Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Литературный обзор 10
1.1 Этиопатогенетическая характеристика пациентов с ожоговой болезнью с
сопутствующей алкогольной зависимостью 10
1.2. Особенности течения и осложнений ожогов нижних конечностей 25
1.3. Психолого - педагогическая характеристика выбранного контингента 36
1.4. Существующие системы реабилитации пострадавших с ожоговой болезнью 40
ГЛАВА II. Задачи, методы и организация исследования 44
2.1. Задачи исследования 44
2.2. Методы исследования 44
2.3. Организация исследования 60
ГЛАВА III. Структура и содержание комплексной программы реабилитационно - профилактических мероприятий у пострадавших с ожоговой травмой с сопутствующей алкогольной зависимостью 62
3.1. Метод позиционирования как основная часть системы ранней профилактики осложнений и реабилитации 67
3.2. Режимы позиционирования нижних конечностей 74
3.3. Оценка способов и режимов позиционирования как составная часть программы реабилитационно - профилактических мероприятий 76
3.4. Режим активизации - вертикализации больных при раннем хирургическом лечении глубоких ожогов нижних конечностей 78
3.5. Методика дыхательной гимнастики 81
3.6. Профилактиа осложнений донорских ран 83
3.7. Методика гидрокинезотерапии 83
3.8. Пассивная гимнастика (разработка суставов нижних конечностей) 84
3.9. Эластичное бинтование нижних конечностей 85
3.10. Методика лечебной гимнастики для профилактики контрактур и коррекции Рубцовых деформаций
3.11. Механотерапия 87
3.12. Пневмомассаж нижних конечностей 89
3.13. Компрессионная терапия 90
3.14. Методика использования в реабилитационных целях элементов спортивных игр 92
ГЛАВА IV. Анализ результатов исследования 95
4.1. Динамика исихо-эмоциональных особенностей выбранного контингента 96
4.2. Оценка динамики морфо-функционального состояния 101
4.3. Методы оценки режимов позиционирования и ранней активизации
4.4. Динамика результатов оценки «Индекса ходьбы Хаузера» (Hauser Ambulation Index) 127
4.5. Сроки стационарного лечения пострадавших с ожогами нижних конечностей...
Выводы 132
Практические рекомендации 136
Список литературы
- Особенности течения и осложнений ожогов нижних конечностей
- Организация исследования
- Оценка способов и режимов позиционирования как составная часть программы реабилитационно - профилактических мероприятий
- Оценка динамики морфо-функционального состояния
Введение к работе
Актуальность исследования. Контингент ожоговых пациентов с алкогольной зависимостью характеризуется выраженными нарушениями анатомо-физиологической и психо-социальной сторон формирования и функционирования индивидуума.
У данного контингента до поступления в стационар имеется тяжелая патология жизненно важных органов и систем, кардиомиопатия, полинейропатия, энцефалопатия, алиментарное истощение вплоть до кахексии, гепатит и цирроз печени, нефропатия.
Психологический портрет пациентов с алкогольной зависимостью включает расстройства познавательной функции, памяти, эмоциональную незрелость, нервозность, раздражительность, безволие, апатию, пассивность. У таких больных нарушены процессы отражения и восприятия, мотивации к лечебно-реабилитационному процессу, его волевое регулирование, изменяется социально-ролевое поведение.
Среди установок, определяющих аспекты поведения алкоголиков, К.Г.Суров (1982г.) выделил следующие:
установка на быстрое удовлетворение потребностей при малых затратах усилий;
установка на пассивные способы защиты при встречах с трудностями;
установка довольствоваться временным, не адекватным потребности результатом деятельности.
Таким образом, эти пациенты помимо патологических изменений, связанных с полученным повреждением, имеют целый комплекс сопутствующих заболеваний, психических и психологических проблем, которые на определённых этапах могут играть решающую негативную роль в исходе ожоговой травмы.
Столь значительные изменения со стороны патофизиологических и психолого-педагогических характеристик пациентов с алкогольной зависимостью требуют определять их в особую группу в отношении не только лечебных, но и реабилитационных мероприятий, наиболее эффективными из которых являются средства адаптивной физической культуры.
В настоящее время большое количество работ в области комбустиологии написано в отношении интенсивной терапии и повышения качества хирургического лечения ожоговых больных, забывая о том, что наряду с выживаемостью больных, важнейшим критерием оценки результатов их лечения является возможность возвращения к прежнему образу и качеству жизни и одним из показателей качества и эффективности реабилитационных мероприятий является возвращение человека к трудовой деятельности. Социальная и медицинская значимость критерия очевидны, что заставляет обращать особое внимание на разработку комплекса мероприятий, призванных в максимальной степени предупредить или устранить последствия перенесённых ожогов (В.В.Азолов с соавт., 2001г).
