Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Тактика ведения пациентов, страдающих осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в раннем послеоперационном периоде (обзор литературы)
1.1. Распространенность осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
1.2. Этиология и патогенез язвенных кровотечений
1.3. Принципы диагностики и лечения.
1.4. Послеоперационный период
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика пациентов
2.2. Дизайн исследования
2.3. Методы исследования
2.4. Методы статистической обработки
Глава III. Особенности течения предоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу язвенных кровотечений
Глава IV. Влияние гипоксена на течение раннего послеоперационного периода (пациенты основной группы)
Глава V. Влияние гипоксена и нутритивной поддержки на течение раннего послеоперационного периода (пациенты группы сравнения) Выводы
Заключение
Литература
Глава VI. Обсуждение полученных результатов
- Этиология и патогенез язвенных кровотечений
- Послеоперационный период
- Методы статистической обработки
- Влияние гипоксена и нутритивной поддержки на течение раннего послеоперационного периода (пациенты группы сравнения)
Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на совершенствование
эндоскопических методов диагностики и лечения больных с осложненным
течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Гельфанд
Б.Р. и соавт., 2013; Кубышкин В.А. и соавт., 2013; Kazubiko N. et al., 2012),
заболеваемость язвенной болезнью продолжает оставаться высокой.
Геморрагические осложнения возникают у 13-15% больных язвенной
болезнью, перфорации, пенетрации - у 15% пациентов, что приводит к
госпитализации в отделения реанимации и проведению хирургических
вмешательств (Button L.A. et al., 2011). Эффективность же последних
оставляет желать лучшего, особенно при проведении операций по
жизненным показаниям (Ромащенко П.Н. и соавт., 2013; Crooks C. еt al.,
2011). Проблема не столько в техническом оснащении и методике
проведения самой операции, сколько в тактике ведения пациентов в
предоперационном периоде, в ходе операции и в раннем послеоперационном
периоде (Вачёв А.Н. и соавт., 2013; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2013). В этой
связи представляется актуальным дальнейшее изучение ведущих
патогенетических факторов течения раннего послеоперационного периода и
своевременной коррекции гомеостатических нарушений у пациентов с
язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволит
оптимизировать тактику ведения, улучшит прогноз и позволит
предупреждать развитие послеоперационных осложнений.
Цель исследования - патогенетически обосновать эффективность использования гипоксена и нутриентов в раннем восстановительном периоде у пациентов, прооперированных по поводу осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, для снижения частоты развития полиорганной дисфункции.
Задачи исследования 1. Выявить в динамике (до операции и в раннем послеоперационном периоде) функционально-метаболические нарушения у
пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Оценить эффективность использования в раннем послеоперационном
периоде гипоксена в комплексной терапии больных язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Патогенетически обосновать целесообразность использования в
раннем послеоперационном периоде гипоксена и нутриентов нутрикомп-
стандарт и нутрикомп-файбер в комплексной терапии больных язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна. 1. Ранний послеоперационный период при язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением,
характеризуется комплексом защитно-приспособительных реакций
организма, в частности, активацией гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой, симпатоадреналовой систем, преобладанием катаболизма над анаболизмом, направленным на адаптацию к состоявшейся кровопотере, операционной травме и новым анатомо-функциональным отношениям, вызванным операцией.
2. Использование антигипоксанта с антиоксидантными свойствами
отечественного производства гипоксена в раннем восстановительном
периоде способствует лучшей экстракции тканями кислорода из
притекающей крови, уменьшает потребность тканей в кислороде за счет его
более полного усвоения, тем самым предупреждается развитие дисфункции
наиболее энергетически и субстратно «заинтересованных» органов и тканей,
профилактируется развитие синдрома полиорганной недостаточности.
3. При использовании антигипоксанта гипоксена и нутриентов (нутрикомп-
стандарт, нутрикомп-файбер) наряду со стандартной базисной терапией
раннего послеоперационного периода было отмечено положительное
влияние на показатели центральной гемодинамики: АД сист., АД сред., ЧСС
и ОЦК.
-
Сочетание антигипоксантной терапии с нутритивной поддержкой в раннем послеоперационном периоде патогенетически обосновано, способствует разрешению послеоперационного пареза кишечника, профилактирует наступление общих и местных (абдоминальных) осложнений.
