Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 12
1.1 Значение сочетаннои и множественной травмы в генезе развития травматической болезни у детей 12
1.2 Лечение множественной и сочетаннои травмы у детей 22
ГЛАВА 2 Материал и методы исследований 30
2.1 Общая характеристика больных 30
2.2 Клинико-инструментальные методы исследования
2.2.1 Интегральная оценка полиорганной дисфункции 42
2.2.2 Статистический метод 43
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение 45
3.1 Общая характеристика изменений показателей протеина S100B и цистатина С как косвенная интегральная оценка состояния головного мозга, почек и системного кровообращения при сочетаннои и множественной травме у детей 45
3.2 Общая характеристика клинического течения и оценка функциональных нарушений у детей при лечении сочетанных и множественных переломов в ранние и поздние сроки травматической болезни 57
3.2.1 Клинико-лабораторная характеристика консервативного лечения переломов при сочетаннои травме 57
3.2.2 Оценка позднего остеосинтеза и использование фиксирующих вариантов аппарата Г.А. Илизарова в комплексном лечении сочетаннои и множественной травмы у детей 65
3.2.3 Репонирующий вариант чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову при сочетаннои и множественной травме у детей 72
3.2.4 Исходы и осложнения накостного остеосинтеза при сочетаннои и множественной травме у детей 76
3.2.5 Оценка интрамедуллярного остеосинтеза гибкими титановыми стержнями в комплексном лечении сочетанной и множественной
травмы 79
ГЛАВА 4 Обоснование оптимального срока и метода остеосинтеза при лечении сочетанной и множественной травмы 86
4.1 Прогнозирование полиорганных нарушений и определение оптимального времени проведения остеосинтеза при лечении сочетанной и множественной травмы 86
4.2 Объективные критерии оценки качества жизни в обосновании дифференциального выбора эффективных методов хирургического лечения переломов при сочетанной и множественной травме у детей 93
Заключение 102
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список сокращений 112
Список литературы
- Лечение множественной и сочетаннои травмы у детей
- Клинико-инструментальные методы исследования
- Общая характеристика клинического течения и оценка функциональных нарушений у детей при лечении сочетанных и множественных переломов в ранние и поздние сроки травматической болезни
- Объективные критерии оценки качества жизни в обосновании дифференциального выбора эффективных методов хирургического лечения переломов при сочетанной и множественной травме у детей
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Несмотря на обнадеживающие успехи в области изучения патогенеза травмы, совершенствование хирургической тактики, внедрение в практику инновационных лечебно-диагностических технологий, инвалидизация и летальность при сочетанных и множественных травмах остаются весьма высокими, составляя более 10% и 7-25% соответственно (Ковалева О.А., Горковец К.И., 2008; Баиндурашвили А.Г. с соавт., 2010; Миронов СП., 2010; As S., 2010; StrohmP.C, SchmittenbecherP.P., 2011).
Неудовлетворительные результаты лечения сочетанной и множественной травмы в определенной степени обусловлены отсутствием ясного и однозначного представления о клинико-патогенетической значимости выбора оптимального времени проведения того или иного патогенетически обоснованного метода хирургического лечения (Багненко С.Ф. и соавт., 2004; Гуманенко Е.К. и соавт., 2006-2008; Schmidt О. I. et al, 2009; Jakob Н. et al., 2010; Little W. K. 2010). В ряде случаев несвоевременное проведение, в частности, на фоне выраженной дисфункции систем жизнеобеспечения, даже самых современных и эффективных методов хирургического лечения переломов при сочетанной и множественной травме не только не гарантирует достижения ожидаемых результатов, но может привести к декомпенсации защитных систем, послеоперационным осложнениям, инвалидизации и летальным исходам.
Степень разработанности темы исследования
Существенный вклад в научное обоснование показаний к выбору способов лечения переломов, включая различные методы остеосинтеза, при сочетанных и множественных травмах у детей с учетом результатов оценки тяжести общего состояния пострадавших, внесли исследования отечественных и зарубежных ученых: Е.И. Бялика (2004); С.Н. Гисака (2001-2010); Е.П. Кузнечихина (1999); В.М. Розинова (2002-20010); Н.И. Тарасова (2004); И.Ю. Ходжанова (2010); СИ Яндиева (2010); Е.М. Kanlic (2004-2009); М. Letts (2002); Н. Hedin (2003); Т. El Hayek (2003); L.E. Ramseier (2010); Р.С Strohm (2011). В их работах изложены преимуществ и недостатки различных методов и способов лечения переломов при данных травмах, спорные вопросы классификации травматических повреждений, особенностей течения шока и периодизации травматической болезни, проблемы раннего остеосинтеза.
