятность развития и прогрессирования глаукомы.
Для ранней диагностики глаукомы при прогрессирующей близорукости у лиц старше 18 лет предложен способ определения показателя деформации роговицы при эластотонометрии 5 г и 15 г тонометрами Маклакова с определением разницы величин диаметра сплющивания роговицы по отпечаткам. При ПДР 2,5 мм высокая вероятность наличия глаукомы на глазу с высокой близорукостью. Это простой, доступный в поликлинических условиях способ диагностики ПОУГ с близорукостью.
Для профилактики быстрого нарушения зрительных функций при ПОУГ с близорукостью обоснована целесообразность исследования содержания молочной (МК) и пировиноградной кислоты (ПВК) в слезной жидкости, отношение которых оценивается как коэффициент гипоксии. В случаях КГ >1,0 нарушается баланс окислительно-вос-становительных процессов с развитием гипоксии, которая губительно действует на ганглионарные клетки и их аксоны. В связи с этим дина-мическое наблюдение за отклонением КГ от физиологической нормы позволяет проводить коррекцию медикаментозного лечения для сохранения зрительных функций.
На основании сравнительной оценки показателей системной, церебральной и глазной гемодинамики разработан способ дифференциальной диагностики ишемического и дисциркуляторного варианта ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени, который обосновывает оптимальный выбор лекарственных средств для дифференцированного патогенетического лечения такой категории пациентов.
Рекомендован для практического использования алгоритм диагностики ПОУГ с близорукостью для мониторинга глаукомы на поликлиническом уровне (1-й этап) и углубленной диагностики (2-й этап), позволяющий оценить вариант клинического течения глаукомы и стадию заболевания.
Практическую значимость имеет предложенная клинико-ана-томическая классификация ПОУГ с включением данных УБМ, сис-темной, церебральной и глазной гемодинамики, уровня метаболичес-ких и реологических нарушений у лиц молодого возраста.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Анатомо-топографические изменения структур передней и задней камер глаза врожденного и приобретенного характера являются одним из патогенетических факторов развития ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени у лиц молодого возраста.
2. Дисфункции ВНС играют ведущую роль в развитии клинических вариантов глаукомы в сочетании с близорукостью у лиц молодого возраста.
3. Нарушения ауторегуляции системной, церебральной, глазной гемодинамики во взаимосвязи с метаболическими и реологическими нарушениями влияют на развитие оптической нейропатии при глаукоме с близорукостью.
4. Разработанный дифференцированный патогенетический подход к лечению позволяет улучшить клинико-функциональные результаты и стабилизировать зрительные функции у лиц молодого возраста с ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные методы диагностики и лечения больных с глаукомой при близорукости высокой степени внедрены в практику офтальмологического отделения Областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону, офтальмологического отделения Ростовского государственного медицинского университета, офтальмологического отделения Шатойской Центральной районной больницы Чеченской Республики.
Материалы диссертации включены в учебную программу циклов сертификационного и тематического усовершенствования для врачей-офтальмологов, проводимых на кафедре офтальмологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России. Разработано учебно-методическое пособие «Патофизиологические особенности клиники и лечения первичной глаукомы при близорукости высокой степени у лиц молодого возраста».
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности проведенных результатов исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных людей с использованием современных методов обработки данных.
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры патологической физиологии и офтальмологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и научно-координационного совета 29 мая 2014г., протокол № 5.
Материалы по теме диссертации доложены на конференциях молодых учёных Ростовского государственного медицинского университета (г. Ростов-на-Дону, 2006, 2007), VII и VIII Международных научных конференциях офтальмологов Причерноморья «Инновационная офтальмология», BSOS - VII, VIII, (г. Анапа, 2006, 2010), научно - практических конференциях «Федоровские чтения – 2009, 2011, 2013» (г. Москва, 2009, 2011, 2013), итоговой научно-практической конференции молодых ученых РостГМУ, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ в г. Ростове-на-Дону (г. Ростов-на-Дону, 2010), VIII, IX Международных конференциях «Глаукома: теории, тенденции, технологии – 2010, 2011» (г. Москва, 2010, 2011), V научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения», посвященной 80-летию РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, 2010), IX съезде офтальмологов России (г. Москва, 2010), научно-практических конференциях «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (г. Москва, 2011), III, IV Российских общенациональных офтальмологических форумах (г. Москва, 2010, 2011), совместном заседании научной конференции ФГУ МНТК «Микрохирургии глаза» имени акад. С.Н. Федорова Минздрава России и Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко (г. Москва, 2011, 2012), на заседании общества офтальмологов г. Ростова-на-Дону и Ростовской области (2011, 2012, 2013гг.).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 48 научных работ, в том числе 17 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 1 учебно-методическое пособие. Получено 6 патентов РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит 277 страниц печатного текста, состоит из введения, восьми глав (обзор литературы, материал и методы, результаты клинических исследований, обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа проиллюстрирована 47 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель содержит 482 источника (325 отечественных и 157 иностранных авторов).
