Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 11
1.1. Тромбоэмболические осложнения 11
1.2. Профилактика, диагностика и лечение тромбоэмболических осложнений 14
1.2.1. Профилактика тромбоэмболических осложнений 15
1.2.2. Лечение тромбоэмболии 21
1.3. Современные основы терапии пероральными непрямыми антикоагулянтами 22
1.3.1. История открытия кумаринов 22
1.3.2. Механизм действия кумаринов 25
1.3.3. Основы контроля лечения непрямыми антикоагулянтами 29
1.3.4. Дозирование пероральных непрямых антикоагулянтов 34
1.3.5. Осложнения при лечении непрямыми антикоагулянтами 40
1.3.6. Тактика врача при передозировке пероральных непрямых антикоагулянтов 41
1.4. Генетические аспекты лекарственного ответа: общие вопросы 43
1.4.1. Исторические предпосылки применения генетики в медицине 44
1.4.2. Генетические аспекты лекарственного ответа 45
1.5. Современные фармакогенетические подходы к лечению непрямыми антикоагулянтами 47
1.5.1. Метаболизм кумаринов 49
1.5.2. Цитохром Р450 2С9 52
1.5.3. Витамин К-эпоксид редуктаза 53
2. Материалы и методы 55
2.1. Реактивы и ферменты 55
2.2. Расходные материалы 57
2.3. Буферные растворы 58
2.4. Формирование группы пациентов 59
2.5. Определение показателя MHO 59
2.6. Выделение геномной ДНК 60
2.7. Подбор праймеров для ПНР 60
2.8. Амплификация ДНК 61
2.9. Расщепление продуктов амплификации рестриктазами 63
2.10. Электрофоретическое разделение ДНК 64
2.11. Статистическая обработка результатов. Сравнение выборок по частотам аллелей и генотипов. Критерий Поправка Иейтса 65
3. Результаты и обсуждения 67
3.1. Сопоставление наличия в генотипе пациентов «функционально-дефектных» аллелей генов CYP2C9 и VKORC1 с уровнем подобранной дозы аценокумарола 68
3.2. Сопоставление наличия в генотипе пациентов «функционально -дефектных» аллелей генов CYP2C9 и VKORC1 с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при применении аценокумарола 74
3.3. Сопоставление наличия в генотипе пациентов «функционально-дефектных» аллелей генов CYP2C9 и VKORC1 с развитием кровотечений при применении аценокумарола 77
Заключение 81
Выводы 83
Практические рекомендации 83
Список литературы 84
Благодарности 102
- Основы контроля лечения непрямыми антикоагулянтами
- Современные фармакогенетические подходы к лечению непрямыми антикоагулянтами
- Статистическая обработка результатов. Сравнение выборок по частотам аллелей и генотипов. Критерий Поправка Иейтса
- Сопоставление наличия в генотипе пациентов «функционально -дефектных» аллелей генов CYP2C9 и VKORC1 с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при применении аценокумарола
Введение к работе
Артериальная, венозная или системная тромбоэмболии являются основными причинами нетрудоспособности и повышенной смертности населения в индустриально развитых странах [108]. Достижения медицинской науки в разработке и совершенствовании антиагрегантной, тромболитической, антикоагулянтной терапии, а также хирургического лечения тромбозов, позволяют спасти от летальных осложнений и вернуть к активной жизни большое количество пациентов.
Одну из главных ролей в первичной и вторичной профилактике тромбозов играют пероральные (непрямые) антикоагулянты (ПА) из класса кумаринов, также называемые антагонистами витамина К [15]. Это делает актуальными проблемы оптимизации лечения пероральными антикоагулянтами путём контроля антикоагулянтной терапии, стандартизации лабораторной диагностики, предотвращения и лечения неблагоприятных побочных реакций, наиболее частыми и опасными из которых являются кровотечения [7].
Главный терапевтический эффект ПА, приводящий к предотвращению образования тромбов,— ингибирование активности факторов свёртывания крови [31]. А основной побочный эффект всех кумаринов— генерализованные кровотечения, возникающие с частотой 1,5-5 на каждые 100 пациентов в год [111, 113]. Вероятность как кровотечений, так и тромбоэмболии увеличивается, в частности, с возрастом пациентов.
