Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретический обзор исследования психологических предикторов ремиссии в реабилитации лиц с зависимостью от психоактивных веществ 13
1.1. Зависимость от психоактивных веществ и механизмы ее формирования 13
1.2. Реабилитация лиц с зависимостью от психоактивных веществ 23
1.3. Психологические предикторы ремиссии в реабилитации лиц с зависимостью от психоактивных веществ 28
1.4. Обоснование модели зависимости от психоактивных веществ и связанных с ней психологических предикторов ремиссии 34
Глава 2. Организация и методы исследования 43
2.1. Организация и этапы проведения исследования 43
2.2. Характеристика выборки исследования 44
2.3. Методы и методики исследования 47
Глава 3. Результаты экспериментально-психологического исследования и их обсуждение 59
3.1. Анализ психологических предикторов ремиссии, а также факторов, препятствующих ей, в реабилитации лиц с зависимостью от психоактивных веществ 59
3.1.1. Личностные предикторы ремиссии в реабилитации лиц с зависимостью от психоактивных веществ 59
3.1.2. Социально-психологические предикторы ремиссии в реабилитации лиц с зависимостью от психоактивных веществ 72
3.1.3. Факторы, препятствующие ремиссии, в реабилитации лиц с зависимостью от психоактивных веществ 77
3.2. Сравнительный анализ особенностей психологических предикторов ремиссии на разных этапах реабилитации и в ремиссии 83
3.3. Анализ динамики роли психологических предикторов ремиссии в различные периоды стационарной реабилитации 102
Глава 4. Обоснование дифференцированного подхода к психологическому сопровождению лиц, зависимых от ПАВ 124
4.1. Рекомендации по разработке индивидуального подхода в психологическом сопровождении реабилитационного процесса лиц с зависимостью от психоактивных веществ 124
4.2 Организация работы отделения начального этапа реабилитации 131
Заключение 137
Выводы 141
Список литературы
- Реабилитация лиц с зависимостью от психоактивных веществ
- Обоснование модели зависимости от психоактивных веществ и связанных с ней психологических предикторов ремиссии
- Личностные предикторы ремиссии в реабилитации лиц с зависимостью от психоактивных веществ
- Организация работы отделения начального этапа реабилитации
Реабилитация лиц с зависимостью от психоактивных веществ
Выделены периоды в реабилитации лиц с зависимостью от ПАВ, характеризующиеся изменением личностных отношений и сопровождающиеся эмоциональной дестабилизацией. Показано, что учет социально-психологических предикторов ремиссии и факторов, ей препятствующих, в эти периоды влияет на результат лечения.
Впервые на основании проведенного исследования и теоретических предпосылок была разработана и внедрена в лечебно-реабилитационный процесс программа начального этапа реабилитации, предназначенная для лечения пациентов с сопутствующими поведенческими и психическими расстройствами, имеющих слабую персональную мотивацию на отказ от употребления ПАВ, низкий реабилитационный потенциал.
Теоретическая значимость. Теоретические обобщения и результаты эмпирических исследований позволяют расширить возможности применения системного био-психо-социо-духовного подхода и синергетической парадигмы в аддиктологии.
Анализ данных позволил обозначить психологические предпосылки и механизмы формирования ремиссии у лиц, зависимых от ПАВ. Показано, что организация социально-психологических условий в соответствии с периодами реабилитации является основанием для актуализации личностных предикторов ремиссии. Обоснована необходимость изменения отношений личности как основное условие формирования ремиссии.
Обозначены перспективные направления дальнейшего клинико-психологического изучения механизмов формирования ремиссии у лиц с зависимостью от ПАВ, научного обоснования реабилитационных мероприятий в отношении пациентов, страдающих химической зависимостью.
Практическая значимость. Описанные психологические предикторы ремиссии у лиц с зависимостью от ПАВ позволили обосновать направления и содержание мероприятий и индивидуализировать психокоррекционную работу с пациентами, имеющими коморбидные расстройства, низкую персональную мотивацию на отказ от употребления ПАВ, низкий реабилитационный потенциал в условиях стационарной психотерапевтической реабилитации.
