Введение к работе
Актуальность темы. Кератоконус – невоспалительное эктатическое заболевание роговицы, при котором последняя приобретает коническую форму вследствие истончения и протрузии, что клинически проявляется формированием миопической рефракции и нерегулярным астигматизмом (Krachmer J. с соавт., 2010).
Данные о распространенности кератоконуса сильно разнятся, в литературе можно встретить разброс данных от 50 до 230 на 100000 населения (Пучковская Н.А., 1990; Owens H., 2003; Севостьянов Е.Н., 2006; Krachmer J. с соавт., 2010). При анализе показаний к сквозной кератопластике за последние двадцать лет очевидно, что в некоторых странах кератоконус стал ведущей причиной такого рода вмешательств (Flowers C.W. с соавт.,1995; Leger F,1995; Frucht-Pery J с соавт,1997; Pearson A.R. с соавт., 2000; Dobbins K. с соавт.,2000). Согласно исследованиям 80-х годов XX века, в Среднеазиатском регионе кератоконус встречался приблизительно в 1 случае из 20000 (Амансахатов Ш., 1981). Изменения в структуре заболеваемости кератоконусом обычно связывают с негативным влиянием экологии, повышением радиационного фона, общей аллергизацией населения, а также с улучшением методов диагностики кератэктазий (Дрожжина Г.И., 1987, Е.Н. Горскова,1998; Слонимский Ю.Б. с соавт., 2008).
Чаще всего первые проявления кератоконуса возникают у подростков или молодых людей. Однажды возникнув, заболевание прогрессирует и происходит это именно в тот период жизни, когда человек учится, приобретает профессиональные навыки, а также достигает расцвета профессиональной деятельности (Каспарова Е.А., 2003).. Снижение остроты зрения ухудшает качество жизни пациентов, лимитирует молодых людей в выборе профессии, приводит к психологическим проблемам, ограничивает социальную адаптацию (Семенова А.Л., 2009).
В патогенетической основе кератоконуса ослабленные связи между молекулами коллагена и экстрацеллюлярного матрикса на фоне повышенной концентрации свободных радикалов в роговичной строме, что приводит к снижению биомеханической прочности ткани роговицы и клинически проявляется конусовидным выпячиванием (Gritchfield J.W., 1988; Wachler B., 2005; Dudakova L., 2013).
Впервые идею о возможности биомеханического и биохимического укрепления тканей роговицы высказал профессор T.Seiler в 1990 году. Суть метода заключена в эффекте фотополимеризации стромальных волокон под воздействием фоточувствительной субстанции (раствор рибофлавина) и ультрафиолетового воздействия (Seiler T, Spoerl E., Wollensak G., 1998). Для проникновения раствора фотосенсибилиатора в строму роговицы перед воздействием ультрафиолетом проводят предварительную деэпителизацию роговицы, что делает последнюю беззащитной перед инфекциями. Процедура кросслинкинга коллагена роговицы по стандартному протоколу противопоказана к применению при кератопахиметрии менее 400 нм (уже после предварительной деэпителизации). Поскольку прогрессирующее истончение центральных отделов роговицы является ключевым патогенетическим механизмом при кератэктазиях, роговицы с толщиной менее 400 нм (с эпителием), пораженные кератоконусом, далеко не редкость. Таким образом, данный критерий исключения, заметно сужает круг пациентов с начальным кератоконусом и другими кератэктазиями, которые могли бы быть пролечены с применением стандартного протокола кросслинкинга.
В настоящее время представляется актуальным усовершенствование стандартного протокола кросслинкинга в лечении кератоконуса для минимизации рисков, связанных со стандартным протоколом кросслинкинга, сокращению сроков послеоперационной реабилитации, расширения показаний к применению процедуры на роговицах с толщиной менее 400 нм. Социальная значимость и необходимость полноценной реабилитации пациентов молодого трудоспособного возраста подтверждают актуальность проблемы лечения начального кератоконуса.
