Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 Современный взгляд на регуляцию системы кровообращения 13
1.2 Физиологические и патологические изменения при ортостатических нагрузках 16
1.3 Нозологические формы, проявляющиеся ортостатическими нарушениями. Синкопальные состояния 19
1.4 Механизмы формирования вариабельности ритма сердца. Физиологическое значение спектральных показателей 25
1.5 Изучение вариабельности ритма сердца при ортостатических нагрузках 31
Глава 2 Характеристика материала и методов исследования 34
2.1 Характеристика материала 34
2.2 Характеристика методов исследования 35
Глава 3 Результаты собственных исследований 38
3.1 Особенности вариабельности ритма сердца в исследуемых группах 38
3.2 Характеристика изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во время активной ортостатической пробы в контрольной группе 39
3.3 Клиническая характеристика и особенности изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во время выполнения активной ортостатической пробы у больных с нейрогенными обмороками в межприступном периоде 45
3.3.1 Характеристика изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во время выполнения активной ортостатической пробы в группе больных с нейрогенными обмороками и исходно нормальным спектральным профилем 47
3.3.2 Характеристика изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во время выполнения активной ортостатической пробы в группе больных с различными клинико-волновыми синдромами 54
Глава 4 заключение 65
Выводы 73
Рекомендации для внедрения в практическое
Здравоохранение 75
Список сокращений 76
Список литературы 77
- Нозологические формы, проявляющиеся ортостатическими нарушениями. Синкопальные состояния
- Изучение вариабельности ритма сердца при ортостатических нагрузках
- Клиническая характеристика и особенности изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во время выполнения активной ортостатической пробы у больных с нейрогенными обмороками в межприступном периоде
- Характеристика изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во время выполнения активной ортостатической пробы в группе больных с различными клинико-волновыми синдромами
Нозологические формы, проявляющиеся ортостатическими нарушениями. Синкопальные состояния
Обеспечивая необходимую меру деятельности организма на разных структурно-функциональных уровнях, начиная с клеточного метаболизма и кончая высшими системными отношениями, регуляция играет роль контролирующего механизма. Вегетативная регуляция определяет энергетическую, трофическую, адаптационную и защитную функции организма (Вейн A.M., 2003; Флейшман А.Н., 2009).
Для определения сути нарушения вегетативной регуляции необходимо подчеркнуть анатомо-физиологические особенности вегетативной нервной системы (ВНС). ВНС выполняет важнейшие функции гомеостаза: сохранение постоянства внутренней среды, подготовка к «борьбе», возвращение к исходному состоянию (триада Кеннона) (Гузева В.И., 2007; Вейн A.M., Дюкова Г.М., 2009).
Анатомо-морфологически в строении ВНС выделяют сегментарный и надсегментарный отделы. К первому относятся периферические вегетативные нервы и сплетения, вегетативные ганглии, боковые рога спинного мозга, ядра вегетативных нервов в стволе головного мозга. Лишь сегментарный аппарат с функциональной и морфологической позиций является истинно специфическим вегетативным.
Важно наличие двойной иннервации органов симпатическими и парасимпатическими волокнами. Их различие заключается в локализации нейронов в ЦНС, расположении ганглиев (парасимпатические нейроны преобладают в узлах, близко расположенных от рабочего органа, симпатические -в отдаленных), длине ганглионарных волокон. Именно поэтому симпатический эффект диффузный, парасимпатический - локальный. Кратковременность парасимпатических эффектов связана с быстрым разрушением медиатора ацетилхолина в тканях ферментом ацетилхолинэстеразой. Сфера деятельности парасимпатической нервной системы ограничена и касается внутренних органов. В то же время не существует тканей, органов и систем, куда бы не проникали волокна симпатической нервной системы. Кроме того, отделы ВНС имеют различную медиацию (Гузева В.И., 2007; Вейн A.M., Дюкова Г.М., 2009).
К надсегментарным относятся структуры верхних отделов ствола мозга, гипоталамус, лимбическая система и ассоциированные зоны коры головного мозга (ГМ). До сих пор точно не установлены границы этой системы. Деятельность надсегментарных вегетативных образований отличается интегративным характером: обеспечивает согласование вегетативных функций с эмоциональными, моторными, эндокринными реакциями для обеспечения целостности поведенческого акта (Вейн A.M., Дюкова Г.М., 2009).