-
Предложенная схема послеоперационного ведения пациентов проста, физиологична, доступна при практическом применении, позволяет уменьшить объем водной нагрузки за счет дорогостоящего парентерального питания, а также позволяет сократить срок пребывания пациента на реанимационной койке и способствует более ранней выписке из стационара на амбулаторный этап лечения.
Практическая значимость. Полученные результаты могут
использоваться в работе отделений реанимации, оказывающих помощь
пациентам хирургического профиля. Патогенетически обоснованная
целесообразность использования гипоксена и нутриентов нутрикомп-
стандарт и нутрикомп-файбер, способствующих стабилизации показателей
гемодинамики, улучшению микроциркуляции, предупреждению и/или
уменьшению развития дисфункции внутренних органов, восстановлению
моторно-эвакуаторной работы кишечника, предупреждению развития
нутритивной недостаточности, позволит оптимизировать тактику ведения
пациентов, прооперированных по поводу язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки. Выявленные патогенетические факторы и
закономерности течения послеоперационного периода могут использоваться
при обучении студентов старших курсов, а также при подготовке врачей-
интернов, ординаторов будущих хирургов и анестезиологов-реаниматологов.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования
внедрены в практику работы отделений реанимации ГК БСМП № 1 города
Омска и учебный процесс кафедр патофизиологии Южно-Уральского
государственного медицинского университета, Сургутского
государственного университета, Кемеровской государственной медицинской академии.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования были
доложены на конференции «Актуальные вопросы медицины критических
состояний» (Омск, 2008, 2012), Всероссийской конференции «Медицинские
основы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте»
(Омск, 2012), межгородской конференции «Актуальные проблемы
патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2013 г.), Всероссийской конференции
«Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий,
2013 г.), межрегиональной конференции «Патофизиологические и
клинические аспекты критических состояний» (Омск, 2013 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.
Положения, выносимые на защиту
1. Ведущими патогенетическими факторами, определяющими тяжесть
состояния пациента, прооперированного по поводу кровотечения при
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в раннем
послеоперационном периоде являются гиповолемия, анемия, гипоксия
смешанного характера, болевой синдром.
2. Применение гипоксена в раннем послеоперационном периоде у
пациентов, прооперированных по поводу язвенных кровотечений, улучшает
экстракцию тканями кислорода из притекающей крови, профилактирует
развитие дисфункции внутренних органов, способствует перестройке
организма с катаболического на анаболический путь метаболизма.
3. Использование ранней нутритивной поддержки, начиная с первых
суток после операции, является запускающей для работы кишечника,
способствует разрешению послеоперационного пареза.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 137
страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3
глав собственных исследований, выводов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 5 рисунками. Список использованной литературы включает 204 источника, из них - 75 иностранных.
Личный вклад автора. Планирование работы, анализ литературных
данных по теме диссертации, оценка предоперационного состояния и
течения послеоперационного периода, ведение пациентов в
послеоперационном периоде, анализ и интерпретация полученных результатов, статистическая обработка, написание диссертации и научных статей выполнены лично автором.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Общая характеристика больных. Обследовано и пролечено 74 пациента с осложненными формами язвенной болезни, поступивших в ГК БСМП № 1 г. Омска за период с 2006 по 2010 год. Пациенты поступали в стационар с клиникой острого желудочно-кишечного кровотечения: женщин было 18 (24,3%), мужчин – 56 (75,7%). Источником кровотечения служил язвенный процесс, локализованный в культе желудка, либо в луковице двенадцатиперстной кишки. Язвенный «анамнез» удалось установить у 41 (55,4%) пациента. Длительность течения язвенной болезни от 1 года до 5 лет выявлена у 9 пациентов; от 5 до 15 лет – у 21 пациента; более 15 лет – у 11 человек. Отрицал язвенную болезнь в прошлом 21 пациент.