Сосудистая гипотеза развития глаукомной оптической нейропати (изменения системной гемодинамики) .
Сохранение и укрепление здоровья населения, продление периода активной трудовой деятельности и долголетия - одна из основных конечных целей Международной комплексной программы «Здоровье наций» - 2020 г. [202, 229, 270].
Согласно определению Всемирной организации Здравоохранения (ВОЗ), здоровье - это не только отсутствие болезни, но и состояние полного физического, духовного и социального благополучия [205, 399].
Здоровье населения (общественное здоровье) характеризуется демографическими показателями популяции: заболеваемостью, инвалидностью, физическим развитием населения. Офтальмологическая заболеваемость является важной составляющей характеристики уровня здоровья населения, поскольку влияет на показатели общественного здоровья, снижает трудоспособность, ухудшает качество жизни пациентов [202, 205, 295, 319]. Основными показателями, отражающими уровень социально-экономического развития страны, являются заболеваемость и инвалидность. По данным последних лет количество заболеваний, обусловленных патологией органа зрения, на территории Российской Федерации составляет 11 тыс. на 100 тыс. населения [205]. Количество учтенных слепых и слабовидящих составляет около 218 тысяч, при этом уровень слепоты и слабовидения равен 19,08 на 10 тыс. населения [204]. Следует отметить, что среди лиц, признанных инвалидами по зрению, 22% составляют лица молодого возраста, основной причиной инвалидности у которых явилась осложненная близорукость высокой степени в сочетании с глаукомой в том числе [204, 236].
Количество слепых людей в мире постоянно возрастает. По данным ВОЗ, в 2002 г. в мире насчитывалось 161 млн. человек с нарушением зрения, из них 45 млн. слепых в основном из-за глаукомы [410, 448], причем наибольшее количество больных глаукомой зарегистрировано в Европейских странах, которое составляет до 23% от всемирной численности больных глаукомой [365, 384].
Негативные последствия экономических проблем и социально-политических изменений последнего десятилетия сказались на жизнеобеспечении населения регионов, разрушении основных принципов организации медицинской помощи [172]. В результате, в дополнение к уже существующим недостаткам метода учета патологии по обращаемости населения за медицинской помощью, как основы для характеристики состояния здоровья населения, добавляются и другие, и обращаемость становится только показателем степени потребления населением медицинских услуг [136].
В системе медицинских мер по рациональной организации офтальмологической помощи и охране зрения у детей, подростков и лиц молодого возраста важное место принадлежит изучению распространенности глазной заболеваемости [202, 205]. По данным отечественных и зарубежных авторов, у подростков и лиц молодого возраста причиной низкого зрения чаще всего является миопия высокой степени с патологией сетчатки и зрительного нерва [172, 349].
Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении глаукомы: появление новых высокоинформативных методов диагностики поражения зрительного нерва и сетчатки, новых лекарственных препаратов, совершенствования лазерной и микрохирургической техники операций, - данное заболевание по-прежнему является одной из главных причин слепоты и инвалидности в разных странах мира и занимает первое место в России [203, 204]. По данным Е.С. Либман (2010) [205], в настоящее время в России зарегистрировано 1,025 млн. больных глаукомой. По данным зарубежных авторов [399], в США - 2 млн. больных глаукомой. За последние 5 лет роль ПОУГ в РФ в структуре инвалидности по зрению возросла до 28%, а ее распространенность увеличилась с 0,15 до 0,6 на 10 тыс. населения [195, 204].