Описаны методы реабилитации, способствующие формированию ремиссии в кризисные периоды лечения.
Разработаны рекомендации для медицинских психологов, работающих на различных этапах стационарной реабилитации, а также осуществляющим постреабилитационное сопровождение.
Результаты исследования внедрены в «Программу комплексной медицинской психотерапевтической реабилитации пациентов с химическими и нехимическими формами аддикций, расстройствами личности, а также членов их семей», а также учитываются при организации работы отделения начального этапа реабилитации медицинского центра «Бехтерев». Коррекционные мероприятия отражены в учебно-методическом пособии для пациентов, страдающих химической и нехимической зависимостью и личностными расстройствами
Теоретический и практический материал работы может быть включен в учебные программы вузов, имеющих кафедры медицинской (клинической) психологии.
Достоверность и надежность результатов исследования обеспечивается теоретико-методологическим обоснованием эмпирического исследования; выбором методов, адекватных целям, предмету и задачам исследования; сочетанием количественного и качественного анализа результатов; проведением статистической обработки данных с помощью компьютерной программы Statistica 10; подробным анализом выявленных фактов и закономерностей, а также позитивным опытом внедрения результатов исследования.
Апробация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования представлены на конференции с международным участием «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства» (Санкт-Петербург, 2012); Всероссийской научно практической конференции молодых ученых «Клиническая психология. Наука и практика: пути интеграции» (Санкт-Петербург, 2013); III Международной научно-практической конференции «Аддиктивное поведение: профилактика и реабилитация» (Москва, 2013); научно-практической конференции «Российские традиции в современной психотерапии и психиатрии», посвященной памяти Б.Д. Карвасарского (Санкт-Петербург, 2014); XVII Международной конференции молодых ученых «Психология XXI века: пути интеграции в международное научное и образовательное пространство» (Санкт-Петербург, 2014).
Разработанные в настоящем исследовании основные положения и направления реабилитационных мероприятий были использованы в организации работы стационарной медико-психотерапевтической реабилитации медицинского центра «Бехтерев» (г. Санкт-Петербург), при разработке и внедрении «Программы комплексной медицинской психотерапевтической реабилитации пациентов с химическими и нехимическими формами аддикций, расстройствами личности, а также членов их семей», учебно-методического пособия для пациентов, страдающих химической и нехимической зависимостью и личностными расстройствами.
Обоснование модели зависимости от психоактивных веществ и связанных с ней психологических предикторов ремиссии
Идея системности в науке в наше время стали ведущими философско-методологическими ориентирами (Барабанщиков В.А., 2003; Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., 2007). Определение здоровья, данное ВОЗ, официально признает системный подход и в медицине.
В рамках этого подхода конкретнонаучные дисциплины, изучающие объективные связи и отношения окружающего мира, дополняют общенаучные — принципы закономерного развития сложных целостных объектов в мире.
Впервые понятие системы возникло в биологии. Немецкий ученый Л. фон Берталанфи стал первооснователем системной концепции, позднее названной «общая теория систем». Он же сформулировал принципы, приложимые к любым системам.
Кратко философско-методологические функции системного подхода можно выразить следующим образом: 1) организм и личность как природно-социальная система состоит из ряда неких соподчиненных подсистем и их взаимосвязанных элементов; 2) целое (система) определяет природу частей (элементов человека); 3) части не могут быть познаны в отрыве от целого учета его своеобразия; 4) составные элементы системы изучают в неразрывной взаимосвязи и взаимодействии друг с другом; 5) системный подход нацеливает на преодоление редукционизма (Bertalanffy L. Von., 1962).
Основополагающим принципом в современной медицине, учитывающим перечисленные выше принципы, является био-психо-социальный подход G. Engel (Engel G.L., 1977; Engel G.L., 1980). В наркологии традиционно включается и духовный компонент, подробно описанный R.H. Smith, B. Wilson в рамках «12-шаговой» модели реабилитации химически зависимых лиц (Анонимные алкоголики, 1989).
