Введение к работе
Актуальность темы. Проблема ожирения в сочетании с различными метаболическими нарушениями и/или соматическими заболеваниями находится в центре внимания современной медицинской науки и здравоохранения. По данным ВОЗ, избыточную массу тела имеют примерно 30% жителей планеты и 250 млн. человек (7% населения земного шара) больны ожирением (Bjorntor P., 1997; Bray G.A. et al., 1999; Yanovski S.Z., Yanovski J.A., 2002). По расчетам экспертов ВОЗ, к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн. больных ожирением. Это позволило определить ожирение как неинфекционную эпидемию XX и XXI веков (Бутрова С.А., 2000; Моисеев С.В., 2002; Seidell J.C.,1995; Lean M.E., Han T.S. 1998). В городах России по данным эпидемиологических исследований последнего десятилетия ожирением страдают 10-20% мужчин и 30-40% женщин трудоспособного возраста, а около 25% населения имеют избыточную массу тела (Бутрова С.А., 2000; Шамов И.А. и др., 2006). В развитых странах мира на лечение ожирения приходится 8-10% от всех годовых затрат на здравоохранение (Бирюкова Е.В. и др., 2007; Dyer A.K., et al., 1994; Wolf A.M., Colditz G.A., 1998). Продолжительность жизни людей, страдающих ожирением, сокращается в среднем на 8-10 лет, а увеличение массы тела всего лишь на 0,4 кг увеличивает риск смерти на 2% у лиц в возрасте 50-60 лет (Manson J.E. et al., 1995), что связано, в основном, с развитием и утяжелением сердечно-сосудистых заболеваний.
Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Длительное и стойкое повышение артериального давления приводит к поражению органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга), способствует развитию грозных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, мозгового инсульта, хронической сердечной недостаточности) и обусловливает высокую смертность и инвалидизацию населения (Маколкин В.И., 2006). В последние десятилетия существенно увеличилась частота АГ в популяциях многих стран мира. Анализ литературы показывает, что в 2000 г. АГ была у 26,4% населения планеты; распространенность АГ по России среди мужского и женского населения в 2005 году составила 37,2 и 40,4% соответственно. По прогнозу в 2025 г. более половины человечества будет иметь АГ. Реальные причины столь выраженного «прогресса» АГ остаются неясными (Гридин Л.А., 2001; Вебер В.Р. и др., 2005; Мартынова А.Г. и др., 2005; Оганов Р.Г и др., 2006; Титов В.Н. и др., 2006; Шальнова С.А. и др., 2006).
Артериальная гипертензия является частым последствием ожирения и встречается при этом заболевании в 40-60% случаев. Большинство эпидемиологических исследований свидетельствует о наличии линейной зависимости между массой тела и уровнем артериального давления. В скрининговом исследовании, проведенном в США и включавшем более 1 млн. человек, было отмечено, что у лиц в возрасте 20-39 лет, имевших избыточную массу тела, частота АГ была в 2 раза выше, чем в той же возрастной группе лиц с нормальной массой тела (Алмазов В.А. и др., 1992; McCarron D.A. et al., 1984; Dyer A.K. et al., 1994; Betteridge D.J., 1998; Rahnouni K. et al., 2005).
Между ожирением и артериальной гипертензией существует патогенетическая связь. Ожирение предрасполагает к развитию АГ, а последняя способствует снижению чувствительности периферических тканей к инсулину (Бубнов Ю.И., 1998). Ожирение сопровождается гемодинамическими нарушениями, которые приводят к увеличению объема камер сердца и повышению давления наполнения левого желудочка (Кобалава Ж.Д., 2000; Amad K. et al., 1956; Tuck M. et al., 1981; Resnic L. et al., 1997). Выраженность гипертрофии левого желудочка определяют масса тела, тип ожирения и содержание инсулина в крови, наряду с возрастом, уровнем артериального давления и длительностью заболевания (Конради А.О., Жукова А.В., 2001; Kannel W.B., 1992; Sinome G.et al., 1994).
Представление о развитии нескольких заболеваний у одного больного в их взаимосвязи стало предпосылкой появления в XX веке интегральной медицины, примером чему является метаболический синдром. В 1950 году Г.Ф. Ланг обратил внимание на частое сочетание АГ со снижением толерантности к углеводам, ожирением и гиперхолестеринемией; G. Reaven ввел понятие «метаболический синдром Х» в виде сочетания у больных гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, нарушения толерантности к глюкозе, дислипопротеидемии, гипертриглицеридемии и АГ (Ланг Г.Ф., 1950; Reaven G.M., 1988; 1994).