Достижение оптимальных результатов при адаптации к изменяющимся условиям внешней среды возможно при адекватном функционировании вегетативной (автономной) нервной системы (Вейн A.M., 2003). Трофотропные и эрготропные влияния с центральных образований на периферические вегетативные эфференты и системы реализуются двумя путями - нервно-проводниковым и нейрогуморальным.
Выделение симпатического и парасимпатического эффектов актуально только на сегментарном уровне. При нагрузках адаптивные симпатические и парасимпатические реакции осуществляются под контролем надсегментраных аппаратов, действует принцип синергичности - усиление функции одного отдела приводит к компенсаторному напряжению другого, возвращая функциональную систему к гомеостатическим показателям (Дмитриева Т.Б., Вялков А.И., 2009; Попелянский Я.Ю., 2009; Фролов А.В., 2011).
Условием нормальной работы сердца является равенство притока и выброса крови. Решение этой задачи обеспечивается во многом механизмами, обусловленными свойствами самой сердечной мышцы. Миогенная регуляция заключается в том, что сила каждого сердечного сокращения зависит от величины венозного притока и определяется конечной диастолической длиной волокон миокарда (закон Старлинга). Вегетативная регуляция вторична по отношению к миогенным механизмам, осуществляет модулирующее влияние. Показано, что у людей с пересаженным и лишенным нормальной иннервации сердцем в условиях мышечной работы более чем на 40% увеличивается ударный объем (Шмидт Р., ТевсГ., 1996).
Церебральные вегетативные центры интегрируют деятельность системы кровообращения в интересах всего организма, надстраиваясь на базисе местных реакций. Поддержание адекватного уровня кровоснабжения жизненно важных органов обеспечивают центральные системные прессорные ответы, направленные на перераспределение сосудистого тонуса (централизация кровообращения).
Клинические наблюдения свидетельствуют о важном значении функционального состояния симпатической и парасимпатической нервных, гормональной систем в осуществлении вегетативных рефлексов. Можно говорить о конституциональном закреплении и генетической предрасположенности типов отдельных вегетативных реакций, гомеостатической системы, об индивидуальных типах общей реактивности (Бондарчук А.Н., 1977; Попелянский Я.Ю., 2009).
Семиология вегетативных расстройств складывается из определения преимущественно страдающих висцеральных систем, уточнения пароксизмальности и перманентности проявлений и их вегетативного знака (симпатического либо парасимпатического) (Вейн A.M., 2010). При нарушении функции надсегментарных вегетативных отделов проявления, как правило, динамичны, изменчивы.
Возможность оценки вегетативной регуляции кровообращения возникает при исследовании механизмов адаптации к меняющимся условиям среды. Любое воздействие среды на организм вызывает прежде всего стресс-реакцию, которая выражается в увеличении уровня функционирования определенных систем организма, в том числе системы кровообращения при ортостатических нагрузках. Одновременно включаются регуляторные системы, мобилизующие функциональные резервы. Именно в быстропротекающих адаптационных процессах проявляется роль нейрогенного фактора, в частности внутрисистемных рефлексов с сосудистых рецепторов (Теплов СИ., 1980). Клинико-экспериментальный подход при исследованиях ВНС заключается в определении вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности (Дмитриева Т.Б. и др., 2009).
Для исследования функции вегетативной системы используются различные провоцирующие манипуляции (ортостатические пробы, массаж каротидной зоны, массаж глазных яблок, проба с гипервентиляцией, пробы Вебера и Вальсальвы). Активная ортостатическая проба более физиологична, не требует специального оборудования. Однако пассивная ортостатическая проба (тилт-тест) за счет возможности количественной динамической оценки реакции сердечнососудистой системы в настоящее время считается «золотым стандартом» обследования больных с синкопальными состояниями.
Изучение вариабельности ритма сердца при ортостатических нагрузках
Все обследуемые были разделены на 2 группы. Первая (основная) группа состояла из 82 больных с нейрогенными обмороками, вторая (контрольная) -практически здоровые лица, не имевшие обмороков в анамнезе, 31 человек.
Критерии исключения из исследования - физическая неспособность больного самостоятельно выполнить тест; отсутствие синусового ритма, частая экстрасистолия, а также синоаурикулярные или атриовентрикулярные блокады; наличие искусственного водителя ритма сердца, прием бета-адреноблокаторов (снижают точность и чувствительность методики), эпилептиформная активность на электроэнцефалограмме.
Постановка диагноза нейрогенных обмороков выполнялась согласно критериям Европейского общества кардиологов (ESC, 2009), базировалась на основе наличия типичных триггерных факторов и характерных симптомов пресинкопального периода.