Перспективным подходом в рамках системной парадигмы, объясняющим особенности сложных систем в их развитии, является синергетика. Синергетика — междисциплинарное направление науки, изучающее общие закономерности явлений и процессов в сложных системах (от молекулярных до социальных), взаимосвязи материального и духовного, эволюционных процессов на основе присущих им принципов самоорганизации. Это направление претендует на создание единой методологической базы, математического аппарата и научного языка, объединяющих различные научные сферы.
Основы синергетического мировидения сформулированы Г. Хакеном (Хакен Г., 2003), И.Р. Пригожиным (Пригожин И., Стенгерс И., 1986) и состоят в следующем: - необходимо смотреть на всякое явление как на определенную эволюционную стадию процесса его «развертывания»; - в любой среде существует множество типов или путей эволюции; - могут возникать только те явления, которые потенциально заложены в структуре и отвечают собственным тенденциям процессов; - новое появляется в результате бифуркаций (точка ветвления возможных путей эволюции системы) в виде спектра возможных путей развития (аттракторов); - малые причины могут порождать большие следствия; - можно резонансно возбуждать правильные структуры, причем, резонанс — это эффективность малых, но топологически правильных действий; - существуют 2 различные природы в развитии любой системы: относительно устойчивый, стабильный, и кризисный периоды (Ананьев В.А., 2006).
Значительное количество ученых говорит о потенциале вклада синергетики в изучении человека, его психики, сознания как наиболее сложных систем (Барабанщиков В.А., 2003; Рабош В.А., 2008; Сидоров П.И., Якушев И.Б., 2009; Хадарцев А.А. и др., 2011).
Многие исследователи, не применяя специфической терминологии, по сути, с той или иной точки зрения описывают болезнь и личность больного как систему (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999; Голицын Г.А., Петров В.М, 2005; Бехтерева Н.П., 2007; Эйдемиллер Э., Юстицкис В., 2008; Дмитриева Т.В., 2010; Сапожников С.П., 2012).
Существуют медицинские исследования, применяющие синергетический подход (Соколовский В.С, Юшковская О.Г., 2002; Кузьменко Т.С., 2004; Адайкин В.И., Еськов В.М., 2006; Уманский С.В., 2008; Медведев С.Э., 2011; Сидоров П.И., Якушев И.Б., 2011; Жданок Д.Н., 2012; Reid S., 1998).
Эмпирические исследования на стыке медицины и психологии, использующие методологию синергетики, связаны с изучением психологической адаптации и компенсации при психосоматических заболеваниях (Ананьев В.А., 1998; Нестеренко О.Б., 2005; Сидоров П.И., Новикова И.А., 2010; Финагентова Н.А., 2010), пограничных психических расстройствах (Уманский С.В., 2008; Сидоров П.И., Новикова И.А., 2013).
Некоторыми авторами используется синергетический подход при описании психотерапевтического процесса (Тытарь А.Д., 1995; Ананьев В.А., 2006; Уманский С.В., 2007; Козлов В.В., Новиков В.В, 2012).
Сформулированы принципы психотерапии, основанной на данном подходе: антропоцентризм; опора на ресурсную систему пациента; мягкое, «топологически точное» воздействие психотерапевта, ориентированное на будущее, а не на прошлое; длительность психотерапии; оптимальное сочетание положительной и отрицательной обратной связи; возможность воздействия не только на пациента, но и на его окружение (Уманский С.В., 2007).
Все эти условия также отвечают и принципам реабилитации лиц с зависимостью от ПАВ, направленного на активизацию саногенетических механизмов заболевания.