В доступных литературных источниках нам не удалось найти четко разработанной программы реабилитационных мероприятий в зависимости от стадии ожоговой болезни и периода хирургического лечения.
До настоящего времени не определена методика ранней реабилитации пострадавших с ожогами нижних конечностей пациентов с алкогольной зависимостью, нет единого мнения о видах и режимах позиционирования, сроках вертикализации после выполнения операции по аутодермопластике на ожоговых ранах, отсутствуют данные о состоянии аутодермопластики при ранней активизации больных. Таким образом, актуальным является разработка и научное обоснование комплексной программы реабилитации пострадавших с ожоговой болезнью, страдающих алкогольной зависимостью, средствами АФК.
Объектом исследования являются пациенты с глубокими ожогами нижних конечностей с сопутствующей алкогольной зависимостью.
Предметом исследования является система организации реабилитационных мероприятий больных с ожоговой травмой, имеющих в анамнезе алкогольную зависимость.
Гипотеза исследования – предполагается, что разработанная комплексная программа реабилитационно-профилактических мероприятий для пациентов с термическими поражениями нижних конечностей с сопутствующей алкогольной зависимостью, основными составляющими которой являются метод позиционирования, режимы позиционирования, разработка суставов в дооперационный и межоперационный периоды, а также включение элементов адаптивной двигательной рекреации, обеспечит сокращение сроков реабилитации и будет способствовать профилактике инвалидизирующих осложнений, содействуя тем самым, социальной адаптации и интеграции обожженных реконвалесцентов с сопутствующей алкогольной зависимостью в общественно-полезную жизнь.
Цель исследования: состоит в разработке и экспериментальной проверке комплексной программы реабилитационно-профилактических мероприятий, обеспечивающих минимизацию инвалидизирующих деформаций, направленной на наиболее полную социальную адаптацию и интеграцию обожженных реконвалесцентов с алкогольной зависимостью в общественно-полезную жизнь.
Задачи исследования:
-
Провести теоретико-методологический анализ и выявить наиболее эффективные средства и методы, применяемые в системе комплексной реабилитации ожоговых больных.
-
Изучить особенности психо-физического состояния пострадавших с глубокими ожогами нижних конечностей с сопутствующей алкогольной зависимостью.
-
Разработать и экспериментально проверить комплексную программу реабилитационно-профилактических мероприятий для пострадавших с ожоговой травмой нижних конечностей, имеющих сопутствующую алкогольную зависимость.
Теоретико-методологическая основа исследования опирается на результаты исследований по проблемам термической травмы и реабилитации при ожоговой болезни: Алексеев А.А., Азолов В.В., Горбенко В.П., Дмитриев Г.И., Евтеев А.А., Тюрников Ю.И., Кичемасов С.Х., Матвиенко А.В., Турсунов Б.С., Серая Э.В., работы известных специалистов в области лечебной физической культуры, таких как Епифанов В.А., Полеся Г.В., Платковская Р.И., также методологические основы и современные теоретические концепции адаптивной физической культуры С.П. Евсеева, С.Ф. Курдыбайло, Л.В. Шапковой.
Методы исследования
Для решения поставленных задач нами были подобраны и разработаны следующие методы исследования.
-
Анализ отечественной и зарубежной научно-методической литературы.
-
Педагогическое наблюдение.
-
Опросный метод (опросник «Восстановление Локуса Контроля» (Recovery Locus Control), опросник «Качество жизни», опрос по оценке способов и режимов позиционирования).
-
Методы исследования морфо-функционального состояния (измерение показателей массы тела и ЖЕЛ, гониометрия, тест на определение опороспособности нижних конечностей, ортоклиностатическая проба, функциональная проба по исследованию сердечно-сосудистой системы, измерение коэффициента выносливости, оценка режимов позиционирования и ранней активизации, индекс ходьбы Хаузера).
-
Педагогический эксперимент.
-
Методы математической статистики.
Организация исследования
Исследования проводились на базе ожогового центра городской клинической больницы №36. В контингент исследуемых были включены мужчины и женщины (45-60 лет - мужчины и 45-55 лет (женщины). Все больные были поделены на 3 группы: экспериментальную (мужчины и женщины) – 20 человек (4 женщины; 16 мужчин), имеющие алкогольную зависимость и занимающиеся по разработанной программе реабилитации, и 2 контрольные (по 10 человек в каждой группе). В первую вошли пациенты (8 мужчин и 2 женщины) имеющие алкогольную зависимость, во вторую - 9 мужчин и 1 женщина, не имеющие алкогольной зависимости, занимающиеся по обычной программе.
