Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Факторы общей и местной защиты в норме и при патологии полости рта (обзор литературы) 21
1.1. Факторы защиты ротовой полости у людей пожилого и старческого возраста 23
1.2. Факторы защиты ротовой полости у людей пожилого и старческого возраста при стоматологических заболеваниях 37
1.3. Вилон и его применение в эксперименте и клинике 53
Глава 2. Материалы, методы исследования и лечения 62
2.1. Общая клиническая характеристика больных 62
2.2. Клинические методы обследования 65
2.2.1. Упрощенный индекс гигиены полости рта по Грину и Вермильону 65
2.2.2. Оценка воспалительно-деструктивных изменений в пародонте 66
2.2.3. Определение глубины пародонтальных карманов 68
2.2.4. Определение патологической подвижности зубов 68
2.2.5. Определение рецессии десны 69
2.2.6. Оценка кровоточивости десен 69
2.2.7. Рентгенографическое исследование 70
2.2.8. Клиническая картина хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести у больных пожилого и старческого возраста 71
2.3. Исследование микробного пейзажа ротовой полости 75
2.4. Клинико-лабораторное обследование 77
2.4.1. Исследование врожденного и адаптивного иммунитета 77
2.4.2. Определение уровня иммуноглобулинов 78
2.4.3. Определение уровня цитокинов 78
2.4.4. Исследование системы комплемента 78
2.4.5. Исследование свертывающей системы крови и фибринолиза 78
2.4.6. Исследование перекисного окисления липидов 79
2.4.7. Определение содержания гомоцистеина 81
2.4.8. Определение аутоантител к белкам теплового шока в плазме крови и ротовой жидкости 82
2.4.9. Определение концентрации оксида азота и его метаболитов 82
2.5. Методы комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом 83
2.6. Статистическая обработка материала 83
Глава 3. Состояние защитных систем организма у больных пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести 85
3.1. Микробный пейзаж полости рта 85
3.2. Состояние общего и местного иммунитета 88
3.2.1. Состояние врожденного иммунитета 88
3.2.2. Состояние адаптивного иммунитета 91
3.3. Содержание аутоантител к белкам теплового шока в крови и ротовой жидкости 97
3.4. Роль свободнорадикальных процессов в патогенезе хронического генерализованного пародонтита 98
3.4.1. Состояние системы «перекисное окисление липидов — антиоксиданты» 98
3.4.2. Генерация оксида азота и его метаболитов 101
3.5. Состояние системы гемостаза 105
3.6. Содержание гомоцистеина 107
3.7. Многофакторный регрессионный анализ 108
Глава 4. Влияние лечения на состояние защитных систем организма у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести 112
4.1. Динамика стоматологического статуса 112
4.2. Микробный пейзаж полости рта 115
4.3. Динамика показателей врожденного и адаптивного иммунитета 117
4.4. Динамика свободнорадикальных процессов 134
4.4.1. Динамика показателей системы «перекисное окисление липидов -антиоксиданты» 134
4.4.2. Динамика концентрации оксида азота и его метаболитов 140
4.5. Динамика показателей системы гемостаза 147
4.6. Динамика содержания гомоцистеина 152
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 155
Выводы 187
Практические рекомендации 191
Список литературы 192
- Факторы защиты ротовой полости у людей пожилого и старческого возраста
- Вилон и его применение в эксперименте и клинике
- Состояние адаптивного иммунитета
- Динамика показателей системы гемостаза
Введение к работе
Актуальность проблемы. Международная ассоциация геронтологов (2012) констатирует, что «век молодых превращается в век пожилых людей». По данным ВОЗ XXI век характеризуется значительным увеличением числа лиц пожилого, старческого возраста (Шабалин В.Н., 2005; Янушкевич О.О., 2008; Petersen P.E., 2007; J. et all., 2010). В 2000 году людей старше 60 лет в мире было около 590 млн., а к 2050 году их число может достигнуть двух миллиардов (WHO, 2007, 2010; Hobdell M.., 2003). В докладе о положении граждан старшего поколения в России (2011) отмечено, что к 2055 году доля пожилых людей возрастет до 40-55% от всего населения страны, что потребует внесения существенной коррекции в медицинское и социальное обеспечение (Ткаченко Т.Б., 2008; Скачкова О. В., 2009; Блашкова С.Л., 2010).
Физиологическое старение – неизбежно возникающий, закономерный разрушительный процесс, связанный с ослаблением функций организма на всех уровнях (Хавинсон В.Х., 2004-2011; Терешина Е.В., 2007; Анисимов В.Н., 2008; Krtolica A., 2005; Bartold М., 2009). Старение могут ускорить тяжелые и вредные условия труда, гиподинамия, нерациональное питание, сопутствующие заболевания, вредные привычки, отягощенная наследственность и др. (Анисимов В.Н., 2000-2011; Адилова Ш.Т. и соавт., 2005; Шамурова Ю.Ю., 2008; Алимский А.В. и соавт., 2010; Bratthall D. et all., 2005; Eriksen H.et al., 2006; Kahabuka F.K.. et al. 2007). К пенсионному возрасту у людей имеется большее число хронических заболеваний, снижающих работоспособность, увеличивающих временную и стойкую утрату трудоспособности, повышающих потребность в специализированной и интегральной медицинской помощи (Борисенко, Л.Г., 2007; Максимовский Ю.М., 2008; Рахимов Р.М., 2010; Линник Л.Н., 2011; Steward B.W., 2003; Myers K.E., 2005).