С точки зрения синергетики, аддикция рассматривается как особый вариант адаптации личности, связанной со снижением энергетических затрат. Патологизация закрепляется, когда организм и личность зависимого функционируют по замкнутому кругу, становясь нечувствительными к изменениям окружающей среды. В связи с этим происходит сокращение адаптивно-компенсаторных механизмов. Анозогнозия рассматривается как биоэнергетически оправданное состояние, связанное с поиском источников энергии. Поисковое поведение зависимого человека оценивается как поддерживающее гомеостаз, то есть консервативное. В относительно стабильный период (ремиссия или употребление) аддикт менее подвержен различным воздействиям (Чернобровкина Т.В., Кершенгольц Б.М., 2006).
О различных типах гомеостаза в условиях рецидива болезни и ремиссии высказываются и другие ученые. Так, И.Н. Пятницкая говорит, что «состояние ремиссии — состояние нового качества гомеостаза. Ремиссионный гомеостаз отличен от гомеостаза активной наркотизации, но не идентичен гомеостазу преморбидному. Поддержание нового, непривычного состояния требует усилия — выработки устойчивого нового стереотипа функционирования» (Пятницкая И.Н., 2008, С. 174).
Выделяются также кризисные периоды («точки бифуркации»), в течение которых происходит резкое изменение выработанных паттернов.
Психологическими признаками таких периодов является нарушение прежних поведенческих стереотипов, ослабление действия психологических защит, эмоциональные колебания, мотивационные кризисы (Валентик Ю.В., 2000; Кабанов М. М., 2001; Батищев В.В., 2002; Зобин М.Л., Егоров А.Ю., 2006; Чернобровкина Т.В., Кершенгольц Б.М., 2006; Кутянова И. П., 2007; Соловова Н.А., 2009; Жедунова Л.Г., 2010; Gorski Т., Miller M., 1990; Roberts G., Wolfson P., 2005).
Так как, с позиций синергетического подхода, патогенез зависимости от ПАВ имеет нелинейный характер, это обуславливает вероятность возникновения кризисного периода на любых стадиях заболевания (Кулаков С.А., Ваисов С.Б., 2006; Сидоров П.И., Новикова И.А., 2014).
Сочетание тех или иных условий (как личностных, так и социально-психологических) в кризисные периоды является основой формирования «аттрактора», то есть устойчивого образования, направляющего развитие заболевания в сторону усугубления проявлений болезни либо формирования ремиссии (Пригожин И.Р., Стенгерс И., 1986; Березин Ф.Б., 1988; Валентик Ю.В., 2000; Работа с мотивами в процессе психотерапии больных наркоманией, 2009) (рис.2).
Личностные предикторы ремиссии в реабилитации лиц с зависимостью от психоактивных веществ
По результатам метода полуструктурированного интервью, лица групп 2.1. и 3. чаще указывают в качестве предиктора ремиссии улучшение контакта с родственниками в процессе реабилитации ( =2,338, p=0,01).
На уровне статистической тенденции обнаружены и другие особенности отношений с членами семьи (рис. 16): позиция родных, принуждающая пациента пройти курс реабилитации, их помощь в госпитализации и содействие лечебному процессу. Например, пациент К. так описывает процесс взаимодействия с близкими людьми в процессе реабилитации: «Во время детоксикации меня «переклинило»: показалось, что все родные меня бросили. Я начал буянить. На реабилитацию я не собирался. Жена приехала, увидела меня и сказала: «Не заберу его, а если приедет — не пущу домой». Единственный, кто на меня повлиял тогда — это друг, которого я знаю с 1 года. Я уже был одет на выписку, а он сказал: «Если уйдешь из клиники — потеряешь меня». Я поревел, но остался... На реабилитации я был в полном отрицании... Через 2 недели друг приехал первым на посещение и спрашивает: «Почему ты не пишешь домашние задания? Соберись и пиши». С этого момента я вовремя делал все задания... Первый приезд жены очень ждал, рад был ее видеть, не знал, как в глаза смотреть. Звонил ей каждый день, рыдал в трубку. Я лечусь ради семьи».
