Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 6 стр
Глава 2. Материал и методы исследований 40 стр.
Глава 3. Особенности характерологических свойств зависимых от азартной игры 63 стр.
3.1 Социо-демографическая характеристика зависимых от азартной игры 63 стр.
3.2 Особенности характерологических свойств, защитных механизмов и копинг-стратегий зависимых от азартных игр 65 стр.
Глава 4. Клиника и динамика психопатологических феноменов у зависимых от азартных игр 94 стр.
Заключение 109 стр.
Выводы 124 стр.
Список литературы
- Социо-демографическая характеристика зависимых от азартной игры
- Особенности характерологических свойств, защитных механизмов и копинг-стратегий зависимых от азартных игр
- Клиника и динамика психопатологических феноменов у зависимых от азартных игр
Введение к работе
Актуальность исследования.
Актуальность проблемы патологической зависимости от игры рассматривается в связи с тремя основными причинами.
1. Возникновение социальных и финансовых проблем у патологических игроков: 23% игроков имеют финансовые проблемы, 35% - разведены, у 80% нарушены межличностные отношения в браке (Cianocchi J.W., 2002)
2. Распространенностью противоправных действий - до 60% зависимых от азартных игр совершают правонарушения (Lesieur H.R., Anderson С , 1995; Thompson W.N., Gazel R., Rickman D., 1996).
3.Высоким суицидальным риском - от 13 до 40% патологических игроков совершают попытки самоубийства, у 32-70% отмечаются суицидальные мысли (Frank M.L., Lester D., Wexler ) Азартные игры распространены во всем мире. Так в США, по данным широкомасштабных эпидемиологических исследований, большинство людей время от времени играет в азартные игры. Среди всего населения 86% когданибудь играло на деньги, 68% играло в течение текуш,его года ( Cianocchi J.W. , 2002). Однако всегда находятся те, кто рискует больше других, теряя при этом контроль над своим поведением. В США, по данньим Volberg ( 1996), количество «проблемных гемблеров» (патологических игроков), настолько зависимых от игровых автоматов, что их жизнь оказывается полностью подчиненной этой страсти, — достигает 5% населения.
Во многих имеющихся исследованиях (Личко А.Е., 1970, Лысенко И.П., Ревенок А.Д , 1988) отмечается, что аддиктивное поведение, в частности наркомания наиболее часто формируется у лиц с аномалиями характера. При этом одни исследователи особое значение придают неустойчивости, эпилептоидности и конформности. Другие гипертимным и истероидным чертам характера (Егоров А.Ю., 2003; Папырин В.Д., 2005) Вопрос о значении акцентуированных черт характера в формироваьши игровой зависимости до настоящего времени остается дискуссионным. Так Папырин В.Д., 2005 отмечает более быстрое формирование игровой зависимости у больных с гипертимными чертами характера, по сравнению с пациентами, характеризующимися гипотимными особенностями личности. Напротив, Молчанова Ю.Ю, 2005 считает, что процесс формирования зависимости от игры одинаков как для лиц девиациями характера, так и для лиц с «нормальной» психологической предиспозицией, и в большей степени обусловлен искажением ценностной иерархии существз^ющей части общества. Возможно, в имеющемся континууме азартных игроков, следует выделять категорию патологических азартных игроков, и близкую к ним группу проблемных азартных игроков, где характерологические свойства имеют существенную роль в формировании зависимого поведения, и группу социальных игроков, попавших в игровз^о зависимость в связи с влиянием социальных факторов и в первую очередь широкой распространенностью игорных заведений. Однако диагностические критерии дифференциальных подходов к различным вариантам патологической зависимости от азартных игр до настоящего времени остаются недостаточно отработанными и отсутствуют в классификациях МКБ 10. Практически не изучена психопатологическая симптоматика, сопровождающая зависимость от азартных игр, а также взаимосвязь хара1Сгерологических свойств, мопингчггатегий, особенностей психологических защитных мехашсмов с клиническими особенностями и степенью выраженности психопатологических феноменов.
Цель исследования: изучение взаимосвязи личностных свойств и клиники психопатологических расстройств у патологических азартных игроков.
Задачи исследования:
1. Иззд1ение личностных свойств лиц, страдающих патологической зависимостью от азартной игры.