Увеличивающаяся продолжительность жизни человека и процесс его старения, несомненно, отражается на состоянии тканей полости рта (Воложин А.И., 2005; Леонтьев В.К., Пахомов, 2006. Денисов А.Б., 2007; Аветисян А.А., 2008; Desvarieux V., 2005; Petersen P.E., 2006). У лиц старше 60 лет отмечается вялое и длительное течение стоматологических заболеваний, нередко приводящих к хронизации процесса и требующих более продолжительных сроков лечения (Полякова Ю.В., 2008; Арьев А.Л., 2010; Туровская Е. В., 2012). Возрастные изменения и общесоматические заболевания, влияют на биохимические процессы и иммунитет, микробиоценоз ротовой полости (Волжин О.О., 2005; Калининская А.А., 2006;. Дмитриева Л.А., 2007; Хубутия Б., 2009; Kinane D.F., 2001; Garcia-Pola V.M.J., 2002; Allen P.F., 2004; Farrell S., 2006). У пожилых людей эти явления усугубляются снижением регенеративной и компенсаторной способности слизистой оболочки полости рта (, 2004; Бобров А.П., 2007; Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2008; Орехова Л.Ю., Осипова М.В., 2009; Boutigny H., 2005; Dannewitz В., 2006).
Пародонтит – наиболее распространенная после кариеса зубов патология, которая у пожилых и старых людей достигает почти 100% (Борисенко, Л.Г., 2006; Алимский А.В., 2007). Сегодня наука достигла небывалых успехов, проникнув в самые глубинные и тончайшие механизмы проблем морфологической, биофизической и молекулярной организации живой материи. Однако механизмы развития хронического генерализованного пародонтита (ХГП) у лиц пожилого и старческого возраста далеки от разрешения (Орехова Л.Ю., 2009; Грудянов А.И., 2009; Ботабаев Б.К., 2009; Косарев В.В., 2010; Spahr A. 2006).
Одной из важных проблем остается раскрытие механизмов регуляции динамического постоянства внутренней среды полости рта человека в различные возрастные периоды. Несомненна определяющая роль четкой работы механизмов местной защиты полости рта в обеспечении ее нормального функционирования. Важным в реализации этих процессов являются барьерные общеорганизменные неспецифические функции, включающие защитные механизмы гомеостатического характера в ответ на разные патологические процессы (Денисов А.Б., 2007 Цепов Л.М., Голева Н.А., 2009). В патогенезе воспалительных заболеваний белкам теплового шока (БТШ) отводится далеко не последняя роль (Пономарев А.Д., 2005; Radons J., Multhoff G., 2005; Ushigama T., 2005). Однако их роль в патогенезе ХГП у больных пожилого и старческого возраста до сих пор не изучалась.
У больных ХГП усилены процессы липопероксидации, что усугубляет имеющуюся тканевую гипоксию (Ермольев С.Н., 2007; Гажва С.И., Воронина А.И., 2009; Царев В.Н., Николаев Е.Н., 2010). Недостаточно внимания уделено оксиду азота (NO), активно участвующего в окислительно-восстановительных реакциях (Ashutos K., 2000; Colemann, 2002; Arruda-Chaves, 2002). Он разрушает белки и фосфолипиды мембран, повреждает сосудистый эндотелий, влияет на агрегацию тромбоцитов, участвует в процессах эндотоксемии, способствует развитию эндотелиальной дисфункции и гибели клеток (Можаев М.В., 2010). В этой связи становится ясным, что изучение роли NO в развитии ХГП у людей старшего возраста является актуальным.
Барьерная функция слюны является общебиологической приспособительной реакцией и выступает в качестве первого эшелона защиты организма в условиях стресса, обеспечивает ответ на метаболические сдвиги в организме (Петрович Ю.А. и соавт., 2004). Следовательно, слюну следует рассматривать как биологическую жидкость, отражающую процессы гомеостаза. Однако ее роль и изменения, происходящие в ней у лиц пожилого и старческого возраста, практически не исследованы. Более того, изучение ее гомеостатической функции позволит выявить неизвестные звенья патогенеза ХГП у лиц старше 60 лет.
У людей старше 60 лет хорошо изучено состояние основных систем гомеостаза при многих заболеваниях и разработаны методы их коррекции (Есаян З.В., 2005; Алексеева Е.С., 2007; Киселева Е.А., 2007; Кузник Б.И. и соавт., 2007, 2009; Прилепская М.В., 2008; Kumаr Р., 2006; Vitkovsky Y. et al., 2008). Однако сдвиги, происходящие в полости рта, приводящие к развитию ХГП, практически не исследованы. Между тем, изучение регуляции биохимического состава крови и слюны может открыть важные звенья патогенеза ХГП и предложить новые подходы к его лечению у лиц пожилого и старческого возраста.
Цель исследования: Выявить нарушения в основных защитных системах организма (общих и местных) при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести у больных пожилого и старческого возраста и разработать на основании полученных данных метод их коррекции.
Задачи исследования:
1. Исследовать микробный пейзаж полости рта, состояние местного и общего врожденного (система комплемента, фагоцитоз) и адаптивного (клеточного и гуморального) иммунитета у больных пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом.
2. Определить уровень про- и противовоспалительных цитокинов, а также аутоантител к белку теплового шока 70 в крови и ротовой жидкости у исследуемой категории больных.
3. Изучить состояние процессов перекисного окисления липидов, содержание оксида азота и его метаболитов в крови и ротовой жидкости больных, хроническим генерализованным пародонтитом старших возрастных групп.