Ознакомление с особенностями сопутствующих заболеваний пациентов с ожогами нижних конечностей происходило посредством изучения историй болезни.
Состав обследуемых групп был неоднородным как в отношении площади (общей площадью от 6 до 18% поверхности тела, из них глубоких от 4 до 12% поверхности тела) и локализации ожоговых поверхностей (по задней, по передней поверхности, циркулярно), так и в отношении сопутствующих заболеваний (полинейропатии, атеросклероз сосудов нижних конечностей, облитерирующий эндартериит, сахарный диабет и диабетическая ангиопатия), что повлияло на содержание программы и сказалось на ее результатах.
Экспериментальная группа занималась по разработанной нами комплексной программе реабилитационно-профилактических мероприятий, а обе контрольные группы – по стандартным программам реабилитационно-профилактических мероприятий.
Эксперимент проводился в течение всего времени нахождения пациентов в стационаре. Время нахождения пациентов в стационаре не лимитировано жесткими сроками, что связано с неблагоприятным социальным положением части из них. При выписке пациентам выдавались методические разработки по организации самостоятельных занятий в домашних условиях.
Научная новизна работы
В ходе проведенных исследований разработан новый системный подход к ранним реабилитационно-профилактическим мероприятиям для пострадавших в результате ожоговой травмы нижних конечностей, имеющих в анамнезе алкогольную зависимость, заключающийся в:
разработке и обосновании способов позиционирования пострадавших с ожогами нижних конечностей, обеспечивающих подготовку ран к пластическому закрытию, способствующих лучшему приживлению лоскутов аутодермопластики, а также снижению риска возникновения контрактур;
разработке и обосновании режимов позиционирования пострадавших с ожогами нижних конечностей, обеспечивающей сохранение позиционирования пациентом, а также снижающей физический и психологический дискомфорт от позиционирования;
включении методики разработки суставов в дооперационный и межоперационный периоды, обеспечивающей профилактику тугоподвижности суставов и снижающей риск возникновения контрактур;
ранней активизации пациентов с ожогами нижних конечностей;
включении в программу реабилитации элемента адаптивной двигательной рекреации, обеспечивающего социальную интеграцию пациентов с алкогольной зависимостью, а также стимулирующего их к двигательной активности.
Теоретическая значимость проведенного исследования состоит в том, что полученные результаты позволяют дополнить систему знаний в области реабилитационных мероприятий при ожоговой травме и расширить представления об организации процесса реабилитации при ожоговой травме нижних конечностей у контингента людей с сопутствующей алкогольной зависимостью.
Разработанная комплексная программа реабилитационно-профилактических мероприятий вносит вклад в теорию и методику адаптивной физической культуры и курс «Частные методики АФК» специальности 032102 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья» (Адаптивная Физическая Культура).
Практическая значимость работы состоит в том, что результаты разработанной комплексной программы реабилитационно-профилактических мероприятий для пациентов с ожоговой травмой нижних конечностей, имеющих алкогольную зависимость, позволяют ускорить процесс реабилитации пострадавших и предупредить развитие инвалидизирующих осложнений, а также дать научно-обоснованные практические рекомендации, направленные на улучшение эффективности реабилитационных мероприятий.
Программа позволяет использовать ее для реабилитационно-профилактических мероприятий при ожоговой болезни у различных контингентов пострадавших и рекомендована для использования в профильных центрах и отделениях медицинских учреждений и реабилитационных центров.
Личный вклад автора состоит в самостоятельной разработке комплексной программы реабилитационно-профилактических мероприятий для пациентов с ожогами нижних конечностей с сопутствующей алкогольной зависимостью; разработке и обосновании способов и режимов позиционирования, ранней активизации пациентов с ожогами нижних конечностей, а также обработке и анализе полученных экспериментальных данных; подготовке методического материала.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Пациенты с ожоговой травмой, имеющие сопутствующую алкогольную зависимость, еще до поступления в стационар имеют ряд патологических изменений в психической и функциональной сферах, утяжеляющих течение ожоговой болезни и увеличивающих риск появления инвалидизирующих осложнений, что заставляет обратить на них внимание как на контингент пострадавших, требующий дополнительных специфических подходов со стороны реабилитационно– профилактических мероприятий.
-
Разработанная комплексная программа реабилитационно– профилактических мероприятий для пациентов с ожогами нижних конечностей, имеющих алкогольную зависимость, основанная на системном подходе в соответствии со стадиями течения ожоговой болезни и включающая наиболее значимые элементы программы, такие как позиционирование, режимы позиционирования, разработку суставов, раннюю активизацию, а также компонент адаптивной двигательной рекреации, обеспечивает уменьшение сроков реабилитации и позволяет использовать ее для различных контингентов пострадавших.