Исследования, проводимые по первичной инвалидности вследствие глаукомы в регионах России, свидетельствуют о том, что она варьирует от 17% до 37% [205, 295]. Наиболее высокие показатели отмечены в Самаре, Москве, Южном Федеральном округе [135, 136, 195, 202, 319]. По данным Федерального научно-практического Центра МСЭ и реабилитации инвалидов (ФЦЭРИ), у 60% впервые освидетельствованных глаукома была в далекозашедшей или терминальной стадии [176, 205]. Эти данные красноречиво говорят о необходимости разработки мероприятий по повышению эффективности ранней диагностики глаукомы.
Известно, что наибольшее количество проблем сосредоточено в первичном амбулаторно-поликлиническом звене. Важным шагом в повышении качества медицинского обслуживания офтальмологических больных является разработка и одобрение Министерством здравоохранения и социального развития России федеральной целевой программы «Профилактика слепоты и слабовидения в Российской Федерации» на 2011-2015 гг. [203, 236, 258]. Для реализации повышения качества медицинских услуг пациентам с офтальмопатологией во многих регионах осуществляются организационно-методические основы планирования диагностики, внедрены алгоритмы ранней диагностики ПОУГ [204, 258].
В рамках реализации национального проекта «Здоровье» разработан комплекс управленческих мероприятий для оказания организационно-методического обеспечения медицинской деятельности федеральных учреждений для выполнения государственного задания по оказанию высокотехнологической офтальмологической помощи населению ЮФО РФ за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета. Это позволило провести реабилитацию тысячам пациентов со сложной глазной патологией, вернуть их к трудовой деятельности [136, 256].
В последние годы в связи с широким распространением персональных компьютеров и внедрением информационных технологий возросла потребность в специализированном программном обеспечении для автоматизации лечебно-диагностического процесса и документооборота в медицинских учреждениях. Основные приоритеты в этом направлении были обозначены в «Концепции информатизации здравоохранения», утвержденной Минздравом РФ 29.06.1996 г. Позже был принят ряд программ информатизации здравоохранения России.
В ряде лечебно-диагностических учреждений (г. Москва, Новосибирск, Краснодар и др.) разработаны и внедрены в практику комплексные медицинские информационные системы, которые помогают в решении лечебно-диагностических, управленческих, финансовых задач, существенно повышая качество медицинских услуг и финальную задачу - повышение качества жизни пациентов [17]. Повышение качества медицинских услуг отразилось в том, что в ряде офтальмологических учреждений процент высокотехнологических операций повысился с 54% до 89%, что внесло весомый вклад в качество реабилитации пациентов со сниженным зрением в ЮФО [285, 295].
Предупреждение слепоты, связанной с глаукомой, - одна из целевых программ «Зрение - 2020», которая получила развитие на сессии ассамблеи ВОЗ (2006), где Комитетом по мониторингу программы была признана потребность в активации помощи России в связи с особенностями структуры инвалидности [456, 458, 478].
Ряд авторов отмечают, что глаукома с близорукостью диагностируется, как правило, в далекозашедшей стадии, а причина инвалидности ошибочно обозначается как высокая осложненная близорукость [349]. Реализация многочисленных отечественных и зарубежных программ, направленных на сохранение зрения, снижение слепоты и слабовидения, предусматривает повышение качества жизни офтальмологических пациентов.
Медицинское понятие качества жизни (КЖ) включает в себя аспекты, определяемые состоянием здоровья, и отражает уровень физической и социальной деятельности пациента, его эмоционального благополучия и субъективное восприятие собственного здоровья [10, 238, 256, 258]. Снижение зрительных функций вызывает ухудшение всех показателей КЖ. Оценка КЖ осуществляется методом анкетирования с использованием социально разработанного опросника (адаптированная, русифицированная, сокращенная версия NEI VFQ - опросника, разработанного Национальным институтом глаза США), в который вошли вопросы, позволяющие оценить КЖ больных дома, вне дома, на работе и социальные, психологические аспекты [204, 216].
По данным ряда авторов было установлено, что наличие зрительных расстройств является одним из основных факторов, снижающих КЖ, и их значимость превышает влияние симптомов сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе представляющих непосредственную угрозу для жизни.