Наряду с варфарином, в настоящее время в Европе, в том числе и в России, для предупреждения и лечения тромбоэмболических осложнений применяется аценокумарол. Однако, вследствие его достаточно низкого терапевтического индекса, при применении этого препарата, как и при применении других ПА, нередко бывает трудно добиться стабильного и безопасного терапевтического эффекта [29, 121]. Необходимая конкретному больному доза аценокумарола зависит от многих параметров: возраста, индекса массы тела, диеты, наличия сопутствующих заболеваний и их медикаментозного лечения, этнической принадлежности, индивидуальных генетических особенностей и др. [76, 88, 120].
Современная медицинская наука относит индивидуальные генетические особенности к числу важнейших факторов, определяющих лекарственный ответ организма на воздействие большинства ЛС [20]. В настоящий момент пристальное внимание исследователей привлекает генетический полиморфизм белков системы биотрансформации ЛС и молекул-мишеней ЛС, а также регуляторно связанных с ними структур [13].
Большинство кумариновых ПА, в том числе и аценокумарол, метаболизируются преимущественно изоформой 2С9 (CYP2C9) системы цитохрома Р450. У данного белка существуют альтернативные изоформы, образованные аминокислотными заменами и ассоциированные с изменением эффективности его работы. Эти изоформы кодируются соответствующими аллелями (так называемый «множественный аллелизм»), существование которых обусловлено генетическим полиморфизмом [57, 75, 138]. Поэтому можно предположить, что, с точки зрения персонализированной медицины, наиболее важным для клинического применения будет учёт однонуклеотидных полиморфизмов гена CYP2C9. У европеоидов наиболее клинически значимы аллельные варианты CYP2C9 2 (144Cys359Ile) и CYP2C9 3 (144Arg359Leu), наличие которых в генотипе ведёт к снижению метаболической активности цитохрома CYP2C9 на 30 и 80% соответственно [146].
Полиморфизмы гена CYP2C9 хорошо изучены. Методики индивидуализации фармакотерапии некоторыми ПЛ на основе идентификации аллельных вариантов CYP2C9 2 и CYP2C9 3 разработаны для различных этнических групп, и в настоящее время во всем мире ведётся активная работа по внедрению их в клиническую практику.
Согласно результатам многих исследований, вторым по значимости геном, связанным с механизмом действия кумаринов, является локус, кодирующий первую субъединицу белкового комплекса витамин К-эпоксид редуктазы (VKORC1). В ряде работ показано, что у европейцев с необходимостью применения низких доз аценокумарола ассоциирован ряд однонуклеотидных полиморфизмов гена VKORCJ, сцепленных между собой, в том числе - G-1639(3673)A [49, 82, 135].
На настоящий момент в исследованиях на российских выборках пациентов обнаружена зависимость уровня необходимой дозы ПА от генотипа пациента только для варфарина [6, 14]. Однако подобных работ с на российской популяции пациентов ранее не выполнялось.
Основы контроля лечения непрямыми антикоагулянтами
Достижением современной медицины является возможность растворить тромб в сосуде. Для этого проводят тромболитическую терапию. Внутривенно вводят препараты, которые растворяют тромб (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена). Затем назначают гепарин для предупреждения повторного образования тромба. Гепарин вводят в вену 7-10 дней. Потом до 3-6 месяцев проводят лечение препаратами, которые препятствуют повышению свёртываемости крови — непрямыми антикоагулянтами (аценокумарол, варфарин, фениндион) при обязательном контроле анализа крови на свёртываемость.
Иногда при закупорке главных ветвей лёгочной артерии проводят хирургическое удаление тромба. При этих операциях наблюдается высокая смертность, однако её уровень значительно ниже, чем при отсутствии оперативного лечения. Для профилактики повторных эпизодов ТЭЛА в нижнюю полую вену часто ставят специализированный кава-фильтр, который препятствует попаданию тромбов в лёгочные артерии. Без лечения при тромбоэмболии лёгочной артерии умирает около половины больных, при своевременном правильном лечении смертность от ТЭЛА составляет 2-8%.