Вопросам выбора тактики хирургического лечения переломов на основе результатов комплексной оценки общего состояния, адаптационных реакций организма, прогнозирования развития полиорганных нарушений и результатов лечения уделяли внимание В.В. Агаджанян (2006); А.В. Бондаренко (2006); В.М. Ладейщиков (2008); Т.Г. Гришанова (2011); Е.К. Гуманенко (2006-2010); В.Е. Клименко (2011); Е.Ю. Протасов (2009); В.А. Соколов (2006); Е.А. Литвина (2003-2010); И.М. Устьянцева (2007-2010); А.Н. Черников (2010); Н.А. Янина (2009); Е. Rivers (2001); J. Boldt (2007); М. Keel, О. Trentz (2005); R.C. Wetzel (2005); С. Routsi, E. Stamataki, et al. (2006); F. Sedaghat, A. Notopoulos (2008); F. Li, H. Sun et al. (2012); J. Martensson (2012). Однако в трудах этих ученых не рассматриваются вопросы прогностической значимости интегральной оценки доклинических полиорганных нарушений при сочетанной и множественной травме у детей с целью патогенетически обоснованного выбора оптимального времени выполнения остеосинтеза.
В последние 10-15 лет в ряде стран мира, в т.ч. ив России, особое внимание стало уделяться вопросам оценки эффективности лечения с помощью изучения качества жизни связанного со здоровьем, что отражено в исследованиях И.В. Винярской (2008); А.А. Новика (2004); В.Г. Ромека (2007); А.И. Цибизова (2009); С.Н. Ярославской (2009); С. Liser, Н. Mohay, R. Morse (2000); Н. Wal-lander, М. Schmitt, Н.М. Koot (2001); С. Eiser, R. Morse (2001). Однако до сих пор не проводилось сравнительной оценки эффективности применения методов консервативного лечения переломов и современных способов остеосинтеза при сочетанных и множественных травмах на основании анализа психофизического состояния детей в ранний и отдаленный периоды лечения.
Совокупность всех этих обстоятельств определили рабочую гипотезу, согласно которой решающее значение при выборе оптимального времени проведения хирургического лечения переломов при сочетанных и множественных травмах имеет оценка первичных и вторичных повреждений головного мозга, почек и нарушений системного кровообращения, которые могут не иметь явных клинических проявлений, но определяют адекватность локальных и системных реакций на хирургическое вмешательство и его результативность.
Представлялось целесообразным использовать для оценки полиорганной дисфункции биомаркеры, позволяющие без излишней детализации и многочисленных трудоемких и/или дорогостоящих исследований интегрально оценить функциональное состояние головного мозга, почек и системной гемодинамики.
В качестве таких биомаркеров в клинической практике и экспериментальных исследованиях изучаются протеин S100B и цистатин С (Виллевальде СВ., 2010; Сорокина Е.Г., 2010; Гришанова Т.Г., 2011; Sedaghat F., Notopoulos А., 2008; AsiliogluN. et al, 2012).
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения переломов при сочетанной и множественной травме у детей с помощью клинико-патогенетического обоснования выбора оптимального метода остеосинтеза и времени его проведения.
Задачи исследования:
-
Изучить характер изменений концентраций протеина S100B и цистатина С в крови в раннем посттравматическом периоде у детей с сочетанной и множественной травмой.
-
Оценить патогенетическую и прогностическую значимость изменений концентраций протеина S100B и цистатина С в сыворотке крови при выборе оптимального времени остеосинтеза у детей с сочетанной и множественной травмой.
-
Изучить в сравнительном аспекте особенности течения посттравматического периода и качество жизни у детей в раннем и отдаленном периодах сочетанной и множественной травмы при использовании различных методов лечения переломов.