Диагноз метаболического синдрома устанавливают, если у пациента обнаруживают три и более из следующих признаков: абдоминальное ожирение, повышение в сыворотке крови уровня триглицеридов и снижение - холестерина липопротеидов высокой плотности, АГ, гипергликемию (National Cholesterol Education Program: NCEP..., 2002). Основой метаболического синдрома является инсулинорезистентность, а АГ является неотъемлемой частью метаболического синдрома (Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В., 2005; Голиков А.П., Рябинин В.А, 2008; Landsberg L., Young J.B., 1985; Rose H.G. et al., 1986). В последние годы ряд исследователей дополнили определение метаболического синдрома новыми характеристиками, такими как гиперурикемия, гипертрофия левого желудочка, гиперфибриногенемия, синдром ночного апноэ и т. д. (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2001; Бутрова С.А., 2001; Демидова Т.Ю. и др., 2002; Sovers K., Sovers J., 1999).
Наследственная предрасположенность к инсулинорезистентности и ожирению в сочетании с низкой физической активностью и избыточным питанием определяют развитие компенсаторной гиперинсулинемии с последующим развитием нарушения толерантности к глюкозе и формированием метаболического синдрома (Благосклонная Я.В. и др., 2001; Haring H.U., 1990). Показано, что именно центральный тип ожирения является причиной развития гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и других метаболических нарушений (Рапопорт С.И., Лобода А.Ю., 2008; Ferranini E. et al., 1987; Pollare T. et al., 1990; Felber J.P. et al., 1995).
В патогенезе артериальной гипертензии, ассоциированной с ожирением, важную роль играет гиперактивность симпатической нервной системы (Конради А.О., 2006; Hall J.E. et al., 2001; Hugget R.J. et al., 2004), а инсулинорезистентность и дисфункция эндотелия, ассоциированные с ожирением, усугубляют вазоконстрикторные реакции, вызванные симпатической активацией (Montani J.P. et al., 2002).
В настоящее время лечение больных с ожирением и АГ рекомендовано начинать с коррекции абдоминального ожирения, как первого проявления метаболического синдрома. Лечение ожирения начинают с низкокалорийной диеты и увеличения физической активности. Для лечения АГ показана медикаментозная коррекция. Опубликованы рекомендации Европейского (2007) и Российского (2004) обществ кардиологов по диагностике, профилактике и лечению АГ, основанные на результатах рандомизируемых контролируемых и проспективных исследований (Национальные рекомендации …, 2004; Chobaniam A. et al., 2003; Mancia G. et al., 2007), в которых определены показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов, представлены эффективные стратегии медикаментозного лечения АГ (Синьков А.В., Синькова Г.М., 2008). Несмотря на клиническую эффективность медикаментозной терапии данной группы больных, следует отметить целый ряд побочных эффектов применяемых лекарственных препаратов (Алмазов В.А. и др., 1999; Bray G.A., Greenway F.L., 1999), что делает обоснованным поиск новых способов коррекции АГ и избыточной массы тела.
В последние годы возрос интерес к использованию санаторно-курортных факторов, в частности природных минеральных вод, в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома (Полушина Н.Д. и др., 1996; 1999; Топурия Д.И. и др., 2005; Елизаров А.Н., 2008; Урвачева Е.Е., Гринзайд Ю.М., 2008; Бойченко А.В. и др., 2009; Кривошеев А.Б. и др., 2009). Многолетние исследования эффектов природных азотно-кремнистых радонсодержащих вод курорта Белокуриха на организм человека показали, что радонсодержащие воды с малыми дозами ионизирующей радиации оказывают на организм человека системное влияние при различных соматических заболеваниях (Казначеев В. П., Эфендиев Б.А., 2000), однако патогенетические механизмы их позитивного эффекта остаются слабо изученными, особенно в отношении эндокринно-обменных нарушений.
Цель исследования. Изучить механизмы бальнеолечения природной азотно-кремнистой радонсодержащей водой гормонально-метаболических и функциональных нарушений у мужчин с избыточной массой тела и артериальной гипертензией.
Задачи исследования.
1. Изучить гормонально-метаболические показатели сыворотки крови у мужчин с избыточной массой тела и артериальной гипертензией, выявить их зависимость от концентрации иммунореактивного инсулина в сыворотке до и после курса бальнеопроцедур с использованием природной азотно-кремнистой радонсодержащей воды.
2. Исследовать вегетативное обеспечение сердечно-сосудистой системы у мужчин с избыточной массой тела и артериальной гипертензией в связи с изменениями концентрации инсулина в сыворотке крови до и после курса бальнеопроцедур.
3. Изучить физическую работоспособность у мужчин с избыточной массой тела и артериальной гипертензией в зависимости от концентрации кортизола и инсулина в сыворотке крови до и после курса бальнеопроцедур.
Научная новизна. Впервые показано, что у мужчин с избыточной массой тела и артериальной гипертензией изменения инсулярной функции поджелудочной железы на курсовое применение природных азотно-кремнистых радонсодержащих вод могут быть различны: у половины обследованных лиц содержание иммунореактивного инсулина после бальнеопроцедур возрастает, а у остальных – уменьшается, что сопряжено со снижением степени инсулинорезистентности периферических тканей.