Пероральные антикоагулянты-антагонисты витамина К являются краеугольным камнем современной противотромботической терапии. Исследования, основанные на критериях доказательной медицины, показали высокую эффективность пероральиых (непрямых) антикоагулянтов для предупреждения и лечения ВТЭО, профилактики системных эмболии, часто развивающихся при фибрилляции предсердий и у пациентов с искусственными клапанами сердца, а также для предотвращения инсульта и повторного инфаркта миокарда [8].
В 1924 г. ветеринар F.W. Schofield объяснил причину смертельного геморрагического диатеза («геморрагической септицемии») крупного рогатого скота употреблением перегнившего сладкого клевера (Melilotus alba и М. officinalis), более известного в Европе как донник белый и донник лекарственный [5, 97].
В 1929 г. другой ветеринар L.M. Roderick, обнаружил, что у поражённого донником скота наблюдалось резкое снижение уровня протромбина [147]. В том же году в опытах на цыплятах, которых кормили пищей, лишенной жира, датский биохимик Н. Dam отметил появление кровоизлияний в коже, мышцах и слизистых оболочках пищеварительного тракта, обнаружив, что описанная патология очень похожа на геморрагический диатез цыплят. В 1936 г. он смог точно установить, что причиной кровоточивости является пониженная способность крови к свёртыванию. Последняя возникает в результате недостаточного синтеза в печени важного для этого процесса белка протромбина из-за отсутствия в такой диете жирорастворимого витамина К [139]. Данное вещество было идентифицировано благодаря исследованиям, проведённым несколькими группами учёных, среди которых следует отметить Е.А. Doisy с соавторами. За эти работы Dam и Doisy в 1943 г. были удостоены Нобелевской премии.
В 1939 г. К.Р. Link с соавторами из вышеупомянутого клевера удалось выделить дикумарол — активный геморрагический агент, образующийся в заплесневелом сене вследствие окисления кумарина (вещества, обусловливающего сладкий запах донника) плесневыми грибками [144]. В 1940 г. ими же был синтезирован дикумарол в кристаллическом виде [67]. Это соединение О.О. Meyer в 1941 г. испытал на людях [72]. Другие клиницисты также немедленно начали экспериментировать с терапевтическим использованием дикумарол а, но К.Р. Link направил интерес к его использованию в качестве крысиного яда. В 1948 г. он синтезировал и запатентовал более мощное вещество, которое было названо WARFARIN (от названия Wisconsin Alumni Research Foundation) и зарегистрировано в США как родентицид в 1952 г. Предполагалось, что варфарин чрезвычайно ядовит для человека, но неудавшаяся в 1951 г. попытка самоубийства моряка-новобранца, принявшего очень большую дозу крысиного яда, заставила клиницистов пересмотреть отношение к данному препарату. О первом опыте клинического изучения варфарина было сообщено в 1955 г. в следующем году препарат был назначен президенту Эйзенхауэру после перенесённого инфаркта миокарда [142]. С тех пор варфарин стал одним из наиболее широко назначаемых антикоагулянтов в мире, а в США он занимает сегодня 11 место среди наиболее часто применяемых ЛС [7].
В 1946 г. к производным 4-оксикумарина прибавилась ещё одна группа пероральных антикоагулянтов— производные индандиона [26] (фешшдион, дифениндион, анисиндион и хлорфешшдион), из которых в настоящее время выпускается лишь фениндион (фенилин, диндеван). Сравнительная характеристика основных непрямых антикоагулянтов приведена в табл. 1.3.1.1.
Современные фармакогенетические подходы к лечению непрямыми антикоагулянтами
О фармакогенетике сегодня довольно часто говорят как о новом направлении. Однако его возникновение и развитие прослеживается в работах А.Е. Garrod (1931 г.), J.B. Haldane (1949 г.), а затем R.J. Williams (1956 г.) [40, 79]. Сама концепция этой дисциплины была схематично изображена в 1957 г. A.G. Motiilsky [78], а термин «фармакогенетика» был предложен F. Vogel в 1959 году [137].