Наше внимание было направлено на пациентов, страдавших осложненным течением язвенной болезни, перенесших оперативное вмешательство по неотложным показаниям с резекцией 2/3 желудка по методу Бильрот-ІІ в модификации Витебского, либо Гофмейстера-Финстерера. Интраоперационно заводили специальный зонд за место анастомоза в отводящую кишку на 30-45 см для раннего энтерального питания. Все обследуемые пациенты (n=74) в раннем послеоперационном периоде получали стандартную комплексную терапию. При этом пациенты основной группы - 23 человека (n=23; возраст 47,7±2,06 лет) наряду с этим
получали гипоксен (ЗАО «Корпорация Олифен») через заведенный энтерально зонд. Терапию начинали с первых суток послеоперационного периода. Начальная суточная доза препарата составляла 1 грамм, в дальнейшем ее увеличивали до 2-3 грамм; курсовая дозировка составляла во всех случаях 7,5 грамм.
Пациенты группы сравнения - 12 человек (n=12; возраст 50,33±1,96 лет) получали помимо гипоксена, сбалансированную питательную смесь фирмы B. Braun нутрикомп-стандарт и нутрикомп-файбер. Энтеральное питание начинали с объема 500 мл (500 ккал) в сутки, постепенно объем и калораж увеличивали до 1000-1500 мл (ккал)/сут. Пациенты контрольной группы (n=39; возраст 50,30±1,93 лет) получали стандартную комплексную терапию.
Пациенты, страдающие осложненным течением язвенной болезни (n =74)
I
I
Основная группа (n = 23)
Группа сравнения (n = 12)
Контрольная группа (n = 39)
Клиническое и лабораторное обследование
Инструментальные методы исследования
Системный анализ полученных результатов с помощью статистических методов
Рисунок 1. Дизайн открытого проспективного когортного контролируемого
рандомизированного (методом конвертов) исследования пациентов, страдающих осложненными формами язвенной болезни, с целью профилактики органных дисфункций.
Методы исследований. Все исследования у 74 пациентов проводились,
согласно разработанному плану непосредственно перед оперативным
вмешательством, спустя 24 и 72 часа после операции, также на 5-е и 10-е
сутки послеоперационного периода. Клинико-функциональное исследование включало измерение артериального давления (АД сист., АД диаст., расчет АД сред.=0,42-АД сист. + 0,58-АД диаст.), подсчет частоты сердечных сокращений ЧСС (мин1 ) и измерение температуры тела ( о ). Лабораторное исследование включало определение содержания гемоглобина (г/л), эритроцитов (х1012/л), лейкоцитов (х10/л) и СОЭ (мм/ч). Исследовали параметры системы гемостаза: количество тромбоцитов (х10/л), время свертывания крови по Ли-Уайту (мин), протромбиновый индекс (ПТИ, %), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, сек), активированное время рекальцификации (АВР, сек), содержание фибриногена (г/л). С помощью анализатора «Huma Laser 2000» фирмы Human (Германия) исследовали в сыворотке крови содержание общего белка и его фракций (г/л), глюкозы (ммоль/л), креатинина (ммоль/л), мочевины (ммоль/л), билирубина (ммоль/л), активность АлАТ (ммоль/л), АсАТ (ммоль/л), -амилазы (ммоль/л), а также диастазы мочи (ммоль/л). С помощью анализатора «Easy Lyte» фирмы Medica (США) определяли электролиты сыворотки крови: калий (К+), натрий (Nа+) и хлор (СГ) (ммоль/л). С помощью газоанализатора «MEDICA Easy Blood Gas»» фирмы MEDICA (США) исследовали парциальное давление О2 в артериальной (рО2а) и венозной (рО2v) крови, сатурацию артериальной и смешанной венозной крови (SaO2, Sv02) и рН, затем рассчитывали показатели кислородтранспортной функции крови: содержание кислорода в артерии и вене (Са02, Cv02), артериовенозную разницу (C(a-v)02), доставку (DO2), потребление кислорода (VO2), коэффициент утилизации кислорода (КУО2) (Гостищев В.К., 2008). Для оценки параметров центральной гемодинамики использовался метод интегральной реографии тела, разработанный М.И. Тищенко (1981). Определяли ЧСС (мин"1), ударный объема сердца (УОС, мл), минутный объем крови (МОК, л), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС, дин-см-с"5), объем циркулирующей крови (ОЦК, л). Тяжесть
состояния больных, а также их ответ на проводимую терапию и прогноз заболевания в указанные временные интервалы оценивали по шкалам SOFA и SAPS-ІІ.