4. Выявить изменения в системе гемостаза и содержании гомоцистеина в крови и ротовой жидкости у больных пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом.
5. На основании полученных результатов провести многофакторный регрессионный анализ и выявить наиболее значимые изменения в патогенезе хронического генерализованного пародонтита у больных пожилого и старческого возраста.
6. Разработать метод коррекции нарушений общих и местных гуморальных защитных систем у больных пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом.
Научная новизна. Установлен качественный и количественный состав микробного пейзажа полости рта при ХПГ у больных пожилого и старческого возраста, проживающих в Забайкалье. У пожилых больных происходит увеличение патогенной флоры (золотистые стафилококки, гемолитические стрептококки), а также появление микроорганизмов, не выявленных у здоровых лиц (b-гемолитический стрептококк Streptococcus pyogenes и грибы рода Candida. У больных старческого возраста возрастает распространенность патогенной флоры (гемолитический стрептококк Streptococcus pyogenes, золотистый стафилококк Staphylococcus aureus) на фоне снижения содержания резидентных микроорганизмов (зеленящие оральные стрептококки).
У больных старше 60 лет с хроническим генерализованным пародонтитом до лечения в крови содержание фрагментов комплемента С3а и С5а увеличено более чем на 50 %. Одновременно у них резко снижен уровень С1-ингибитора. У больных исследуемых возрастных групп активация системы комплемента происходит по классическому и альтернативному пути, что приводит к необратимым изменениям в тканях пародонта. В ротовой жидкости больных старческого возраста снижено содержание С3а и С5а, а у больных пожилого возраста – только С5а, что может быть обусловлено их потреблением и дальнейшим разрушением до более мелких фрагментов.
Установлено, что в обеих возрастных группах больных фагоцитарный индекс был снижен. Однако после стимулирования у больных пожилого возраста он восстановился до нормы, а у больных старческого возраста оставался уменьшенным. Основное и стимулированное фагоцитарное число в обеих группах сохранялось в пределах нормы.
Выявлено, что развитие ХГП у людей пожилого и старческого возраста сопровождается снижением числа клеток, несущих маркеры CD4+ и CD8+, а также коэффициентов CD4+/CD8+ и CD3+/CD19+. Одновременно наблюдается активация клеточного (увеличение количества клеток CD4+CD25+, Т-зависимых и Т-независимых NK) и гуморального иммунитета с избыточным синтезом всех основных классов иммуноглобулинов в крови и ротовой жидкости. В большей степени показатели общего и местного иммунитета нарушаются у больных старческого возраста.
Установлено значение дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов ротовой жидкости в патогенезе данного заболевания. Показано, что уровень IL-1 у больных пожилого и старческого возраста в плазме крови превышает норму в 7 раз, IL-4 – в 2,5 раза. Концентрация IL-8 у больных пожилого возраста оказалась выше нормы в 1,5, а старческого возраста – в 2 раза.
При хроническом генерализованном пародонтите у больных 60 лет и старше в крови и ротовой жидкости выявлено высокое содержание антител к HSP-70, превышающую норму в 4 – 7 раз.
В крови больных усиливаются процессы перекисного окисления липидов, и более чем в 2 раза снижается содержание факторов антиоксидантной защиты. Одновременно нарастает концентрация субстратов окисления в гептановой и изопропанольной фазах и увеличивается содержание кетодиенов и сопряженных триенов.
В ротовой жидкости больных пожилого и старческого возраста повышается содержание ТБК-активных продуктов, субстратов ПОЛ и снижается активность антиоксидантной защиты. Эти сдвиги выражены тем сильнее, чем интенсивнее протекает патологический процесс. Избыток свободных радикалов создает угрозу рецидива заболевания и является неблагоприятным прогностическим признаком усиления экссудативно-геморрагических проявлений в пародонте.
Обнаружено снижение уровня оксида азота в ротовой жидкости, свидетельствующее об истощении стресс-лимитирующих и адаптационных механизмов, что в свою очередь способствует стремительному прогрессированию воспаления в тканях пародонта с явными деструктивными последствиями.
У больных хроническим генерализованным пародонтитом пожилого и старческого возраста усилен процесс постоянного внутрисосудистого свертывания крови, на что указывает повышение уровня фибриногена и РФМК. В ротовой жидкости увеличивается концентрация прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза.
Установлено, что уровень гомоцистеина в крови и ротовой жидкости больных пожилого и старческого возраста увеличен более чем в 2 раза, что агрессивно действует на ткани, снижая защитные свойства полости рта, и утяжеляет течение заболевания.
Методом многофакторного регрессионного анализа установлено, что основными факторами развития и течения ХГП у больных пожилого и старческого возраста являются снижение числа лимфоцитов CD4+CD25+, низкий уровень NO в крови и слюне, высокое содержание РФМК, гомоцистеина и ТБК-активных продуктов, а также депрессия антиоксидантной защиты.
Доказано, что применение традиционного лечебного комплекса у больных ХГП пожилого и старческого возраста не устраняет нарушения факторов общей и местной защиты.
Впервые показана эффективность включения биорегулирующего препарата Вилон в базовый комплекс лечения больных 60 лет и старше, подтвержденная клиническими результатами и положительными сдвигами в изучаемых защитных системах организма.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты позволили оценить роль патогенной микрофлоры и основных защитных систем организма в патогенезе ХГП у больных пожилого и старческого возраста. Установлено значение нарушений общего и местного врожденного и адаптивного иммунитета, а также дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов в крови и ротовой жидкости в течении воспалительных реакций в тканях пародонта. Доказана роль аутоантител к белкам теплового шока 70 в нарушении защитной реакции тканей пародонта у больных.
