Введение к работе
з
Актуальность проблемы
В структуре болезней нервной системы одно из ведущих мест занимает закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) и ее последствия, составляющие до 20% от всех видов травм.
Особого внимания заслуживают отдаленные последствия ЗЧМТ, которые приобретают затяжное, прогрессирующее течение и могут трансформироваться в различные неврологические синдромы, которые на фоне стрессовых ситуаций приводят к неадекватным реакциям и, в ряде случаев, могут закончиться фатально как для больного, так и для окружающих.
В первую очередь это относится к ЗЧМТ легкой степени, после стандартного лечения которых полноценная медицинская и психологическая реабилитация не проводится, что создает предпосылки для формирования неврологических синдромов, реализующихся в стрессовых ситуациях, в частности, во время воинской службы.
Соответственно исследованиям, направленных на объективизацию критериев пригодности для службы в вооруженных силах, их патогенетическое обоснование имеет значение не только для науки и практики, но и для социальной сферы.
Цель исследования
Патогенетическое обоснование диагностических критериев оценки психоневрологического статуса призывников, перенесших закрытые черепно-мозговые травмы легкой степени, при определении годности к воинской службе.
Задачи исследования
Провести психо-неврологическое обследование комиссованных военнослужащих, ранее перенесших ЗЧМТ легкой степени.
Модифицировать программу обследования призывников, ранее перенесших ЗЧМТ легкой степени, за счет применения рео- и электроэнцефалографии во время проведения теста Спилбергера-Ханина на тревожность.
Провести сравнительный анализ результатов обследования призывников с ЗЧМТ легкой степени и синдрома вегетативной дисфункции и обосновать патогене-
тическую целесообразность применения модифицированной программы обследования призывников, перенесших ЗЧМТ легкой степени.
Научная новизна
Установлено, что у 80,3% обследованных комиссованных военнослужащих, перенесших ЗЧМТ легкой степени, отмечались отклонения нейро-психологического статуса, свидетельствующие о нарушении вегетативных и высших мозговых функций.
Установлено, что у лиц призывного возраста с последствиями ЗЧМТ легкой степени вегетативные расстройства характеризуются повышением активности симпатического отдела ВНС, в отличие от призывников с синдромом вегетативной дисфункции, где более выражена парасимпатическая направленность вегетативных реакций.
Разработан «Способ обследования призывников, ранее перенесших ЗЧМТ легкой степени», предусматривающий применение стандартных методов исследования (СВДГ и ЭЭГ) в сочетании с тестом Спилбергера-Ханина на тревожность, что позволяет объективизировать результаты обследования и прогнозировать риск неадекватного поведения в стрессовой ситуации.
Обоснована патогенетическая целесообразность применения стандартных методов исследования (СВДГ и ЭЭГ) в сочетании с тестом Спилбергера-Ханина на тревожность при определении пригодности к службе в ВС призывников, перенесших ЗЧМТ легкой степени.
Практическая значимость
Обоснована патогенетическая целесообразность применения РЭГ и ЭЭГ во время проведения теста Спилбергера-Ханина на тревожность при определении годности к службе в ВС призывников, перенесших ЗЧМТ легкой степени, что позволяет выявить риск нарушения когнитивной функции при психо-эмоциональных стрессах.
Обосновано, что при нарушении когнитивной функции во время психоневрологического тестирования необходимо дифференцировано подходить к признанию пригодности к службе в вооруженных силах.
Основные положения, выносимые на защиту
При обследовании комиссованных военнослужащих и призывников установлено, что после ЗЧМТ легкой степени развивается нарушение вегетативной нервной системы, характеризующееся симпатикотонией.
При синдроме вегетативной дисфункции, в отличие от посттравматического синдрома, развивающегося после ЗЧМТ легкой степени, отмечается преимущественное превалирование парасимпатической иннервации.
При психо-эмоциональной нагрузке на фоне симпатикотонии при посттравматическом синдроме отмечается развитие вазоконстрикции, часто сопровождающейся блоком венозного оттока, приводящей к функциональным нарушениям ЦНС
При обследовании призывников с последствиями ЗЧМТ патогенетически обосновано проведение теста Спилбергера-Ханина на тревожность в сочетании с параллельным проведением РЭГ и ЭЭГ, что позволяет выявить на фоне психоэмоциональной нагрузки выраженные нарушения церебрального кровотока, которые, в свою очередь, приводят к патологическим изменениям на ЭЭГ.
Реализация результатов исследования
По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ. Подано две заявки о выдаче патентов на изобретения. (№ 20842 и № 20843). Об основных положениях работы сделаны доклады на Международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры нервных болезней КазНМУ (Алматы, 2005), Международной конференции, посвященной 60-летию Южно-Казахстанской Медицинской Академии (2006г.), Международной научно-практической конференции неврологической службы Республики Узбекистан (Ташкент, 2006г.) и межкафедральном заседании ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2010г.).
Результаты исследований внедрены в работу неврологического и реабилитационного отделений ГКБ № 1 г. Алматы, в работу центральной учебно-научной лаборатории института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого и используются в процессе обучения студентов ле-
чебного факультета на кафедре нервных болезней Казахского Национального медицинского университета им. С. Д. Асфендиярова.
