Введение к работе
Актуальность. С прогрессом цивилизации распространенность заболеваний пародонта резко возросла и в России она достигает 95-100 % всего населения (Жулев Е.Н., 2003). Высокая заболеваемость, сложность и длительность лечения, значительная степень рецидивов обусловливают центральное место этой патологии в работе не только врача пародонтолога, но и стоматолога общей практики (Безрукова И.В., 2001; Цепов Л.М., 2006).
Безусловно, одной из причин такого состояния проблемы является недостаточная изученность патогенеза заболевания (Гажва СИ. и др., 2011). Исходя из современных знаний о воспалении, в патогенезе фактически любого хронического процесса ведущая роль отводится нарушению микроциркуляции, ишемии. Опираясь на общие представления о развитии воспаления, можно определить, что дисциркуляторные сдвиги в любом органе способствуют локальной активизации процессов перекисного окисления липидов. Истощение антиокси-дантных ресурсов может поддерживать процессы липопероксидации, способствуя хроническому течению заболевания. Безусловно, как свидетельствуют многочисленные исследования, указанные патофизиологические процессы свойственны и хроническому генерализованному пародонтиту (Трегубов И.Д., 2000; Цепов Л.М., 2006; Fernandes L.A., 2009).
Современные представления о патогенетических механизмах хронического процесса определенную роль отводят и системным нарушениям (дисре-гуляционной патологии). Само их возникновение связано с основным заболеванием и на определенном этапе развития они становятся патогенетически значимыми, внося определенный «вклад» в поддержание и прогрессирование патологии (Крыжановский Г.Н., 2005).
По отношению к хроническому генерализованному пародонтиту указанный аспект остается изученным явно недостаточно, особенно в отношении ли-пидного обмена (Адамчик А.В. и др., 2003; Гасанова З.М., 2011). Между тем в последние годы именно этому виду обмена уделяется особое внимание (Браги-на С.Ю., 2005; Прытков В.А., 2010). Нарушение структуры и функции мембранных комплексов клеток как неотъемлемый компонент патологии напрямую зависит от модификаций липидного метаболизма. Известно, что к основным патологическим факторам, участвующим в регуляции липидного метаболизма, относят процессы перекисного окисления липидов и активность фосфолипаз-ных систем (Владимиров Ю.А., 2002; Ипатова О.М., 2005). Большинство исследователей по состоянию мембранодестабилизирующих агентов, главным образом по процессам перекисного окисления липидов, судят о состоянии биомембран клеток (мембранопатологических процессов) при различной патологии. Безусловно, среди причин мембранодеструкции фактор активизации перекисного окисления липидов является одним из ведущих механизмов нарушения структурной и функциональной организации мембранных образований клеток (Грудянов А. И. и др., 2002; Прытков В.А., 2010). Однако следует признать, что такой оценочный подход вряд ли адекватно соответствует истинному состоя-
нию мембранных комплексов клеток при патологии даже в условиях повышенной активности мембрано дестабилизирующих агентов (Трофимов В. А., 2000; Власов А.П. и др., 2010).
Перечисленный круг вопросов обусловливает необходимость углубленного комплексного изучения патогенетических механизмов хронического генерализованного пародонтита с акцентом на расстройствах липидного метаболизма на ор-ганизменном уровне. В качестве доказательной базы их важности в патогенезе, в том числе рецидивирования заболевания, возникла необходимость исследования эффективности лечебных агентов, обладающих способностью регулировать (корригировать) липидный обмен.
Цель исследования
Дать патофизиологическую оценку роли липидного дистресс-синдрома в патогенезе хронического генерализованного пародонтита, на основе чего обосновать патогенетические лечебные и профилактические схемы терапии.
Задачи исследования
Достижение данной цели предполагало решение следующих задач:
У больных хроническим пародонтитом различной степени тяжести изучить морфофункциональное состояние тканей пародонта, при помощи лазерной допплеровской флоуметрии оценить микроциркуляцию, по уровню гидрофильных и гидрофобных продуктов - выраженность эндогенной интоксикации.
На основе хроматографических исследований оценить при хроническом пародонтите качественный и количественный липидный состав плазмы крови и фосфолипидного бислоя мембран клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов). Определить сопряженность липидных модификаций с нарушением функционального статуса форменных элементов крови.