У больных пожилого и старческого возраста с ХГП выявлено усиление процессов ПОЛ на фоне значительного снижения антирадикальной защиты, что играет важную роль в деструкции тканей пародонта. Наличие у больных гиперкоагуляции на фоне депрессии фибринолиза и увеличение содержания прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза в ротовой жидкости является важнейшим фактором, приводящим к нарушению микроциркуляции и развитию кровоточивости десен. Повышение концентрации в крови и ротовой жидкости гомоцистеина усиливает гиперкоагуляцию и эндотелиальную дисфункцию, также вызывая развитие местных тромбогеморрагических осложнений.
Разработана схема использования биорегулятора Вилона, нормализующего состояние основных (общих и местных) защитных систем организма, в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита у больных пожилого и старческого возраста, благодаря чему значительно улучшены результаты лечения и удлинены сроки ремиссии патологического процесса.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При ХГП у больных пожилого и старческого возраста, проживающих в Забайкалье, по сравнению со здоровыми лицами выявлены отличия в качественном и количественном составе микробного пейзажа полости рта.
2. Усиление дегенеративных процессов в пародонте у больных пожилого и старческого возраста приводит к активации системы комплемента по классическому и альтернативному пути и к депрессии фагоцитоза. В ротовой жидкости больных уменьшается содержание фрагментов комплемента С3а и С5а, что может быть обусловлено их усиленным разрушением.
3. Прогрессированию заболевания пародонта у больных пожилого и старческого возраста способствует активация клеточного и гуморального звена адаптивного иммунитета, что приводит к усилению аутоиммунной агрессии, протекающей на фоне снижения количества клеток CD4+ и CD8+ и увеличения CD4+CD25+, NK и T-NK. Одновременно при этом наблюдается дисбаланс в содержании про- и противовоспалительных цитокинов, высокая концентрация аутоантител к белкам теплового шока 70 в крови и ротовой жидкости.
4. У больных пожилого и старческого возраста с ХГП в крови и ротовой жидкости усилены процессы перекисного окисления липидов и значительно снижен уровень антиоксидантной защиты. Генерация продуктов оксида азота носит разнонаправленный характер. Избыток свободных радикалов создает угрозу рецидива заболевания и является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о прогрессировании пародонтита с выраженными деструктивными проявлениями.
5. У больных пожилого и старческого возраста с ХГП выявлена гиперкоагуляция на фоне торможения фибринолиза, а в ротовой жидкости увеличена концентрации прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза, что является факторами, способствующими развитию тромбогеморрагических осложнений в тканях пародонта. Высокое содержание гомоцистеина в крови и ротовой жидкости усугубляет эндотелиальную дисфункцию и способствует возникновению тромбогеморрагических проявлений.
6. Прогностическими факторами, определяющими течение ХГП у больных пожилого и старческого возраста являются снижение в крови клеток, несущих маркеры CD4+CD25+, высокий уровень БТШ-70, повышенная концентрация ТБК-активных продуктов, гомоцистеина, РФМК, IgM, IgG, снижение антиоксидантной активности, а в ротовой жидкости – низкий уровень оксида азота и его метаболитов.
7. Традиционное лечение больных пожилого и старческого возраста с ХГП не устраняет нарушений состояния общих и местных факторов защиты. Включение биорегулятора Вилон в базовый комплекс лечения позволяет у большинства из них достигнуть продолжительной ремиссии, приблизить к норме или нормализовать состояние местного и общего врожденного и адаптивного иммунитета, системы гемостаза, липопероксидации и антирадикальной защиты.
Внедрение результатов работы. Теоретические положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс на кафедрах патологической физиологии, хирургической и терапевтической стоматологии, стоматологии ФПК ППС ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», стоматологии, нормальной и патологической физиологии Медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова», в работу ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН. Результаты исследования внедрены в работу госпиталя ветеранов войн г. Читы, терапевтического отделения Краевой стоматологической поликлиники № 2, ГБУ Республики Саха (Якутия) «Городская стоматологическая поликлиника» г. Якутска.
Апробация диссертации. Результаты исследования доложены на: конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ, Иркутск, 2004); XII Дальневосточном международном симпозиуме стоматологов (Владивосток, 2006); научно-практической конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» (Санкт-Петербург, 2006); международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск, 2006); VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008); региональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию О.М. Омбоевой (Улан-Удэ, 2009); XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Ижевск, 2010); III международной научно-практической интернет-конференции «Состояние здоровья: медицинские, социальные и психолого-педагогические аспекты» (Чита, 2011); VIII международной научно-практической конференции «Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология» (Ярославль, 2011); VII miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji «Perspektywi-czne opracowania sa nauka i technikami» (Przemysl, 2011); I межрегиональной научно-практической конференции врачей-стоматологов Сибирского федерального округа (Чита, 2011); VIII международнай научнай практичнай конференции «Бъдещите изследвания – 2012» (София, 2012); IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2012); 3rd International Scientific and Practical Conference «Contribution to Predictive and Preventive Medicine » (Moscow, 2012).
Публикации По теме диссертации опубликовано 59 печатных работ, в том числе 19 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 250 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов, методов исследования и лечения, глав собственного исследования и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 532 источника, из них 352 на русском и 180 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 48 таблицами и 16 рисунками.