Научная новизна исследования
Впервые установлены общие закономерности и особенности изменений концентрации протеина S100B и цистатина С в сыворотке крови у детей в остром периоде (1-4 сутки) сочетанной и множественной травмы.
Показано, что оценка изменений концентрации протеина S100B и цистатина С в сыворотке крови, интегрально отражающих состояние головного мозга, почек и системного кровообращения, позволяет выбрать оптимальное время проведения остеосинтеза у пострадавших с сочетанными и множественными травмами. Отсутствие достоверных изменений концентрации протеина S100B и цистатина С в сыворотке крови в первые часы сочетанной и множественной травмы свидетельствует об отсутствие патогенетически значимых нарушений головного мозга, почек и системного кровообращения и является показанием к проведению раннего остеосинтеза (в первые 6 часов после травмы). Увеличение концентрации протеина S100B и цистатина С более чем в два раза отражает патологические изменения функций головного мозга, почек и системного кро-
вообращения и является противопоказанием к раннему остеосинтезу - показан отсроченный (5-7 сутки) остеосинтез после коррекции полиорганной дисфункции. При менее выраженном увеличении (не более чем в два раза) концентрации протеина S100B и цистатина С нарушения функций головного мозга, почек и системного кровообращения при своевременной коррекции легко обратимы и проведение остеосинтеза показано в 1-4 сутки после травмы.
Показано, что патогенетически обоснованный выбор метода остеосинтеза у детей, в совокупности с выбором оптимального времени его проведения, позволяет повысить эффективность хирургического лечения переломов у детей при сочетаннои и множественной травме - уменьшается количество осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде и, в конечном итоге, повышается качество жизни связанное со здоровьем.
Доказано, что оптимальными методами раннего хирургического лечения переломов у детей при сочетаннои и множественной травме в зависимости от локализации и типа перелома являются интрамедуллярный остеосинтез гибкими стержнями (TEN) и первично репонирующий вариант чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову при закрытых переломах (тип A, Bl, В2) двух и более сегментов и диафизарных переломах (тип ВЗ, СІ, С2) одного сегмента конечности, соответственно; первично фиксирующий вариант чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова оптимален при открытых переломах (тип С2, СЗ) конечностей.
Теоретическая и практическая значимость настоящего исследования
Показана патогенетическая значимость нарушений функционального состояния головного мозга, почек и системного кровообращения в эффективности саногенеза при остеосинтезе у детей с сочетаннои и множественной травмой.
Внедрение разработанного подхода к выбору патогенетически обоснованного метода остеосинтеза и времени его проведения в клиническую практику позволяет повысить эффективность хирургического лечения переломов у детей при сочетаннои и множественной травме: снижается количество осложнений в раннем и отдаленном периоде и, в конечном итоге, повышается качество жизни связанное со здоровьем.
Методология и методы исследования
Работа выполнена на основе анализа результатов лечения переломов у детей с сочетаннои и множественной травмой в зависимости от методов и сроков
проведения остеосинтеза, изменений интегральных показателей состояния головного мозга, почек и системного кровообращения. Основные положения, выносимые на защиту:
-
Оценка изменений концентрации протеина S100B и цистатина С в крови, интегрально отражающих функциональное состояние головного мозга, почек и системного кровообращения, позволяет прогнозировать развитие полиорганной дисфункции в 1-4 сутки после травмы и выбрать оптимальное время проведения остеосинтеза у детей при сочетанной и множественной травме. При отсутствии достоверных изменений концентрации протеина S100B и цистатина С показан остеосинтез в первые часы после травмы. Увеличение концентраций протеина S100B и цистатина С не более чем в 2 раза является показанием для остеосинтеза в 1-4 сутки после травмы. Увеличение концентраций протеина S100B и цистатина С более чем в 2 раза и дальнейшее их нарастание являются показанием для отсроченного (5-7 сутки) остеосинтеза после коррекции полиорганной дисфункции.
-
Оптимальными методами хирургического лечения переломов у детей при сочетанной и множественной травме в зависимости от локализации, количества и типа переломов являются интрамедуллярный остеосинтез гибкими стержнями (TEN) и первично репонирующий вариант чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову.