Клиническая фармакогенетика представляет собой раздел на стыке клинической фармакологии и клинической генетики, изучающий генетические особенности пациента, влияющие на фармакологический ответ. Эти генетические особенности, как правило, представляют собой полиморфные участки генов белков, участвующих в фармакокинетике или фармакодинамике Л С [71]. К первой группе относятся гены, кодирующие ферменты биотрансформации и гены транспортёров, участвующих во всасывании, распределении и выведении ЛС из организма. В настоящее время, активно изучается роль генов, контролирующих синтез и работу ферментов метаболизма ЛС, в частности изоферментов цитохрома Р450 (CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19) и ферментов II фазы биотрансформацпи (N-ацетилтрансферазы, УДФ-глюкуронилтрансферазы, тиопуринметил-трансферазы, глутатион SH-S-трансферазы и т.д.). В последние годы начато изучение влияния на фармакокинетику ЛС полиморфизма генов т.н. транспортёров ЛС: транспортёров органических анионов (ОАТР-С, ОАТ-1, ОАТ-3), транспортёров органических катионов (ОСТ-1) и гликопротеина Р (MDR1) [3, И]. Ко второй группе отнесены гены, кодирующие «молекулы-мишени» ЛС (рецепторы, ферменты, ионные каналы) и гены, продукты которых вовлечены в патогенетические процессы [102, 129]. Именно выявление конкретных аллельных вариантов этих генов и является сутью фармакогенетических тестов. Очевидно, что применение таких тестов позволит заранее прогнозировать фармакологический ответ на ЛС, а, следовательно, индивидуализировано подойти к выбору ЛС и его режима дозирования, а в некоторых случаях и тактики ведения пациентов [21].
Фармакогенетические исследования последние 50 лет развиваются очень интенсивно. Тем не менее, достижения фармакогенетики и фармакогеномики внедряются в практику крайне медленно. Причём эта проблема актуальна во всём мире. Ускорить внедрение фармакогенетического подхода в практику пока не удаётся, в основном по причине противодействия фармацевтических компаний. Традиционно работающие фармацевтические компании в данном вопросе полагают, что такое нововведение, как фармакогенетическое тестирование, плохо отразится на бизнесе: снизятся продажи препарата за счёт той группы пациентов, которым в связи с генотипом будет противопоказано или ограниченно применение данного препарата; потребуются дополнительные затраты на проведение генетического тестирования. Но это ошибочная точка зрения, поскольку неправильно подобранная доза препарата, без учёта генетических особенностей пациента, приводит к серьёзным нежелательным реакциям, что влечёт за собой судебные иски и огромные затраты фармацевтических компаний на выплаты. Для разрешения данной проблемы требуется государственный подход, законодательные нормативы, обязывающие фармацевтические компании использовать фармакогенетический подход с целью снижения вероятности возникновения опасных для здоровья и жизни пациентов побочных эффектов. В России необходимость фармакогенетического тестирования регламентирована приказом Минздрава ещё в 2003 году [16]. Но приказ так и остался на бумаге, так как для его выполнения не была разработана соответствующая нормативная база, не выделены средства [12]. К настоящему времени накоплен достаточный материал, позволяющий использовать достижения фармакогенетики в практической медицине. Это касается, прежде всего, учёта фенотипа биотрансформации для оптимизации фармакотерапии. Наиболее обстоятельно изучены полиморфные варианты цитохромов, обеспечивающих I фазу метаболизма более 50% используемых в клинической практике лекарств. Известно более 200 изоформ цитохромов, участвующих в метаболизме лекарств [4]. Наибольшее количество установлено для CYP2D6 — 46, для CYP2C9 — 12, для CYP2C19 — 16. Разные фенотипы окисления обусловливают различия в фармакокинетических параметрах.