Основная группа состояла из 45 женщин и 37 мужчин в возрасте от 7 до 65 лет, средний возраст составлял 22,5 года. На момент исследования некоторые пациенты получали терапию различными ноотропными препаратами (пирацетам, пантогам). Артериальное давление у всех обследуемых лиц было в переделах нормальных значений, у части пациентов на фоне регулярного приема гипотензивных препаратов, относящихся к различным фармакологическим группам.
Контрольная группа состояла из пациентов, не имевших в анамнезе обмороков и липотимических состояний, обращавшихся за консультацией преимущественно по поводу головных болей и болей в позвоночнике. Включала 20 женщин и 11 мужчин в возрасте от 10 до 46 лет, средний возраст 26 лет.
Работа одобрена локальным этическим комитетом, все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Важной задачей формирования основной группы являлось исключение других причин обмороков с помощью общеклинического и инструментального обследований, включающих в себя опрос, физикальный осмотр, консультацию невролога. ЭКГ, при необходимости холтеровское мониторирование позволяли исключить аритмии как причину обмороков. ЭЭГ выполнялась для исключения эпилептиформной активности.
Исследование проводили при помощи электрокардиографа «Нейрософт-Полиспектр 8Е» (ООО «Нейрософт», г. Иваново); выполнялась запись коротких пятиминутных участков кардиоритма (по 256 межсистолических интервалов в каждом) во II стандартном отведении, с последующей спектральной обработкой методом быстрого преобразования Фурье и выделением волн в частотных диапазонах: Very Low Frequency (VLF) в диапазоне 0,004-0,08 Гц, колебания очень низкой частоты; Low Frequency (LF) в диапазоне 0,09-0,16 Гц, колебания низкой частоты; высокочастотные колебания High Frequency (HF) в диапазоне 0,17-0,5 Гц. Использовались значения максимальной амплитуды спектральных пиков (абсолютные единицы спектральной плотности мощности, тс /Гц), округление проводилось до десятых.
На рисунке А. 2 представлен протокол исследования, диапазон HF с длиной волны около 4 секунд отражает активность парасимпатической системы вегетативного контроля, десятисекундные колебания LF связаны с симпатическим вазомоторным влиянием, околоминутные колебания VLF - многокомпонентный показатель с нелинейными характеристиками, имеющий важное прогностическое значение (Флейшман А.Н., 2009; Киселев А.Р., Гриднев В.И., 2011). В качестве дополнительных сведений вносились данные об артериальном давлении и частоте сердечных сокращений в начале и в конце каждого этапа.
Стремясь к стандартизации условий исследования, осуществлялись следующие требования. Исследование проводилось в утреннее время (с 9 до 12 часов) в состоянии покоя. Перед исследованием рекомендовался своевременный полноценный сон. Исследование ВРС проводилось не ранее чем через 2 часа после приема пищи, в тихой комнате, в которой поддерживалась температура 20-22 С. Перед началом исследования выдерживался необходимый период адаптации к окружающим условиям (в среднем 5-10 минут).
Первоначальная оценка ВРС проводилась по стандартным пятиэтапным записям (фоновая запись, первая функциональная проба - счет в уме (вычитание от 500 7), восстановление после пробы, вторая функциональная проба -гипервентиляция, восстановление после пробы), схематически представлена на рисунке А.З. Каждая функциональная проба имеет свою специфику: обратный счет провоцирует стресс-реакцию и вегетативную активацию, а углубленное произвольное дыхание направлено на стимуляцию парасимпатического отдела ВНС и барорецепторную активацию.
Кроме исходных значений VLF, LF и HF, оценивалась степень их изменения на предъявленные функциональные нагрузки. Соотношение мощности колебаний в трех частотных диапазонах определяло профиль спектра. Типы соотношений спектральных компонентов представлены на рисунке А.4.
Разнообразные функциональные и патологические изменения в организме рассматриваются на фоне разных уровней энергетики. Значения амплитуды VLF от 30 до 130 тс /Гц являются оптимальными. На рисунке А.5 представлена классификация энергоизмененных состояний на основе динамики мощности спектров ВРС на нагрузку.
Первая модель соответствует нормальной энергетике и соотношению спектральных показателей. Вторая указывает на депрессию спектра, свидетельствует об энергодефицитном состоянии; 3 - увеличение энергетики колебаний ВРС - гиперадаптивное состояние. 4 и 5 состояния названы согласно ответу на функциональные пробы, 6 модель встречается у людей, имеющих два уровня энергетических процессов.