При хроническом пародонтите различной степени тяжести на основе определения содержания диеновых и триеновых конъюгатов, малонового ди-альдегида, интенсивности хемилюминесценции, окисленности липопротеидов низкой и высокой плотности дать оценку интенсивности перекисного окисления липидов в плазме крови, а по молекулярным продуктам - в форменных элементах крови и слюне.
При хроническом пародонтите различной степени тяжести определить активность фосфолипазы А2 в плазме и форменных элементах крови.
Установить при хроническом пародонтите характер корреляционной зависимости изменений морфофункционального состояния тканей пародонта, микроциркуляции, эндогенной интоксикации и нарушений липидного метаболизма. Выявить различия в характере «липидного» ответа на системном уровне в зависимости от тяжести хронического пародонтита. На основе полученного фактического материала определить целесообразность патогенетического применения препаратов антиоксидантного типа действия.
При хроническом пародонтите различной степени тяжести установить патогенетические эффекты влияния препаратов из различных фармакологических групп, обладающих антиоксидантным действием (мексидола, цитофлави-на), на морфофункциональное состояние тканей пародонта, микроциркуляцию и эндогенную интоксикацию.
Определить эффективность указанных препаратов в коррекции расстройств липидного обмена в плазме крови и фосфолипидного бислоя мембран форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов).
Выявить динамику интенсивности перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы А2 в плазме и в форменных элементах крови на фоне применения препаратов антиоксидантного типа действия.
Основываясь на полученных клинико-лабораторных данных эффективности препаратов антиоксидантного типа действия, особенно при различных путях их введения, дать оценку характеру реагирования воспаленных тканей пародонта на модифицированный липидный гомеокинез.
10. На основе профилактического применения антиоксидантов при хро
ническом пародонтите показать патогенетическую роль расстройств липидного
метаболизма в рецидивировании заболевания.
Научная новизна
Клинико-лабораторными исследованиями установлено, что морфофунк-циональные изменения тканевых структур пародонта при хроническом пародонтите, нарушения микроциркуляции, интоксикационный синдром сопровождаются существенными модификациями липидного метаболизма плазмы и форменных элементов крови с нарушением их функций.
Показано, что степень изменений липидного состава плазмы и форменных элементов крови при хроническом пародонтите сопряжена с тяжестью заболевания. При тяжелой степени патологии расстройства липидного обмена на организменном уровне максимальны.
Выявлено, что качественные и количественные изменения состава липидов плазмы крови и фосфолипидного бислоя мембран форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) при хроническом пародонтите обусловлены не только повышенной интенсификацией процессов перекисного окисления липидов и липопротеидов, но и фосфолипазной активностью.
Доказано, что при хроническом пародонтите одними из патогенетически значимых фракций липидов, обладающих способностью инициировать и поддерживать мембранодеструктивные процессы в очаге поражения, являются ли-зоформы фосфолипидов и свободные жирные кислоты, уровень которых повышается не только в плазме, но и в форменных элементах крови.
Выявлено, что применение антиоксидантов в комплексной терапии хронического пародонтита существенно повышает восприимчивость тканей пародонта к лечению, что выражается в улучшении их функционально-метаболического состояния за счет улучшения трофики тканей и функциональных характеристик форменных элементов крови, а также снижения в крови уровня продуктов, обладающих мембранодестабилизирующим действием.
Установлено, что эффективность антиоксидантной терапии зависит от тяжести хронического пародонтита. Отмечен положительный эффект такого рода терапии при хроническом пародонтите легкой и средней степени, меньший эффект - при тяжелой. Менее значимый клинико-лабораторный эффект проводимой антиоксидантной терапии при тяжелой степени пародонтита определен ее неспособностью модифицировать липидный метаболизм, заметно
снижать интенсивность процессов перекисного окисления липидов и липопро-теидов и угнетать чрезмерную активность фосфолипазы А2 в плазме и форменных элементах крови.
Показано, что наибольший эффект антиоксидантов в лечении хронического пародонтита при их комбинированном применении (внутримышечном введении и путем электрофореза).
Установлено, что в основе положительного эффекта комбинированной схемы лечения лежит ее способность в максимальной степени воздействовать на патофизиологически значимые молекулярные механизмы патологии на органном и организменном уровнях, прежде всего расстройства липидного метаболизма.
Показано, что применение антиоксидантов с профилактической целью формирует толерантность тканей пародонта к повреждающим агентам, что препятствует рецидивированию заболевания.