2. Особенности защитных механизмов и копинг-стратегий, взаимосвязь их с личностными свойствами,
3. Исследование клиники психопатологических расстройств
4. Изучение динамики психопатологических расстройств на различных этапах игрового цикла.
5. Анализ влияния личностных свойств на проявления психопатологических нарушений.
Научная новизна.
Впервые исследована клиника и динамика психопатологических расстройств больных, страдаюпщх патологической зависимостью от азартной игры, выявлены и описаны психопатологические феномены, этапность и цикличность течения патологической зависимости от азартных игр. Впервые доказано, что патологическая зависимость от азартных uq^ сопровождается выраженным дистрессом, с преобладанием психопатологических нарушений в вцде депрессивных и тревожных расстройств, паранойяльности, обсессивно-иомпульсивной симтоматики, а также состояниями измененного сознания, явлениями деперсонализации и дереализации.
Выявлено, что среди патологических игроков достоверно чаще выявляются акцентуированные характерологические черты, с преобладанием возбудимых, гипертимных, тревожных и циклотимных типов. Впервые доказано, что в стрессовых ситуациях патологические азартные игроки используют надаптивные типы психологических защит и копинг-стратегий, препятствующие преодолению трудной ситуации. Впервые изучены и описаны взаимосвязи характерологических свойств, механизмов психологических защит, копинг стратегий и психопатологических проявлений зависимости от азартных игр.
Практическая значимость работы.
Проведенное исследование позволяет сформировать подходы к своевременной диагностике психопатологических нарушений у больных патологической зависимостью от азартных игр, разработать дифференцированные подходы к психотерапии и фармакотерапии патологической зависимости от азартных игр на различных этапах ее течения. Исследование характерологических свойств, механизмов психологических защит, копинг стратегий больных патологической зависимостью от азартных игр позволяет проводить своевременную профилактику формирования зависимого поведения от азартных Основные положения, выносимые на защиту:
1. Среди патологических азартных игроков достоверно чаще выявляются акцентуированные характерологические черты, с преобладанием возбудимых, гипертимных, тревожных и циклотимных типов,что подчеркивает значение заостренности определенных черт характера в нарушении адаптации и формировании зависимого поведения от азартной игры, как варианта патологической адаптации.
2. Патологическая зависимость от азартных игр имеет определенную психопатологическую цшсличность и этапность, сопровождается выраженным дистрессом, с преобладанием психопатологических нарушений в виде депрессивных и тревожных расстройств, паранойяльности, обсессивно-момг^ льсивной симюматики, а также состояниями измененного (суженного) сознания, явлениями деперсонализации и элементами дереализации.
3. Имеются определенные взаимосвязи характерологичеких свойств, механизмов психологических запщт, копинг-стратегий и клинико-психопатологических проявлений зависимости от азартных Иф.
Личное участие автора.
Автором лично бьшо проведено исследование ПО человек страдающих патологической зависимостью от азартных игр. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором были освоены различные методики исследования оценки состояния и постановки и дифференцированной оценки диагноза, обработки полученных данных. Автор лично принимал участие в написании научных трудов и этим внёс свой авторский вклад в работу.
Апробация работы.
Основные положения и результаты исследований были доложены на международной научной конференции «Человек и здоровье» в 2007г. ФГУ «СПб НИПНИ им. Бехтерева Росздрава; научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии". - Москва, 2007; первой Всероссийской научнопрактической конференции «Психология психических состояний», Казань.Работа апробирована на совместном заседании кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ, кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ и кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ. Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты диссертационной работы использз^ются в практической работе наркологической клинической больницы №17, наркологических стационарах, диспансерных отделениях, центрах реабилитации г. Москвы и Московской области.