Клиническая характеристика и особенности изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во время выполнения активной ортостатической пробы у больных с нейрогенными обмороками в межприступном периоде
Уменьшение колебательной структуры ВРС может свидетельствовать об энергодефицитном состоянии, определялось у 9 обследуемых из группы больных с нейрогенными обмороками (11%), 4 мужчин и 5 женщин, в возрасте от 25 до 65 лет. Клинической особенностью пациентов в возрасте до 30 лет данной группы являлась тахикардия, определяемая в покое (один из характерных признаков вегетативной недостаточности). У пациентов старшего возраста со сниженной вариабельностью сердечного ритма диагностировались сопутствующие соматические заболевания.
Энергодефицитный синдром диагностируется при снижении вариабельности ритма сердца, низкой реактивности на функциональные нагрузки. Имеется описание снижения вариабельности ритма сердца при хронических соматических состояниях, интоксикациях. Депрессия вариабельности отмечается при энергодефицитных процессах на тканевом уровне (Флейшман А.Н., 1999).
Энергодефицитные состояния часто определялись у лиц пожилого возраста. Риск несостоятельности ауторегуляторных механизмов поддержания сосудистого тонуса значительно выше у пожилых людей и в случае хронического течения соматических заболеваний. Старение само по себе сопровождается снижением мозгового кровотока. При наличии же артериальных стенозов, препятствующих мозговому кровотоку, даже незначительная артериальная гипотензия способна привести к нарушению сознания (Барсуков А.В. и др., 2009). Это же относится к пациентам с длительно протекающей артериальной гипертензией, у которых происходит постепенное смещение диапазона ауторегуляции мозгового кровотока в сторону больших величин АД. При сахарном диабете (СД) нарушается чувствительность барорецепторов, снижение ВРС у больных СД может быть обусловлено полинейропатией, вовлекающей вегетативные волокна, иннервирующие сердце, что также увеличивает риск возникновения обморока (Герус А.Ю., Флейшман А.Н., 2010). При полинейропатиях с повреждением вегетативных волокон, иннервирующих сердце, нарушается регуляция сердечной деятельности, ритм в этом случае подчиняется только синусовому узлу.
Энергодефицитные состояния - обобщенное понятие многообразных функциональных и органических нарушений обменно-тканевых и регуляторных нейроэндокринных процессов в организме человека, ведущих к снижению показателей его жизнедеятельности. Характерны снижение умственной и физической работоспособности, различные нейровегетативные изменения, изменение медленноволнового гомеостаза, а также возможны изменения сознания. Они могут быть кратковременными физиологическими, постнагрузочными и долговременными патологическими, компенсированными и декомпенсированными (Флейшман А.Н., 1999).
При наличии энергодефицитного состояния в случае обострения хронических соматических заболеваний, стрессовых ситуаций можно ожидать возникновение синкопальных состояний.
При выполнении АОП обращают на себя внимание следующие особенности изменений спектральных показателей ВРС. Несмотря на увеличение компонента LF, происходит выраженное снижение HF-показателя, указывая на патологический характер приспособительных процессов. Умеренное уменьшение колебаний в диапазоне VLF может свидетельствовать о снижении адаптационных возможностей организма. Данные суммированы в таблице Б. 15.
В качестве примера можно привести больную Б., 52 года, обратившуюся с жалобами на приступы потери сознания, возникающие обычно в утреннее время при попытке встать с кровати. Гипертоническая болезнь с повышением АД до 160/90 мм рт. ст., принимает эналаприл в дозе 20 мг/сут. регулярно. Наследственность отягощена по сахарному диабету 2 типа, уровень сахара крови не контролирует, ранее принимала пероральные сахароснижающие препараты по назначению врача. Объективно: избыточный вес (98 кг при росте 158 см), метаболические изменения кожных покровов стоп, неустойчивость при ходьбе, усиливается при отсутствии зрительного контроля.
Снижение колебаний высокой и низкой частоты вариабельности ритма сердца на протяжении всех этапов исследования, после перемещения в положение стоя, незначительно увеличивается показатель LF на фоне снижения VLF- и HF-компонентов. Данные представлены в таблице Б. 16.
Приведенный пример отражает возможность возникновения обмороков у больных с полинейропатией. Клиническим проявлением полинейропатии в данном случае служили вегетативные нарушения в нижних конечностях, атрофические изменения, нарушение чувствительности (сенсорная атаксия, снижение сухожильных рефлексов). Снижение вегетативного влияния на кардиоритм является характерным признаком полинейропатии.