-
Разработанная комплексная программа реабилитационно– профилактических мероприятий для пациентов с термическими поражениями с сопутствующей алкогольной зависимостью позволяет осуществить индивидуальный подход к профилактике инвалидизирующих осложнений, реабилитации пациентов, способствуя сокращению сроков пребывания в стационаре, повышающий эффективность реабилитационных мероприятий и содействующей социальной адаптации.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложения. Основное содержание работы изложено на 155 страницах машинописного текста, включая 32 таблицы и 3 рисунка. Список литературы насчитывает 162 наименования, из них 20 на иностранном языке. Диссертация дополнена 18 приложениями.
Особенности течения и осложнений ожогов нижних конечностей
Снижается сократительная способность миокарда, что проявляется увеличением числа сердечных сокращений в минуту, являясь компенсаторным механизмом для поддержания необходимого уровня МОК. Особое значение эго приобретает на начальных этапах вертикализации больных, поскольку в это время высока частота коллаптоидных состояний.
Как острое алкогольное отравление, так и хроническое злоупотребление алкоголем, могут быть причиной аритмии и нарушения работы сердца. К вестибулярным нарушениям сердечного ритма, связанным с хроническим потреблением алкоголя, относится мерцание предсердий. (Билибин Д.П., Дворников В.Е. 1991г.).
Алкогольная кардиомиопатия может проявляться острыми нарушениями ритма, пароксизмами мерцания предсердий или тахикардии. В генезе пароксизмальных нарушений ритма при алкогольной кардиопатии, помимо токсического воздействия зіанола на миокард, следует учитывать симпатико-тоническое действие алкоголя.
Дистрофия миокарда и кардиосклероз, развивающиеся при алкогольной кардиомиопатии и составляющие ее морфологическую основу, могут сопровождаться нарушением сократительной способности миокарда и появлением симптомов сердечной недостаточности. Более того, исследование гемодинамических показателей у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом без явных симптомов поражения сердца, выявляет достоверное уменьшение минутного объема сердца, повышение конечного диастолическсто давления в левом желудочке, снижение сократительной функции миокарда. Эти данные позволяют говорить о доклинических нарушениях сердечней деятельности при хроническом алкоголизме.
Ранними проявлениями сердечной недостаточности при алкогольной кардиомиопатии служат стойкая тахикардия и одышка при физической нагрузке, не соответствующая возрасту больного и не объяснимая легочной патологией.
Алкоголизм ведет к постепенному нарастанию сердечной недостаточности, усилению одышки при физической нагрузке, появлению одышки в покое и приступов удушья, стойкой тахикардии, развитию отеков, а иногда и водянки полостей. Размеры сердца увеличиваются; появляется ритм галопа, нередко из-за дилатации. сердца, и относительной недостаточности митрального клапана на. верхушке сердца выслушивается систолический шум. При сердечной недостаточности, обычно пульсовое давление снижается в основном за счет повышения диастолического давления;
Однако, функциональные нарушения в сердечно - судистой системе усугубляются и течением ожоговой болезни. Усугубляются нушения сердечной деятельности, характеризующиеся дистрофией миокарда. Высока вероятность появления инфекционно — токсической кардиомиопатии, реактивного миокардита. Возникает снижение сократительной способности миокарда, характерное для синдрома гиподинамии. (Атясов Н.И. 1986г,).
У значительной части пострадавших с глубокими ожогами более 10% и с поверхностными ожогами более 20-30% поверхности тела гемодинамика не восстанавливается в течение нескольких лет. Минутный объем кровообращения повышен на 55-67% в основном за счет синусовой тахикардии, периферическое сосудистое сопротивление снижено в среднем на 25% от должного, сохраняется тенденция к гипотензии.
Изменения в сердечной мышце характеризуются дистрофией. Снижена сократительная способность миокарда. (Барвинский П.В. и др., 1980; Стаценко Г.С. и др., 1981г.; Смирнов А.В., 1985г., Атясов Н.И., 1986г.). Сократительная способность желудочков сердца начинает снижаться с первых часов после травмы и достигает максимальной выраженности в стадии токсемии. (Спиридонова Т.Г., 2007г.).
Одним из характерных проявлений длительной гипокинезии на организм является ухудшение деятельности сердечно-сосудистой и мышечной систем, а также снижение ортостатической устойчивости.
В патогенезе влияния гипокинезии на сердечно-сосудистую систему основополагающим является снижение гидростатического давления. Функциональная недогруженность организма приводит к снижению мышечного тонуса. Уменьшение мышечной- деятельности и устранение гидростатического компонента, в- связи с вынужденной гипокинезией, влияют на работу сердца и на функциональное состояние сосудистой стенки.