Социо-демографическая характеристика зависимых от азартной игры
Анализ совдо-демографических характеристик обследованных выявил, что средний возраст зависимых от игры составил 26,8±6,3 года. Исходя из этого, следует предположить, что наибольшей возрастной группой риска являются лица в возрасте от 21 до 30 лет (период социального становления). Выявлены характерные статистически значимые различия в распределении по семейному положению между основной и контрольной группой (табл. 4). Так, из всех обратившихся за помощью игроков состояло в браке 51,6 % (п=57), холостых 20,9% (п=23), в разводе 27,3% (п=30). В контрольной группе выше была доля состоявших в браке (71,4 %, р 0,02), сходное количество холостых (22,1 %, р 0,05) и меньшее число разведенных (6,5 %, р 0,01). Статистический анализ проводился по методу х2. Выраженные различия в количестве разведенных и со(Лоящих в браке в основной и контрольной группах указывают на нарушение межличностных отношений с супругами и семейную дезадаптацию зависимых от азартных игр. Это подтверждается также тем, что в основной группе среди состоящих в браке (п=57), 21,1% (п=12) испытывали кризис семейных отношений и половина из них (п=6) в период обращения за помощью проживала раздельно.
Большая часть (74,5%, п=82) патологических азартных игроков (табл/ 4) имело общеобразовательное среднее и средне-специальное (как правило, ігоофтехучилище) образование и лишь 25,4% (п=28) высшее и незаконченное высшее. Сходная картина наблюдалась и в контрольной группе. Исходя из этого, можно сделать предположение о сравнительно большей подверженности заболеванию лиц, имеющих среднее и средне-специальное образование.
Из всех обратившихся за помощью 39 человек (36,0%) имели в прошлом проблемы с алкоголем и проходили соответствующую терапию. Более чем у половины наблюдавшихся (53,6%, п=59) наследственность отягощена алкогольной зависимостью по линии родителей. В контрольной группе эти показатели составили 5,2 % (п=4) (р 0,05) и 20,8 % (п=16) (р 0,05). Сгатистический анализ проводился по методу х2. Полученные результаты свидетельствуют о наличии коморбидности патологической зависимости от игры и алкогольной зависимости. Схожие данные приводят другие авторы (Вертоградова О.П. и др., 1998; Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999; Зайцев В.В., 2000), оценивая коморбидность патологической игры с алкоголизмом как достигающую 50%. Можно предположить, что в данных случаях имевшееся ранее расстройство в виде патологической зависимости не редуцируется, а происходит лишь смена одной формы зависимости на другую.
Итак, феднестатистический портрет российского патологического азартного игрока может быть представлен следующим образом. Это мужчина в возрасте 21-30 лет, в половине случаев холостой или разведенный (47,9 %), со средним образованием (71,1%), с наследственностью, отягощенной алкогольной зависимостью по линии родителей (52,1%), и в трети случаев (35,6%) страдавший сам зависимостью от алкоголя. Схожую характеристику типичного игрока (за исключением возраста) приводят ML. Strachan, R.L Custer? 1993. Это белый (83%), 30-49 лет, женатый (67%), в 10% случаев страдающий алкоголизмом, в 23% случаев—наркоманией.
Особенности характерологических свойств, защитных механизмов и копинг-стратегий зависимых от азартных игр
Вопрос о значении акцентуированных черт характера в формировании игровой зависимости до настоящего времени остается дискуссионным. Так Папырин В.Д., 2005 отмечает более быстрое формирование игровой зависимости у больных с гипертимными чертами характера, по сравнению с пациентами, характеризующимися гипотимными особенностями личности. Напротив, Молчанова Ю.Ю., 2005 считает, что процесс формирования зависимости от игры одинаков как для лиц девиациями характера, так и для лиц с «нормальной» психологической предиспозицией, и в большей степени обусловлен искажением ценностной иерархии существующей части общества. Возможно, в имеющемся континууме азартных игроков, следует выделять категорию патологических азартных игроков, и близкую к ним группу проблемных азартных игроков, где характерологические свойства имеют существенную роль в формировании зависимого поведения, и группу социальных игроков, попавших в игровую зависимость в связи с влиянием социальных факторов и в первую очередь широкой распространенностью игорных заведений. Однако диагностические критерии дифференциальных подходов к различным вариантам патологической зависимости от азартных игр до настоящего времени остаются недостаточно отработанными и отсутствуют в классификациях МКБ 10.
