Введение к работе
Актуальность темы. Повышение эффективности лечения воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы, сопровождающихся неоваскуляризацией, является одной из самых актуальных проблем офтальмологии, т.к. прорастание роговицы новообразованными сосудами приводит к её интенсивному помутнению (Поляк Б.Л., 1972; Пучковская Н.А. 2001).
Даже ограниченное неоваскулярное помутнение роговицы, расположенное в оптической зоне, может вызвать значительное снижение зрительных функций, с развитием обскурационной амблиопии, нарушением бинокулярного зрения, и в конечном итоге привести к снижению или полной потере трудоспособности.
По расчетным данным ВОЗ, среди основных причин слепоты и слабовидения, в числе трех ведущих названы заболевания роговицы (Майчук Ю.Ф., 2000). В мире не менее 40 млн. больных с бельмами нуждаются в операции пересадки роговицы. В 33-40% случаев формирование васкуляризированного бельма и инвалидность по зрению вызваны воспалительными заболеваниями и травмами роговицы (Гундорова Р.А., 1996; Монастырский И.Я., 2000; Нероев В.В., 1998; Черешнева М.В., 2006). Особенно следует отметить, что в 22% случаев глубокие расстройства зрения возникли в детском возрасте, что требует улучшения офтальмологической помощи детям с заболеваниями роговицы.
Существующее многообразие методов лечения больных с неоваскуляризацией роговицы лишний раз подчеркивает, что проблема далека от своего окончательного решения.
Для лечения данной патологии предложены: мощная гормональная терапия в виде инстилляций и субконъюнктивальных инъекций, аргон-лазерная коагуляция, тонкоигольчатая диатермокоагуляция, применение ингибиторов ангиогенеза. Все они наряду с несомненными достоинствами, имеют те или иные недостатки, и к сожалению, не решают проблему лечения неоваскуляризации роговицы (Странадко Е.Ф.,1998; Халаим А. В., 2007; Шигина Н.А., 1987; Abbas A., 2002; Cherry P.M.H., 1976; Bahar I., 2008; Kim T.I., 2008; Wu P.C., 2003;).
Таким образом, остается актуальным поиск новых эффективных способов, обладающих высокой избирательностью воздействия и минимальной травматичностью.
Чрезвычайно перспективным можно рассматривать сравнительно новый метод фотодинамической терапии (ФДТ), широко использующийся в последние годы в медицине при лечении различных заболеваний, сопровождающихся неоваскуляризацией и пролиферацией тканей (Аминодов С.А., 2008; Дуванский В.А., 2004; Каплан М.А., 2004; Петров П.Т., 2004; Странадко Е.Ф., 1996; Шин Ф.Е., 2008.). В его основе лежит воздействие на ткани фотоизлучения определенной длины волны, соответствующей пику поглощения предварительно введенного фотосенсибилизатора (ФС). Основной мишенью ФДТ являются эндотелиальные клетки новообразованных сосудов. Несомненным достоинством ФДТ представляется возможность избирательной окклюзии новообразованных сосудов при минимальном повреждении окружающих тканей (Медведев И. Б., 2006; Arroyo J.G. et al., 2003; Epstein R.J. et al., 1987, 1991; Mori K, 2001; Van Geel I.P.. et al., 1994.).
Наиболее предпочтительными для ФДТ глазной патологии, с точки зрения многих исследователей, являются ФС хлоринового ряда (Петров П.Т., 2004; Пупкова Т.Н., 2008; Странадко Е.Ф., 2004; Терещенко А.В., 2008; Mori K., 1999). Однако в отечественной литературе клиническому использованию данных ФС в офтальмологии и только у взрослых посвящены лишь единичные работы (Белый Ю.А., 2006, 2007; Медведев И. Б., 2006; Пупкова Т.Н., 2008; Терещенко А.В., 2008.).
Несмотря на большой интерес исследователей к этому методу данных о применении ФДТ в детской офтальмологии не было. Существуют лишь отдельные работы, указывающие на высокую эффективность применения гелевой формы фотосенсибилизатора «Фотодитазин» при ФДТ в детской онкологии, ортопедии и отоларингологии (Курченко С. Н., 2007; Лихачева Е.В.,2008.).
К тому же, все существующие в настоящее время комплексы для проведения ФДТ с препаратом фотодитазин при воздействии на передний отрезок глаза используют лазеры красного спектра, что по нашему мнению не исключает вероятности повреждения его внутренних структур, особенно сетчатки из-за большой глубины проникновения красного света. В связи с этим мы решили изучить возможность применения для ФДТ светодиодный аппарат «АСТ» с синим спектром, сообщений, об использовании которого в офтальмологии, ни в зарубежной, ни в отечественной литературе не было.
Всё вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящих исследований, определило цель и конкретные задачи данной работы.
Цель работы
Целью настоящей работы явилось дать экспериментально-клиническое обоснование использования излучения синего света для проведения фотодинамической терапии с фотодитазином в детской офтальмологии для повышения эффективности лечения неоваскуляризации роговицы.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Для изучения эффективности ФДТ в эксперименте создать стандартную экспериментальную модель неоваскуляризации роговицы.