Впервые показано, что вегетативное обеспечение сердечно-сосудистой системы у мужчин с избыточной массой тела и артериальной гипертензией связано с исходным содержанием иммунореактивного инсулина в сыворотке крови и реакцией инсулярной системы на бальнеолечение с использованием природной азотно-кремнистой радонсодержащей воды. При содержании иммунореактивного инсулина в сыворотке от 15 до 25 мкМЕ/мл, соответствующем высокому риску развития инсулинорезистентности, и последующем повышении его концентрации после бальнеопроцедур у мужчин увеличивалась активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, а при понижении - парасимпатическая активность преобладала над симпатической.
Впервые показано, что среди мужчин с избыточной массой тела и артериальной гипертензией выделяются две группы лиц с разной реактивностью адренокортикальной системы на курс бальнеопроцедур: в одной снижение содержания в сыворотке кортизола было сопряжено с повышением концентрации иммунореактивного инсулина, а во второй - повышение содержания кортизола не сопровождалось изменениями концентрации инсулина в сыворотке крови. Именно во второй группе после курса бальнеопроцедур физическая работоспособность мужчин увеличивалась: возрастали величины таких показателей, как максимальная пороговая нагрузка, максимальная мощность, максимальное потребление кислорода, снижался индекс энергетических затрат, а суммарный показатель выполненной работы увеличился более, чем на треть.
Научно-практическая значимость. Получены новые фундаментальные знания о механизмах влияния природной азотно-кремнистой радонсодержащей воды на гормонально-метаболические и функциональные характеристики организма мужчин с избыточной массой тела и артериальной гипертензией. Полученные результаты позволят дифференцированно подходить к назначению курсового приема ванн с азотно-кремнистой радонсодержащей водой у лиц с избыточной массой тела, артериальной гипертензией и метаболическим синдромом. Определение характера вегетативного обеспечения организма у больных с избыточной массой тела и артериальной гипертензией до и после лечения радонсодержащими азотно-кремнистыми водами даст возможность объективизировать и прогнозировать краткосрочные результаты бальнеотерапии у данной категории пациентов. Выявленная связь физической работоспособности мужчин с избыточной массой тела и артериальной гипертензией с особенностями реакции адренокортикальной системы на бальнеопроцедуры позволит оценивать адаптивные возможности данной категории больных и составлять индивидуализированную программу лечебно-профилактических мероприятий.
Положения, выносимые на защиту.
1. Среди мужчин с избыточной массой тела и артериальной гипертензией в группе с исходной нормоинсулинемией преобладают лица с повышением концентрации иммунореактивного инсулина в сыворотке крови после бальнеолечения; в группе с риском развития инсулинорезистентности (содержание гормона от 15 до 25 мкМЕ/мл) соотношение числа мужчин с повышением или понижением концентрации иммунореактивного инсулина в сыворотке после бальнеолечения одинаково, а в группе с гиперинсулинемией преобладают мужчины, у которых после бальнеолечения понижается концентрация гормона в сыворотке, что сопряжено со снижением величины индекса инсулинорезистентности НОМА и указывает на повышение чувствительности периферических тканей к инсулину.
2. Бальнеотерапия с использованием природных азотно-кремнистых радонсодержащих вод оказывает положительное воздействие на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы у мужчин с избыточной массой тела и артериальной гипертензией, при этом выраженность ее изменений зависит от исходной концентрации иммунореактивного инсулина в сыворотке крови пациентов, реакции инсулярной системы на бальнелечение и проявляется уменьшением симпатического влияния вегетативной нервной системы, повышением активности парасимпатического отдела и снижением централизации управления ритмом сердца.
3. Показатели физической работоспособности мужчин с избыточной массой тела и артериальной гипертензией при подъеме концентрации кортизола в сыворотке крови после бальнеолечения с использованием природных азотно-кремнистых радонсодержащих вод улучшаются, а при снижении – не изменяются по сравнению с исходным уровнем.
Диссертационное исследование выполнено в рамках основной темы НИР лаборатории эндокринологии НЦКЭМ СО РАМН «Изучить экологически обусловленные закономерности формирования сочетанных с эндокринной патологией хронических заболеваний на этапах онтогенеза», № гос. регистрации 0120.0 402796.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Региональной юбилейной научно-практической конференции: «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение: фундаментальные, прикладные и организационные аспекты» (Новосибирск, 2007); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в сибирском регионе» (Белокуриха, 2009).
Публикации по теме диссертации. Всего по теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций материалов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации: Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и списка цитированной литературы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 4 рисунками. Список литературы включает 304 источника, из них 115 иностранных.
![Физиологические особенности женщин с измененной массой тела в условиях Европейского Севера [Электронный ресурс]](/i/i/4479/213890.png "Физиологические особенности женщин с измененной массой тела в условиях Европейского Севера [Электронный ресурс] Ишекова, Надежда Ивановна")
