Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1.
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 11
1.1. Особенности восстановления двигательных нарушений
больных ишемическим инсультом 11
Механизмы нейропластичности и их роль в развитии компенсаторных возможностей 17
Особенности восстановления функционального статуса
больных с левополушарными и правополушарными очагами 21
Современное состояние вопроса реабилитации больных церебральными нарушениями 25
Интенсивная методика лечебной гимнастики в реабилитации больных ишемическим инсультом 30 ГЛАВА 2
ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ 3 8
Задачи исследования 3 8
Методы исследования 38
Организация исследования 57
Общая характеристика исследуемого контингента 58 ГЛАВА 3.
ОБОСНОВАНИЕ И СОДЕРЖАНИЕ МЕТОДИКИ ИНТЕНСИВНОЙ
ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ
ИНСУЛЬТОМ 62
ГЛАВА 4.
ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДИКИ ИНТЕНСИВНОЙ
ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ ГЕМИПАРЕЗАМИ 82
4.1. Изучение эффективности методики интенсивной лечебной
гимнастики в комплексной реабилитации больных ишемическим
инсультом с разной латерализацией очага поражения 82
4.1.1. Эффективность методики интенсивной лечебной
гимнастики у больных с локализацией очага поражения в
левом полушарии 82
4.1.2. Исследование динамики показателей формирования
двигательного навыка больных ишемическим инсультом с
латерализацией очага поражения в левом полушарии головного
мозга 84
4.1.3. Эффективность методики интенсивной лечебной
гимнастики у больных с локализацией очага в правом полушарии 88
4.1.4. Исследование динамики показателей формирования
двигательного навыка больных ишемическим инсультом
с латерализацией очага поражения в правом полушарии
головного мозга 91
4.1.5. Сравнительное изучение эффективности методики
интенсивной лечебной гимнастики у больных с локализацией
очага в левом и правом полушариях головного мозга 95
4.2. Изучение эффективности методики интенсивной лечебной
гимнастики в комплексной реабилитации больных ишемическим
инсультом в разные периоды заболевания 104
Эффективность методики интенсивной лечебной гимнастики в раннем восстановительном периоде инсульта 104
Изучение влияния интенсивной лечебной гимнастики на восстановление движений в руке больных ишемическим инсультом в позднем восстановительном периоде 107
Влияние интенсивной лечебной гимнастики на восстановление двигательной функции руки в резидуальном периоде инсульта 111
Результаты сравнительного анализа эффективности
-4-
методики интенсивной лечебной гимнастики у больных
ишемическим инсультом в разные периоды инсульта 114
4.3. Изучение эффективности методики интенсивной лечебной
гимнастики в комплексной реабилитации больных ишемическим
инсультом с нарушением глубокой чувствительности 124
4.3.1. Изучение эффективности методики интенсивной
лечебной гимнастики на восстановление двигательной функции
руки больных ишемическим инсультом с нарушением
глубокой чувствительности 124
4.3.2. Исследование динамики показателей формирования
двигательного навыка больных ишемическим инсультом
с нарушением глубокой чувствительности 127
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 132
ВЫВОДЫ 137
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 140
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Список сокращений:
А - атеросклероз
АГ - артериальная гипертония
ИИ - ишемический инсульт
ИЛГ - интенсивная лечебная гимнастика
КТ - компьютерная томография
МИЛГ - модифицированная интенсивная гимнастика
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография
ТМС - транскраниальная магнитная стимуляция
фМРТ - функциональная магнитно-резонансная томография
AS - Ashworth Scale - шкала оценки мышечного тонуса
BI - Barthel Index - шкала оценки функциональной активности Бартель
CI терапия - constraint-induced терапия - лечение ограничением подвижности
MAS - Motor Assessment Scale - шкала оценки двигательной возможности
руки
Введение к работе
Актуальность исследования. Высокая распространенность сосудистых
заболеваний головного мозга, являющихся одной из ведущих причин
инвалидизации и смертности, делает их одной из наиболее актуальных
проблем современной неврологии. Инвалиды вследствие
цереброваскулярных заболеваний составляют 9,8% в структуре общего
контингента инвалидов среди населения [25, 34, 59]. Заболеваемость
цереброваскулярными заболеваниями в РФ составляет 390 случаев на
100000 населения. Смертность в результате цереброваскулярных
заболеваний в экономически развитых странах достигает 11-12%, ежегодно в
мире вследствие инсульта умирает около 5 млн. человек. В экономически
развитых странах смертность от инсульта занимает 2-3 место, уступая лишь
заболеваниям сердца и опухолям всех локализаций. В России и странах СНГ
смертность от инсульта остается одной из самых высоких в мире. Так, в
течение первого месяца умирают около 30%, а к концу года - 45-48% больных
[28, 65, 99]. В структуре мозговых инсультов доминирующее положение
занимают ишемические нарушения мозгового кровообращения [3, 36].
Летальность при геморрагических мозговых инсультах выше, чем при
ишемических [23, 66]. Частота мозговых инсультов в популяции у лиц старше
50-55 лет увеличивается в 1,8 - 2,0 раза в каждом последующем десятилетии
жизни. Ожидается, что общее число больных инсультом в последующие 20
лет увеличится на 11% вследствие постарения населения.
Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике (расходы на лечение, медицинскую реабилитацию больных, потери в сфере производства) достигающий в некоторых странах 6% бюджета здравоохранения без учета непрямых потерь. В Москве по данным Службы Скорой помощи, в последние годы регистрируются 70-100 инсультов ежедневно. Наиболее частыми и тяжелыми последствиями нарушения мозгового кровообращения являются расстройства двигательных функций в
-7-виде параличей и парезов, которые по оценкам различных авторов отмечаются в первые дни после заболевания у 70-80% больных, перенесших инсульт [30, 41, 52]. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2% случаев на 10000 населения, к труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 8% случаев [38]. Наряду с угрожающими цифрами заболеваемости и смертности при остром нарушении мозгового кровообращения, перенесенный инсульт является одной из ведущих причин стойкой утраты трудоспособности, приводящей к тяжелой инвалидизации больного, затрудняющей самообслуживание даже в пределах дома [12, 93].
Инвалидизация больных обусловлена, прежде всего, тяжестью нарушения двигательной функции, а также психологической и социальной дезадаптацией. Учитывая чрезвычайно высокий урон, наносимый инсультом — возвращение к труду лишь каждого четвертого больного и отсутствие навыков самообслуживания у каждого третьего [24] - эта проблема приобретает чрезвычайную актуальность и указывает на необходимость разработки новых подходов, направленных на повышение эффективности и совершенствование системы физической реабилитации данной категории больных. Таким образом, представляется целесообразным создание новых методик физической реабилитации для больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения.
Цель исследования. Повышение эффективности процесса реабилитации больных ишемическим инсультом.
Предмет исследования. Физическая реабилитация больных ишемическим инсультом.
Объект исследования. Процесс функционального восстановления паретичной руки больных с постинсультными гемипарезами под влиянием средств физической реабилитации.
-8-Гипотеза.
Предполагалось, что разработанная методика интенсивной лечебной гимнастики будет способствовать повышению эффективности восстановления двигательной функции руки больных с постинсультными гемипарезами и повысит функциональную независимость пациента от окружающих в повседневной жизнедеятельности.
Научная новизна.
Разработана и научно обоснована дифференцированная методика тренировки паретичной руки для больных с постинсультными гемипарезами исходя из функциональных возможностей пациента.
Впервые изучено влияние методики интенсивной лечебной гимнастики на восстановление тонких движений в кисти у больных ишемическим инсультом в разные периоды инсульта и при разной латерализации очага поражения.
Доказана эффективность и возможность применения разработанной методики для восстановления движений в кисти у больных не только в позднем и резидуальном периодах заболевания, но также в сроки от 1 до 3 месяцев раннего восстановительного периода.
Показано, что методика интенсивной лечебной гимнастики, отличающаяся значительным объемом нагрузки на паретичную руку, способствует более выраженному восстановлению нарушенных функций у больных с локализацией очага поражения в правом полушарии головного мозга по сравнению со стандартной лечебной гимнастикой.
Выявлено, что для больных с локализацией очага поражения в правом полушарии головного мозга требуется более длительный курс интенсивной тренировки паретичной руки.
Впервые показана эффективность методики интенсивной лечебной гимнастики у больных с нарушением глубокой чувствительности.
-9-Практическая значимость.
В результате внедрения разработанной методики получен положительный эффект, выразившийся в увеличении двигательной функции руки, повышении мышечной активности и силовой выносливости паретичных мышц, что положительно отразилось на показателях функциональной активности больных. Введение в методику интенсивной лечебной гимнастики упражнений на развитие тактильной и проприоцептивной чувствительности позволяют использовать данную методику для восстановления двигательной функции руки у больных с нарушением глубокой чувствительности. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения разработанной методики в комплексную реабилитацию больных с постинсультными гемипарезами с различной давностью заболевания и позволяют рекомендовать данную методику для широкого использования в сети лечебно-профилактических и реабилитационных учреждений инструкторами-методистами и врачами ЛФК.
Положения, выносимые на защиту:
Включение в комплексную реабилитацию методики интенсивной лечебной гимнастики позволяет добиться выраженного улучшения двигательной функции руки на 54% в раннем восстановительном периоде, на 44% в позднем восстановительном периоде, на 37%) в резидуальном восстановительном периоде.
Методика интенсивной лечебной гимнастики по сравнению с традиционной лечебной гимнастикой наиболее эффективна у больных с локализацией очага в правом полушарии головного мозга. Физическая реабилитация была эффективной у 54% больных в экспериментальной группе с правополушарным очагом поражения, в контрольной группе физическая реабилитация была эффективной у 8% больных.
Формирование двигательных навыков у больных с локализацией очага поражения в левом полушарии протекает более эффективно, чем у больных с
-10-локализацией очага в правом полушарии, что позволяет сократить курс интенсивной лечебной гимнастики на 5 дней.
4. Методика интенсивной лечебной гимнастики способствует улучшению двигательной функции руки у больных с нарушением глубокой чувствительности на 57%.