Применение ПА часто осложняется широкими межиндивидуальными различиями в дозировках, необходимых для достижения терапевтического эффекта, узким терапевтическим диапазоном, и риском серьёзных кровотечений [60]. Значения необходимых дозировок ПА у разных пациентов могут отличаться в 20 раз, это зависит от таких факторов, как потребление продуктов, содержащих витамин К, этнического происхождения, сопутствующих заболеваний, возраста, пола, одновременного приёма других ЛС, индекса массы тела и генетических факторов [60, 106, 125].
ПА действуют посредством вмешательства в цикл витамина К в печени, что приводит к секреции неактивных витамин К-зависимых белков [32, 43]. Основной белок комплекса витамин К-эпоксид редуктазы кодируется геном VKORC1 [65, 92]. Суммарные вариации в гене VKORC1 являются одним из наиболее важных факторов, генетически определяющих дозировку ПА [42, 49, 91, 100, 116, 122, 135]. Ещё одной предполагаемой субъединицей комплекса витамин К-эпоксид редуктазы является микросомальная эпоксид гидролаза-1, кодируемая ЕРНХ1 и служащая сайтом связывания витамин К-эпоксида [38, 68, 77]. Калюменин, кодируемый С ALU, также может связывается с витамин К-эпоксид редуктазой и подавлять эффект кумаринов [126, 128].
Высокое потребление продуктов, содержащих витамин Кь может оказывать сильное негативное влияние на действие ПА. Витамин Ki всасывается в тонком кишечнике вместе с жиросодержащими продуктами и впоследствии поступает в печень путём специфического захвата рецептором — аполипопротеином Е (АРОЕ) [34]. Поступление витамина К) в печень варьирует у носителей различных аллелей гена АРОЕ в ряду Е2 ЕЗ Е4 [59, 95]. Было также высказано мнение, что антиоксидантный фермент КАО(Р)Н-дегидрогеназа, кодируемая геном NQ01, возможно снижает поступление витамина К с пищей [34, 127].
Статистическая обработка результатов. Сравнение выборок по частотам аллелей и генотипов. Критерий Поправка Иейтса
Из таблицы видно, что ассоциация между различными генотипами по CYP2C9 у пациентов с необходимостью применения низких доз аценокумарола отсутствует, в то время как в ранее проведённых исследованиях с варфарином в российской популяции пациентов подобная закономерность наблюдалась [14, 21]. Причиной этого может быть различие в метаболизме варфарина и аценокумарола. Аценокумарол выпускается в виде рацемической смеси R- и S-энантиомеров, при этом S-аценокумарол более активен, имеет более выраженный эффект «первого прохождения» и короткий период полувыведения (ti/2=l,8 4) поэтому, соответственно, он вносит меньший вклад в антикоагулянтньтй эффект, чем R-энантиомер (tU2=6,6 ч), но, тем не менее, они оба терапевтически активны [112]. Тогда как у варфарина активным является только S-энантиомер, который метаболизируется преимущественно CYP2C9. R-аценокумарол параллельно метаболизируется различными изоферментами (1А2, ЗА4, 2С9, 2С19) суперсемейства цитохромов Р450. Вероятно, именно поэтому в условиях генетически детерминированного снижения активности CYP2C9, процессы биотрансформации R- и S-энантиомеров аценокумарола происходят с участием «альтернативных» изоферментов цитохрома Р450. Исходя из этого, полученные нами результаты (отсутствие ассоциации полиморфизмов CYP2C9 с низкими подобранными дозами аценокумарола) представляются логичными и закономерными.
Вероятно, полиморфизмы в генах, кодирующих все изоферменты, участвующие в метаболизме ПА, должны (могут) в той или иной степени оказывать влияние на уровень необходимой пациенту дозы аценокумарола. Однако, в силу того, что все эти ферменты работают параллельно, между ними возможны сложные взаимодействия. Поэтому применение того или иного алгоритма дозирования аценокумарола с учётом генетического полиморфизма систем его биотрансформации на сегодняшний день представляется достаточно сложной и дорогостоящей задачей. Более перспективным для этих целей мы считаем изучение генетического полиморфизма молекулы-мишени аценокумарола — VKOR.C 1.