На фоне низких показателей вегетативной регуляции умеренное сохранение LF-показателей или даже их увеличение неспособно обеспечить адекватный приспособительный ответ.
После денервации сердца увеличение количества перекачиваемой им крови при нагрузках достигается главным образом за счет возрастания систолического выброса при незначительном учащении сердечных сокращений, тогда как в норме увеличение минутного объема крови в большей степени зависит от увеличения ЧСС. Механизм приспособления сердца к обеспечению возрастания МОК после денервации изменяется. Преимущественную роль приобретает реагирование миокарда на котехоламины, вырабатываемые надпочечниками и доставляемые кровью, и в большей степени проявляется значение миогенной регуляции миокарда (Бабский Е.Б., 1980). Энергодефицитное состояние может регистрироваться и у лиц молодого возраста. В качестве примера может выступать больной П., 25 лет, обратившийся с жалобами на возникающие в течение последнего года дважды синкопальные состояния. В соматическом и неврологическом статусе изменений не выявлено.
Вариабельность ритма сердца снижена на протяжении всех этапов обследования, на этом фоне во время ортостатической нагрузки все же отмечается повышение колебаний в диапазоне LF на фоне умеренного снижения VLF-показателя. Данные приведены в таблице Б. 17.
Ригидность сердечного ритма объясняется нарушением вегетативной регуляции, тахикардия возникает на фоне снижения тонического вагального влияния. Незначительные колебания вариабельности и даже некоторое ее усиление в диапазоне LF не способно предотвратить развитие обморока на фоне нарушенной иннервации сердца.
Приведенные выше примеры позволяют сделать вывод о возможности возникновения нейрогенных обмороков у больных без выраженной депрессии показателей LF и HF спектра ВРС во время ортостатической нагрузки. В этом случае их объединяет наличие четко выраженного одного из клинико-волновых синдромов, и в целях профилактики возникновения нейрогенных обмороков требуется коррекция, направленная на восстановление правильной структуры спектра ВРС и улучшение вегетативной регуляции.
Нейрогенные механизмы имеют большое значение в возникновении обмороков. В общем виде для группы больных с НО эндогенные факторы риска состоят из исходной гиперреактивности нервной системы, устойчивых нарушений вегетативного баланса, недостаточности эрготропной функции центральных структур ВНС, периферической вегетативной недостаточности различной природы.
Характеристика изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во время выполнения активной ортостатической пробы в группе больных с различными клинико-волновыми синдромами
Можно сделать вывод, что активная ортостатическая проба дает возможность определить не только устойчивые признаки вегетативной недостаточности, но и специфические особенности нагрузочной изменчивости, определяющие конкретные нозологические формы, возможности компенсаторных механизмов, это отражено в виде модели на рисунке АЛО.
Таким образом, центральное звено методики анализа вегетативных нарушений у больных с нейрогенными обмороками - предложенная автором модель различных типов изменений медленноволновои структуры кардиоритма на ортостатическую нагрузку, основанная на особенностях клинических проявлений выделенных паттернов.
Нормальные процессы адаптации к ортостатической нагрузке заключаются в умеренных изменениях колебательной структуры кардиоритма, усилении колебаний в диапазоне низких и очень низких частот при возможном уменьшении высокочастотных колебаний. Выраженное, более чем на 50% от исходных значений, снижение показателя парасимпатической активности HF указывает на нарушение нормальных механизмов адаптации, компенсаторный характер изменений.
Снижение показателя LF может указывать на нарушение симпатической вазомоторной иннервации, возможность возникновения ортостатической гипотензии. У больных с нейрогенными обмороками в большинстве случаев снижение компонента LF во время выполнения пробы было выражено более чем на 50% от исходных показателей.
Значительное усиление колебаний в диапазоне очень низких частот либо снижение колебаний в данном диапазоне указывают на патологический характер вегетативной регуляции, может проявляться синдромом ортостатической тахикардии.
Также было установлено, что у 31% больных с НО отмечался нормальный паттерн вегетативной реактивности на ортостатическую нагрузку. У пациентов из этой группы определялись исходные изменения амплитуды или соотношения компонентов спектра ВРС, которые расценивались как клинико-волновые синдромы (гиперадаптивный, энергодефицитный и синдром барорецепторной дисфункции). Таким образом, подтверждалось предположение, что исходные особенности вегетативного обеспечения определяли возможность возникновения нейрогенных обмороков.
