Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Современные аспекты патогенеза пародонтита 9
1.2 Морфометрические особенности зубочелюстного аппарата как факторы риска пародонтита 20
1.3 Биомедицинская антропология в стоматологии 27
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 33
2.1 Критерии включения и протокол исследования 33
2.2 Клиническая характеристика больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта 37
2.3 Специальные методы исследования 48
2.4 Методы статистического анализа 56
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 57
3.1 Анализ антропометрических параметров у больных с воспали-тельно-деструктивными заболеваниями пародонта в зависимо-сти от степени тяжести заболевания 58
3.2 Анализ взаимосвязей результатов краниометрии со степенью тяжести заболевания у больных с хроническим генерализован-ным пародонтитом 73
3.3 Анализ взаимосвязей результатов одонтометрии со степенью тяжести заболевания у больных с хроническим генерализован-ным пародонтитом 85
3.4 Прогностическое значение морфометрических особенностей зу-бочелюстного аппарата в оценке эффективности терапии хрони-ческого пародонтита по результатам 6-ти месячного проспек-тивного наблюдения 96
Обсуждение полученных результатов 107
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Библиографический указатель
- Морфометрические особенности зубочелюстного аппарата как факторы риска пародонтита
- Биомедицинская антропология в стоматологии
- Клиническая характеристика больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта
- Анализ взаимосвязей результатов одонтометрии со степенью тяжести заболевания у больных с хроническим генерализован-ным пародонтитом
Морфометрические особенности зубочелюстного аппарата как факторы риска пародонтита
В настоящее время пародонтит является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний регистрируемых у взрослого населения во многих странах мира. По некоторым данным, в Российской Федерации воспалительные заболевания пародонта отмечаются у 65-90% лиц зрелого возраста [8, 9, 33, 71, 72, 80, 124, 150].
Исследование по оценке распространенности, тяжести и степени паро-донтита среди взрослого населения США (старше 30 лет) показало, что признаки пародонтита легкой, средней и тяжелой степени регистрируются 7 8,7%, 30% и 8,5%, соответственно. На фоне этого, в возрастной категории старше 65 лет признаки пародонтита средней и тяжелой степени отмечены более чем у 64%, 86% и 40,9% имеют 1 или более зубов с потерей прикрепления 3 мм и глубиной карманов 4 мм, соответственно, у 56% и 18% взрослого населения 5% или более зубов с потерей прикрепления 3 мм и 4 мм соответственно. Пародонтит более часто регистрируется в группе мужчин, латиноамериканцев, людей с неоконченным средним образованием, лиц, чьи доходы ниже уровня бедности и у курильщиков [178].
Национальным эпидемиологическим стоматологическим обследованием по критериям ВОЗ в 2007-2008 гг. было охвачено 55 391 человек, проживающих в 47 субъектах РФ. Было обследовано население ключевых возрастных групп (6, 12, 15, 35-44, 65 лет и старше) в 230 районах.
Полученные результаты свидетельствуют, что распространенность кариеса зубов среди населения РФ остается высокой: кариес временных зубов выявлен у 84% 6-летних детей, кариозное поражение постоянных зубов регистрируется у 72% 12-летних детей и 99-100% взрослых. Признаки воспаления тканей пародонта выявлены более, чем у 40% 15-летних подростков и 80% лиц 35-44 лет, из которых 16% имеют развившиеся стадии воспаления – па-родонтальные карманы разной глубины. У лиц пожилого возраста (65 лет и старше), в среднем, удалено 18 зубов, количество лиц с полным отсутствие зубов в данной возрастной группе составило 14% [33, 150].
Анализ динамики показателей стоматологической заболеваемости населения, полученных в настоящее время и 10 лет назад показал, что у детского населения наблюдается тенденция к снижению распространенности признаков поражения тканей пародонта. В возрастных группах 12 и 15 лет количество детей со здоровыми тканями пародонта стало соответственно на 14% и 16% больше, чем в 1998 году [8,9, 71, 72].
В возрастной группе 35-44 лет распространенность заболеваний паро-донта осталась высокой – более 80%, процент обследованных с резвившимися формами воспаления (пародонтальными карманами) за 10-летний период почти не изменился. В возрастной группе 65 лет и старше у более четверти обследованных в 2008 году не представлялось возможным регистрировать состояние тканей пародонта из-за отсутствия зубов. При этом количество пациентов с пародонтальными карманами различной глубины стало почти в 2 раза ниже, чем в 1998 году [8,9, 149, 154].