Факторы защиты ротовой полости у людей пожилого и старческого возраста
Последние десятилетия характеризуются бурным развитием такого раздела клинической иммунологии, как иммунология полости рта [6, 45, 58, 66, 90, 153 - 161, 237 - 241, 310, 367, 493, 510 и др.]. Это направление основывается на учении о местном иммунитете слизистых оболочек рта [7, 33, 45, 146, 187, 208, 243, 259, 501, 504 и др.].
До 70-х годов XX века превалировало мнение о том, что в полости рта антитела появляются только вследствие их транссудации из сыворотки крови [22, 23, 75, 211]. Однако исследования последних лет показали, что иммунитет слизистых оболочек не является простым отражением общего иммунитета, а обусловлен функцией самостоятельной системы, оказывающей важное воздействие на формирование общего иммунитета и течение заболеваний в полости рта [88, 105, 107, 192, 194, 195, 231, 232, 238, 240, 297, 499, 508 и др.].
Полость рта - уникальное анатомическое образование с многообразными функциями, особенностями строения, глубокое исследование которых может стать залогом успешного изучения этиопатогенеза, а также разработки методов диагностики, лечения и предупреждения развития стоматологических заболеваний. Она является одной из самых высокочувствительных зон организма, тонко отражающая мельчайшие изменения, реагирующая на действие различных экзо-и эндогенных патогенов. Ротовая полость, будучи входными воротами в организм человека, одновременно и постоянно контактирует с внешней и внутренней средой, хотя при необходимости может изолироваться от них. При приеме пищи и дыхании в нее проникает микрофлора, имеющая возможность приспособления, существования, размножения и жизнедеятельности во рту [192, 302, 466, 472, 487 и др.].
Слизистая оболочка предохраняет полость рта от действия химических, температурных, механических и других раздражителей. Защитную функцию обеспечивают четырехугольной формы клетки поверхностного слоя слизистой оболочки, тесно граничащие одна с другой, соединяясь специфическими орга-неллами и клеточным веществом, усиливающим их адгезию. Специфической особенностью обладает эпителий десны, так как в нем отсутствует кератиновый слой [105, 231, 296 и др.]. В связи с этим эпителий остается резистентным к действию различных микроорганизмов, несмотря на постоянный контакт. Клетки базального слоя слизистой оболочки по мере старения постоянно обновляются [232, 289].
В местном иммунитете полости рта важную роль играют клетки соединительной ткани слизистой оболочки. Их основную массу составляют фибробласты и тканевые макрофаги, легко мигрирующие в очаг воспаления. Фагоцитоз на поверхности слизистой оболочки осуществляют гранулоциты и макрофаги, что способствует очищению полости рта от патогенных бактерий [22, 222, 315, 371, 408]. Кроме того, между коллагеновыми волокнами и вокруг сосудов располагаются тучные клетки - потенциальные участники аллергических реакций анафилактического типа. Плазматические клетки соединительной ткани обеспечивают местный синтез антител, главным образом секреторных иммуноглобулинов класса А [105, 260, 493, 501, 510].
Слизистая оболочка полости рта одна из наиболее реактивных аллергических зон организма, так как богата рецепторными и медиаторными соединениями. Она, встречаясь с множеством антигенов и аллергенов, становится ареной гуморальных и клеточных реакций иммунитета и представляет собой «шоковый» орган, место реакций «антиген - антитело», вызывающих первичные и вторичные повреждения [474, 498].
На слизистой оболочке полости рта постоянно присутствуют вещества животного, растительного и бактериального происхождения, которые могут адсорбироваться на разных ее участках и связываться со специфическими антигенами (Аг) микробов, способствуя изоиммунизации. Антигенный спектр слизистой оболочки полости рта сложен и включает в себя набор видовых и органос-пецифических антигенов. В антигенной структуре ее разных отделов выявлены существенные различия: антигены, присутствующие в области мягкого неба, отсутствуют в слизистой твердого неба, щек, языка, десны. В частности, специфические Аг обнаружены в эпителии языка и щек, слюне, тканях зуба, зубных бляшках, а антигены групп крови АВО - только в эпителии щек и языка [220].
В слизистой оболочке мягкого неба обнаружен эндодермальный антиген (Эн-антиген), который в норме содержится в тканевых элементах, являющихся производными эндодермы. Во рту он продуцируется слизеобразующими клетками подчелюстных и подъязычных слюнных желез, а также слизистых желез мягкого неба. Содержание Эн-антигена в секрете слюнных желез резко увеличивается при хронических стоматитах, что может стать диагностическим признаком [473, 493].
Слизистая оболочка полости рта, так же как и другие ткани организма, подвержена возрастным изменениям [249, 329, 425 и др.].
В частности, у людей старших возрастных групп отмечено нарушение целостности базальной мембраны слизистой оболочки полости рта, прорастание эпителиальных тяжей в подлежащую соединительную ткань и явления склероза, уменьшение числа и высоты эпителиальных сосочков, ухудшение их васкуляри-зации и замедление доступа к ним кислорода и питательных компонентов, а также уменьшение числа клеток в соединительной ткани до появления бесклеточных участков, утолщение и разволокнение пучков коллагеновых волокон [50, 475].
В результате возрастных изменений эпителий истончается и становится менее влажным, что снижает его устойчивость к местным патогенным факторам. Скорость образования клеток снижается, хотя их основная архитектура сохраняется по всей поверхности слизистой оболочки. С возрастом изменяется рельеф десны, что затрудняет удаление зубного налета самим пациентом [220, 408, 522].