-
Патогенетически обоснованный выбор оптимального метода остеосинтеза и времени его проведения позволяет повысить эффективность хирургического лечения переломов у детей с сочетанной и множественной травмой -уменьшается количество осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде и, в конечном итоге, повышается качество жизни связанное со здоровьем.
Степень достоверности результатов
Все научные положения и выводы обоснованы применением системного анализа представленной проблемы, современных методов оценки клинико-лабораторной реализации патогенетических факторов, достоверной выборкой исследуемых пациентов, достаточным объемом фактического материала, который подвергнут статистическому анализу.
Внедрение результатов исследования
Основные результаты диссертационного исследования внедрены в
практику хирургического отделения № 4 МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 5» г. Кемерова и используются в научном процессе на кафедре патологической физиологии и в ЦНИЛ, учебном процессе на кафедре детских хирургический болезней, кафедре биологической, общей, биоорганической химии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Апробация материалов диссертации
Материалы настоящего исследования доложены и обсуждены на Международном симпозиуме детских травматологов-ортопедов России «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям» (Казань, 2008), Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты» (Екатеринбург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии» (Омск, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: Проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получен патент Рос. Федерации на полезную модель «Фиксатор спицевой» №2325867 от 10.06.2008.
Объем и структура диссертации
Лечение множественной и сочетаннои травмы у детей
Ежегодно свыше 20 тысяч детей получают в происшествиях серьезные увечья, причем, четверть травмированных навсегда остается инвалидами. В 2009 г. признаны инвалидами вследствие тяжелых травм и заболеваний костно-мышечной системы 25 тыс. детей. В структуре смертности детского населения смертность от травм и несчастных случаев составляет 28,7%. В основном, ее причинами являются дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, утопления, отравления. Летальность в связи с транспортными травмами у детей достигает 15%. Обзоры новостей официального сайта ГИБДД МВД России напоминают сводки с полей войны: ежедневно сообщается о случаях смерти детей [7, 49, 56].
По статистике в половине случаев виновниками происшествий являются сами дети-пешеходы, которым свойственна недооценка степени риска и опасности на дорогах [11, 24].
В последние годы причиной роста детского травматизма в России является подростковый алкоголизм, провоцирующий психомоторное возбуждение, асоциальное и суицидальное поведение [36, 108, 186].
Сочетанные повреждения, ущерб от которых достаточно велик, являются основной причиной смертности молодого населения во всем мире [12, 81, 152].
Сложные вопросы классификации и терминологии сочетанной и множественной травмы (политравмы) к сегодняшнему дню практически окончательно разрешены. В Российской Федерации используется общепризнанная среди травматологов одобренная III Всесоюзным съездом травматологов-ортопедов (1975) классификация сочетанной травмы, предложенная А.В. Капланом, В.Ф. Пожарийским, В.М. Лирцманом. В данной классификации большее внимание уделяется доминирующим повреждениям, нежели оценке характера повреждений опорно-двигательного аппарата, что существенно затрудняет подходы к лечению и оценке исходов при сочетанной травме в детской практике.
Более полная и адекватно приближенная к педиатрической травматологии классификация сочетанной и множественной травмы у детей (1988) Е.П. Кузнечихина, в основу которой автор положил выявление доминирующего фактора, количество (моно-, ди-, три- и тетрамиелические) поврежденных сегментов конечностей и локализацию (эпиметафизарная, диафизарная) открытых и закрытых повреждений с оценкой тяжести состояния на основании классификации шока (1976) Е.К. Цибулькина. Оказалось, что такой подход позволяет наиболее эффективно сосредоточить лечебные и диагностические мероприятия в острый период травмы, не исключая выполнение ранних хирургических вмешательств, а также имеет лечебно-прогностическое значение [39].
В тоже время, современные подходы к оперативному лечению повреждений ОДА в детской травматологии требуют научно-практического применения более детализированной и универсальной классификации AO/ASIF (Muller М.Е., 1996), которая позволяет оценить буквенно-цифровым кодом анатомическую локализацию, морфологическую характеристику и тяжесть переломов [96].
Завершившаяся на протяжении последних десятилетий дискуссия относительно понятий «сочетанная и множественная травма» определила условно принятое выделение 7 анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник и конечности. При этом, сочетанная травма - это одновременное поражение двух и более анатомических областей, множественная - повреждение двух и более сегментов в пределах одной анатомической области [3, 23, 82, 95].