Таким образом, динамика основных показателей стоматологического статуса за период с 1998 по 2008 гг. свидетельствует о некотором улучшении состояния твердых тканей постоянных зубов и тканей пародонта у детского населения. Подобная тенденция может быть связана с осуществлением в регионах программ профилактики стоматологических заболеваний, которыми чаще охватывается детский контингент дошкольного и школьного возраста. В то же время, показатели распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний среди взрослого населения за 10-летний период существенно не изменились [142].
Однако, несмотря на обнадеживающие данные, многие специалисты говорят о переходе проблемы воспалительных заболеваний пародонта из сугубо медицинской в социально-экономическую, что связано с ежегодным ростом числа больных и высоким процентом потери зубов, среди факторов, способствующих данном у процессу в развитых странах пародонтит уступает только кариесу [200]. Кроме этого, наличие пародонтита в анамнезе приводит к росту шансов потери имплантата и/или развитию других осложнений имплантации [187, 202].
Надо отметить, что до настоящего времени нет единой точки зрения на причину возникновения патологического процесса в пародонте. Отсюда вполне правомерно, по мнению авторов, генерализованный пародонтит рассматривать как полиэтиологическое заболевание [150, 151] или предлагать «мозаичную теорию» патологии пародонта с детерминирующим фактором -нарушением микроциркуляции тканевого пародонтального комплекса и многообразием клинических проявлений в характере самого процесса, его выраженности и протяженности [92].
Выделяют пять групп факторов риска (ФР) развития пародонтита. На первом ранговом месте находится микробный фактор [75, 213, 221]. Многими авторами пародонтит рассматривается как хроническая пероральная инфекция, вызванная воспалительными реакциями на грамотрицательные анаэробные бактерии присутствующие в зубном налете [195]. Это приводит к необратимому разрушению тканей, окружающих зубы, а именно образованию пародонтальных карманов и альвеолярных костных отростков.
Из более чем, семисот различных видов микроорганизмов обитающих в полости возбудителями заболеваний пародонта являются около 50 видов [223]. Сложный симбиоз анаэробных и аэробных бактерий эволюционно закрепившихся в полости рта, значительно изменяет свойства окружающих тканей, в данном процессе важную роль играю биопленки, в том числе за счет взаимодействуя с Toll рецепторами [74, 137, 173]. Кроме этого, пародон-тит сопровождается постоянным высвобождение бактериальных токсинов и воспалительных цитокинов в слюну и, в меньшей степени, в кровь [177]. Некоторые исследования демонстрируют различный уровень провоспалитель-ных цитокинов (TNF-) в пародонтальных карманах больных в зависимости от высеваемой микрофлоры [196].
Подтверждением ведущей роли микрофлоры полости рта в возникновении воспалительных процессов в пародонте являются результаты исследований, убедительно свидетельствующие о сложности биохимических процессов, протекающих при воспалении пародонта, не только на тканевом уровне, но и в тех основных средах, которые примыкают к десне и в значительной степени отражают состояние ее тканевого комплекса [20], так как пародонтит характеризуется пролиферацией эпителиальных клеток и миграции клеток иммунной системы, что приводит к хроническому высвобождению провос-палительных цитокинов, хемокинов, простагландинов, факторов роста и ферментов [195].
Последние данные показывают значительную роль вирусов в инициации и прогрессировании хронического пародонтита, при этом, бактерии и вирусы могут действовать синергично [176]. Также установлено, что паро-донтальные карманы выступают в качестве резервуаров для вируса папилломы человека (ВПЧ) [185], цитомегаловируса и вируса Эпштейна-барр, [210, 211], то есть агентов подозреваемых в участии в патогенезе злокачественных новообразований полости рта.
Биомедицинская антропология в стоматологии
Среди основных проявлений дисторсии изображения необходимо учитывать, что все анатомические образования на ортопантомограммах увеличены как по горизонтали, так и по вертикали, однако соотношения их соответствуют истинным. Величина горизонтального увеличения преобладает над вертикальным и не совсем одинакова в центральных отделах челюстей.
Измерение соотношения длины корня и высоты коронки вместо измерения абсолютных линейных размеров считали предпочтительным в рентгенологическом исследовании, так как наклон зуба искажает его длину на рентгенограмме, в то время как соотношение корня и коронки меняется незначительно. В связи с тем, что коронка и корень обычно лежат в одной плоскости, увеличение линейных параметров зуба практически не отражается на соотношении длины корня и высоты коронки.