Одним из наиболее значимых критериев оценки качества медицинской помощи является удовлетворенность пациента, оцениваемая по отсутствию жалоб и готовности к повторному обращению.
В некоторых лечебных офтальмологических учреждениях проведено анкетирование пациентов, которое показало, что полностью удовлетворено лечением около 84% больных. К факторам неудовлетворенности относились поздняя диагностика офтальмопатологии, особенно при глаукоме и дистрофии сетчатки, а также низкий уровень повышения зрительных функций при этой патологии [258, 311].
Некоторые исследователи изучали КЖ пациентов с глаукомой и высокой осложненной близорукостью с дистрофией сетчатки [10, 275]. В ходе исследований установлено, что 93% опрошенных с ПОУГ оценили КЖ как «плохое» и «посредственное» и 53% пациентов отмечают, что они нуждаются в помощи от других людей [216, 238].
Для повышения качества жизни больных глаукомой существенным является социально-трудовая защита. Сведения о распределении по видам выполняемого труда инвалидов до освидетельствования показали, что лица, занятые квалифицированным физическим трудом, составили 41%, неквалифицированным физическим трудом - 35,9%, интеллектуальным трудом -15,4%, не работали 7,7%. Реабилитация больных и инвалидов, к которым привлечена деятельность офтальмологов многих стран, относится к числу важнейших медико-социальных проблем. Социальная защита включает комплекс государственных социально-экономических, медицинских, профессиональных, психологических и других мероприятий, направленных на сохранение здоровья, предупреждение утраты трудоспособности, возвращение инвалидов к общественно-полезному труду.
По данным ряда авторов, анализ трудоустройства инвалидов по зрению в связи с глаукомой показал, что рационально устроены - 1,8%, нуждаются в рациональном устройстве - 7%, не подлежат трудоустройству - 80%. Рациональное трудоустройство инвалидов позволяет значительно улучшить качество жизни такой категории людей [264, 288, 301].
Ранняя диагностика первичной открытоугольной глаукомы с миопией высокой степени
Сосудистая гипотеза ГОН предусматривает в качестве ведущего механизма в развитии ПОУГ изменения кровообращения на разном уровне: системном, церебральном, глазном. Сторонники сосудистой гипотезы оценивали роль изменения уровня АД на клиническое течение ПОУГ, при этом большинство исследований относится к сочетанию глаукомы с артериальной гипертензией [28, 113, 166, 237, 262]. В работах, посвященных роли АД в развитии и клинических особенностях ПОУГ, авторы изучали показатели мониторинга АД (систолического, диастолического), вариации данных в дневное и ночное время. Было установлено, что наиболее негативное влияние на офтальмопатологию оказывает повышение вариабельности АД более чем на 15,0 мм рт. ст. [98, 109, 167]. Значение показателя вариации систолического и диастолического АД в клинике гипертонической болезни подчеркивают и интернисты, отмечая особенно негативное влияние ночной гипотонии на развитие сосудистых осложнений в виде инсульта или инфаркта миокарда [153]. Ночная гипотония также является фактором ПОУГ по мнению ряда офтальмологов. При этом авторы обращают внимание на необходимость учета этого фактора при выборе лечения больных [7, 12, 92, 321, 401, 414]. Группа исследователей [31] провели мониторинг АД у пациентов с ПОУГ разным клиническим течением. Анализ взаимосвязи степени снижения зрительных функций с систолиеским и диастолическим АД в дневное и ночное время показал, что у 23,3% больных с ПОУГ наблюдаются ночные гипотонические кризы, из них в 92,2% установленное быстрое снижение зрительных функций при нормализованном офтальмотонусе. Н.И. Курышева (2001) [193], изучая патофизиологическую сущность микроциркуляторных расстройств, отмечает, что движущей силой для кровотока в микрососудах является продольный градиент кровяного давления, который поддерживается постоянством системного артериального и венозного давления. Исходя из этого, артериальная гипотония является неблагоприятным фактором, обуславливающим нарушение микроциркуляции. При изучении системной гемодинамики у условно здоровых лиц и при артериальной гипертензии авторы отмечают, что на показатели кровотока (минутный объем крови - МОК, ударный объем - УО) оказывает существенное влияние сосудистое сопротивление (RI). При его значительном повышении объемный кровоток снижается на системном, церебральном и глазном уровне [30, 184]. Некоторые авторы [220] провели сравнительный анализ между течением ПОУГ и уровнем АД и установили, что негативное влияние на прогрессирование ГОН проявляется только при повышении АД более чем АД 160 / 90 мм рт. ст. при АГ III степени. В случаях развития глаукомы с низким или псевдонормальным ВГД ряд авторов отмечают наличие системной гипотонии (АД 110 / 70 мм рт. ст.) в сочетании с сердечно-сосудистой и неврологической патологией [18, 92, 132, 469].