Статистическую обработку результатов осуществляли методом
вариационной статистики с использованием стандартных пакетов Microsoft Exсel 2000, Statistica 6,0, Biostat, используя различные методы (Гланц С., 1998). В связи с малым объемом выборки для определения методов статистической обработки была проведена оценка параметричности изучаемых биохимических показателей с помощью построения нормальных вероятностных графиков. Выявленные отклонения от нормального (гауссовского) распределения обусловили необходимость применения непараметрических методов статистики. С учетом того, что приходилось иметь дело с количественными характеристиками групп больных, из методов были выбраны следующие: описательная статистика с определением среднего значения по выборке и стандартного отклонения (M, m), медианного значения выборки и квартилей (Me, LQ-HQ); коэффициент Стьюдента (t); критерий Манна-Уитни, применявшийся для сравнения двух выборок (Mann-Whitney U Test); критерий Вилкоксона, применявшийся для сравнения наблюдений до и после лечения (Wilcoxon Matched Pairs Test); сравнение групп по качественному бинарному признаку проводили при помощи критерия ; оценка силы и направления связи между количественными показателями с использованием коэффициента корреляции Спирмена. В соответствии с принятой практикой статистических оценок, уровень р0,05 был признан приемлемой границей статистической значимости, когда вероятность различия превышала 95%.
Этиология и патогенез язвенных кровотечений
Язвенная болезнь является одной из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. В Российской Федерации ею страдает около 10% взрослого населения [24, 30, 127]. Причем, чаще всего, болезнь поражает наиболее трудоспособную часть населения. Так, в возрасте от 40 до 60 лет ею страдает 13% населения; старше 60 лет – 9% [122]. Среди мужчин язвенная болезнь встречается в 4 раза чаще, чем среди женщин.
С распространением эндоскопических методов диагностики и лечения, а также появлением на фармацевтическом рынке современных антисекреторных препаратов (H2-гистаминоблокаторы 2-го и 3-го поколения, ингибиторы протонной помпы) течение язвенной болезни стало более управляемым. Вследствие этого сократилось количество плановых операций [74, 109, 119, 193]. Вместе с тем, в настоящее время отмечается значительный рост острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне бесконтрольного приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и непрямых антикоагулянтов на этапе амбулаторного лечения [105, 113, 154, 162].
Около 3-5 млн. человек в РФ принимает НПВС и непрямые антикоагулянты; примерно в 1/3 случаев среди принимающих НПВС возникают эрозивные и язвенные поражения пищеварительного канала [50], что наиболее характерно для людей пожилого и старческого возраста [41, 112]. Ситуация усугубляется низким комплайнсом большинства пациентов к выполнению рекомендаций врача. Около 90% страдающих язвенной болезнью, в том числе ее осложненными формами, не могут себе позволить адекватную фармакотерапию, соблюдение диеты и режима питания [66]. Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15%, страдают европеойдная, монголойдная расы (в отношении негройдной – данные неполные) [24]. Заболеваемость язвенной болезнью в США составляет 60 на 100.000 населения и не имеет тенденции к снижению. В большом числе случаев прослеживается ее связь с приемом НПВС [173].
Многие зарубежные авторы указывают на достаточность адекватной антисекреторной терапии и эндогемостаза для контроля язвенной болезни. При этом хирургическое вмешательство рассматривается лишь как вариант эффективного лечения в случае неконтролируемого кровотечения [154, 165, 200]. Тем не менее, по существующим оценкам ежегодные траты на стационарное лечение таких пациентов занимают 4-е место в структуре нозологий, уступая только тратам на такие заболевания как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, желчнокаменная болезнь и колоректальный рак [24].
Различия в подходах англоязычных и русскоговорящих авторов нашло свое отражение и в терминологии. Так в англоязычной литературе кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта принято подразделять на «варикозные» (variceal bleeding) и «неварикозные» (nonvariceal bleeding). В отечественных работах такие кровотечения принято разделять на «язвенные» и «неязвенные» кровотечения [24, 203]. Этим расставляются приоритеты при обсуждении желудочно-кишечных кровотечений: для России и русскоговорящих стран – кровотечения из гастродуоденальных язв, для стран Западной Европы и США - кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии.