Индексная оценка состояния тканей пародонта. 2.3.4.1 Индекс гигиены полости рта. Состояние гигиены полости рта оценивалось с использованием упрощенного индекса гигиены полости рта OHI-S (Simplified Oral Hygiene Index) предложенного Green J.C., и Vermilliona J.R. в 1964 г. С помощью этого индекса определяется присутствие зубного налета и зубного камня. Исследования проводились на 6-ти зубах, исследованы вестибулярные поверхности и язычные поверхности. Оценка зубного налета проводилась после окрашивания.
Значение индекса зубного налета: 0 - нет налета; 1 - налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2 - налет покрывает до 2/3 поверхности зуба; 3 -налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.
Индекс Грина-Вермиллиона (Green, Vermillion, 1964) определяется путем сложения значений, полученных при выявлении налета и зубного камня. Индекс зубного налета = (сумма показателей каждого зуба)/6; Индекс зубного камня =(сумма показателей каждого зуба)/6. OHI-S = индекс зубного налета + индекс зубного камня Оценочные критерии уровня гигиены полости рта: 0,0-0,6 — низкий (гигиена хорошая) 0,7-1,6 — средний (гигиена удовлетворительная) 1,7-2,5 — высокий (гигиена неудовлетворительная) 2,6-6,0 — очень высокий (гигиена плохая)
Для определения степени кровоточивости десны использовался индекс кровоточивости десневой борозды (SBI) по Мюлеманну и Сону (1971) модифицированный.
Способ определения: пародонтальным зондом проводим вертикальное зондирование десневой борозды, определяют симптом кровоточивости в межзубных промежутках для двух рядом стоящих зубов: в квадрантах I и III с вестибулярной стороны, в квадрантах II и IV —с оральной стороны
Анализ материалов исследования проводили с помощью компьютерной программы Statistica 6.0. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Для определения статистической значимости различий двух независимых групп использовался t-критерий Стьюдента и точный критерий Фишера, сравнение 3 групп проведено с использованием критерия Kruskal -Wallis. Сравнение зависимых групп определялось с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок и критерий МакНемара для качественных признаков. Переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±s). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона. Относительный риск (относительная вероятность) и отношение шансов рассчитывалось с построением четырехпольных таблиц и анализом 95% доверительного интервала.
Клиническая характеристика больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта
На втором месте по частоте были тонкие прямые корни – 15,09% (8/53), у 9,43% (5/53) больных отмечено наличие широких сходящихся корней зубов и у 11,32% (6/53) регистрируются тонкие сходящиеся корни. У больных с ХГП средней степени тяжести частота выявления широких прямых корней составила 59,18% (29/49), у 30,61% (15/49) больных отмечено наличие тонких прямых корней, у 2,04% (1/49) больных корни имели широкую сходящуюся форму и у 8,16% (4/49) тонкие сходящиеся корни.
В группе больных ХГП тяжелой степени отмечена диаметрально противоположная картина, так наличие широких корней отмечено у 6% (3/50), что статистически значимо ниже аналогичного параметра больных как 1-ой (p 0,05), так и 2-ой группы (p 0,05).
Тонкие прямые корни отмечены у 10% (5/50) больных, у 12% (6/50) больных корни регистрировались широкие сходящиеся корни и у 72% (36/50) регистрировались тонкие сходящиеся корни что статистически значимо выше аналогичных параметров больных 1-ой (p 0,05) и 2-ой группы (p 0,05).
В ходе проведения корреляционного анализа с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена установлено (таблица 24), что наличие у больных ХГП тонких сходящихся корней ассоциируется с увеличением глубины пародонтальных карманов (r=0,54; p 0,05), ростом индекса гигиены полости рта (r=0,43; p 0,05), индекса РМА (r=0,42; p 0,05), индекса SBI (r=0,6; p 0,05) и пародонтального индекса (r=0,57; p 0,05).
Расчет относительного риска и отношение шансов выявления тяжелой степени заболевания у больных с хроническим пародонтитом в зависимости от формы корней зубов показал, что наличие широких прямых корней зубов сопровождается статистически значимым уменьшением ОР и ОШ тяжелой формы пародонтита (рисунок 25), так ОР составил 0,08 (95% ДИ 0,03-0,26) и ОШ 0,03 (0,01-0,14). Наличие тонких прямых корней, также сопровождается некотором снижением ОР -0,49 и ОШ – 0,38 тяжелой степени тяжести заболевания, однако данные цифры статистически не значимы, так как 95% ДИ для ОР составил 0,21-1,13 и для ОШ 0,14-1,07.
Относительный риск и отношение шансов выявления тяжелой степени заболевания у больных с хроническим пародонтитом в зависимости от формы корней зубов. Наличие широких сходящихся корней несколько повышает рис наличия тяжелой формы заболевания, однако значения также статистически незначимы – ОР 1,59 (95% ДИ 0,86-2,95), ОШ – 2,18 (95% ДИ 0,67-7,16).