Глаукома в сочетании с прогрессирующей близорукостью протекает по типу простой открытоугольной [237]. В литературе имеются единичные работы, в которых отражается состояние системной гемодинамики у пациентов с ПОУГ на фоне миопии [272, 314]. Авторы этих работ указывают на наличие гипотонии у подростков и лиц молодого возраста с прогрессирующей близорукостью высокой степени, у которых выявлена глаукома. Сосудистый фактор, а именно вариабельность АД от гипертензии к гипотонии, авторы относят к факторам риска развития глаукомы при миопии. М. Cherny с соавт. (1998) [349] отмечает, что прогрессирующий характер приобретенной близорукости у лиц молодого возраста часто является первым признаком развивающейся глаукомы.
В литературе, посвященной прогрессирующей близорукости, описана роль гемодинамических факторов и, в частности, гипотонии в негативном течении миопии у лиц молодого возраста [325]. А.В. Петраевский (2000) [251] установил, что системная гипотония у подростков часто сочетается со снижением давления в передних цилиарных артериях, при этом хроническая сосудистая недостаточность в переднем сегменте глазного яблока сопровождается дистрофией в экваториальной части сетчатки и быстрым растяжением глазного яблока с увеличением силы миопии.
Поскольку при прогрессирующей близорукости многие авторы отмечали наличие элементов нарушенного эмбриогенеза в углу передней камеры, то, по-видимому, сочетание системной гипотонии с развитием дистрофических изменений в структурах иридоцилиарной системы, трабекуле могут быть негативными факторами развития ПОУГ при прогрессирующей близорукости.
Поскольку ПОУГ часто развивается у пациентов с артериальной гипертензией, гипертонической болезнью, при которых наступает хроническое или транзиторное нарушение церебрального кровотока, многие офтальмологи придавали большое значение влиянию церебральной гемодинамики на клиническое течение глаукомы [114, 237, 280, 457]. Количественная оценка кровенаполнения в каротидном и вертебральном бассейнах, а также сосудистого сопротивления на уровне крупных, средних сосудов и микроциркуляторного русла стала возможной при внедрении в практику метода реоэнцефалографии (РЭГ) [323].
Исследование ряда показателей церебрального кровотока у здоровых лиц разного возраста позволило установить, что показатели общего кровенаполнения и сосудистое сопротивление в каротидном и вертебральном бассейнах различны, особенно периферическое сопротивление сосудов (ПСС), которое характеризует микроциркуляторное русло [231, 242]. Ряд зарубежных авторов установили, что дефицит кровотока в каротидном бассейне за счет склеротического поражения внутренней сонной артерии сопровождается снижением зрения в силу поражения зрительного нерва. Полученные результаты послужили основанием для заключения о влиянии каротидного бассейна на кровоток в глазном сосудистом бассейне [347, 417].
Компьютерная обработка показателей РЭГ сделала эту методику более информативной и повысила интерес офтальмологов к ее использованию [119, 139, 222, 324]. Авторы, изучая особенности церебральной гемодинамики методом РЭГ у больных ПОУГ пожилого возраста, отмечали снижение кровенаполнения в каротидном и вертебральном бассейнах с повышением периферического сосудистого сопротивления независимо от уровня АД [113, 261] и относили этот фактор к патогенетическому, влияющему на развитие глаукомной оптической нейропатии.
М.И. Козлова (2009) [167] на большом клиническом материале у пациентов с ПОУГ в сочетании с гипертонической болезнью проанализировала показатели РЭГ с динамикой зрительных функций и установила, что снижение реографического индекса (который характеризует кровенаполнение в каротидном и вертебральном бассейнах) более чем на 30% и повышение периферического сосудистого сопротивления ПСС (которое характеризует состояние мозговой микроциркуляции) более чем на 100% являются прогностическими критериями негативного течения ПОУГ с быстрым распадом зрительных функций.