Среди осложнений язвенной болезни кровотечения встречаются в 13-25% случаев [63, 127]. Перфорации и стенозирование привратника отмечается в 15% случаев [65]. Более редкое осложнение – это пенетрация язвы в рядом располагающиеся органы: головку поджелудочной железы, печень и гепатодуоденальную связку. Сочетание кровотечения и перфорации встречается в 2,7-10% случаев, перфорации и стеноза - в 1,5-7% случаев, что сразу увеличивает тяжесть общего состояния и усугубляет прогноз заболевания [9, 23].
Среди источников язвенных гастродуоденальных кровотечений преобладают язвы двенадцатиперстной кишки; их примерно в 4 раза больше чем кровоточащих язв желудка [24, 30]. Это соотношение будет разным в различных возрастных группах. У молодых пациентов соотношение «язва желудка / язва двенадцатиперстной кишки» равно 1:13, а у пожилых пациентов - 1,7:1,0 [122].
Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в РФ, по данным разных авторов, колеблется от 47,7 до 170 случаев на 100 000 взрослого населения в год и не имеет тенденции к уменьшению [74, 105]. Язвенная болезнь как причина острого желудочно-кишечного кровотечения встречается в 50-70% случаев [74, 171]. Значительно реже в качестве причины кровотечений выступают синдром Мэллори-Вейса (14,4%), кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии (13,0%). Еще реже встречаются геморрагии при раке желудка (6,7%), геморрагическом гастродуодените (2,9%), эрозивном эзофагите (2,1%). В качестве редких и казуистических случаев следует отметить кровотечения из полипов желудка (0,3%), гемобилию (0,2%) [24].
Язвенные гастродуоденальные кровотечения приводят к летальному исходу в 5-14% случаев [6, 61, 63, 85, 86, 119, 141, 154, 164, 172]. Этот показатель одинаков для России, стран Западной Европы и США и не имеет тенденции к снижению.
Послеоперационный период
Пациенты с низким риском рецидива кровотечения при ФГДС-обследовании имеют язву с чистым дном (по Forrest: ІІС, ІІІ), возраст менее 60 лет; у них нет признаков шока, тяжелых сопутствующих заболеваний. Им не требуется переливания компонентов крови, имеется адекватная социальная поддержка, возможность вернуться в стационар (по шкале Rockall < 2). Такие пациенты могут быть отпущены на амбулаторное лечение.
Пациенты из группы высокого риска (по J. Forrest: ІA, ІB, ІІА, ІІВ; по Rockall > 2 баллов, при поступлении - состояние шока, наличие тяжелой сопутствующей патологии) госпитализируются для наблюдения и лечения в стационар [154, 165]. В стационарных условиях осуществляют эндоскопический гемостаз, как правило, двумя различными методами: обычно инъекционный метод сочетают с термальным (диатермокоагуляция, аргонно-плазменная коагуляция и др.) или механическим (клипирование) воздействием. Сроки госпитализации таких пациентов составляют обычно от 24 до 72 часов в зависимости от тяжести состояния [154]. Рецидив кровотечения в стационаре является показанием для проведения повторного эндоскопического гемостаза [165, 168].
В отечественной литературе принято выделять три группы пациентов в зависимости от риска рецидива кровотечения и летального исхода [24, 85, 105]. Пациенты с «низким риском» рецидива кровотечения имеют эндоскопическую картину, соответствующую ІІC, ІІІ (по J. Forrest), легкую или средней тяжести кровопотерю, но не имеют тяжелой сопутствующей патологии; по шкале Rockall 4 баллов. Такие пациенты обычно лечатся в профильном хирургическом отделении.
Пациенты с «умеренным риском» чаще всего имеют активную сопутствующую патологию, тяжелую кровопотерю, им требуется проведение мер по стабилизации гемодинамики, заместительная терапия, по Forrest: ІA, ІB (с успешным эндоскопическим гемостазом), ІІA, ІІB; по Rockall 5-7 баллов. Лечение этих пациентов осуществляется в отделении реанимации не менее 72 часов, вопрос об оперативном лечении (в срочном или отсроченном порядке) решается коллегиально с учетом соматического статуса пациента и данных динамического ФГДС-обследования [85, 105].