Цель исследования. Патогенетическое обоснование метода кросслинкинга коллагена роговицы для лечения пациентов с начальным кератоконусом путем интрастромального введения раствора фотосенсибилизатора
Задачи исследования:
-
Патогенетически обосновать в эксперименте усовершенствованную методику кросслинкинга коллагена роговицы с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора на роговицах с толщиной менее 400 нм
-
Изучить в эксперименте морфо-функциональные особенности процесса кросслинкинга коллагена роговицы с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора
-
Провести исследование клинико-функционального состояния глаз пациентов с начальным кератоконусом в динамике после лечения с применением усовершенствованной методики коллагенового кросслинкинга на «тонких» роговицах (400 нм и менее)
-
Провести сравнительную оценку методик кросслинкинга коллагена роговицы по стандартному протоколу с предварительной деэпителизацией и кросслинкинга коллагена роговицы с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора
Научная новизна:
Применение интрастромальных инъекций раствора фотосенсибилизатора без предварительной деэпителизации роговицы в эксперименте приводило к сокращению сроков реабилитации, улучшению биомеханических свойств роговицы, стимулировало процессы перестройки клеточного состава стромы роговицы, вызывало увеличение диаметра коллагеновых волокон, способствовало укреплению связей между молекулами коллагена и протеогликана без сопутствующих воспалительных процессов. Продемонстрировано отсутствие повреждающих воздействий на глубжележащие структуры глаз (хрусталик, сетчатку) экспериментальных животных со средней толщиной роговиц 330±25 нм.
Наблюдение за пациентами с начальным кератоконусом в сроки до 24 месяцев включительно после применения усовершенствованной методики кросслинкинга коллагена роговицы показало, что применение интрастромальных инъекций позволяет избежать рисков, связанных с предварительной деэпителизацией роговицы, необходимой для проведения процедуры по стандартному протоколу. Кросслинкинг коллагена роговицы с применением интрастромальных инъекций раствора фотосенсибилизатора корригирует коническую деформацию роговицы, предотвращает прогрессирование начального кератоконуса при толщине роговиц 400 нм и менее, что значительно расширяет показания к применению кросслинкинга при начальном кератоконусе и других кератэктазиях.
Внедрения в практику.
Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения микрохирургии глаза № 2 Национального Госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (зав. отд. – д-р мед. наук М.А. Медведев), а также в глазное отделение Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии. По теме диссертации получен 1 патент Кыргызской Республики «Способ лечения кератоконуса» № 1376 от 31 мая 2010 года.
Практическая значимость полученных результатов:
-
Разработанная методика фотомодификации роговицы с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора позволяет не только избежать риски, связанные с деэпителизацией, но и проводить фотомодификацию роговиц толщиной 400 нм и менее
-
Усовершенствованная методика позволяет добиться высоких функциональных результатов (повышение остроты зрения, стабилизация процесса) в раннем и позднем послеоперационных периодах.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Предложенная усовершенствованная методика фотомодификации роговицы с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора в эксперименте показала улучшение биомеханических свойств роговичной ткани при отсутствии воспалительной реакции со стороны роговицы и глубжележащих структур.
-
Сохранность собственного эпителия роговицы доказывает преимущество проведения кросслинкинга роговичного коллагена с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора в сравнении с использованием стандартного протокола. Позволяет добиться быстрой реабилитации при сохранении патогенетической направленности процедуры фотомодификации.
-
Применение фотомодификации роговицы с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора позволяет добиться стабилизации процесса на ранних стадиях на основании оценки визометрии, рефрактометрии, топографии роговичной поверхности.
-
Разработанная методика фотомодификации с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора может проводиться на «тонких» роговицах (менее 400 нм).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на III Центрально-Азиатской конференции по офтальмологии с международным участием Кыргызстана, Ысык-Куль, 2011; научно-практической конференции «Инновационные технологии реабилитации больных с социально-значимой офтальмопатологией», Казахстан, Астана, 2011; научно-практическом международном семинаре «Офтальмохирургия сегодня», Бишкек, 2012; конференции «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана», Бишкек, 2012; на заседаниях общества офтальмологов, Бишкек, 2009–2012; на XXXI Congress of ESCRS (Конгресс Европейского Общества Катарактальной и Рефракционной Хирургии), Амстердам, Голландия, 2013.
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 6 – в зарубежной печати, 4 – в рекомендуемых ВАК РФ изданиях, издано 1 методическое пособие.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами, 55 рисунками. Работа состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы включает 299 источник, из них 47 –русскоязычных и 203 – иностранных.