Объем и структура диссертации
Материалы и методы исследования
В основу нашей работы положен анализ результатов психологического тестирования 86 комиссованных военнослужащих в течение первых 6 месяцев после начала воинской службы, ранее проходивших стандартное обследование в неврологическом отделении ГКБ №1 (г. Алматы) по направлению военного комиссариата и по его результатам признанные годными к воинской службе, и результаты обследования 218 призывников, направленных военным комиссариатом на обследование в неврологическое отделение.
При выполнении работы исследования проводились в 2 этапа.
При выполнении 1-го этапа был проведен ретроспективный анализ дополнительного нейро-психологического обследования, изучение психических и высших мозговых функций 86 военнослужащих, в анамнезе перенесших ЗЧМТ легкой степени, которые на медицинской комиссии военкоматов были признаны годными к строевой службе, но в течение первого полугодия службы при обследовании в специализированных военных госпиталях были комиссованы.
Критериями для анализа являлись результаты нейропсихологического обследования с изучением психических и высших мозговых функций. С применением тестов САН (самочувствие, активность, настроение), Спилбергера-
Ханина на тревожность и показателей РЭГ и ЭЭГ в динамике во время проведения теста Спилбергера-Ханина на тревожность.
При выполнении 2-го этапа был проведен сравнительный анализ результатов обследования 218 призывников, которые прошли общеклиническое, электрофизиологическое, нейроофтальмологическое, нейроимиджинговое (КТ или МРТ), и дополнительное нейропсихологические обследования, включающие психофизиологических тесты САН, Спилбергера-Ханина на тревожность, а так же исследования функций вегетативной нервной системы.
Анализ достоверности различных методик и тестов, применяемых при психоневрологическом обследовании, позволил выделить, как наиболее информативный, тест Спилбергера-Ханина на тревожность. При этом наиболее перспективным являлось исследование ситуационной тревожности.
Результаты теста нейро-психологического обследования и показатели РЭГ и ЭЭГ рассматривались в динамике во время проведения теста Спилбергера-Ханина на тревожность.
В исследования не включались лица, у которых в анамнезе присутствовали психические, неврологические и тяжелые соматические болезни, а также сопутствующие соматические и эндокринные заболевания. Кроме того, лица с перинатальной патологией, получившие травму, также исключались из обследования.
Всего было обследовано 218 призывников.
В I (основную) группу вошли 103 призывника с последствиями ЗЧМТ, легкой степени тяжести.
Во II (контрольную) группу вошли 115 призывников с направительным диагнозом «Вегетативно-сосудистая дистония», проявившейся СВД (синдромом вегетативной дисфункции), гипертензионным синдромом, астено-невротическим синдромом. Это были лица с установленным ранее диагнозом, не переносившие травм головы и длительное время состоявшие на диспансерном учете по месту жительства у врача-невропатолога.
Факт перенесенной травмы определяли на основании изучения анамнеза и данных историй болезни лечебных учреждений, где они состояли на диспансерном учете.
Тяжесть перенесенной травмы определяли в соответствии с классификацией черепно-мозговых травм (Коновалов А.Н. и соавт., 1998).
Наличие синдрома вегетативной дисфункции было установлено в процессе сбора анамнеза, анализа данных медицинской документации и на основании данных клинико-неврологического обследования.
Из групп были исключены подростки с обострениями соматических заболеваний.
Однократная травма имела место у 98 призывников (95,1 %), две и более - у 5 (4,8%) человек.
Возраст обследованных мужчин был от 16 до 30 лет (Таблица 1). При этом большинство обследованных I (53,3%) и II группы (55,6%) составили призывники от 21 до 25 лет, т.е. лица наиболее активного трудоспособного возраста.
Таблица 1.
Возрастной состав исследуемых групп
*- достоверность различий
Следует отметить, что количество больных в I группе с заболеванием давностью до одного года составило 18,4%, во второй II группе - 18,3%. Количество больных с давностью заболевания до 5 лет в I группе составило 44,7%, во II группе -43,5% (Таблица 2). Количество больных с длительностью заболевания в промежутке от 5-10 лет составило 28,2% у больных с ЗЧМТ и 27,8% у больных с СВД.
Таблица 2.
Характеристика больных по срокам давности заболевания
*- достоверность различий
Следует отметить, что давность получения ЗЧМТ лишь у 8,7% больных и давность заболевания при СВД лишь у 10,4% превысили 10 лет. При этом достоверных различий между исследуемыми группами выявлено не было.
По структуре клинической симптоматики, ее интенсивности, результатам общеклинического обследования исследуемые группы соответствовали друг другу и были сопоставимы.
Призывникам проводилось нейропсихологическое исследование, осуществлялись регистрация биопотенциалов мозга, томографическое исследование мозга, эхоэнцефалоскопия, исследование глазного дна, изучение реографических показателей церебральной гемодинамики, состояния вегетативной нервной системы, психофизиологические тесты САН, Спилбергера-Ханина на тревожность.