Пациенты из группы «высокого риска» – это пациенты с продолжающимся язвенным кровотечением при неэффективности лечебной эндоскопии, пациенты с рецидивом кровотечения в условиях стационара, общее состояние которых оценивается как тяжелое и крайне тяжелое, с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей, некомпенсированной сопутствующей патологией, по шкале Rockall 7 баллов [24, 85, 105]. Пациенты этой группы, как правило, нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве, направленном на остановку кровотечения, усиленном динамическом наблюдении в условиях отделения реанимации (не менее 72 часов), протезировании витальных функций (ВИВЛ, ИВЛ; инотропная, вазопрессорная поддержка гемодинамики), массивной заместительной терапии.В этих шкалах в том или ином объеме оцениваются клинические проявления, возраст пациента, лабораторные данные, тяжесть сопутствующей патологии, выраженность органных дисфункций. При этом тяжесть общего состояния пациента, оцениваемая по шкале SAPS, более 21 балла, по шкале MODS - более 10 баллов, по шкале APACHE ІІ - более 20 баллов и по шкале APACHE ІІІ – более 25-53 (в зависимости от возраста пациента) баллов расценивается как критическая, когда риск операции превышает риск повторного кровотечения [18, 24, 85, 111] Эти шкалы достаточно громоздки и не всегда применимы в повседневной практике.
Вместе с этим существуют и более простые, легко применимые в практической работе шкалы, адаптированные для пациентов с гастро-дуоденальными кровотечениями. Это оценочно-прогностические шкалы Blatchford [137] и Rockall [189]. Шкала Rockall предпочтительнее, так как позволяет оценить состояние пациента на этапе приемного отделения еще до проведения эндоскопического исследования [154]. Шкала содержит клиническую часть, где оцениваются возраст, наличие шока и сопутствующие заболевания; и эндоскопическую часть. Сумма баллов по полной шкале варьирует от 0 до 11. При этом большее количество баллов соответствует большему риску повторного кровотечения и летального исхода [105, 189].
В англоязычной литературе [154, 165] всех пациентов, обращающихся за помощью с гастродуоденальными неварикозными кровотечениями, принято разделять на две группы: с «низким» и «высоким» риском рецидива кровотечения.
Пациенты с низким риском рецидива кровотечения при ФГДС-обследовании имеют язву с чистым дном (по Forrest: ІІС, ІІІ), возраст менее 60 лет; у них нет признаков шока, тяжелых сопутствующих заболеваний. Им не требуется переливания компонентов крови, имеется адекватная социальная поддержка, возможность вернуться в стационар (по шкале Rockall 2). Такие пациенты могут быть отпущены на амбулаторное лечение.
Пациенты из группы высокого риска (по J. Forrest: ІA, ІB, ІІА, ІІВ; по Rockall 2 баллов, при поступлении - состояние шока, наличие тяжелой сопутствующей патологии) госпитализируются для наблюдения и лечения в стационар [154, 165]. В стационарных условиях осуществляют эндоскопический гемостаз, как правило, двумя различными методами: обычно инъекционный метод сочетают с термальным (диатермокоагуляция, аргонно-плазменная коагуляция и др.) или механическим (клипирование) воздействием. Сроки госпитализации таких пациентов составляют обычно от 24 до 72 часов в зависимости от тяжести состояния [154]. Рецидив кровотечения в стационаре является показанием для проведения повторного эндоскопического гемостаза [165, 168].
В отечественной литературе принято выделять три группы пациентов в зависимости от риска рецидива кровотечения и летального исхода [24, 85, 105]. Пациенты с «низким риском» рецидива кровотечения имеют эндоскопическую картину, соответствующую ІІC, ІІІ (по J. Forrest), легкую или средней тяжести кровопотерю, но не имеют тяжелой сопутствующей патологии; по шкале Rockall 4 баллов. Такие пациенты обычно лечатся в профильном хирургическом отделении.
Пациенты с «умеренным риском» чаще всего имеют активную сопутствующую патологию, тяжелую кровопотерю, им требуется проведение мер по стабилизации гемодинамики, заместительная терапия, по Forrest: ІA, ІB (с успешным эндоскопическим гемостазом), ІІA, ІІB; по Rockall 5-7 баллов. Лечение этих пациентов осуществляется в отделении реанимации не менее 72 часов, вопрос об оперативном лечении (в срочном или отсроченном порядке) решается коллегиально с учетом соматического статуса пациента и данных динамического ФГДС-обследования [85, 105]. w поддержка гемодинамики), массивной заместительной терапии.