Т.А. Ястребцева (2008) [325], А.И. Еременко (2009) [119] изучали роль церебральной гемодинамики в развитии близорукости у подростков с использованием метода РЭГ. Было установлено, что затруднение венозного оттока и снижение пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга в каротидном и вертебральном бассейнах отражают дисфункцию венозного интракраниального оттока и ухудшение артериальной церебральной гемоциркуляции. Выявленное нарушение церебральной регуляции кровотока сопровождается прогрессированием близорукости с повышением офтальмотонуса выше среднестатистического.
Результаты изучения биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза при близорукости высокой степени и при ее сочетании с первичной открытоугольной глаукомой
Данные табл. 7 показывают, что около 60% обследованных имели близорукость выше 8,0 дптр. Размеры глазного яблока также различались в большом диапазоне – от 26,0 до 31,0 мм. У обследованных размер глазного яблока был более 28,0 мм, что на 20 - 25% превышает физиологическую норму. При биомикроскопии отмечалось, что передняя камера у большинства больных (65,8%) была глубокой – до 4,2 мм.
Гониоскопические исследования выявили разнообразные патологические признаки у всех обследованных. Наиболее частой патологией в 48,2 % случаев в зонах дренажной системы глаза явились: атрофия корня радужки, гиперпигментация трабекулы, широкий профиль УПК с закругленной вершиной, средне-широкая полоса цилиарного тела. Все эти изменения мы отнесли к признакам трабекулярного блока циркуляции камерной влаги.
В 32,2% случаев в углу передней камеры определялись элементы нарушенного эмбриогенеза в виде разного количества lig. рectinаtum или неравномерного прикрепления корня радужной оболочки, равномерное сужение профиля УПК с острой вершиной, узкая полоса цилиарного тела. Совокупность этих признаков мы определили как элементы, влияющие на развитие претрабекулярного блока циркуляциии ВГЖ. У части пациентов в 19,6% наблюдались неравномерный профиль УПК с расширением у вершины и сужением в проекции трабекулы, утолщение корня радужки и широкая полоса цилиарного тела, что вызвало частичную блокаду задней камеры. Клинические признаки патологии угла передней камеры и их частота представлены в табл. 8.
В табл. 8 показано, что при глаукоме у лиц с миопической рефракцией анатомические изменения в дренажной системе глаза, влияющие на ухудшение циркуляции камерной влаги, относятся к дистрофическому генезу (80,4%). Патологические элементы врожденного характера в углу передней камеры наблюдались примерно у 1/5 обследованных, т.е. не являются ведущим фактором в патогенезе глаукомы при миопической рефракции.
Одним из наиболее информативных методов ранней диагностики глаукомы является лазерная ретинотомография ДЗН. Данные ретинальной томографии ДЗН у лиц обследуемых групп представлены в табл. 9.
В табл. 9 показано, что средние значения всех параметров диска со стационарной близорукостью высокой степени и глаз с начальной стадией глаукомы имеют высокие статистически достоверные различия за исключением площади ДЗН и средней глубины экскавации. Такое же высокое статистически достоверное (р 0,05) различие параметров диска обнаружено между 1 и 2 стадиями глаукомы, за исключением максимальной глубины экскавации.
У пациентов с начальной стадией глаукомы в сочетании с близорукостью утановлено статистически достоверное увеличение площади экскавации ДЗН на 48,2%, снижение площади ободка нейроглии на 24,6 %, отношение Э/Д по площади увеличивалось почти в 2 раза (83,3%). Также отмечено значительное снижение толщины слоя нервных волокон (ТСНВ) на 35,5% и площади поперечного сечения нервных волокон (ПСНВ) на 35,6% по отношению к данным группы со стационарной близорукостью. При этом экскавация являлась широкой и относительно плоской, так как средняя ее глубина увеличилась только на 11,5%. Между стационарной близорукостью высокой степени и контролем различие площади нейроретинального ободка (НРО) и средней глубины экскавации в сравниваемых группах не достоверно (р 0,05). Таблица 9 Результаты ретинотомографии ДЗН у пациентов обследуемых групп (М + т)
Примечание: - достоверность различий р 0,05; - достоверность различий р 0,01.