Снятие гидростатического давления приводит к перераспределению массы циркулирующей крови и снижению давления? на сосуды нижней половины тела. Возникает постепенное изменение тонуса сосудистого русла нижних конечностей, извращаются. сердечные компоненты ортостатического рефлекса, нарушаются привычные рефлекторные взаимоотношения, регулирующие ортостатическую устойчивость, что в результате, приводит к ухудшению регуляции вертикальной позы и снижению функциональных возможностей компенсаторных реакций, участвующих в формировании ортостатической устойчивости. (В.М. Михайлов, 2001 г; В.М.Михайлов, Антонюк А.Л, 2003г).
Застойные явления в малом и большом круге кровообращения приводят к увеличению частоты пневмоний, бронхитов, заболеваний печени. Алкогольное воспаление печени часто заканчивается циррозом.
Морфологическим изменениям подвергается кровеносная система. Нарушение кроветворения при алкоголизме имеет сложный патогенез. Токсическое воздействие этанола на эритроидные клетки ведет к мегалобластозу, который выявляется у 29— 37% больных алкоголизмом с анемией. Токсическое воздействие алкоголя на гемопоэз может проявиться развитием лейкопении, наблюдаемой, у 5% больных алкоголизмом. Лейкопения является одной из причин снижения сопротивляемости организма и тяжелого течения инфекций, в частности пневмоний, у больных алкоголизмом, нередкого развития у них септических осложнений.
Наряду с уже имеющими место входящими изменения в системе крови, при ожоговой болезни она в еще большей степени подвергается изменениям.
При ожоговой болезни нарушения в кровеносной системе зависят от стадии ожоговой болезни. При ожоговом шоке уменьшается регионарное и периферическое кровообращение, что лежи г в основе развития гипоксии и приводит к усиленному высвобождению биологически активных веществ. Одновременно нарушается внутри-и внеклеточный электролитный и водный баланс. Наблюдается выраженная плазмопотеря в области ожоговых поверхностей и пропотевание плазмы в межтканевые щели. Возникает повышенный, распад эритроцитов и происходит гемоконцентрация. которая является, одним, из факторов тромбообразования и причиной тромбоэмболических осложнений.
Организация исследования
Режимы позиционирования (отмена строгого позиционирования нижних конечностей с опусканием их на кровать на 40 минут 3 раза в день с интервалом 3 часа) проводились у экспериментальной группы, у обеих контрольных групп режимов позиционирования не проводилось.
Позиционирование нижних конечностей в послеоперационный период является вынужденной мерой, призванной ограничить двигательную активность пациента с целью снижения риска возникновения послеоперационного кровотечения, а также создание благоприятных условий для приживления аутодермопластики, что достигается возвышенным положением нижних конечностей. Однако, несмотря на необходимость в позиционировании и на значимость решаемых позиционированием задач, особого внимания заслуживает факт вызванной позиционированием искусственной ишемии конечности, что в свою очередь может провоцировать возникновение болевого синдрома (ишемические боли), особенно у пациентов с патологией сосудов нижних конечностей.
В связи с этим возникает необходимость во временной отмене позиционирования и создании режимов позиционирования, задачами которых являются:
При отмене позиционирования, нижние конечности снимаются с петель мягкой фиксации и кладутся на кровать без отмены строго постельного режима.
Адекватность режимов устанавливается по косвенным и объективным признакам регресса аутодермопластики (вид трансплантатов при перевязке, наличие очагов лизиса АДП) и оценивается по вербальной числовой шкале таблицы 1 -объективных признаков регресса аутодермопластики. Этот результат является этапным (предварительным) результатом- АДП, (поскольку о реальном?результате АДП1 возможно говорить лишь на .7-8 сутки, когда наблюдается. эпителизация в ячейках трансплантата) и дает возможность - в чистом виде оценить режимы, позиционирования без наличия последствий ранней активизации.
Оценка объективных признаков регресса АДП проводилась на 3-х группах наЗ — 4-ые сутки после выполненной операции по пластическому закрытию ран лоскутами аутодермопластики: экспериментальной - с применением режимов позиционирования и 2-х контрольных - без применения режимов позиционирования.
Ранняя активизация - вертикализация является важной и неотъемлемой частью реабилитационных мероприятий при ожоговой болезни, являясь не только методом восстановления двигательных функций больного, но и средством профилактики таких осложнений как пневмонии, пролежни, запоры и т.д. Патогенез ожоговой болезни. вынужденное позиционирование конечностей и постельный режим ведут к выключению «мышечной помпы» и, являясь главными причинами замедления кровотока в венах нижних конечностей, могут привести к такому грозному и потенциально фатальному осложнению как тромбоз глубоких вен.
