Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на имеющиеся успехи, достигнутые в изучении механизмов развития и течения глаукоматозного процесса, в настоящее время отсутствует единая точка зрения на его этиологию и патогенез. Глаукома рассматривается как полиэтиологическое заболевание, к факторам риска развития которого относят индивидуальные особенности строения дренажной системы глаза, наличие сосудистых заболеваний, обменных, иммунных нарушений, срыв механизмов регуляции внутриглазного давления (А.М. Водовозов, 1993; В.В. Волков, 2001; Е.А. Егоров, В.Н. Алексеев, Е.Б. Мартынова, 2001). По мнению M. Gordon, T. Beaze (2002), комплексное воздействие патогенных факторов способно «включить патофизиологические механизмы глаукомного процесса», исходом которого является необратимое ухудшение зрительных функций.
Анализ отечественной и зарубежной литературы продемонстрировал отсутствие системного подхода к изучению глаукомы, который позволил бы рассматривать данное заболевание как цепь причинно-следственно связанных процессов. Не исключено, что патологической детерминантой при этом выступает альтерация радужки, запускающая комплекс морфологических и функциональных сдвигов зрительной системы с последующим образованием патологической системы по Г.Н. Крыжановскому (2002).
Еще одной, не до конца изученной проблемой современной офтальмологии является определение латентной стадии глаукомы (А.П.Нестеров, 1978, 1998, В.В.Волков, Е.И.Устинова, 2004), которая развивается от момента воздействия этиологического фактора до первых клинических проявлений болезни и предопределяет форму, характер течения и исход заболевания. Однако этот термин не получил широкого распространения, так как понятие «преглаукомы» с одной стороны имеет очень узкие критерии, применимые только к первичной глаукоме, а с другой – включает в себя маркеры клинически развитых стадий глаукомы.
Следовательно, проблема глаукомы, несмотря на значительную распространенность и инвалидизирующую тяжесть процесса, далека от разрешения. До настоящего времени полностью не изучены многие ключевые механизмы патогенеза, отсутствуют современные классификации глауком, ассоциированных с патогномоничными изменениями радужной оболочки. Не определены критерии латентной стадии глаукомы, в связи с чем отсутствуют алгоритмы ранней диагностики заболевания, а результаты лечения далекозашедших стадий имеют низкую эффективность и в большинстве случаев заканчиваются необратимой потерей зрительных функций пациента.
Поэтому, основной целью исследования явилось: раскрытие механизмов формирования глауком, ассоциированных с альтерацией радужки, разработка на этой основе классификационных критериев развития заболевания.
Задачи работы:
1. Выявить механизмы альтерации иридоцилиарной системы у пациентов с глаукомой Франк - Каменецкого, разработать на этой основе критерии диагностики, определить факторы риска раннего развития глаукомы, прогноз и перспективы лечения.
2. На основе выявленных закономерностей разработать классификационные критерии и концептуальную схему включения патогенетических механизмов формирования глаукомы Франк-Каменецкого.
3. Изучить механизмы альтерации иридоцилиарной системы при формировании иридокорнеального эндотелиального синдрома (ИЭС), выявить закономерности его развития и разработать на этой основе критерии и алгоритм дифференциальной диагностики ИЭС с другими заболеваниями, сопровождающимися прогрессирующей атрофией мезодермального слоя радужной оболочки.
4. Выявить закономерности развития псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), механизмы альтерации иридоцилиарной системы и определить на этой основе критерии диагностики заболевания на различных этапах его развития.
5. На основе выявленных закономерностей разработать классификационные критерии и концептуальную схему включения патогенетических механизмов формирования псевдоэксфолиативного синдрома.
6. Выявить механизмы и закономерности развития синдрома пигментной дисперсии, критерии диагностики заболевания на различных этапах его развития и разработать на этой основе патогенетически обоснованную классификацию заболевания.
7. Провести сравнительный анализ морфо-функциональных изменений органа зрения на различных стадиях синдрома пигментной дисперсии до и после лазерной иридэктомии и определить на этой основе эффективность данного метода лечения в зависимости от исходной стадии развития заболевания.
8. Разработать критерии латентной стадии глаукомы (синдром Франк- Каменецкого, иридокорнеальный эндотелиальный синдром, псевдоэксфолиативный синдром, синдром пигментной дисперсии) и определить механизмы её трансформации в клинически выраженные стадии глаукомы.