-
Определить безопасные параметры применения излучения синего света с длиной волны 400нм для проведения ФДТ. Провести сравнительный гистоморфологический контроль тканей и структур глазного яблока после ФДТ с излучателями синего с длиной волны 400нм и красного света с длиной волны 662нм при одинаковой световой мощности воздействия;
-
При помощи радиоизотопных препаратов определить интенсивность накопления гелевой формы фотосенсибилизатора «Фотодитазин» внутри глазного яблока и скорость выведения его из глаза для определения оптимального времени проведения фотовоздействия. Проследить распределение этого РФП в тканях и структурах глаза без дополнительного воздействия;
-
Изучить влияние фотодинамической терапии с фотодитазином на обменные процессы в глазу;
-
В эксперименте на животных определить оптимальный режим фотодинамической терапии с гелевой формой “Фотодитазина” и светодиодным прибором АСТ для достижения максимального терапевтического эффекта. Доказать безопасность этих параметров фотодинамического воздействия излучения синего света на ткани и структуры детского глаза в эксперименте на крольчатах 2-3недельного возраста.
-
Разработать методику фотодинамической терапии при неоваскуляризации роговицы у детей, определить показания и противопоказания для её проведения.
-
Оценить эффективность фотодинамической терапии со светодиодным аппаратом АСТ синего спектра и фотосенсибилизатором “Фотодитазин” в клинике при лечении неоваскуляризации роговицы, сопровождающейся помутнениями различной этиологии.
Научная новизна
Данная работа посвящена вопросам повышения эффективности лечения неоваскуляризации роговицы у детей.
-
Для обоснования эффективности лечения создана простая в исполнении стандартная экспериментальная модель неоваскуляризации роговицы (патент на изобретение № 2440620 от 20.01.2012г.).
-
С помощью радиоизотопных препаратов прослежено распределение и динамика накопления гелевой формы фотосенсибилизатора “Фотодитазин” в тканях и структурах глаза.
-
С помощью морфологических исследований тканей глаза определены эффективные и безопасные параметры воздействия светодиодного аппарата синего спектра с длиной волны 400 нм при фотодинамической терапии.
-
С помощью гистоморфологического контроля тканей глаза проведена сравнительная оценка воздействия на ткани и структуры глаза светодиодного прибора АСТ синего спектра с длиной волны 400 нм с аппаратом ЭЛТ красного спектра с длиной волны 662нм.
-
Проведены денситометрические исследования, доказавшие снижение оптической плотности помутнений роговицы, сопровождающихся неоваскуляризацией, после ФДТ с фотодитазином.
-
Впервые в детской офтальмологической практике применена гелевая форма фотосенсибилизатора хлоринового ряда “Фотодитазин”.
-
На основании комплексного исследования впервые в мировой практике у детей для лечения неоваскуляризации роговицы, применена фотодинамическая терапия со светодиодным прибором АСТ синего спектра с длиной волны 400 нм и фотосенсибилизатором “Фотодитазин”, определены показания и противопоказания её проведения.
Практическая значимость работы
Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, детских глазных отделений Российской детской клинической больницы и Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы.
-
Определены оптимальные параметры прибора светодиодного АСТ с длиной волны 400нм для применения метода ФДТ в клинике.
-
Разработан эффективный метод лечения неоваскуляризаций роговицы у детей.
-
Разработаны практические рекомендации, показания и противопоказания для проведения ФДТ при лечении неоваскуляризаций роговицы различного генеза, сопровождающихся её помутнением.
-
Применение ФДТ с гелевой формой Фотодитазина приводит к повышению эффективности лечения неоваскуляризации и помутнений роговицы, и в конечном итоге к значительному экономическому эффекту: - для её проведения не требуется пребывания ребенка в стационаре, возможно лечение в амбулаторных условиях; стоимость светодиодного прибора синего спектра значительно ниже, чем у применяемых для облитерации новообразованных сосудов аргон-лазерных установок.
-
Получение благоприятного исхода после ФДТ (снижение оптической плотности помутнения роговицы, повышение остроты зрения) позволяет надеяться в дальнейшем на большую социальную адаптированность детей с неоваскуляризацией и сопутствующим ей помутнением роговицы.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Фотодинамическая терапия с излучателем синего света с длиной волны 400 нм и мощностью воздействия 50 Дж/см2 и использованием фотосенсибилизатора Фотодитазин способствует прогрессивному распаду новообразованных сосудов роговицы, позволяя достичь высокого терапевтического эффекта (более 90%) уже после однократного сеанса ФТ.
-
В основе фотодинамической терапии лежит инициация фотосенсибилизированного перекисного окисления липидов.
-
Положительный эффект ФДТ с излучателем синего спектра "АСТ" достигается при мощности световой дозы в 2 раза меньше в сравнении с излучателем красного спектра, а применение синего света с более короткой длиной волны (400нм) позволяет избежать повреждающего действия на ткани глаза, в частности сетчатку и зрительный нерв.
-
ФДТ с фотодитазином и вышеназванными параметрами светового воздействия сопровождается повышением остроты зрения (ОЗ), вследствие значительного рассасывания помутнений роговицы, сопровождающихся неоваскуляризацией, что может стать профилактикой обскурационной амблиопии у детей.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции детских офтальмологов г.Москвы (2011г.), слушателям кафедры офтальмологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова (Москва, 2010г. и 2011г.), на Московской Ассамблее «Здоровье столицы 2011» (Москва, 16.12.2011г.), на научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения - 2012» (24.05-25.05.2012г.).
Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры офтальмологии педиатрического факультета, кафедры патофизиологии и клинической патофизиологии лечебного факультета, научно-исследовательской лаборатории детской офтальмологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников отделения микрохирургии глаза ФГУ РДКБ19 июня 2012 года, протокол № 36/1.
Публикации