Для полноценной оценки тяжести сочетанной и множественной травмы существенное внимание уделяется «синдрому взаимного отягощения», который характеризует общее состояние пострадавшего, превышающее простую суммарную оценку тяжести отдельных компонентов травмы, что утвердительно отрицает факт существования второстепенных переломов [1, 26, 65, 171, 175].
В настоящее время с развитием страховой медицины в отечественной травматологии утвердилось понятие «политравма». Данный термин, обозначающий тяжелые сочетанные или множественные травмы с оценкой по шкале ISS на 17 и более баллов, используется применительно к пострадавшим с нарушением жизненно важных функций, нуждающихся в проведении реанимационных и хирургических высокотехнологичных дорогостоящих мероприятий в специализированных многопрофильных стационарах [23, 82, 128, 146].
Определение причин и механизмов политравмы позволяет прогнозировать характер как доминирующего, так и других повреждений. При политравме в 86% случаев травмируются конечности, в 69% - голова, в 62% - грудь, в 36% - живот, в 28% - таз, в 19% - позвоночник [180]. При ДТП и кататравме преобладает травма живота, сочетающаяся с черепно-мозговой травмой. [37]. Для пешеходов характерны «бамперные» переломы нижних конечностей, переломы ребер, позвоночника, костей таза в сочетании с ЧМТ. У пассажиров от воздействия деталей салона автомобиля преобладает ЧМТ в сочетании с травмой органов грудной клетки и живота [37, 57, 68]. При кататравме чаще диагностируются переломы нижних конечностей в сочетании с ЧМТ, повреждениями груди, позвоночника и живота [82, 181].
Клинико-инструментальные методы исследования
Тяжесть состояния оценивали по бальной шкале PTS. При необходимости проводились консультации педиатра, уролога, хирурга, невролога, нейрохирурга и др. специалистов и, по показаниям, проводились УЗИ почек и органов малого таза, эхоэнцефалография, КТ органов и систем.
В раннем, отсроченном и отдаленном посттравматических периодах (на 5-7 день, на 8-15 неделе и через 1-3 года после травмы) проводили оценку показателей качества жизни, связанных со здоровьем, по опроснику MOS SF-36. Ответы на вопросы выражались в баллах от 0 до 100. Большее количество баллов шкалы соответствовало более высокому уровню КЖ.
При поступлении по показаниям выполнялись рентгенограммы черепа, грудной клетки, позвоночника, живота, таза и поврежденных сегментов конечностей с захватом смежных суставов в 2-х стандартных проекциях (АРА/110/160-02; РТС-612; комплекс рентгеновский телеуправляемый КРТ-«ОКО» излучатель Toshiba E7252Y №11М012 с УРИ; РУМ-20м). Также проводился интраоперационный, послеоперационный и в отдаленном периоде (с интервалом 1 месяц) рентгенологический контроль оперативного и консервативного лечения переломов. При необходимости выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (SIEMENS Somatom Emotion; рентгеновская диагностическая установка AXIONICONOS R100, SIEMENS).
Всем пострадавшим проводили общий клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи. Определяли показатели КЩС, напряжения газов крови, содержание электролитов в крови и их суточную экскрецию с мочой. Калий и натрий плазмы крови и в моче определяли на анализаторе КОС «MEDICA Easy Stat» производства США методом плазменной фотометрии, ионы хлора - фотометрическим методом с роданидом железа (III) наборами ф. «Вектор Бест» на биохимическом фотометрическом анализаторе «Колибри» производства России, неорганический фосфор - фотометрическим методом с молибдатом аммония наборами «ABBOT» на биохимическом анализаторе «ARCHITECT с8000» производства США, кальций - фотометрическим методом с применением красителя Арсеназо-Ш наборами «ABBOT» на биохимическом анализаторе «ARCHITECT с8000» производства США, магний - фотометрическим методом с ксилидиловым синим наборами «ABBOT» на биохимическом анализаторе «ARCHITECT с8000» производства США.