Приведенные в табл. 10 данные показывают преобладание снижения общей световой чувствительности у больных с сочетанной патологией за счет зон локальных депрессий световой чувствительности в носовой половине и в области слепого пятна.
Сравнительная характеристика показателей ЦПЗ по пороговой стратегии 30-2 у пациентов с глаукомой в сочетании с миопией и со стационарной близорукостью высокой степени представлены в табл. 11.
Примечание: - достоверность различий р 0,05; - достоверность различий р 0,01.
Тонографические исследования (табл. 12) выявили большой разброс показателей С (коэффициента легкости оттока камерной влаги) и F (минутного объема внутриглазной жидкости). Мы объединили пациентов, у которых С 0,10 и F 1,0 в 1-ю подгруппу. Во 2-ю подгруппу вошли 34 пациента, у которых эти показатели были выше на 50% и более.
При офтальмоскопии у больных 1-ой подгруппы определялась обширная стафилома вокруг ДЗН, экскавация была широкая, плоская, краевая, Э/Д = 0,7 0,9. Артерии сужены, соотношение А/В =1 : 3. У больных 2-ой подгруппы перипапиллярная хориоретинальная дистрофия была в 1,5 - 2 раза меньше по площади, Э/Д = 0,6 - 0,7. Вены расширены в 1,5 - 2 раза по сравнению с больными 1- ой подгруппы, А/В = 2/4. На периферии глазного дна у больных обеих групп определялась диффузная хориоретинальная дистрофия. В зависимости от степени сужения периферических границ поля зрения и увеличения глубины дефекта светочувствительности сетчатки у пациентов с глаукомой в сочетании с близорукостью стадии распределялись следующим образом: начальная - 18 глаз (12,6%), развитая - 50 глаз (35,0%), далекозашедшая - 45 глаз (31,5%), терминальная - 30 (20,9%). Результаты изучения биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза при близорукости высокой степени и при ее сочетании с ПОУГ
Одно из направлений в изучении патогенеза ПОУГ представлено работами по оценке биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза [150, 244, 157]. Исследования авторов свидетельствуют о том, что изменение биомеханической устойчивости соединительнотканных структур фиброзной капсулы глаза может быть одним из ключевых факторов развития ПОУГ. Установлено, что повышение жесткости наружной оболочки глаза происходит параллельно с патологией ДЗН и в основе изменения биомеханических свойств лежит нарушение ее метаболизма [134, 5].
В течение многих лет биомеханические свойства фиброзной капсулы глаза изучались с помощью эластотонометрии с оценкой коэффициента ригидности по Фриденвальду [4]. В последние годы появилась новая методика: двунаправленная аппланация роговицы на аппарате Ocular Response Analyzer (ORA), которая позволяет оценить упруго-эластические свойства роговицы и повысить точность измерения ВГД. Однако, названная методика недоступна для поликлинической офтальмологии и, в то же время, профессор С.Э. Аветисов с сотрудниками (2008) [4], проведя исследование изменений эластокривой при глаукоме, считает
Результаты исследования вазомоторной реактивности церебральных артерий
На основании наших исследований и данных литературы [36, 75, 91, 244] нам представляется механизм формирования первичной глаукомы при близорукости высокой степени у лиц молодого возраста в таком виде. Наследственный фактор влияет на активность вегетативного отдела нервной системы, изменение биомеханической устойчивости соединительнотканных структур фиброзной капсулы глаза [150, 157, 244] и анатомо-топографические изменения структур передней и задней камер глаза. Вегетативный отдел нервной системы принимает важнейшее участие в регуляции гемодинамики на различном уровне, обуславливающих развитие глаукомы при близорукости. Преобладание тонуса симпатического отдела ВНС, влияя на артериальную гемодинамику, 180 обуславливает развитие ишемического варианта ПОУГ, а преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС, влияя на замедление венозного кровотока, обуславливает развитие дисциркуляторного варианта глаукомы. Нарушение гемодинамики глаза влияет на метаболизм глазных структур, обуславливают развитие дистрофических изменений иридоцилиарной системы. У пациентов с ПОУГ в сочетании с близорукостью при ишемическом варианте на фоне хронической артериальной недостаточности развивается анаэробный характер гликолиза со значительным снижением активности антиоксидантной системы, резким повышением содержания молочной кислоты в слезной жидкости, которая способствует окислительной деструкции клеточных элементов тканей глаза. У пациентов с дисциркуляторным вариантом глаукомы и близорукостью преобладают изменения в виде повышенной вязкости крови на микроциркуляторном уровне на фоне гиперагрегации тромбоцитов, что также ведет к нарушению метаболизма с развитием гипоскии тканей.