На фоне полученных данных, обращает на себя внимание практически шестикратный достоверный рост ОР тяжелой степени ХГП при наличии тонких сходящихся корней – ОР 5,92 95% ДИ в интервале от 3,56 до 9,89. ОШ тяжелой степени ХГП при наличии тонких сходящихся корней составило 23,65, 95% ДИ от 9,65 до 58,24.
Таким образом, одонтометрические и анатомические особенности корней и коронок зубов влияют на степень тяжести пародонтита. Определено, что при тяжелой степени тяжести пародонтита у пациентов преобладают большие мезиодистальные размеры, высота коронок, а также угол бифуркации зубов по сравнению с легкой степенью, где эти показатели значительно меньше. Длина корней, а также расстояние между рентгенологическими верхушками при легкой степени превышают данные показатели при тяжелой степени тяжести пародонтита. Также большое значение имеют анатомические особенности и форма корней зубов, так при легкой степени тяжести па-родонтита преобладают широкие прямые корни, тогда как при тяжелой степени – тонкие сходящиеся. При средней степени тяжести встречаются как широкие прямые корни, так и широкие сходящиеся.
3.4 Прогностическое значение морфометрических особенностей зубоче-люстного аппарата в оценке эффективности терапии хронического па-родонтита по результатам 6-ти месячного проспективного наблюдения.
На заключительном этапе исследования проведена оценка эффективности стандартной терапии хронического генерализованного пародонтита у больных со средней и тяжелой степенью заболевания (легкая форма исключалась ввиду преимущественно профилактической направленности лечения данной категории больных) в зависимости от типа конституции больных и особенностей морфофункциональных параметров развития зубочелюстного аппарата по результатам 6-ти месячного проспективного наблюдения. По- 96 вторно анализировались такие параметры как индекс гигиены полости рта, папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, индекс кровоточивости дес-невой борозды и подвижность зубов (по степени их смещения с помощью пинцета либо ручек инструментов).
Целью лечения генерализованной формы пародонтита является изменение или устранение микробного этиологического фактора и ФР болезни с сохранением прикуса и предотвращением рецидивов болезни. Сравнительный анализ лечебно-профилактических мероприятий у больных ХГП средней и тяжелой степени представлен в таблице 25.
До начала лечения проведено определение психологического статуса пациента и мотивационная беседа, объясняющая суть возникшего заболевания с озвучиванием прогнозов в 100% случаев. Наряду с этим проведено обучение рациональной гигиене с подбором средств индивидуальной гигиены в 100%, независимо от степени тяжести заболевания
Проведение профессиональной гигиены полости рта с удалением зубных отложения, полировкой поверхностей и реминерализующая терапия также выполнено у 100% больных, независимо от степени тяжести заболевания. Почти все больные получали антибактериальную терапию, так частота назначения метронидазола по 0,25 3-4 раза в день (макмирор по 0,2 г 3 раза в день) после еды 7-10 дней составила 95,92% (47/49) и 98% (49/50), амок-сиклав 500 мг 3р/день 14 дней получали 100% (49/49) и 98% (49/50) больных. 100% больных с назначением антибиотиков получали нистатин. Частота назначения десенсибилизирующих препаратов (димедрол по 0,05 г., су-прастин по 0,025 г., тавегил по 0,001 г. 2 раза в день, 5-10% хлорид кальция 3 раза в день после еды) составила 95,92% (47/49) и 96% (48/50) у больных со средней и тяжелой степенью ХГП, соответственно.
Анализ взаимосвязей результатов одонтометрии со степенью тяжести заболевания у больных с хроническим генерализован-ным пародонтитом
Исследование длинны корней показало прогрессивный рост данного параметра по мере роста тяжести клинических признаков заболевания, помимо увеличения длины корней отмечено увеличение угла бифуркации, на фоне роста вышеуказанных параметров, расстояние между верхушками корней прогрессивно уменьшалось.
Анализ структуры различных типов формы корней зубов показал, что у больных легкой степенью тяжести ХГП превалируют широкие прямые корни, на втором месте по частоте были тонкие прямые корни. В группе больных ХГП тяжелой степени отмечена диаметрально противоположная картина, так наличие широких корней отмечено у 6%, что статистически значимо ниже аналогичного параметра больных как 1-ой, так и 2-ой группы. Тонкие прямые корни отмечены у 10% больных, у 12% больных корни регистриро-- 113 вались широкие сходящиеся корни и у 72% регистрировались тонкие сходящиеся корни что статистически значимо выше аналогичных параметров больных как 1-ой, так и 2-ой группы.