Важными считаются также отношения с другими пациентами, носящие характер взаимопомощи и уважения ( =2,48, p=0,01). Пациент А. так описывает этот ресурс: «Взаимоотношения с пациентами запомнились. Когда говоришь то, что тебя тревожит — и оказывается, что все нормально реагируют. Поддержка идет, понимание. Находятся люди с похожими проблемами. Это помогает вытаскивать себя на уровень выше».
Выявлены особенности взаимодействия со специалистами, способствующие формированию ремиссии: авторитет психолога (консультанта по химической зависимости) ( =2,392, p=0,01); эмоциональная включенность специалистов, их поддержка и принятие (на уровне статистической тенденции). Пациентка Я. описывает свое отношение к курирующему ее психологу: «Я ему рассказываю всё. Он ничего не упустит. Он мне выбор дает. Но я понимаю, что, если сделаю по-своему, придется звонить ему в ужасе. Многому меня научил. И с мамой моей много работал. У нас сейчас уже другой уровень отношений: я во всем ему доверяю».
Помощь в решении социальных проблем в процессе реабилитации также признается предиктором ремиссии (на уровне статистической тенденции). 80
Социально-психологические предикторы ремиссии социального уровня (по результатам метода полуструктурированного интервью)
Таким образом, по результатам полуструктурпированного интервью, предикторами ремиссии можно назвать позитивный характер взаимоотношений с родственниками, пациентами, специалистами в процессе реабилитации.
С помощью полуструктурированного интервью с родственниками пациентов, определялось влияние их отношения к химической зависимости и лечению на формирование ремиссии. Были выделены следующие категории оценки: «Сотрудничество со специалистами», «Понимают необходимость реабилитационного лечения», «Понимают особенности проявлений психологической зависимости». Статистически значимых различий по этим критериям получено не было.
Анализировались также анамнестические сведения о больных (табл. 1), по результатам которых не было выявлено статистически значимых различий.
На уровне статистической тенденции в качестве предиктора ремиссии выявлено наличие высшего образования у респондентов ( =1,337, p=0,09).
Социально-психологические предикторы ремиссии духовного уровня определялись с помощью полуструктурированного интервью. Полученные результаты по категории «Причастие, чтение молитвенных правил, посещение храма» соответствуют уровню статистической тенденции (р=0,07). Однако более детальный анализ показывает важность условий этого уровня для отдельных пациентов. Например, пациентка С. так описывает свои переживания: «Пробить» мою скованность мне помог А.Б. [психолог] на своей лекции «Духовность». Что-то надломилось во мне — и это помогло вздохнуть, заплакать. Слезы потекли. И всё поменялось в моем внутреннем мире». Пациентка О. говорит: «Я вчера была готова к причастию. Сами слезы потекли, молиться стала. Раньше редко молилась. Сейчас молюсь каждый день. Через молитву слушаю себя».
Таким образом, среди значимых социально-психологических предикторов ремиссии можно назвать улучшение взаимоотношений с родственниками в процессе реабилитации; психотерапию, ориентированную на развитие рефлексии; наличие консультантов по химической зависимости среди сотрудников; альянс-центрированнный подход в лечении; терапевтическую среду, формирующую навыки взаимопомощи, уважения друг к другу у пациентов. Кроме того, важными факторами являются продолжение профилактических мероприятий в рамках реабилитации длительного пребывания или амбулаторно, помощь в социализации.
Организация работы отделения начального этапа реабилитации
Психотерапевтическое реабилитационное лечение способствует снижению уровня психологических защит личности, что обуславливает ощущение низкой личной успешности. Основной задачей этого периода является работа над внутриличностными изменениями.
Состояние стойкой ремиссии от 1 года ставит задачами успешное развитие в микро- и макросоциальном окружении. Отношение респондентов к себе стабилизируется, что связано с достаточным уровнем адаптации.
Срок ремиссии, а также ситуация пребывания в условиях реабилитации являются факторами, обусловливающими различия в ценностно-смысловой сфере респондентов. Ведущим мотивом лиц на ранних сроках воздержания оказывается семейное взаимодействие, отношение к которому со временем приобретают более осознаваемый характер. Ориентация на собственные потребности и мотивы с увеличением срока ремиссии становится ведущей.