Пациентов, в генотипе которых присутствуют «функционально-дефектные» аллели CYP2C9 2 и CYP2C9 3, относят к медленным метаболизаторам, то есть они являются наиболее чувствительными к аценокумаролу. Из табл. 3.1.1 можно увидеть, что аллельные варианты CYP2C9 2 и CYP2C9 3 обнаружены всего у 2 пациентов с необходимостью применения низких доз аценокумарола, в то время как большая часть больных, имевших в генотипе такие варианты, нуждалась в средних дозах (16 человек) и один —- в высокой дозе аценокумарола.
На рис. 3.1.1 приведена диаграмма распределения подобранных доз аценокумарола для пациентов с генотипом CYP2C9 1/ 1, по сравнению с пациентами, имевшими другие генотипы (не-СТР2С9 // /). Из рисунка видно, что уровень подобранной дозы препарата практически не зависит от генотипа по CYP2C9 (р=0,354).
На основе данных, представленных на рис. 3.1.1, можно сделать предположение о том, что, вероятно, отсутствие аддитивного действия даже сочетания двух «функционально-дефектных» аллельных вариантов CYP2C9 2 и CYP2C9 3 на уровень подобранной дозы аценокумарола, т.е. отсутствие значимого влияния на него генотипов uc-CYP2C9 l/ l (в отличие от варфарина) можно так же объяснить тем, что R-аценокумарол метаболизируется CYP2C9 примерно на 50%.
Аценокумарол является узконаправленным препаратом — он ингибирует одну единственную молекулу — VKORC1. И генетический полиморфизм, способный изменить сродство аценокумарола к его мишени может оказывать существенное влияние на уровень необходимой дозы, независимо от особенностей метаболизма. При разделении пациентов на три группы (табл. 3.1.2) по значению подобранных доз аценокумарола: низкие ( 1 мг/сут), средние (1 мг/сут) и высокие ( 4 мг/сут), обнаружено, что необходимость приёма более низких доз аценокумарола была связана только с генотипом АА по полиморфному маркёру G-1639(3673)А гена VKORC1 (х2=14,418, что соответствует /?=0,006), это отлично согласуется с результатами аналогичных зарубежных исследований [42, 46, 98].
Из рис. 3.1.2 также можно увидеть, что полиморфный маркёр G-1639(3673)А гена VKORC1 обладает чётко выраженной ассоциацией с изменением уровня подобранной средней дозы аценокумарола, причём значение средней дозы возрастает в ряду генотипов AA GA GG.
Для оценки достоверности различий по частотам генотипов полиморфного маркёра G-1639(3673)A гена VKORC1 между подгруппами пациентов с различной подобранной средней дозой аценокумарола нами был использован критерий Краскела-Уоллиса, подтвердивший наличие этой ассоциации (р=0,014). При сравнении попарно (точный двусторонний критерий Фишера) подобранных доз для гомозиготных генотипов {АА и GG) против суммы двух других (табл. 3.1.3) различия также оказались статистически достоверными.
Сопоставление наличия в генотипе пациентов «функционально -дефектных» аллелей генов CYP2C9 и VKORC1 с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при применении аценокумарола
Оценка наблюдаемых различий при помощи точного критерия Фишера показала отсутствие их статистической достоверности (р=0,144). По данным литературы, у значительного числа больных с генотипом CYP2C9 1/ 1, то есть у тех, у кого СУР2С9-опосредованный метаболизм, по всей видимости, протекает нормально,— всё равно происходит развитие кровотечений [24, 49]. Причин этому может быть несколько. Во-первых, R-аценокумарол метаболизируется CYP2C9 примерно наполовину. Поэтому для более точного предсказания необходимой пациенту дозы данного ЛС, в отличие от варфарина, целесообразно, наряду с учётом индивидуальных физиологических особенностей пациента, анализировать дополнительные генетические маркёры. Такими маркёрами могут служить однонуклеотидные полиморфизмы в генах других цитохромов, участвующих в метаболизме ацепокумарола (CYP1A2, CYP3A4, CYP2C19) и в гене, кодирующем мишень ПА — VKORC1. Нами также была проведена оценка связи возникновения кровотечений с генотипом по полиморфному маркёру G-1639(3673)A гена VKORC1. Полученное значение % =0,425 соответствовало /?=0,809, что свидетельствует об отсутствии связи между наличием кровотечений и генотипами (табл. 3.3.2). Стоит отметить, что с дозировкой аценокумарола также ассоциированы и негенетические факторы, такие как пол, возраст и наличие сопутствующих заболеваний и их терапия [132].