Проведенное исследование выявило, что в группе патологических азартных игроков достоверно чаще, по сравнению с контрольной группой (83,6% и 14,3% соответственно), отмечались сильно выраженные характерологические черты, что подчеркивает значение заостренности определенных черт характера в нарушении адаптации и формировании зависимого поведения от азартной игры, как варианта патологической адаптации. Наиболее часто отмечались возбудимая и гипертимная акцентуации характера (27,3% и 23,6% случаев соответственно), в 11% случаев был выявлен тревожный тип акцентуации, в 10,9% - циклотимный тип.
Пояснения: Me — среднее; SD - стандартное отклонение; п — количество испытуемых в группе; P(UM-W) - значимость различий между группами по критерию U Манна-Уитни; жирным выделены типы, по которым выявлены статистически достоверные различия между группами (р 0,05). Курсивом отмечены типы, по которым выявлены значимые тенденции к различию между группами (0,05 р 0,06).
У патологических азартных игроков возбудимые черты были более выражены и характеризовались преобладанием физиологических влечений и инстинктов в сочетании с ослаблением контроля над влечениями и побуждениями, недостаточной управляемостью. Отмечались импульсивность, грубость, занудство, угрюмость, гневливость, раздражительность, вспыльчивость, склонность к хамству и брани. Проявлялась склонность к активному провоцированию трений и конфликтов в межличностных отношениях, предпочтение для общения более слабых личностей, демонстрация власти, авторитарность. Повышенная импульсивность или возникающая реакция возбуждения гасились с трудом, приводили к афессивному поведению в адрес окружающих. Описанные характерологические особенности затрудняли социальную и трудовую адаптацию обследованных, они с трудом уживались в коллективе, часто меняли место работы, отмечали непривлекательность любого труда как такового и то, что работают или учатся лишь по мере необходимости. Были равнодушны к будущему, целиком жили настоящим, стремясь извлечь из него максимум развлечений.
Включение в характерологический портрет тревожных черт усугубляло низкую контактность, свойственную и возбудимым личностям. Обидчивость, чувствительность, застенчивость и неуверенность в себе маскировались активными попытками самоутверждении через те виды деятельности, где, как им казалось, они могут в большей мере раскрыть свои способности. Отмечались непереносимость насмешек, подозрительность вкупе с неумением аргументированно постоять за себя, отстоять правду при несправедливых обвинениях.
Гипертимные черты характеризовались преимущественно приподнятым настроением, подвижностью, общительностью, болтливостью со спонтанными отклонениями от первоначальной темы в разговоре, выраженностью жестов, мимики. Этот тип характера отличала завышенная самооценка, легкомыслие, поверхностность, склонность к чревоугодию и иным радостям жизни, плохая переносимость вынужденного одиночества. Такие люди легко попадали под влияние неблагополучных компаний, совершали аморальные поступки, для них была свойственна неадекватная оценка ситуации и серьезности возможных осложнений. Инициативность, энергичность и самостоятельность в делах с одной стороны сочетались с быстрыми переключениями с одного дела на другое, склонностью не доводить начатого до конца, недостаточно серьезным отношением к своим обязанностям, недисциплинированностью, неприятием монотонной деятельности, стремлением командовать, раздражительностью и вспышками гнева, когда они встречали сильное противодействие или терпели неудачу, что также служило источником конфликтов.
Помимо перечисленных основных включений в группе патологических гемблеров отмечена выраженная тенденция к преобладанию дистимических и циклотимных черт характера по сравнению с контролем.
Дистимические включения характеризовались медлительностью, слабостью волевых усилий, пессимистическим отношением к будущему, заниженной самооценкой, также отмечалась низкая контактность, немногословность в беседе, даже молчаливость. Такие люди являются индивидуалистами; ведут замкнутый образ жизни, часто угрюмы, заторможены, склонны фиксироваться на теневых сторонах жизни.
Циклотимные тенденции характеризовались сменой гипертимных и дистимных состояний. Аддиктам были свойственны частые периодические смены настроения, а также зависимость от внешних событий: радостные события (например, выигрыш) вызывали у них картины гипертимии: жажда деятельности, повышенная говорливость, скачка идей; печальные (проигрыш) - подавленность, замедленность реакций и мышления. Соответственно менялась их манера общения с окружающими людьми. Шумные и бойкие в «удачные» периоды, при возникновении проблемных, конфликтных ситуаций они становились вялыми домоседами, наблюдалось падение аппетита, бессонница или, наоборот, сонливость. На замечания реагировали раздражением, даже грубостью и гневом, в глубине души, однако, впадая при этом в уныние, глубокую депрессию, не исключающую суицидальные попытки. Учились и работали неровно, случившиеся упущения наверстывали с трудом и неприязнью к занятиям.