Существенное значение для стоматологического здоровья имеют изменения, происходящие в слюнных железах, физиологическая атрофия которых начинается у людей к 60-70 годам. В результате структурных и функциональных сдвигов в них снижается скорость секреции, возникают атрофически-склеротические изменения в междольковой соединительной ткани, вызывая сухость полости рта [50, 243, 511 и др.], причем эти процессы активнее происходят у женщин [365, 458, 470]. Нарушения в слюнных железах могут происходить и под влиянием медикаментов, используемых пожилыми лицами для лечения основных заболеваний [517]. За последние годы появились средства, с помощью которых можно контролировать функцию больших желез. Однако малые железы, определяющие иммунный ответ слизистой оболочки рта, не поддаются коррекционной терапии [169].
Помимо снижения секреции, с возрастом изменяется и структура слюны. В частности, уменьшается содержание белка, ионов натрия, калия, кальция и др., что может отрицательно влиять на функциональные характеристики ротовой жидкости, хотя природа этих нарушений не раскрыта [511].
Возрастные изменения слюнных желез весьма неодинаково действуют на объем вырабатываемой слюны. В процессе старения у здорового человека количество слюны не сокращается, но морфологические размеры околоушной и подчелюстной желез уменьшаются на 20-30 % по сравнению с исходным. Одновременно с возрастом изменяется качественный состав слюны за счет снижения содержания муцинов, секреции иммуноглобулинов, что приводит к ухудшению смазки слизистой оболочки, развитию сухости полости рта, снижению защитных свойств [142].
Здоровая полость рта содержит оптимальное количество слюны. Ее правильно сбалансированный физико-химический состав способствует уничтожению патогенных бактерий и сохранению полезной микрофлоры. Однако он может изменяться в зависимости от возраста, питания, состояния нервной системы и других факторов [66, 90, 91, 169, 403, 413, 454].
В смешанной слюне человека выявлено более 60 ферментов, действие которых многообразно [237, 243, 445, 517]. Слюна имеет нейтральную или слабощелочную реакцию, богата неорганическими солями (хлориды, фосфаты, бикарбонаты и др.) и органическими веществами белковой природы (муцин, амилаза, лизоцим и др.).
Вилон и его применение в эксперименте и клинике
В последние 25 лет широкое распространение получила биорегулирую-щая терапия [32, 154 - 163, 317 - 323, 355, 432, 433, 434, 444]. Ее назначение сводится к восстановлению гомеостатических функций, нарушенных в результате развития патологического процесса.
Любой многоклеточный организм не в состоянии выполнять свою работу без четкой регуляции деятельности всех органов и систем. Особая роль в этом принадлежит нервной и гуморальной регуляции. Одной из многочисленных составляющих гуморальной регуляции являются железы внутренней секреции, выделяющие гормоны, оказывающие местное действие, а также влияющие на органы-мишени, расположенные на значительном расстоянии от секретирую-щей железы. В то же время следует отметить, что многие из гормонов, выделяемых эндокринными железами, имеют полипептидную природу. Впервые представление о новом классе биорегуляторов, получивших наименование «цитомедины», было сформировано В.Г. Морозовым и В.Х. Хавинсоном [202]. Термин «цитомедины» произошел от греческого слова kitos - клетка и латинского mediator - посредник. Установлено, что цитомедины образуются в клетках и являются веществами пептидной природы с молекулярной массой (ММ) от 500 до 10000 Д. Цитомедины несут от клетки к клетке определенную информацию, записанную с помощью последовательности аминокислот и конформационных модификаций, благодаря чему осуществляется пролиферация, взаимосвязь и нормальное функционирование клеток в едином сложном органе. Основная функция цитомединов - оказывать нормализующее влияние на ткани того органа, из которого они выделены, а также заменять биологически активные соединения, секретируемые данной морфологической структурой [152, 154, 157, 160, 161, 318, 321].
Впервые цитомедины обнаружены в тканях эпифиза, тимуса и гипоталамуса [202]. Кроме воздействий на центральную нервную систему, эти соединения влияли на защитные функции организма и органы репродукции. Вскоре цитомедины выделили из сосудистой стенки [14, 16, 154, 160, 161, 244]. Под их влиянием нормализовались обменные процессы в сосудах, а также предотвращалось развитие атеросклероза. В течение сравнительно короткого промежутка времени цитомедины были получены из первичных (сумка Фабрициуса, костный мозг) и вторичных (лимфоузлы, лимфоэпителиальные образования, селезенка) органов иммунной системы [154, 161, 202, 203, 204, 244, 314]. Цитомедины также извлечены из различных отделов ЦНС, сетчатой оболочки глаза и хрусталика, всех желез внутренней секреции, плаценты и ее оболочек, сердца, различных отделов желудочно-кишечного тракта, почек и печени, легких и слизистой бронхов, хрящей, кости и надкостницы слизистой мочевого пузыря, тканей пародонта, подчелюстной и околоушной желез, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, плазмы крови, лимфы и др. [32, 141, 154 - 163, 244, 317 - 323, 347, 355, 432, 433, 434 и др.].
В эксперименте установлено, что цитомедины участвуют в процессах тканевой специфической регуляции экспрессии генов и биосинтеза белков. В результате регуляторных процессов, несмотря на действие патогенов, предупреждают или ослабляют повреждения ДНК, мутации и патологические трансформации и усиливают течение репаративных процессов, направленных на восстановление клеточного гомеостаза [202].