С увеличением срока ремиссии внутрисемейные отношения гармонизируются, структурируются, возрастает важность качества коммуникации, отношения в собственной нуклеарной семье респондентов.
Предикторы ремиссии духовного уровня также актуализируются с увеличением срока ремиссии. Для анализа динамики роли психологических предикторов ремиссии в различные периоды стационарной реабилитации у лиц, зависимых от ПАВ, представляется важным выделить устойчивые мотивы (так называемые «аттракторы»).
Также, на наш взгляд, заслуживает внимания выявление условий, влияющих на изменение «аттракторов» в тот или иной период нахождения в стационарной реабилитации.
Для решения поставленных выше задач были использованы следующие методики: тест цветовых метафор И.Л. Соломина, методика «Ценностные ориентации» М. Рокича. В качестве клинико-психологических методов применялись полуструктурированное интервью с пациентами, а также анализ единичного случая.
По данным обследования с помощью перечисленных выше опросников, основными являются мотивы, связанные с семейными отношениями, причем они являются достаточно устойчивыми и сохраняются на протяжении всего лечения в клинике (положительная корреляция между понятиями «мое будущее» и понятиями «радость», «моя ребенок», «моя мать», «мой(я) супруг(а)», «моя семья» в группе 1., положительная корреляция между понятиями «мое будущее» и понятиями «радость», «моя семья» в группе 2.1., по методике И.Л. Соломина).
В процессе реабилитации возрастает ценность собственной личностной позиции, самореализации (более высокие оценки понятий «уверенность в себе», «непримиримость к недостаткам в себе и других» у лиц группы 2.1., по сравнению с пациентами группы 1.; предпочтение групп ценностей «Индивидуалистические ценности» и «Ценности самоутверждения» пациентами группы 2.1. по сравнению с респондентами группы 3., по данным методики М. Рокича).
Предположительно, могут быть и другие, достаточно устойчивые мотивы лечения, например, связанные с сохранением жизни и здоровья, связанные с взаимоотношениями со специалистами реабилитации. Это допущение основано на методе наблюдения и не подтверждено данными математической статистики, поэтому требует дальнейших исследований.
Для анализа динамики изменений обнаруженных устойчивых мотивов, использовались данные методики цветовых метафор И.Л. Соломина. По результатам обследования с помощью этого теста, можно предположить, что, по мнению пациентов, ранее в их жизни происходили существенные перемены, личностные кризисы, сопровождавшиеся сменой образа жизни, жизненных ценностей (положительная корреляция между понятиями «мое прошлое» — «одиночество», «конфликты»; «мое будущее», «мое настоящее» — «радость»). Этап перед поступлением в стационар и нахождение в отделении начального этапа реабилитации, являлся «переломным» для респондентов.
Другие кризисные периоды были выявлены с помощью полуструктурированного интервью (рис. 30).
Сразу после перехода пациента с отделения начального этапа реабилитации в реабилитационное отделение обнаруживаются проявления, связанные с нежеланием продолжать лечение. Это, по нашему мнению, связано, с диссоциацией между ожиданиями респондентов от лечения и реальностью, что приводит к эмоциональной дестабилизации и желанию выписаться.
После 2 недель нахождения в реабилитационном отделении отмечается тенденция, связанная с ростом мотивации на прохождение курса реабилитации, что, может быть связано с адаптацией пациентов к условиям данного отделения, «вхождением» в рабочий процесс.
Далее мотивация на пребывание в условиях стационарной реабилитации снижается, что, по нашему предположению, обусловлено целым рядом факторов, как то физическая и эмоциональная усталость, связанная с нахождением в условиях строгих ограничений (охранительного режима) в течение длительного времени, постоянной занятостью, необходимостью постоянного взаимодействия с большим количеством человек и другими.