Методы статистической обработки
У - амплитуда анакроты; Ук - амплитуда калибровочного сигнала (0,1, см); С - продолжительность катакроты; l - рост (см); Р - базисное сопротивление; К -коэффициент пересчета для мужчин - 0,275, для женщин - 0,247; 3. Минутный объем крови (МОК, л); МОК=УОСЧСС; 4. Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС, дин-см-с-5); ОПСС = МОК , где САД - среднее артериальное давление, а 80 - коэффициент;
Для определения объема циркулирующей крови (ОЦК) мы пользовались методом Н.М.Шестакова (1977). Автором было доказано, что интегральное сопротивление тела находится в обратной зависимости от объема циркулирующей крови. Расчет ОЦК проводился по следующей формуле: ОЦК = P (л), где Р - базисное сопротивление; Проведение неинвазивного мониторинга показателей центральной гемодинамики позволило сократить время исследований до 5-7 минут и в каждом конкретном случае выявить наиболее слабое звено, ответственное за нарушение гомеостаза, и принять меры для его целенаправленной коррекции. 2.3. Методы статистической обработки
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась методом вариационной статистики с использованием стандартных пакетов Microsoft Exсel 2000, Statistica 6,0, Biostat. Данные, полученные при проведении клинических, лабораторных методов обследования, вносились в разработанную карту обследования. Статистическая обработка проводилась с использованием различных методов [15]. При анализе полученных данных решались такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных и качественных показателей в группах, оценка связи между показателями.
В связи с малым объемом выборки для определения методов статистической обработки была проведена оценка параметричности изучаемых биохимических показателей с помощью построения нормальных вероятностных графиков. Выявленные отклонения от нормального (гауссовского) распределения обусловили необходимость применения непараметрических методов статистики. С учетом того, что приходилось иметь дело с количественными характеристиками групп больных, из методов были выбраны следующие: 1) описательная статистика с определением среднего значения по выборке и стандартного отклонения (M, m), медианного значения выборки и квартилей (Me, LQ-HQ); 2) коэффициент Стьюдента (t); 3) критерий Манна-Уитни, применявшийся для сравнения двух выборок (Mann-Whitney U Test); 4) критерий Вилкоксона, применявшийся для сравнения наблюдений до и после лечения (Wilcoxon Matched Pairs Test); 5) сравнение групп по качественному бинарному признаку проводили при помощи критерия ; 6) оценка силы и направления связи между количественными показателями с использованием коэффициента корреляции Спирмена. Сила корреляционной связи оценивалась следующим образом: - при r от 0,0 до – 0,25 и до 0,25 – отсутствие; - при r от 0,26 до 0,5 (от -0,26 до -0,5) – как умеренную; - при r от 0,51 до 0,75 (от -0,51 до -0,75) – как среднюю; - при r от 0,76 до 1,0 (от -0,76 до -1,0) – как сильную. В соответствии с принятой практикой статистических оценок, уровень р0,05 был признан приемлемой границей статистической значимости, когда вероятность различия превышала 95%. Результаты на уровне р0,01 рассматривались как статистически значимые, а результаты с уровнем р0,001 и р0,0001 как высоко значимые. Размер выборки, минимально достаточный для получения достоверных данных, рассчитывался по формуле (Lopez-Jimenez F.,1998): N = ([p1x (100- p1)] + [p2x (100- p2)]) x 7,9 / (p2- p1) N – количество больных, которое требуется для получения достоверности выводов; p1 – ожидаемое значение первичной (основной) переменной интереса для одной из сравниваемых групп; p2 – ожидаемое значение первичной переменной интереса для другой из сравниваемых групп.
За клинически значимый результат принимается снижение уровня рецидивирования как минимум на 40% от исходного значения, тогда: N = [100(100-100)]+[60(100-60)]7,9/(100-60)2=11,85 Выражаю глубокую признательность за помощь в выполнении данной научной работы заслуженному деятелю науки РФ, заведующему кафедрой патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии доктору медицинских наук, профессору В.Т. Долгих, заместителю главного врача по анестезиологии и реаниматологии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 города Омска к.м.н. С.В. Максимишину, заведующему отделением реанимации и интенсивной терапии И.А. Пилипчуку, а также всему коллективу отделения.