Наши результаты показали, что для подбора дозы аценокумарола, в отличие от варфарина, необходимо использование большего числа диагностических тестов. Также наши результаты подтверждают данные других авторов об ассоциации полиморфного маркёра G-1639(3673)A гена VKORC1 с уровнем необходимой дозы аценокумарола для пациентов, страдающих мерцательной аритмией. Наблюдаемая закономерность имеет большое практическое значение и может использоваться в дальнейшем для разработки индивидуализированного подхода к терапии аценокумаролом на основании результатов генетического тестирования.
Пероральные непрямые антикоагулянты из класса кумаринов, такие как аценокумарол и варфарин играют одну из главных ролей в первичной и вторичной профилактике тромбозов. Но данный класс препаратов обладает серьёзным побочным эффектом — при приёме этих ЛС нередко развиваются кровотечения, в том числе в 1-6% случаев— с летальным исходом. Поэтому разработка точных быстрых и безопасных алгоритмов подбора дозы кумариновых антикоагулянтов представляет собой одну из важнейших проблем современной клинической фармакологии. Но, если для варфарина алгоритм подбора дозы на основе генетического тестирования уже разработан и успешно применяется в клинике, то данная работа создаёт предпосылки для создания подобного алгоритма для аценокумарола.
Нами было проведено генетическое тестирование по аллелям CYP2C9 2 и CYP2C9 3 гена CYP2C9 (р=0,164) и полиморфному маркёру G-1639(3673)A гена VKORC1 на выборке больных с постоянной формой мерцательной аритмии, получавших аценокумарол в подобранных дозах (целевое значение MHO 2-3).
В ходе данного исследования мы обнаружили, что полиморфный маркёр G-1639(3673)А гена VKORC1 ассоциирован с уровнем подобранной дозы аценокумарола (/?=0,006): в ряду генотипов GG GA AA подобранная доза достоверно снижается. На основе полученных нами результатов можно предположить, что наличие в генотипе пациента хотя бы одного аллеля А по полиморфному маркёру G-1639(3673)А гена VKORC1 может вносить весомый вклад в значение необходимой данному пациенту дозы аценокумарола. Данная гипотеза требует подтверждения на более крупных выборках пациентов и проверки в проспективном исследовании. Таким образом, мы рекомендуем проведение генотипирования по гену VKORC1 перед назначением аценокумарола. Это, на наш взгляд, позволит значительно ускорить подбор индивидуальной дозы и снизит риск эпизодов гипокоагуляции и развития кровотечений. Однако наблюдаемая взаимосвязь генетических факторов с особенностями индивидуального лекарственного ответа на аценокумарол не позволяет в настоящий момент разработать адекватный фармакогенетический подход к лечению аценокумаролом. Проведение генетического тестирования по полиморфным маркёрам 2 и 3 гена CYP2C9 при подборе дозы аценокумарола мы считаем на настоящий момент нецелесообразным.
Тем не менее, создание алгоритма подбора дозы аценокумарола на основе результатов генетического тестирования, аналогичного уже существующему такому алгоритму для варфарина поможет сделать аценокумарол доступным для более широкого круга пациентов, в том числе в амбулаторных условиях (до сих пор титрование индивидуальной дозы проводится только в условиях стационара).
![Состояние и модификация клеточной [В]-адренорецепции и роль полиморфизма генов [В]-адренорецепторов в терапии АГ и хронической сердечной недостаточности](/i/i/4264/405081.png "Состояние и модификация клеточной [В]-адренорецепции и роль полиморфизма генов [В]-адренорецепторов в терапии АГ и хронической сердечной недостаточности Манешина Ольга Александровна")