Клиника и динамика психопатологических феноменов у зависимых от азартных игр
В результате исследования было выявлено, что в момент обращения пациентов за помощью (п=110) на этапе прерывания игрового цикла и, как правило, после значительного проигрыша 92,7% больных (n = 102) находилось в состоянии глубокого дистресса, с преобладанием в структуре психопатологических нарушений депрессивных расстройств (чувством вины за создавшуюся ситуацию, ощущением, что будущее безнадежно, и чувством собственной никчемности, вплоть до наличия суицидальных мыслей); высоким уровнем тревоги; обсессивно-компульсивньгми расстройствами (неприятными неотвязными мыслями, связанными с проблемами, вызванными игрой), враждебностью и паранойяльностью (легко возникающим раздражением, неконтролируемыми вспышками гнева, порой импульсивным желанием причинить телесные повреждения кому-либо, ощущением, что другие люди наблюдают за мной или говорят обо мне).
По результатам применения опросника SCL-90-R, выраженность психопатологической симптоматики в основной группе превышала таковую в контрольной группе по всем шкалам (таб. 12, рис.4): соматизации, обсессивности-компульсивности, межличностной сенситивности, депрессии, тревожности, враждебности, фобии, паранойяльности, психотизма, а также обобщенному показателю тяжести психопатологической симптоматики (GSI) и симптоматическому дистрессу (PSDI). Скпистический анализ проводился при помощи критерия Сгьюдента.
Наиболее выраженными психопатологическими симптомами были депрессия (1,67±0,97), тревожность (1,5±1,27) и враждебность (1,44±0,82).
Депрессивные симптомы характеризовались пациентами как ощущение чувства вины за создавшуюся ситуацию, чрезмерное беспокойство по разным поводам или, наоборот, чувство апатии, оглущение, что будущее безнадежно и чувство собственной никчемности. В 20 случаях (20,0 %) обследованные отмечали наличие суицидальных мыслей. У 54 наблюдавшихся (49,1%) имелись астенические расстройства, выявляемые по шкале соматизации опросника: слабость, головокружение, реже затруднение дыхания, приступы жара или озноба. Симптомы тревоги проявлялись внутренней дрожью, невозможность усидеть на месте, отпущением, что может, случится что-то плохое. Враждебность характеризовалась легко возникающим раздражением, частым желанием вступать в спор, порой неконтролируемыми вспышками гнева, а в 25 случаях (22,7%) импульсивным желанием причинить телесные повреждения кому-либо.
Отмечались высокие значения и по шкалам обгессивно-гомлульсивных (1,39±0,59) и паранойяльных (1,3±1,27) симптомов. Обсессивно-мэмггульсивные нарушения проявлялись повторяющимися неприятными навязчивыми мыслями, связанными с проблемами, вызванными игрой, затруднениями сосредоточения. Паранойяльные расстройства определялись по данным опросника двумя симптомами «другие люди недооценивают мои достижения» и ощущением, что «другие люди наблюдают за мной или говорят обо мне». В данном случае речь шла скорее о формировании сверхценных идей отношения на фоне стрессовой ситуации.
Симптоматика межличностной сензитивности характеризовалась чувствами личностной неадекватности, беспокойства, дискомфорта в процессе межличностного взаимодействия, негативными ожиданиями относительно любых коммуникаций с другими людьми и обостренным чувством осознания собственного «Я».
Основными симптомами по шкале психотизма, имеющейся в опроснике SCL 90R, были ощущение, что «с рассудком творится что-то неладное», мысли о наказании за грехи и чувством одиночества, которые сочетались с симптомами высокой тревоги и затруднениями сосредоточения, выявляемыми по другим шкалам. Галлюцинаторная и бредовая симтоматика по данным опросника и клинического наблюдения не выявлены не были. В зависимости от клинического сочетания симптомов выделены следующие синдромы: тревожно-депрессивный - 54 случая (49,1 %); астено-депрессивный синдром - 44 наблюдений (40,0 % ); депрессия с преобладанием апатии выявлена -12 случаев ( 10,9%).