В.Х. Хавинсон (318) предложил метод создания нового класса пептидных биорегуляторов, синтезированных на основании изучения аминокислотного состава цитомединов и состоящих из 2—4 аминокислот (короткие пептиды - КП), являющихся «активными центрами» природных соединений. Оказалось, что во многом КП обладают свойствами цитомединов [108, 156, 204, 230, 267, 268, 303, 319]. Более того, КП превосходят по своему влиянию цитомедины и оказывают специфическое действие в минимальных концентрациях.
Исследование пептидов с установленной структурой позволило не только изучить механизм их действия, но и создать новый класс биологических регуляторов, получивших наименование «цитогены». Последнее обусловлено тем, что КП способны вступать во взаимодействие с рецепторными участками ДНК и оказывать влияние на состояние генома, следовательно, и на синтез определенных белков, в том числе управляющих физиологическими функциями организ-ма [317, 319, 320, 321].
Само собой возникло предположение, что цитомедины и цитогены могут быть использованы как лекарственные препараты при самых различных заболеваниях. Более того, было показано, что многие цитомедины и цитогены обладают выраженным геропротекторным и противоопухолевым действием [13-16, 78, 306, 314, 319, 321, 324, 444 и др.], а также способствуют устойчивости организма к стрессорным воздействием [174, 347]. С открытием цитогенов стало ясно, что они способны заменить цитомедины как лекарственные препараты и ге-ропротекторы.
Из тималина выделен, а затем синтезирован пептид Lys-Glu, получивший наименование «Вилон» [318]. Вилон в концентрации от 10нг/л до ЮОмкг/л приводит к увеличению уровня внутриклеточного Са2+ в тимоцитах и макрофагах, что, по-видимому, является одним из механизмов активации клеток.
После 5-часовой инкубации Вилон стимулировал синтез IL-2 мРНК в лимфоидных клетках селезенки мышей. Следовательно, он не только проникает через мембрану в клетку, но и участвует в регуляции экспрессии генов [204]. В опытах in vitro Вилон значительно повышает экспрессию рецепторов на Т- и В-лимфоцитах больных с вторичными иммунодефицитами, стимулирует продукцию IL-la, IL-ip, IL-8 и TNFa. Вместе с тем в культуре астроцитов снижает продукцию IL-8, но увеличивает синтез If-y в лимфоцитах.
Вилон в тимоцитах и эпителиальных клетках стимулирует экспрессию ар-гирофильных белков ОЯОР (область ядрышковых организаторов), ответственных за синтез, сборку и транспорт рибосом в цитоплазму, предопределяя интенсивность синтеза белка, происходящего в этих структурах. При введении в культуральную среду Вилона происходила трансформация лимфоцитов в бла-стные пролиферирующие клетки, что связано с повышением функциональной активности ОЯОР и локализованных в ней рибосомных генов и, следовательно, с увеличением скорости синтеза рРНК [319, 320]. Более того, под воздействием Вилона происходит «высвобождение» генов, репрессированных в результате ге-терохроманитизации эухроматиновых районов хромосом, наблюдаемом при старении. Применение Вилона у крыс, облученных в дозе 6 Гр, повышало их выживаемость, способствовало восстановлению структур тимуса и селезенки, а также стимулировало репаративные процессы в облученном организме [204, 321].
Инъекции Вилона в дозе 0,01 мкг/кг на протяжении 6-ти дней мышам сопровождались увеличением содержания Т-лимфоцитов в селезенке. Кроме того, он усиливал спонтанную и индуцированную способность макрофагов восстанавливать хемотаксическую и фагоцитарную активность нейтрофилов [204].
Вилон, так же как тималин и тимоген, обладает выраженными ноотроп-ными эффектами: стимулирует реакции локомоторного избавления, пассивного и активного избегания, устраняют амнезию, вызванную электрошоком или инъекцией скополамина [349].
Введение Вилона кроликам с гнойными резано-размозженными ранами мягких тканей увеличивало в крови число лимфоцитов, повышало активность кислой фосфатазы в гистиоцитах (в фазу пролиферации). При этом в очагах лейкоцитарной инфильтрации, а также в эндотелии сосудов отмечалась высокая концентрация щелочной фосфатазы. Одновременно выявлено более быстрое очищение ран от некротизированных тканей и ускорение эпителизации [321]. Инъекции Вилона после частичной гепатэктомии (удаление 2/3 печени) стимулировали регенерацию органа, что проявлялось в усилении митотической активности гепатоцитов.
Вилон, как и тималин, является модулятором системы гемостаза и способствует при курсовом введении значительному снижению интенсивности ДВС [155].
Состояние адаптивного иммунитета
Одной из основных задач исследования явилось изучение состояния врожденного и адаптивного (общего и местного) иммунитета у людей пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Забор крови и ротовой жидкости осуществляли до назначения курса терапии.
Анализ показателей развернутой формулы крови практически не выявил сдвигов, характерных для воспалительного процесса (табл. 3.2.2.1).
В частности, у больных старческого возраста по сравнению с пожилыми пациентами меньшим было абсолютное количество лимфоцитов, CD8+,CD3-19+ и большим - моноцитов, CD3+CD16+CD56+, CD4+CD25+. Кроме того, у лиц пожилого возраста число гранулоцитов, CD3-CD16+CD56+, CD3-19+ снижалось по отношению к здоровым, а у лиц старческого возраста - повышалось.