Впервые установлено, что синдром Франк-Каменецкого – это врожденный, наследуемый мезенхимальный дисгенез переднего отрезка глаза, проявляющийся, в зависимости от степени пенетрантности и экспрессивности генетических нарушений, в виде глаукомы у детей или у взрослых. Доказано, что критериями развития глаукомы Франк-Каменецкого в детском возрасте является наличие дефектов эмбрионального развития эктодермальной и мезодермальной ткани в виде сочетанного дисгенеза переднего отрезка глаза, а признаками формирования глаукомы у взрослых пациентов является наличие дефектов развития только мезодермальной ткани в виде изолированного иридодисгенеза.
Приоритетными являются данные о том, что синдром Франк-Каменецкого во всех случаях переходит в клинически выраженную стадию глаукомы, которая даже при III степени гониодисгенеза протекает как открытоугольная, без острой декомпенсации офтальмотонуса, что обусловлено сохранением частичного дренирования внутриглазной влаги через гипоплазированную ткань радужной оболочки.
Выявлены предикторы, определяющие степень структурно-функциональных нарушений, время развития и скорость прогрессирования глаукомы при синдроме Франк-Камененцкого, что позволяет уже на ранних этапах диагностики сделать индивидуальный прогноз заболевания.
Разработана концептуальная схема включения патогенетических механизмов формирования глаукомы Франк-Каменецкого, в которой показано, что основополагающим признаком, влияющим на состояние зрительных функций при синдроме Франк-Каменецкого, является степень альтерации радужной оболочки (Патент РФ №2241371 «Способ исследования радужки глаза», 2004) и иридоцилиарной системы, зависящая от экспрессивности патологического гена, наследуемого при данном заболевании, а синдром Франк-Каменецкого является латентной стадией глаукомы.
Разработан способ диагностики альтерации радужки (Патент РФ №2255660 «Способ диагностики эссенциальной мезодермальной дистрофии радужки глаза», 2005) при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме, и на этой основе предложен алгоритм дифференциальной диагностики ИЭС с другими заболеваниями, сопровождающимися изменениями иридоцилиарной системы. Основными диагностическими критериями ИЭС являются уменьшение толщины и увеличение плотности мезодермального слоя радужной оболочки, определяемые с помощью оптической когерентной томографии, и симптомокомплекс ангиографических признаков в виде задержки наполнения лимбальных и конъюнктивальных сосудов в проекции гониосинехии (Патент РФ №2241371 «Способ дифференциальной диагностики глаукомы Франк-Каменецкого и эссенциальной мезодермальной дистрофии радужки», 2005).
Впервые, на основании всей совокупности клинических и морфологических исследований радужной оболочки, установлено, что прогрессирующая мезодермальная атрофия радужки при ИЭС обусловлена постоянной, временами нарастающей пролиферацией патологической корнеальной мембраны в переднюю камеру глаза с формированием плоскостных гониосинехий, ишемией радужки в результате обструкции сосудов, расположенных внутри синехии, и фиброзированием стромы в результате хронического воспалительного процесса, что меняет основные свойства радужной оболочки, снижая её эластичность, прочность и способность к растяжению. Доказано, что ИЭС является латентной стадией вторичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ).
Новыми являются данные о том, что псевдоэксфолиативный синдром представляет собой прогредиентный дегенеративный процесс, ключевым звеном патогенеза которого является альтерация радужной оболочки. Синдром сопровождается нарушением перфузии и снижением эластичности сосудистой стенки глазничной артерии, задних коротких цилиарных артерий и центральной вены сетчатки, повышением проницаемости сосудистой стенки радужной оболочки, что обусловливает состояние хронической ишемии в тканях глаза.
Разработана расширенная классификация псевдоэксфолиативного синдрома, включающая в себя 4 стадии: стадию накопления эксфолиатов и клинические стадии синдрома легкой, средней и тяжелой степени.
Доказано, что клинически выраженные стадии ПЭС являются латентной стадией псевдоэксфолиативной открытоугольной глаукомы, формирование которой обусловлено как изменением трабекулы, так и наличием факотопического компонента с формированием функционального зрачкового блока.
Впервые установлено, что в парном глазу при ПЭС развивается комплекс структурно-функциональных изменений, предшествующий клинически выраженному синдрому.
Приоритетное значение имеют данные о том, что ключевыми звеньями патогенеза синдрома пигментной дисперсии, кроме альтерации радужки, являются изменения анатомо-топографического соотношения структур переднего отрезка глаза, а также изменения дренажного аппарата в виде дисперсии и имбибиции трабекулы экзогенным пигментом, что сопровождается формированием ретенции внутриглазной влаги.