У 99 пациентов (90,0%) тревожные расстройства сочетались с идеями отношения, обусловленными психотравмирующей ситуацией, а в 30 случаях (27,3%) в структуре депрессии значительное место занимали фобии. Фобическая симптоматика была тесно спаяна с психотравмирующими факторами (в частности с наличием долгов) и проявлялась необходимостью избегать некоторых мест или действий, иногда чувством страха на улице (также обусловленного долгами или конфликтными отношениями).
У 6-х пациентов (5,5 %) на фоне явлений депрессии, обусловленной крупными материальными потерями и разрушением семьи, отмечались симптомы, соответствовавшие посттравматическому стрессовому расстройству: яркие, красочные воспоминания (в период засыпания или во сне) об участие в игре, заканчивающейся крупным проигрышем, сопровождавшиеся переживанием тревоги; избегание мест, напоминавших о стрессовой ситуации (в частности здания банка, где взят кредит под игру); повышенная раздражительность, нарушение засыпания.
Следует отметить, что в 101 случае (91,8%) степень выраженности расстройств, по данным опросника SCL-90-R достигала уровня дистресса, что свидетельствовало о значительной глубине нарушений, вызванных действием стресса.
В процессе клинико-психопатологического обследования у 35 пациентов (31,8%) выявлялись симптомы, которые, очевидно, следует расценивать как явления деперсонализации - ощущение измененности и отчужденности собственного «Я , ощущения, что «кто-то другой играет в эту игру, а не я». В 11 случаях (10,0%) на момент обращения за помощью отмечалась непроизвольная загруженность навязчивыми образами картинок, предъявляемых игровым автоматом во время игры, возникавшая сразу же в момент закрытия глаз, что может быть расценено как гипнагогические галлюцинации.
Большинство пациентов (81,8%, п=90), на момент обращения за помощью отмечало своеобразную отрешенность от повседневных забот, чувственную притупленность и погруженность в мир собственных переживаний, связанных с игрой, описывая это как своеобразную «заколдованность» или состояние гипноза, транса. Возникновение данного состояния отмечалось пациентами непосредственно (в течение 1-2-х суток) перед игрой, в период игры и в первые дни после окончания игры. Так больной С, описывая свое состояние в период очередного срыва, отмечал красочные яркие ночные сновидения накануне игры, в которых он в игровом зале, при этом «отчаянно везет», интуиция позволяла создавать выигрышные комбинации, однако завершить их не удавалось. На следующий день ему удалось устроиться на работу, что сопровождалось радостным настроением, т.к. до этого не работал более трех месяцев. В мечтах об улучшении финансового положения страдающей семьи возвращался домой. Очень хотел отметить с кем-то радостное событие, при этом не было особого желания встретиться с другом или родственником, который живет где-то рядом. «Давно не общался с ними, и в этот момент встречаться с ними было совсем не интересно, даже скучно». Проходя мимо игрового зала, вдруг озарило, что там есть любимый игровой автомат, на котором неоднократно выигрывал. Мысли о возможном общении с друзьями исчезли совсем. Мгновенно представил, как зайдет в зал, сядет в кресло, наберет задуманную комбинацию. Смутно помнит, как купил бутылку вина, два пластиковых стаканчика. В дальнейшем — ощущение безмятежности, радости, тепло стенки игрового автомата, к которому прижался своей щекой, впечатление, что игровой автомат «подмигивает, как живой, отвечая взаимностью». Налил вина в два пластиковых стаканчика (себе и игровому автомату), чокнулся с ним «и долго, долго рассказывал ему, как мне повезло с работой, как хорошо будут жить моя семья и дети, и, конечно, играл». «В этот момент игровой автомат был самым родным и близким, способным понять меня». Очнулся уже на улице, без копейки денег. Вдруг охватил ужас. «Кто же «Я»? Человек или робот. Я устроил себе праздник с игровым автоматом, я общался с ним, как с живым». Ощупьшал свое тело, не понимая, «жив ли я, или уже превратился в машину ».