Значительные нарушения метаболических процессов с угнетением антиоксидантной системы на локальном уровне в сочетании с гемодинамическими изменениями способствуют развитию глаукоматозной оптической нейропатии на фоне близорукости высокой степени.
С учетом основных патогенетических факторов: наследственности, нейрофизиологических, гемодинамических, метаболических, - предлагается дифференцированная схема возможного эффективного патогенетического лечения пациентов с глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени (рис. 22).
На рис. 22 указаны звенья патогенеза, на которые можно воздействовать, чтобы получить хороший лечебный эффект. Результаты лабораторных исследований показали, что у пациентов с ПОУГ в сочетании с близорукостью при ишемическом варианте на фоне хронической артериальной недостаточности развивается анаэробный характер гликолиза со значительным снижением активности антиоксидантной системы, резким повышением содержания молочной кислоты в слезной жидкости, которая способствует оксилительной деструкции клеточных элементов тканей глаза. У пациентов с дисциркуляторной глаукомой и близорукостью преобладают изменения в виде повышенной вязкости крови на микроциркуляторном уровне на фоне гиперагрегации тромбоцитов, что также ведет к нарушению метаболизма с развитием гипоскии тканей. Исследование содержания молочной и 182 пировиноградной кислоты в СЖ, а также активности СОД с оценкой степени их изменений имеет существенное диагностическое и прогностическое значение. Результаты нашего исследования показывают, что повышение коэффициента гипоксии выше 1,0 в сочетании со снижением активности СОД в СЖ на 40% и более по отношению к возрастной норме прогнозируют развитие и прогрессирование глаукомы у лиц с близорукостью высокой степени (Патент РФ № 2417371, БИПМ № 12, 2011г.). Результаты исследования реологических показателей, состояния гликолиза и антиоксидантной системы свидетельствуют о значительных нарушениях метаболических процессов с угнетением антиоксидантной системы на локальном уровне, которые в сочетании с гемодинамическими изменениями способствуют развитию глаукоматозной оптической нейропатии на фоне близорукости высокой степени.
Алгоритм предварительной и заключителной диагностики первичной открытоугольной глаукомы в сочетании с близорукостью высокой степени у лиц молодого возраста
Поскольку на поликлиническом уровне в офтальмологических отделениях имеется скромное диагностическое оборудование мы предложили для отбора пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому в сочетании с близорукостью высокой степени учитывать совокупность характерных и доступных признаков.
Первый этап диагностики: - прогрессирующий характер близорукости с усилением миопии более чем на 0,5 дптр в год в возрасте пациентов старше 16 лет; - степень снижения периферических границ в носовой половине поля зрения больше, чем в темпоральной; - увеличение экскавации Э/Д 0,6; - оценка показателя деформации роговицы (ПДР) при эластотонометрии 5 г и 15 г тонометрами Маклакова с определением диаметра сплющивания роговицы по отпечаткам, измеренного линейкой Маклакова. ПДР = Д15 - Д5 (мм). При снижении ПДР до 2,5 мм и более, т.е. при ПДР 2,5 мм, высокая вероятность развития глаукомы на близоруком глазу.
В литературе описана клинико-анатомическая классификация ПОУГ в сочетании с близорукостью высокой степени, однако в ней отсутствуют данные УБМ, состояние ВНС, комплексная оценка системной, церебральной и глазной гемодинамики, показатели реологии и метаболизма при разных вариантах глаукомы. В связи с этим мы предлагаем расширенную классификацию с дополнением результатов собственных исследований (табл. 35). - снижение кровотока с - значительное замедление венозного