Для исследования состояния вегетативной нервной системы и факта установления синдрома вегетативной дисфункции (СВД) использовалась скрининг-анкета с бальной оценкой эмоционально-вегетативных расстройств, предложенная отделом патологии вегетативной нервной системы при Московской Медицинской Академии им. М.И. Сеченова (A.M. Вейн с соавт., 1991, 1998). Сумма баллов, превышающая 25, расценивалась, как СВД. Сумма баллов в пределах 25-30 соответствовала слабой степени выраженности СВД, 31-35 баллов -умеренной и свыше 35 баллов - выраженной степени СВД (С.К. Кайшибаев, 1998).
Исследования вегетативных функций осуществлялись путем определения вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности по A.M. Вейну с соавт. (1991, 1998).
Вегетативный тонус, характеризующий состояние вегетативных показателей в период "относительного покоя", определялся с помощью стандартизированной таблицы (A.M. Вейн, 1991).
Эхоэнцефалографическое исследование проводилось на аппарате "Эхо - 12", с относительной частотой ультразвука 1,76 МГц, методом двухмерной эхографии с определением эхо-сигналов, отраженных от срединных структур мозга: III желудочка, эпифиза и прозрачной перегородки (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991).
Церебральная гемодинамика изучалась методом реоэнцефалографии (РЭГ). Запись РЭГ осуществлялась с помощью реографа 4РГ-1а и компьютерного комплекса. В комплекс входили компьютер IBM, аналого-цифровой преобразователь и специально
разработанные прикладные математические программы для обработки реограмм. Исследования проводились при стандартном фронто-мастоидальном (F-M) наложении электродов. В качестве функциональной нагрузки использовалась нитроглицериновая проба.
Для оценки результатов РЭГ-исследований использованы визуальный (качественный) и компьютеризированный методы анализа с выделением артериальной и венозной компонентов (Соколова и соавт., 1977).
Функциональное состояние головного мозга у призывников оценивалось методом электроэнцефалографии (ЭЭГ). Регистрация и математический анализ биопотенциалов мозга осуществлялся при помощи компьютерного комплекса. В комплекс входили компьютер IBM PC, специальный аналого-цифровой преобразователь, 8-канальный электроэнцефалограф («Медикор») и специально разработанные прикладные математические программы.
Запись ЭЭГ производилась по общепринятой схеме, монополярным способом в состоянии покоя при ритмической фотостимуляции по Ливанову и гипервентиляции в течение трех минут. При этом наряду с визуальным анализом осуществлялся автоматический спектральный, когерентный, корреляционный, кросскорреляционный, математический анализы биопотенциалов мозга (Ливанов М.И., 1972).
В зависимости от степени выраженности патологических отклонений биопотенциалов мозга были выделены три варианта изменений ЭЭГ (ЖирмунскАЯ Е.А.1972):
1. Легкие (I и II тип) диффузные изменения с нерезко выраженной
дезорганизацией и нерегулярностью альфа-ритма с тенденцией к усилению быстрой
активности;
2. Умеренные (III и IV тип) диффузные изменения биопотенциалов мозга,
характеризующиеся недостаточно организованным, нормальным редуцированным
альфа-ритмом, быстрой активностью, увеличением диффузно-распространенных
медленных волн преимущественно тета-диапазона, сглаженностью или отсутствием
зональных различий;
3. Выраженные (V тип) диффузные изменения в виде снижения альфа-ритма со
значительной его дезорганизацией, тенденцией к смещению в низкочастотные
уровни и редукцией, а также появления диффузно-распространенных неустойчивых
медленных волн преимущественно тета-диапазона и сглаженностью зональных различий.
Учитывая, что показатели ЭЭГ и РЭГ, выполненные в покое, не характеризуют функциональные особенности психоэмоционального статуса в стрессовой и субстрессовой ситуации, в нашей работе регистрацию биопотенциалов мозга и реогра-фических показателей церебральной гемодинамики проводили как в состоянии покоя, так и во время теста Спилбергера-Ханина на тревожность. Результаты исследования в состоянии покоя являлись индивидуальным стандартом для интерпретации результатов, полученных во время теста Спилбергера-Ханина на тревожность (заявки на выдачу патентов РК № 20842, 20843). Это позволяет объективизировать результаты проведенных исследований и прогнозировать поведение обследуемых в стрессовой ситуации.
Статистическая обработка материала проводилась на ЭВМ с использованием вариационной статистики, определением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т) и расчетом критерия достоверности различий (t) по формуле и таблице Стьюдента.
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 201 источник (на русском языке - 122, на иностранных языках - 79). Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 9 рисунками.
![Особенности иммунной реактивности пострадавших с закрытой черепно-мозговой травмой легкой степени тяжести и их значение для формирования посттравматических последствий [Электронный ресурс]](/i/i/4612/176356.png "Особенности иммунной реактивности пострадавших с закрытой черепно-мозговой травмой легкой степени тяжести и их значение для формирования посттравматических последствий [Электронный ресурс] Осипова Ирина Викторовна")