Новой является классификация синдрома (Патент РФ №2215500 «Способ определения стадий развития синдрома пигментной дисперсии глаза», 2003) пигментной дисперсии, включающая в себя латентную стадию, стадию первых клинических признаков и стадию манифестации. Впервые доказано, что стадия манифестации СПД является латентной стадией пигментной глаукомы.
Новыми являются данные о том, что у пациентов с латентной стадией СПД возможна самопроизвольная ликвидация обратного зрачкового блока с выздоровлением пациента или же прогредиентное течение с переходом в клинически развитые стадии синдрома.
Установлено, что лазерная иридэктомия при СПД является патогенетически обоснованным методом лечения, так как не только ликвидирует обратный зрачковый блок, но и способствует прерыванию других важных звеньев патогенеза и восстановлению нормальной структуры глаза: устранению пролапса и восстановлению пигментного эпителия радужки, очищению роговицы и трабекулы от экзопигмента. В стадии первых клинических признаков СПД эффективность лечения можно определить как клинически завершенное выздоровление (по Г.Н. Крыжановскому, 2002), так как оно сопровождается полным анатомо-реконструктивным эффектом и регрессией патологического процесса.
Проведение лазерной иридэктомии в стадии манифестации приводит к стабилизации структурных взаимоотношений, но дальнейшая динамика глаукомного процесса напрямую зависит от степени нарушений дренажного аппарата.
Глаукомы, ассоциированные с альтерацией радужки, развиваются через обязательную стадию синдрома, характеризующуюся снижением эффективности адаптивных механизмов и наличием маркеров латентной стадии глаукомы.
Доказано, что общими закономерностями, определяющими переход исследуемых форм глаукомы из латентной стадии в клинически выраженные стадии являются: постепенное снижение толщины слоя нервных волокон, патологические изменения центрального поля зрения в виде депрессии основных периметрических индексов (суммарная чувствительность, поточечная чувствительность, средняя чувствительность сетчатки), а также снижение индекса осцилляторных потенциалов ЭРГ.
На основании полученных результатов разработаны патогенетические механизмы формирования, критерии и алгоритмы диагностики, патогенетически обоснованные классификации и методы лечения глауком, ассоциированных с альтерацией радужки.
Определение критериев наследования и фенотипических признаков глаукомы Франк-Каменецкого способствует активному выявлению родственников пробанда на стадии «синдрома» или начальных проявлений глаукомы Франк - Каменецкого, а также позволяет оценить генетический риск рождения больного ребенка.
Выявление основных патогенетических механизмов, определяющих развитие глаукомы в детском возрасте и у взрослых пациентов с глаукомой Франк - Каменецкого, позволяет уже на ранних этапах диагностики сделать индивидуальный прогноз течения заболевания.
Разработка способа диагностики эссенциальной мезодермальной дистрофии радужки глаза при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме способствует внедрению алгоритма его дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, сопровождающимися альтерацией иридоцилиарной системы.
Предложенная расширенная классификация псевдоэксфолиативного синдрома способствует определению стадии и степени тяжести заболевания, повышает эффективность его диагностики и лечения.
Выявленные механизмы формирования псевдоэксфолиативной открытоугольной глаукомы (сочетание трабекулопатии и факотопического компонента) позволяют обосновать адекватный объем лечебных мероприятий.
Разработанная классификация синдрома пигментной дисперсии способствует определению степени тяжести заболевания и своевременному проведению лазерной иридэктомии как метода профилактики пигментной глаукомы.
Выявленные изменения иридоцилиарной системы у пациентов с синдромом пигментной дисперсии до и после проведения лазерной иридэктомии позволяют прогнозировать эффективность лечения в зависимости от стадии синдрома и определять тактику ведения пациента, а также способствуют осуществлению контроля за качеством лечения.
Выявленные закономерности формирования исследуемых форм глаукомы позволили доказать, что синдром Франк-Каменецкого, иридокорнеальный эндотелиальный синдром, клинически выраженные стадии псевдоэксфолиативного синдрома и стадия манифестации синдрома пигментной дисперсии являются латентной стадией, соответствующей синдрому формы глаукомы, что позволяет повысить эффективность диспансеризации и диагностики глаукомы на ранних стадиях ее развития.