Для оценки осморегулирующей функции почек в остром периоде травмы (3-5 сутки) и в динамике (23-30 сутки) по общепринятым правилам проводилась проба С.С. Зимницкого. Также оценивали скорость клубочковой фильтрации (КФ) по клиренсу эндогенного креатинина. Канальцевую реабсорбцию (КР) вычисляли по формуле KP=(KO-V) / КФхЮО.
Исходя из рабочей гипотезы о клинико-патогенетической и прогностической значимости выбора оптимального времени проведения лечения переломов при СТ и МТ в зависимости от состояния систем жизнеобеспечения организма, для интегральной оценки полиорганных нарушений определяли концентрацию протеина S100B и цистатина С в плазме крови. Протеин S100B рассматривался как маркер повреждения головного мозга, а цистатин С - как чувствительный маркер скорости клубочковой фильтрации, которая, в целом, определяется состоянием системной гемодинамики, и ранней почечной дисфункции. Поэтому совместное определение динамики изменений этих двух показателей позволяло в целом, без излишней детализации, оценить функциональное состояние ЦНС, системной гемодинамики и почек. Оценку значений обоих маркеров в первые 24 часа после травмы проводили двукратно с интервалом 5-6 часов, далее - однократно на вторые, третьи, четвертые и шестые сутки после травмы. Использовали тест-набор для количественного определения белка S100B в сыворотке крови (норма: 15,9 - 90 нг/л) иммуноферментным методом KaT.N708-10 «CanAg Diagnostic» и тест набор для определения цистатина С человека в сыворотке крови (норма: 670-1070 нг/мл) иммуноферментным методом Кат.№БШ191009100 «Bio Vendor».
С учетом того, что при изучении КЖ параметры наблюдений не измерялись непосредственно, а выражались номинальными переменными в форме да/нет или наличиствуют/отсутствуют, или же выносились относительные, чаще всего, субъективные суждения в виде балльных оценок, применяли методы атрибутивной статистики (Уткин В.А., 2008).
Статистическая обработка материала включала расчет необходимого числа наблюдений, выяснение характера распределения количественных признаков в совокупности, проведение описательной и аналитической статистики. Исследование сравнительных величин проводили с помощью точного метода Фишера для малых выборок с поправкой Иетеса на непрерывность. Объем наблюдения являлся достаточным для получения статистически значимых результатов. Электронная база данных, формирование сводных таблиц проводилось с использованием программы Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177). Для статистического анализа материала использовался пакет прикладных программ Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11). Характер распределения количественных признаков оценивался по критерию Шапиро-Уилка. Установлено, что распределение большего количества признаков не соответствовало нормальному, в связи с этим для описания количественных признаков применялась медиана (Me) и интерквартильный размах (25-й - 75-й процентили). В работе данные представлены в формате Me (LQ; UQ). Сопоставление двух независимых выборок проведено с использованием критерия Манна-Уитни (U). Для двух зависимых выборок использовался критерий Вилкоксона (Т). При проверке нулевых гипотез критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза.
Общая характеристика клинического течения и оценка функциональных нарушений у детей при лечении сочетанных и множественных переломов в ранние и поздние сроки травматической болезни
Таким образом, с учетом полученных данных о нарушении функции почек и минерального обмена в группе пострадавших с сочетанной травмой без шока с легкой черепно-мозговой травмой при доминирующем повреждении опорно-двигательного аппарата наиболее благоприятным периодом времени для хирургического лечения переломов следует считать первые 5 суток с момента травмы. В тех случаях, когда метод скелетного вытяжения является единственным и безальтернативным при лечении сочетанной и множественной травмы, необходимо нормализовать микроциркуляторные нарушения в почках назначением локальных тепловых процедур и проводить трехнедельный курс лечения эуфиллином.
Как уже было отмечено, пострадавшие, которым проводили хирургическое лечение переломов в поздние сроки, составили контрольную группу (КГ).
В КГ было 35 (79,5%) пострадавших с СТ и 9 (20,4%) - с МТ. В структуре СТ превалировала ЧМТ - у 31 (70,5%) пострадавшего, при которой наибольшее количество - 19 (61,3%) - травмированных детей имели сотрясение головного мозга. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести был диагностирован у 5 (16,1%) больных, средней степени - у 3 (9,7%), тяжелой степени - у 4 (12,9%) больных.