Таким образом, осуществление ранней активизации - вертикализации является основой профилактики атрофии мышц, снижения тонуса сосудов нижних конечностей, нарушения общей гемодинамики, что при задержке процесса вертикализации пациента может привести к развитию коллаптоидных состояний.
Оценка состояния АДП при применении ранней активизации» больных на 3-4 сутки после операции по АДП и при поздней активизации на 7-8 сутки после АДП. Ранняя активизация (на 3-4 сутки после выполненной операции по АДП) выполнялась у экспериментальной группы. У обеих контрольных групп сроки начала активизации находились в пределах 7-8 суток после операции по аутодермопластике.
Состояние лоскутов аутодермопластики после начатой вертикализации у пациентов экспериментальной группы и у пациентов обеих контрольных групп оценивалось на 10 сутки. Выбор сроков связан с началом эпителизации от краев трансплантата при неперфорированном лоскуте и, в ячейках трансплантата в перфорированном лоскуте аутодермопластики.
Ходьба является хорошо автоматизированной, циклической, филогенетически древней локомоциеи, а также, что очень важно, доступной непосредственно визуальному наблюдению. Это позволяет использовать различные способы передвижения в качестве двигательных тестов.
Картина любой двигательной патологии складывается из собственно первичного двигательного дефекта и неразрывно связанного с ним механизма его компенсации. Критериями оценки качества ходьбы в тесге являются опороспособность, устойчивость, двигательная активность при ходьбе.
Патологические механизмы при патологической ходьбе делятся на компенсаторные и подстроечные. «Подстройка» обеспечивает, прежде всего, устойчивость. Неспецифические подстроечные механизмы проявляются замедлением скорости передвижения, снижением времени ходьбы, темпа.
Тест подразумевает десягиступенчатую оценку ходьбы, от 0 градации ("симптомов болезни нет") до 9 градации ("прикован к инвалидной коляске, не может с ее помощью перемещаться самостоятельно"). Деление на градации основывается на качественных и количественных признаках (скорость ходьбы, одно- и двухсторонняя поддержка) Тестирование выполнялось в начальном периоде выполнения ходьбы после операции аутодермопластики и непосредственно перед выпиской из стационара. Тестовая карта индекса ходьбы представлена в приложении
Исследования проводились на базе ожогового центра городской клинической больницы №36. В исследование были включены, мужчины и женщины (45-60 лет -мужчины и 45-55 лет (женщины). Все больные были поделены на 3 группы:-экспериментальную (мужчины- и женщины) - 20 человек (4 женщины; 16 мужчин), имеющие алкогольную зависимость и занимающиеся по разработанной программе реабилитации, и 2 контрольные, в которые вошли пациенты (8 мужчин и 2 женщины) имеющие алкогольную зависимость (№1) и (9 мужчин и 1 женщина), не имеющие алкогольной зависимости (№2) (по 10 человек в каждой группе), занимающиеся по обычной программе.
Ознакомление с особенностями сопутствующих заболеваний пациентов с ожогами нижних конечностей происходило посредством изучения историй болезни пациентов.
Состав обследуемых групп был неоднородным как в отношении площади (общей площадью от 6 до 18% поверхности тела, из них глубоких от 4 до 12% поверхности тела) и локализации ожоговых поверхностей (по задней, по передней поверхности, циркулярно), так и в отношении сопутствующих заболеваний (полинейропатии, атеросклероз сосудов нижних конечностей, облитериругощий эндартериит, сахарный диабет и диабетическая ангиопатия), что повлияло на содержание программы и сказалось на ее результатах.
Экспериментальная группа занималась по разработанной нами комплексной программе реабилитационно - профилактических мероприятий, а обе контрольные группы - по стандартным программам реабилитационно-профилактических мероприятий.
Эксперимент проводился в течение всего времени нахождения пациентов в стационаре. Время нахождения пациентов в стационаре не лимитировано жесткими сроками, что связано с неблагоприятным социальным положением части из них
Оценка способов и режимов позиционирования как составная часть программы реабилитационно - профилактических мероприятий
Комплексы лечебной гимнастики при различных режимах двигательной активности пациента представлены в приложении 14
Комплекс №1 используется- на постельном режиме в предоперационном и межоперационном периодах, т.е. до закрытия ожоговых ран. Возможность применения и противопоказания при упражнениях обговариваются с хирургом.
Комплекс №2 используется при палатном режиме в послеоперационном периоде при выполненной аутодермопластике. Начинать выполнять комплекс №2 можно с 8 суток после операции по аутодермопластике. Это связано с тем, что к этому времени определяется результат пластического закрытия ран, в лоскутах разворачивается процесс эпителизации. Более раннее начало занятий может снизить результат ауто дермопластики в результате смещения свежепересаженного кожного лоскута.