Отдельная благодарность за оказанную консультативную помощь в выполнении статистической обработки результатов исследования ассистенту кафедры патофизиологии к.м.н. А.В. Ершову.
Влияние гипоксена и нутритивной поддержки на течение раннего послеоперационного периода (пациенты группы сравнения)
По данным отечественных и зарубежных авторов, геморрагические осложнения возникают у 13-15% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [63, 127]. Современные достижения в области фармакологии, связанные с разработкой и широким внедрением в лечебную практику ингибиторов протонной помпы, позволяют надежно устранять кислотно-пептическую агрессию, визуализировать кровоточащую язву и осуществить превентивный и окончательный эндогемостаз [26, 85, 105, 154, 165]. Все это сделало подход к лечению кровоточащей язвы более дифференцированным, позволило свести к минимуму количество
неотложных операций «отчаяния» [74, 116, 119, 154].
Наряду с этим оперативное лечение, особенно резекционные операции, являются в настоящее время безальтернативным способом патогенетического лечения пациентов с язвенной болезнью, когда наряду с остановкой кровотечения удаляется источник кровотечения – язва и часть желудка, наиболее активно продуцирующая гастрин и соляную кислоту [24]. Ежегодно в Российской Федерации оперируется порядка 70-80 тысяч пациентов в большинстве случаев по поводу осложнений язвенной болезни, прежде всего кровотечений и перфораций [39]. Остается высокой частота летальных исходов, достигающая 5-14% по данным разных авторов и не имеющая тенденции к снижению [61, 75, 86, 119, 154], а послеоперационная 12-21%, а в зависимости от выбора пациента может составлять 50-75% [43, 118].
Основная цель нашей работы - на основе комплексных патофизиологических исследований попытаться уменьшить частоту развития органных дисфункций в раннем восстановительном периоде у пациентов, оперированных по поводу язвенных кровотечений из желудка и двенадцатиперстной кишки.
Как известно, пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, относят к категории нозологий с большими финансовыми затратами [24, 203].
Пациенты этой группы требуют длительного стационарного лечения, высокотехнологичного анестезиологического пособия, дорогостоящей заместительной терапии препаратами крови, а также длительного наблюдения в условиях отделения реанимации и палаты интенсивной терапии. Продолжительное по времени, большое по объему, травматичное по характеру, как правило, резекционное оперативное вмешательство определяет тяжесть состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде и длительность катаболической фазы периода адаптации [19, 82].
Более половины обследованных пациентов (50 пациентов – 68%) имели, помимо язвенной болезни разной продолжительности (по анамнезу), еще сопутствующую патологию. В частности патология со стороны сердечнососудистой системы была выявлена у 31 пациента (41,8%), со стороны дыхательной системы - у 21 человека (28,4%). Это, несомненно, являлось отягчающим фактором для функционального состояния организма в условиях перенесенной кровопотери. Кровопотеря различной степени имела место у всех пациентов. При этом кровопотеря ІІ-ІІІ степени (средней тяжести и тяжелая), требовавшая заместительной терапии, коррекции свертывающей системы, была отмечена у 54 пациентов (72,9%): ІІ степень - у 34 пациентов (46%), ІІІ степень - у 20 человек (27%).
Острая кровопотеря приводила к развитию гемической и циркуляторной гипоксии внутренних органов и тканей. Помимо этого, важным моментом являлась скорость потери крови. Большой диаметр аррозированного сосуда в кратере язвы давал массивное кровотечение. Даже небольшой объем излившейся крови, но произошедший одномоментно в условиях сниженной резистентности организма, скомпрометированной сердечнососудистой, дыхательной и других систем приводил к развитию циркуляторной гипоксии и геморрагического шока.
Важнейшим патогенетическим фактором на этом этапе наблюдения являлся сниженный объем циркулирующей крови. Уменьшение ОЦК 100 приводит, как известно, к централизации кровообращения, перераспределению кровотока в пользу жизненно важных органов (миокард, головной мозг, легкие) в ущерб другим органам и системам: желудочно-кишечный тракт, печень, кожа и мышцы [18, 24, 54, 60, 80]. Нарушение микроциркуляции, «закрытие» периферии, наряду с такими явлениями как процесс секвестрации крови, сладжирование форменных элементов, способствует развитию отека, гипоксии и метаболического ацидоза в тканях [21, 24].