В клинике всегда отдавали предпочтение хирургическим методам остеосинтеза в сравнении с традиционными консервативными методами лечения переломов. Идеологии предпочтительного применения консервативных методов или проведения позднего остеосинтеза у больных с СТ и МТ никогда не существовало. При этом, остеосинтез рассматривали как экстренное вмешательство. В том случае, когда при поступлении ребёнка первоначальные показатели центральной гемодинамики, состояния метаболизма не носили угрозы жизни пострадавшего, остеосинтез выполняли в первые сутки после травмы. В тоже время, клинико-лабораторные критерии не отвечали на вопрос о скрытой патологии и глубине поражения мозга, функции почек и центральной гемодинамики. Всё это приводило к недооценке состояния части пострадавших и, как следствие, к выбору неадекватной тактики лечения.
Существовали и другие причины объективного и субъективного характера, когда ранний остеосинтез откладывался. Одной из объективных причин были случаи крайне тяжёлого состояния пострадавших при поступлении, соответствующего 2-3 баллам и менее по шкале PTS. При этом установлено, что состояние детей усугублялось при их транспортировке. Исследования показали, что среднее время от момента травмы до поступления в стационар в условиях г. Кемерово составляло от 40 минут до 1,5 часов. При этом первая врачебная помощь на этапе транспортировки в стационар в 47% случаев сводилась, практически, к выборочному введению наркотических анальгетиков. Инфузионная терапия, направленная на борьбу с шоком, проводилась не в полном объёме или совсем отсутствовала у 87% пострадавших, дыхательная поддержка запаздывала. Это и было объективным сдерживающим фактором в отсрочке остеосинтеза ввиду необходимости проведения полноценной противошоковой терапии, которая начиналась, по сути, с опозданием на 1,5-2,5 часа.
С учётом рекомендаций, говорящих, что фиксирующие аппараты являются эффективными в терапии шока, отломки стабилизировались при поступлении, окончательная анатомичная репозиция (повторная операция) откладывалась на поздний период.
По прошествии первых суток поступило 18 (13,33%) детей, которых первично госпитализировали в другие стационары или ЦРБ, где по жизненным показаниям проводилась противошоковая терапия, выполнены неотложные оперативные вмешательства с привлечением детских профильных специалистов (рисунок 15)
У 45% травмированных при поступлении отмечались признаки продолжающегося кровотечения (снижение Hb, Ht, эритроцитов, гипопротеинэмия), поэтому первоначально отдавалось предпочтение более консервативным методам лечения переломов: шинирование, скелетное вытяжение, в 21,5% случаев было выполнено наложение фиксирующих аппаратов Илизарова. Таким образом, эмпирически нами была сформирована группа позднего (от 4 до 30 суток) остеосинтеза из 44 травмированных с СТ и МТ, находившихся на лечении в ДГКБ № 5 г. Кемерово в период с 1988 по 2012 г.г. Средний балл тяжести повреждений у всех обследованных составил 7,2±1,2 по шкале PTS. Как было сказано, выполнение остеосинтеза позднее четвертых суток специально не планировали. Определяющими обстоятельствами были, в основном, неудачи и ошибки при первичном применении метода скелетного вытяжения, которые не привели к удовлетворительным результатам в короткие сроки из-за интерпозиции мягких тканей между отломками. В связи с этим у шести пострадавших с СТ был проведен окончательный оперативный остеосинтез на 6-8 сутки с момента травмы. У 4
Объективные критерии оценки качества жизни в обосновании дифференциального выбора эффективных методов хирургического лечения переломов при сочетанной и множественной травме у детей
При изучении МТ и СТ у детей, в основном, делается акцент на вопросах адекватности лечения в период «золотого часа», особенностях проведения инфузионной терапии, способах хирургического лечения и методах остеосинтеза. Однако истинные критерии медицинских вмешательств, такие, как качество жизни пострадавших также являются важной составной частью современного здравоохранения. Изучение этих вопросов у детей является важным, поскольку СТ и МТ - это не только тяжелое механическое повреждение, но и внезапно возникший мощный психологический стресс, который может усугубляться на фоне неадекватного лечения. Плаксивость ребенка, его негативную реакцию на окружающих и даже агрессию относят, порой, к морфофункциональной незрелости систем организма ребенка, не считая зависимым его психофизическое состояние от «издержек» местного лечения переломов. Наша позиция заключается в том, что только объективное исследование качества жизни может ответить на вопрос о том, какой из способов остеосинтеза является, с одной стороны, эффективным, с другой - минимально травматичным. Ответы на эти вопросы важны в детской травматологии.