Лечебная гимнастика на стадии реконвалесценции в более позднем периоде (свободный режим) при формировании контрактур в результате образования Рубцовых деформаций способствует растяжению рубца, улучшает подвижность тканей в области формирования рубцовых деформаций, а при контрактурах I и II степени может снять вопрос о реконструктивном оперативном вмешательстве. Комплекс упражнений и рекомендации для профилактики формирования контрактур представлены в приложении 18.
Ожоговая травма вызывает обширный комплекс системных и локальных патологических изменений: явления полиорганной недостаточности, расстройства свертывающей системы крови с исходом в тромбоэмболические осложнения, раневое истощение, формирование функциональных и рубцовых контрактур, явления «ожоговой» энцефалопатии и многое другое. Многочисленные патологические процессы плотно наслаиваются на функциональные расстройства, связанные с длительным вынужденным горизонтальным положением» и гиподинамией пациента. Они, в свою очередь, ведут к ухудшению легочной- вентиляции и оксигенации, снижению мышечного тонуса, ухудшению состояния сосудистой стенки, дистрофическим явлениям в костно - мышечной системе, ухудшению деятельности сердечно - сосудистой системы, снижению ортостатической устойчивости, формируя таким образом «порочный круг».
Одним из средств ранней реабилитации, обеспечивающих более полное и разнообразное воздействие на организм пострадавшего, является механотерапия с использованием прикровагного велотренажерами вертикализатора.
В дополнение к стандартным средствам ЛФК мы использовали программируемый прикроватный тренаже «Motomed LETTO», возможности которого позволяют проводить занятия как в пассивном режиме, так и в режиме активной тренировки. протокол режима работы, который включал: общую продолжительность работы, соотношение активного и пассивного режимов работы, скорость педалирования, нагрузку (сопротивление вращению педалей), амплитуду вращения, использование прямого и обратного хода. У наиболее тяжелых пациентов для коррекции допустимого уровня нагрузки использовалось дополнительное оборудование (пульсоксиметр, монитор с регистрацией ЧСС, АД, ЧД).
Занятия на велотренажере проводились 2 раза в день, утром и вечером. Время занятия дозировалось от 10 до 30 минут, в зависимости от состояния и возможностей пациента.
Противопоказаниями для занятий на велотренажере являлись: Угроза нарушения целостности сустава и локализация ожогов не закрытых лоскутами аутодермопластики в области суставов. Ранний послеоперационный период после выполненной аутодермопластики (не ранее 8 дней)
Одной из наиболее трудоёмких и. ложных задач; при реабилитации; является этап постепенного перевода пациента из горизонтального положения в вертикальное. G целью этапной; активизации - вертикализации; пациента, нами используется электрический вертикализатор. Помимо физической.трудоёмкости;такой процедуры у лиц, длительное время лишенных, естественных локомоции происходит нарушение ортостатической устойчивости организма.. В основе: этих нарушений лежит дисфункция вегетативной нервной системы и, нарушения в системе кровообращения вследствие интоксикации, воздействия лекарственных средств. Снижение венозного возврата при переводе пациента в вертикальное положение зачастую создает опасность коллаптоидного состояния. Высока угроза эмболических осложнений. По нашему мнению, наиболее рационально в данной ситуации осуществление постепенной (этапной) вертикализации на тренажере - вертикализаторе.
Для каждого пациента составлялся индивидуальный протокол вертикализации, который включал: общую продолжительность процедуры, этапы вертикализации (в градусах), продолжительность каждого этапа. Адекватность процедуры отслеживалась и корректировалась по ЧСС, АД, сатурации кислорода, клиническим признакам и субъективным ощущениям пациента. Противопоказаниями для вертикализации являлись:
Оценка динамики морфо-функционального состояния
Показатели сгибания голеностопного сустава (таблица 21) у всех пациентов как в начале периода реконвалесценции, так и перед выпиской из стационара находятся на среднем уровне полноценной амплитуды движения, что связано с раневыми поверхностями, но все же обеспечивающим отталкивание от площади опоры при осуществлении ходьбы.
Однако полноценность функции голеностопного сустава обеспечивается как функцией сгибания, так и разгибания.
Показатели разгибания голеностопного сустава (таблица 21) в нашем случае являются более значимыми для характеристики функции голеностопного сустава, поскольку основная масса послеожоговых контрактур являются сгибательными, что не дает возможность полноценной опоры на стопу при осуществлении локомоций и приводит в дальнейшем к вторичным нарушения опорно-двигательног аппарата. По результатам таблицы видно, что показатели разгибания в голеностопном суставе у экспериментальной группы и контрольной группы без алкоголизма уже в начале периода реконвалесценции обнаруживают показатели, обеспечивающие полноценную опору на стопу (13 и-12,75 соответственно).