Полученный фактический материал по расстройствам липидного метаболизма при хроническом пародонтите без лечения, на фоне базисного лечения, антиоксидантной терапии, в том числе превентивной (профилактической), доказывает важную роль липидного дистресс-синдрома в патогенезе хронического генерализованного пародонтита.
Положения, выносимые на защиту
Морфофункциональные изменения тканевых структур пародонта при хроническом пародонтите, интоксикационный синдром сопровождаются существенными модификациями липидного метаболизма плазмы и форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) с нарушением их функций, что обусловлено не только повышенной интенсификацией процессов перекисного окисления липидов и липопротеидов, но и фосфолипазной активностью. При тяжелой степени тяжести хронического пародонтита расстройства липидного обмена на организменном уровне максимальны.
При хроническом пародонтите одними из патогенетически значимых фракций липидов, обладающих способностью инициировать и поддерживать мембранодеструктивные процессы в очаге поражения, являются лизоформы фосфолипидов и свободные жирные кислоты, уровень которых повышается не только в плазме, но и в форменных элементах крови.
Применение антиоксидантов в комплексном лечении хронического пародонтита существенно повышает восприимчивость тканей пародонта к терапии, что выражается в улучшении их функционально-метаболического состояния за счет усиления трофики тканей и функциональных характеристик форменных элементов крови, а также снижения уровня продуктов в крови, обладающих мембрано дестабилизирующим действием.
Эффективность антиоксидантной терапии зависит от тяжести хронического пародонтита: наибольший положительный эффект при легкой и средней степени, меньший - при тяжелой. Менее значимый клинико-лабораторный эффект проводимой антиоксидантной терапии при тяжелой степени пародонтита определен ее неспособностью модифицировать липидный метаболизм, заметно снижать интенсивность процессов перекисного окисления липидов и липопротеидов и угнетать чрезмерную активность фосфолипазы А2 в плазме и формен-
ных элементах крови.
Наибольший эффект антиоксидантов в лечении хронического пародонти-та при их комбинированном применении, когда в максимальной степени наблюдается воздействие на патофизиологически значимые молекулярные механизмы патологии на органном и организменном уровнях, прежде всего расстройства липидного метаболизма.
Применение антиоксидантов с профилактической целью формирует толерантность тканей пародонта к повреждающим агентам, что препятствует реци-дивированию заболевания.
Практическая значимость
Клинико-биохимическими исследованиями выявлена важная роль системных нарушений липидного метаболизма в патогенезе хронического паро-донтита, что является основанием для разработки новых патогенетических подходов в лечении и метапрофилактике заболевания.
Комплексная терапия, включающая препараты антиоксидантного типа действия, существенно повышает эффективность лечения хронического паро-донтита, что подтверждается улучшением структурно-функционального состояния тканевых структур пародонта.
Отмечена эффективность антиоксидантной терапии при воздействии ее на различных уровнях (локальное, общее, комбинированное). Наибольший эффект наблюдается при комбинированном использовании антиоксидантов.
Одним из важнейших компонентов эффективности лечения хронического пародонтита, включающей антиоксиданты, является их способность корригировать расстройства гомеостаза на организменном уровне, в том числе уменьшать уровень молекулярных продуктов, пролонгирующих воспалительно-некротический процесс: среднемолекулярных олигопептидов, ТБК-реагирующих продуктов, фракций липидов, обладающих хаотропным действием (свободные жирные кислоты, лизоформы фосфолипидов).
Применение исследованных лечебных агентов показано для метапрофи-лактики хронического пародонтита. При их использовании отмечается существенное сокращение случаев рецидивирования заболевания.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Огаревских чтениях - научно-практических конференциях Мордовского государственного университета (Саранск, 2008 - 2011), международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, 2008-2010), Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2008), научно-практической конференции «Медико-биологические науки для теоретической и клинической медицины» (Москва, 2008), XIV межрегиональной научно-практической конференции (Пенза, 2009), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), научных конференциях молодых ученых Мордовского государственного университета (Саранск, 2007 - 2011).
Внедрение в практику. Разработанные диссертационные положения внедрены в практическую деятельность Республиканской стоматологической поликлиники и стоматологической поликлиники № 3 г. Саранска.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 15 (12 статей и 3 тезиса) в журналах, рекомендованных ВАК, 2 монографии.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 378 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), материалов и методов исследования (2-я глава), результатов собственных исследований (3 - 6-я главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 235 отечественных и 77 иностранных источников. Работа содержит 106 таблиц и 108 рисунков.