Проспективные исследования качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем, с использованием опросника MOS SF-36 проводили в клинике с 2009 по 2012 г.г. В исследования включены 68 детей в возрасте от 7 до 14 лет с СТ опорно-двигательного аппарата, которым изучали КЖ на 5-7 день, на 8-15 неделе и через 1-3 года после травмы.
Опросник MOS SF-36 состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал, характеризующих физический суммарный компонент (GH, RP, PF, ВР) и психический суммарный компонент (VT, SF, RE, МН). Общее состояние здоровья - General Health (GH) - оценивает состояние здоровья в настоящий момент; ролевое физическое функционирование - Role Physical (RP) - шкала, которая показывает роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; физическое функционирование - Physical Functiong (PF) - шкала, оценивающая физическую активность, включающую самообслуживание, ходьбу, подъем по лестнице, переноску тяжестей, а также выполнение значительных физических нагрузок; оценка болей - Bodily Pain (ВР) - оценивает интенсивность болевого синдрома, чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента или пациента, болевых ощущений они испытывали. Низкие значения шкалы свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает физическую активность; шкала жизнеспособности - Vitality (VT) - подразумевает оценку ощущения пациентом себя полным сил и энергии; шкала социального функционирования - Social Functioning (SF) - оценивает удовлетворенность уровнем социальной активности; ролевое эмоциональное функционирование -Role Emotional (RE) - предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению привычной деятельности; психологическое здоровье - Mental Health (МН) - характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, оценивает общий показатель положительных эмоций. Ответы на вопросы выражаются в баллах от 0 до 100. Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому уровню КЖ. Детей с СТ было 46 (67,6%), с МТ - 22 (32,4%). Сроки и методы лечения были продиктованы тяжестью полученных повреждений, которая оценивалась в баллах (от - 6 до +12) по шкале PTS (Pediatric Trauma Score) и составляла у всех обследованных 6-8 баллов, а также видом остеосинтеза. Тяжесть переломов типа А (в соответствии с классификацией AO/ASIF) встречалась в 24 случаях (35,3%), типа В - в 33 случаях (48,5%), типа С - в 11 случаях (16,2%). Преобладали закрытые повреждения, лечение открытых переломов проведено у 3 детей (4,4%). Критериями исключения являлись: тяжелая черепно-мозговая травма с повреждением основания черепа, травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, разрывы паренхиматозных органов, повреждения сердца и аорты, переломы костей таза с разрывом переднего и заднего полукольца, травматические ампутации.
Оценку психофизического состояния в период стационарного пребывания больных проводили максимально корректно. Сбор данных осуществлялся методом анкетирования-интервьюирования. Перед началом опроса пациентам и их родителям после информированного согласия разъяснялись цели и задачи исследования. С учетом возрастной особенности опрашиваемых пациентов младшего школьного возраста, специфичности общения с ребенком и с целью максимально правдивого получения информации в некоторых концепциях КЖ нами были упрощены вопросы без нарушения начальной истинной идеологии опросника с использованием аналоговых шкал и цветового теста Люшера. При этом изучались две составляющие: self-report — оценка КЖ самими детьми и proxy-report — оценка КЖ детей их родителями, родственниками, врачами и учителями. У всех детей рядом находилась мать или оба родителя. В период катамнеза ответы на вопросы получали при непосредственном осмотре ребенка в 75% случаев, у 15% детей данные получены письменно, у 10%) - по телефону.
Изучение КЖ травмированных проведено с учетом методов и способов остеосинтеза в выделенных нами 4 подгруппах (A, Bl, В2, С, D) наблюдения, распределение которых представлено в таблице 17.
Похожие диссертации на Клинико-патогенетическое обоснование выбора времени и методов остеосинтеза при сочетанной и множественной травме у детей