Однако у пациентов контрольной группы с алкоголизмом в начале периода реконвалесценции показатели, обеспечивающие полноценную опору на стопу ниже, чем у двух других групп (10). Это связано с постепенным формированием у части пациентов J сгибательной контрактуры голеностопного сустава (у 3 пациентов стопа с усилием выводится в нулевое положение), что является результатом несоблюдения позиционирования, а вынужденный длительный покой и локализация раневых поверхностей по задней поверхности голени создают условия щажения этих областей с провисанием стопы и укорочением ахиллова сухожилия, что на первых порах компенсируется за счет веса собственного тела и на начальных этапах, все — таки, дает возможность полной опоры на стопу. В дальнейшем это может привести к формированию конской сгопы с нарушением функции передвижения и дальнейшими нарушениями опорно — двигательного аппарата. Несмотря на это средние показатели разгибания у КГ с алкоголизмом и в начале периода реконвалесценции и перед выпиской из стационара находятся на уровне, обеспечивающим им опору (10 и 10,75).
Также необходимо отметить, что данные измерений при первичном исследовании функции суставов в большинстве случаев обнаруживают более высокие показатели подвижности в суставах по наиболее значимым функциям суставов (разгибание в коленном и голеностопном суставах) у экспериментальной группы, что. по-видимому, связано с соблюдением этими пациентами позиционирования и проводимыми на всех этапах мероприятиями по разработке суставов, что уменьшило риск развития тугоподвижности в них в результате вынужденного бездействия и щажения этих областей.
Результаты таблицы 22 обнаруживают статистически достоверные различия показателей разгибания голеностопного сустава между экспериментальной и контрольной группой с алкоголизмом как в начале периода реконвалесценции (р 0,05), так и перед выпиской (/? 0,01), что дает основание считать, что программа РПМ эффективна при ее использовании для пациентов с хронической алкогольной зависимостью, улучшая наиболее значимую функцию голеностопного сустава -функцию разгибания.
Сравнительный анализ групп по показателям динамики результатов исследования сгибания и разгибания в голеностопных суставах по t-критерию Стьюдента в экспериментальной группе (ЭГ), контрольной группе с алкоголизмом (КГ1), контрольной группе без алкоголизма (КГ2).
В началепер-дарекон-валес-ценции Перед выпиской В началепер-дарекон-валес-ценции Перед выпиской В началепер-дарекон-валес-ценции Перед выпиской
Динамика результатов опороспособности (таблица 23) во многом зависит от локализации ожоговых поверхностей непосредственно в области стоп и суставов (коленных и голеностопных), а также от вовлечения суставов в патологический процесс.
Результаты опороспособности в первый день активизации обнаруживают снижение показателей у контрольной группы с алкоголизмом до 3,1 балла по сравнению с экспериментальной и контрольной группой без алкоголизма, что явилось результатом формирования в 3-х случаях сгибательных контрактур коленного сустава, которые были устранены оперативным вмешательством и при выписке из стационара результат опороспособности приблизился к норме. (3,8). Однако это потребовало дополнительных усилий и увеличения времени пребывания пациентов в стационаре.
У экспериментальной и контрольной группы с алкоголизмом результаты практически одинаковые и свидетельтвуют о высоком уровне опороспособности.
По результатам таблицы видно, что прирост результатов опороспособности наблюдается у всех 3-х групп и приближает их к максимальным показателям теста, что свидетельствует о равномерности опоры при ходьбе и минимизации в дальнейшем вторичных нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, вызванных неравномерностью распределения веса при естественных локомоциях.
Результаты таблицы 24 обнаруживают достоверно значимые результаты сравнения функции опороспособности между экспериментальной группой и контрольной группой с алкоголизмом (р 0,05), а также между контрольной группой с алкоголизмом и контрольной группой без алкоголизма (р 0,05) в начале периода реконвалесценции, что связано с соблюдением пациентами экспериментальной и контрольной группы без алкоголизма предписанного позиционирования. Перед выпиской из стационара достоверных различий показателей опороспособности между группами не обнаружено. Это связано с тем, что опороспособность является основным критерием для освоения ходьбы и формирование ее является необходимым требованием для осуществления локомоций. Достоверность же лучших результатов в начале периода реконвалесценции является значимым критерием, который будет способствовать более быстрому и правильному формированию ходьбы и отразится на сроках пребывания пациентов в стационаре.