С другой стороны, в группе больных старческого возраста цифровые значения содержания CD3+CD19-, CD3+HLA-DR+, соотношения CD3+/CD19+ были меньшими, а у пожилых больных - большими по сравнению с контролем. Между тем концентрация изучаемых классов иммуноглобулинов в обеих группах оставалась одинаковой.
Содержание цитокинов в плазме крови у больных пожилого и старческого возраста с ХГП представлено в таблице 3.2.2.3.
Уровень IL-la у лиц пожилого и старческого возраста превышал норму почти в 7, а IL-4 - почти в 2,5 раза, а IL-8 превышал норму в 1,5 и в 2 раза соответственно.
Уровень провоспалительного цитокина IL-la и хемокина IL-8 в ротовой жидкости больных пожилого возраста был выше почти в 2 раза, а у больных старческого возраста снижался более чем в 2 раза по сравнению с контролем. Содержание IL-4 в обеих группах превышало норму более чем в 15 раз (табл. 3.2.2.4).
При исследовании показателей местного иммунитета в ротовой жидкости больных отмечено увеличение концентрации IgA в 2,5, IgG - в 2, а IgM и slgA -в 3 раза по сравнению с контролем (рис. 3).
Постоянная активация иммунокомпетентных клеток при хроническом воспалении вызывает продукцию провоспалительных цитокинов (IL-la) и хемо-кинов (IL-8). В частности, уровень IL-4 в ротовой в 10 раз выше, чем в плазме крови. Это свидетельствует о преобладании местного воспалительного процесса над системными причинами изменения цитокинового профиля (рис. 4).
Таким образом, развитие хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести у людей пожилого и старческого возраста сопровождается активацией гуморального иммунитета с избыточным синтезом всех иммуноглобулинов в крови и слюне. Нарастающий титр антител свидетельствует о мощной антигенной нагрузке в слюне за счет инфекционного патогена и деструкции пародонта, в крови - за счет эндотоксемии и аутоиммунных процессов. Между тем сравнительный анализ показателей общего и местного иммунитета указывает на значительные отличия между больными пожилого и старческого возраста.
Динамика показателей системы гемостаза
Результаты исследования системы гемостаза свидетельствуют о том, что в крови больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести старше 60 лет наблюдается гиперкоагуляция. Концентрация соединений, обладающих прокоагулянтной активностью, в ротовой жидкости у них выше, чем у здоровых лиц, а фибринолитическая активность угнетается. Такая ситуация опасна развитием тромбогенных осложнений, также на этом фоне может легко возникнуть рецидив воспаления.
После стандартного лечения в крови больных пожилого возраста уменьшилась гиперкоагуляция, MHO достигло референтного значения, сохранилось ускоренным частичное тромбопластиновое время. Последнее указывает на то, что внешний путь активации свертывания, обусловленный тканевыми фрагментами, остается инициированным. Время лизиса фибринового сгустка оставалось удлиненным, а концентрация фибриногена и продуктов его деградации - высокой (табл. 4.5.1).
После стандартного лечения признаки гиперкоагуляции в ротовой жидкости характеризовались высокой концентрацией фибринмономерных комплексов и ингибиторов фибринолиза (табл. 4.5.2.).
Под действием биорегулятора Вилон нормализовалось протромбиновое время и фибринолиз, заметной стала тенденция к нормализации протромбино-вого времени и АЧТВ (табл. 4.5.2.).
Динамика показателей системы гемостаза у больных старческого возраста после проведенного стандартного лечения имела изменения, аналогичные таковым у больных пожилого возраста, за исключением MHO, которое оставалось на исходном уровне (табл. 4.5.3.).
Под действием Вилона динамика всех показателей была более значимой. Например, MHO достигло контрольного значения, а тромбиновое время, АЧТВ и содержание фибриногена были на уровне нижней границы нормы. Фибринолиз ускорился более чем на 20 % по сравнению со стандартным лечением и превысил контроль всего на 10-15 %.
В ротовой жидкости больных признаки гиперкоагуляции после базисной терапии сохранялись. В частности, прокоагулянтный потенциал несколько снижался, а ее фибринолитическая активность оставалась по-прежнему угнетенной (табл. 4.5.4). Положительная динамика прокоагулянтного потенциала ротовой жидкости связана не только с уменьшением гиперкоагуляции в кровотоке, но и с действием местной терапии.
Динамика показателей системы гемостаза при комплексном лечении с применением Вилона менее значима, чем в аналогичной группе больных пожилого возраста. Так, MHO достигло контрольного значения, а тромбиновое время, АЧТВ и содержание фибриногена - нижних границ нормы, фибринолиз удлинен на 15-17 % по сравнению с контролем (табл. 4.5.4). Следовательно, можно говорить о положительном действии Вилона на систему гемостаза, что значительно снижает риск тромботических осложнений, благотворно влияя на организм в целом и на ткани пародонта местно.
После традиционного лечения признаки гиперкоагуляции в слюне сохранялись. Биорегулирующая терапия улучшала прокоагулянтный потенциал, восстанавливалось АЧТВ, фибринолитическая активность была незначительно угнетенной. Положительная динамика прокоагулянтного потенциала ротовой жидкости после применения Вилона связана не только с уменьшением гиперкоагуляции в кровотоке, но и с санацией полости рта.
Таким образом, комплексное лечение с применением биорегулирующего препарата Вилон больных пожилого возраста способствовала нормализации изученных показателей, в то время как у больных старческого возраста сохранялись гиперкоагуляционные изменения.
