Введение к работе
Введение
Актуальность проблемы. В основе посттромботической болезни лежит хроническая недостаточность венозного кровообращения нижней конечности вследствие флебосклероза с перивазальным разрастанием соединительной ткани и сужением, запустеванием или облитерацией vasa vasorum и флебогипертензии с вторичным, компенсаторным расширением поверхностных вен, затруднением венозного оттока, открытием артериовенозных шунтов, нарушением микроциркуляции и последующими трофическими расстройствами (Евдокимов А.Г, Тополянский В.Д., 2006).
Венозная и лимфатическая системы конечностей имеют тесную анатомическую и функциональную связь. Так, длительные нарушения венозного кровообращения неизбежно приводят к перегрузке лимфатической системы с развитием хронического отека (Кириенко А.И., и др., 2007). В настоящее время большое внимание уделяется нарушениям в лимфатической системе, возникающим на фоне патологических процессов, происходящих в венозной системе нижних конечностей. В условиях нарушенного венозного оттока лимфатическая система берет на себя задачу по резорбции «излишков» жидкости из тканей (Virgini-Magalhles C.E. et al., 2002), при этом ее дренажная функция может возрастать почти в 10 раз (Jantet G., 2000). Наличие ее функциональных резервов предопределяет возможности компенсации нарушенного оттока жидкости от пораженной конечности. Венозная и лимфатическая системы являются двумя составными частями единой дренажной системы и имеют сходную микро- и макроструктуру. На интенсивности лимфообращения сказывается состояние венозного давления. При повышении давления в капиллярах происходит нарушение соотношения сил Старлинга, приводящее к переходу жидкости из капилляров в межклеточное пространство. При флебопатических отеках и нарушении функции мышечно-венозной помпы понижается и субфасциальный лимфоотток (Швальб П.Г., 1997). В результате венозная недостаточность трансформируется в лимфовенозную (Бубнова Н.А., 2001).
В настоящее время в мире накоплен достаточно большой опыт лечения больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, однако большинство существующих методов требует использования специального оборудования, дорогостоящей аппаратуры, наличия высококвалифицированных профильных специалистов, что можно обеспечить лишь в крупных специализированных научно-исследовательских центрах (Szuba A., Rockson S.G., 1998; Campisi C., 1999). При этом эффективность предлагаемых методов коррекции патологического процесса остается невысокой (Posner T.N., Smith N.A., 2000; McGuinness C.L., Burnand K.G., 2001).
В связи с этим поиск новых способов и схем воздействия на патологический процесс при посттромботической болезни, хронической венозной недостаточности нижних конечностей является весьма актуальной проблемой настоящего времени. В частности, имеет большое значение разработка новых консервативных лимфостимулирующих методик, которые бы сочетали в себе простоту и доступность, обеспечивая при этом высокую клиническую эффективность (Rockson S.G., 2001).
Изложенные в литературе алгоритмы обследования не выявляют в полной мере изменений в венозной и лимфатической системах нижних конечностей при посттромботической болезни, хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Необходимо использование современных методов исследования гемоциркуляции и лимфатического оттока для получения полноценной информации по их изменениям и использование полученных данных в лечении данной категории пациентов. Также в литературе отсутствует информация о применении ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций в послеоперацинном периоде после эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен для коррекции нарушений гемоциркуляции и лимфатического оттока у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей на фоне посттромботической болезни. В литературе нет информации по проведению реабилитации пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР в ближайшем послеоперационном периоде. Сказанное выше явилось причиной проведения данной работы.
Цель исследования:
выявить особенности гемо- и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР в раннем послеоперационном периоде и оценить влияние предложенных в работе методик на имеющиеся нарушения.
Задачи исследования:
-
Адаптировать предлагаемый диагностический комплекс для оценки нарушений гемо- и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР в раннем послеоперационном периоде.
-
Изучить изменения гемо- и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР с применением предложенного диагностического комплекса.
-
Оценить изменения гемо- и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР при использовании ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций по сравнению со стандартными методами лечения.
-
Изучить особенности течения местного воспалительного процесса у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР с применением предложенных в работе методик и стандартного лечения.
Научная новизна. С помощью радионуклидной лимфосцинтиграфии с динамической визуализацией ретроградного лимфотока выявлены нарушения лимфатического оттока в регионе нижних конечностей у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР в послеоперационном периоде, показана высокая информативность, ценность метода, как в диагностике нарушений, так и при оценке эффективности проводимого лечения, выявлено повышение уровня активности радиофармпрепарата в месте введения на 43,49%,чем у людей из группы сравнения, что говорит о значительных нарушениях лимфатического оттока.
У больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР в послеоперационном периоде на фоне ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии, межостистых лимфостимулирующих инъекций выявлено улучшение венозного и лимфатического оттока в регионе нижних конечностей, что проявляется достоверным увеличением скорости венозного и лимфатического оттока: отмечено увеличение скорости лимфатического оттока на 36,36%, увеличение скорости венозного оттока на 39,13%, что свидетельствует о быстрой реабилитации пациентов данной группы.
Изучение течения раневого процесса у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР при сочетанном применении ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций в раннем послеоперационном периоде выявило, что у 44% пациентов на 10 сутки лечения был воспалительный тип цитограмм, а у 40% пациентов на 10 сутки воспалительно-регенераторный и регенераторный тип цитограмм, что свидетельствует об ускорении смены фаз течения раневого процесса, что привело к ускорению скорости уменьшения площади раневой поверхности до 4,68 % в сутки (в отличии от стандартного лечения – 3,57% в сутки).
Полученные при исследовании данные расширяют представления о нарушениях в регионарном лимфатическом и венозном коллекторах у пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР.
Практическая значимость. Предложен диагностический комплекс, позволяющий выявить нарушения как гемоциркуляции, так и лимфоциркуляции у пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР и оценить эффективность проведенного лечения.
Предложена методика воздействия ультразвуковой терапии и среднечастотной электротерапии в послеоперационном периоде у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР, позволившая улучшить следующие показатели: увеличить скорость лимфатического оттока на 18,18%, увеличить скорость венозного оттока на 18,51%, увеличить активность радиофармпрепарата в области регионарных лимфатических узлов на 44,30% по сравнению с группой стандартного лечения.
Предложена методика комбинированного воздействия ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций при лечении больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР, что привело к улучшению следующих показателей: увеличился объем лимфатического оттока на 36%, увеличился объем венозного оттока на 37,5%, выросла активность радиофампрепарата в области регионарных лимфатических узлов на 66,14%, что привело к более быстрому переходу раневого процесса в 3 стадию у 92% пациентов.
Проведена сравнительная оценка эффективности, доказывающая преимущества применения сочетания ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций у пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР по сравнению со стандартными методами лечения, что позволяет ускорить процессы заживления и реабилитации пациентов, о чем свидетельствует то, что у 92% пациентов была выявлена третья фаза раневого процесса на 15 сутки лечения.
Положения, выносимые на защиту:
-
У больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР в раннем послеоперационном периоде выявлены нарушения гемо- и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей, проявляющиеся по данным радионуклидной лимфосцинтиграфии увеличением активности радиофармпрепарата в депо, по данным реолимфовазографии - снижением скорости лимфатического оттока, снижением объема лимфооттока, снижением скорости венозного оттока, объема венозного оттока, уменьшением скорости и объема артериального притока по сравнению с данными из группы сравнения.
-
Сочетанное применение ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций у пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР в раннем послеоперационном периоде улучшает лимфатический отток, о чем свидетельствуют увеличение скорости и объема лимфатического оттока, снижение активности радиофармпрепарата в депо, уменьшение активности радиофармпрепарата дистальнее депо, увеличение активности радиофармпрепарата проксимальнее депо.
-
Сочетанное применение ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР позволяет эффективно воздействовать на нарушения венозного оттока, проявляющееся увеличением скорости венозного оттока, увеличением объема венозного оттока, при этом отмечено увеличение скорости артериального притока и увеличение объема артериального притока, с одновременным ускорением заживления трофических язв, о чем свидетельствует то, что третья фаза раневого процесса на 15 сутки наблюдалась у 92,0% пациентов (после стандартного лечения - у 64,75%).
Внедрение результатов исследования. Разработанная сочетанная схема регионарной лимфотропной и физиотерапии применяется при лечении пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР в клинической практике БСМП №2 (г. Новосибирск), НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск).
Апробация работы. Основные положения работы были доложены на третьем съезде хирургов Сибири и дальнего востока (Томск, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы; главы, содержащей описание материала и методов исследования; главы, содержащей результаты собственного исследования; обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы. Текст диссертации изложен на 139 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 23 рисунками, цифровой материал исследований представлен в 21 таблице, указатель литературы включает 130 отечественных и 76 иностранных научных источников.