В ходе проведения корреляционного анализа установлено, что наличие у больных ХГП тонких сходящихся корней ассоциируется с увеличением глубины пародонтальных карманов, ростом индекса гигиены полости рта, индекса РМА, индекса SBI) и пародонтального индекса.
Таким образом, одонтометрические и анатомические особенности корней и коронок зубов влияют на степень тяжести пародонтита. Определено, что при тяжелой степени тяжести пародонтита у пациентов преобладают большие мезиодистальные размеры, высота коронок, а также угол бифуркации зубов по сравнению с легкой степенью, где эти показатели значительно меньше. Длина корней, а также расстояние между рентгенологическими верхушками при легкой степени превышают данные показатели при тяжелой степени тяжести пародонтита. Также большое значение имеют анатомические особенности и форма корней зубов, так при легкой степени тяжести па-родонтита преобладают широкие прямые корни, тогда как при тяжелой степени – тонкие сходящиеся. При средней степени тяжести встречаются как широкие прямые корни, так и широкие сходящиеся.
Наличие тонких сходящихся корней у больных ХГП в 6 раз повышает ОР выявления тяжелой степени заболевания и ассоциируется с увеличением глубины пародонтальных карманов, ростом индекса гигиены полости рта, индекса состояния десны, индекса кровоточивости и пародонтального индекса. Результаты проведенного исследования позволяют использовать полученные морфометрические характеристики коронок зубов и корней как маркеры в предрасположенности и тяжести течения пародонтита.
Анализ лечебных мероприятий показал, что лечение ХГП тяжелой степени аналогично лечению пародонтита средней степени тяжести, только для устранения пародотальных карманов использовылись лоскутные операции с применением репаративного остеогенеза в 24% случаев, а также увеличива-- 114 лось количество посещений, и в 48% случаев назначалась поддерживающая терапию через 1 месяц.
Количество больных предъявляющих жалобы снизилось по всем анализируемым субъективным проявлениям. Однако, распространенность таких жалоб, как запах изо рта, гноетечение, изменение положения зубов, оголение корней, патологическая подвижность зубов и вклинивание пищи, статистически значимо не изменилась, как у больных со средней степенью тяжести ХГП, так и у пациентов с тяжелой формой заболевания.
На фоне этого, статистически значимо уменьшилась частота проявлений свидетельствующих об активности микробно-воспалительных процессов в пародонте.
Исследование клинического состояния десневых сосочков у больных ХГП показало, что отсутствие патологических изменений при наличии средней степени тяжести пародонтита возросло с 16,33% до 67,35% и у больных с тяжелой степенью заболевания с 10% до 44%.
Сравнительный анализ динамики клинического состояния тканей паро-донта у больных с ХГП показал статистически значимую динамику по всем анализируемым параметрам как при наличии средней, так и тяжелой степени тяжести. Наличие положительной динамики клинического состояния тканей пародонта по прошествии 6-ти месяцев лечения отмечено у 77,55% больных со средней степенью тяжести и у 66% больных с тяжелой фор мой ХГП.
Анализ относительной вероятности клинической эффективности лечения ХГП в зависимости от особенностей соматометрических, краниометрических и одонтометрических параметров по результатам 6-ти месячного проспективного наблюдения показал, что наличие брахицефалической формы головы и эрипрозопной формы лица не сопровождается статистически значимым снижением относительной вероятности эффективности стандартных мероприятий. На фоне этого, прогностическое значение наличия гиперстени-ческого типа конституции характеризуется снижением вероятности эффективности лечения, наличие массивных коронок зубов еще более снижает ве-- 115 роятность положительной динамики и регистрация тонких сходящихся корней, практически в 2 раза снижает вероятность эффективности приводимой терапии.
Таким образом, анализ соматометрических, краниометрических и мор-фометрических особенностей зубочелюстного аппарата у больных с хроническим генерализованным пародонтитом позволяет прогнозировать эффективность проведения терапии данного заболевания и разработать полноценный комплексный план лечения. Наши исследования позволяют сделать вывод, что наибольшую прогностическую ценность имеет определение массивности коронки и формы корня зубов, при этом наличие тонких сходящихся корней, почти в 2 раза а сочетание данных морфометрических особенностей в 3 раза снижает вероятность достижения клинически эффекта через 6 месяце комплексного лечения, относительно больных с другой формой корней. Прогностическая значимость наличия макродентизма и гиперстенической конституции несколько меньше, однако, наличие данных особенностей также характеризуется статистически значимым снижением вероятности положительного эффекта от проводимого лечения.