Среди измененных по мощности и соотношению спектральных компонентов различные варианты были представлены пропорционально. Выделялись группы пациентов с высокоэнергетическим спектрами, в том числе варианты с повышением мощности высокочастотных колебаний HF - 8 больных, 10% от всех больных с НО. Низкоэнергетический компонент представлен у 9 больных, 11% от всех больных с НО. Устойчивое преобладание низкочастотных LF-колебаний определялось у 10% обследуемых основной группы (8 человек).
При гиперадаптивных состояниях повышенное вегетативное напряжение может приводить к формированию неадекватной надсегментарной программы регуляции вегетативных функций, что и было подтверждено результатами клинико-анамнестического анализа. В частности, ситуационные обмороки, обусловленные эмоциональным напряжением, возникали у 6 из 8 больных в данной группе. Двое больных обследовались в ближайшее время после синкопального состояния, усиление вариабельности ритм сердца в данном случае можно объяснить активными функциональными перестройками вегетативной регуляции.
Барорецепторная дисфункция определяется при устойчивом доминировании LF-компонента спектра ВРС. Нарушение барорецепторного контроля, основного компонента системы быстрой адаптации к ортостатической нагрузке, может определять возможность возникновения нейрогенного обморока. У 5 из 8 пациентов данной группы ранее часто возникали предобморочные (липотимические) состояния.
Депрессия колебательной структуры кардиоритма свидетельствует об энергодефицитном состоянии, наблюдалась преимущественно у пациентов пожилого возраста и у больных с различными хроническими соматическими заболеваниями. В случае обострения заболеваний, дополнительных стрессовых факторов можно ожидать повторения обмороков.
Таким образом, вышеизложенное позволяет сформулировать следующие основные принципы использования спектрального анализа ВРС во время активной ортостатической пробы:
Оценка изменений колебательной структуры кардиоритма, клиническая интерпретация полученных данных зависит от сочетания этих факторов.
Приведенные выше правила позволяют в каждом конкретном случае формулировать прогностическое заключение о возможном риске развития ортостатических нарушений, синкопальных состояний, несмотря на разнообразие возможных вариантов изменений спектра ВРС у больных с вегетативными нарушениями.
Из представленной на рисунке А. 11 модели влияния провоцирующих обмороки факторов и приспособительных механизмов регуляции гемодинамики на спектральные показатели ВРС видно, что нейрогенные обмороки могут возникать на фоне нарушений в центральных механизмах регуляции, рецепторном аппарате, изменений гуморальной регуляции, тканевых метаболических нарушений. Для оценки всех перечисленных компонентов определены спектрально-кардиоритмические маркеры. Нейрогенные обмороки развиваются при неадекватном рефлекторном ответе на различные ситуационные триггеры, нарушениях барорецепторной регуляции, определяющих активность высших регуляторных центров. Достаточность адаптационных механизмов позволяет оценить поведение показателя VLF в нагрузочных пробах.
Снижение симпатического тонуса после перемещения в положение стоя предшествует возникновению обморока, определяя снижение венозного возврата к сердцу. Срочные компенсаторные реакции в данном случае реализуются через парасимпатический отдел ВНС, снижение активности которого позволяет сохранить симпатическое влияние на сосудистый тонус и сердце.
Снижение VLF-показателя отражает энергодефицитные процессы на тканевом уровне. Снижение метаболической активности может нарушать возможности ауторегуляции сосудов как одного из способов поддержания адекватного мозгового кровотока. Нарушается также механизм долговременной адаптации больных с вегетативной недостаточностью к ортостатической гипотензии, реализуемый гуморальными влияниями, РААС.
Нормальное взаимодействие указанных регуляторных систем на периферическом и центральном уровнях определяется умеренными изменениями во время нагрузки. Дисбаланс регуляции создает условия для развития определенных клинических синдромов.
ВРС является интегральным показателем текущего состояния регуляции и, что еще более важно, мерой устойчивости к возмущающим воздействиям. Характер нагрузочных изменений спектральных показателей ВРС позволяет выделить ряд клинико-спектральных признаков, необходимых для диагностики патологических состояний и своевременного формирования адекватной тактики лечения и профилактики. Все это определяет целесообразность использования спектрального анализа ВРС во время выполнения активной ортостатической пробы у больных с ортостатическими нарушениями, приступами потери сознания.
