Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стр. 12
1.1. Современные представления о биотрансформации лекарственных средств стр.13
1.2. Фармакогенетические исследования изофермента цитохромаР-450 2С9 (CYP2C9) стр.24
Глава 2. Материалы и методы стр.30
2.1. Клиническая характеристика пациентов и ход исследования стр.31
2.2. Методы исследования стр.34
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждения стр.40
3.1. Изучение влияния генетического полиморфизма CYP2C9 на клиренс варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий...стр.41
3.2. Сопоставление подобранных доз варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 стр.43
3.3. Сопоставление частоты развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при применении варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 иСУР2С9*3 стр.53
3.4. Сопоставление частоты кровотечений при применении варфарина убольных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости относительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 стр.58
3.5. Сопоставление подобранных и расчетных доз варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий с учетом генетического полиморфизма CYP2C9 стр.70
3.6. Обсуждение результатов собственных исследований стр.76
Заключение стр.81
Выводы стр.89
Практические рекомендации стр.91
Список литературы стр.92
- Фармакогенетические исследования изофермента цитохромаР-450 2С9 (CYP2C9)
- Сопоставление подобранных доз варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3
- Сопоставление частоты кровотечений при применении варфарина убольных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости относительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3
- Сопоставление подобранных и расчетных доз варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий с учетом генетического полиморфизма CYP2C9
Введение к работе
Актуальность темы. Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств (ЛС) отличается у разных людей. Это связано с различными процессами в организме: с питанием, возрастом, различными заболеваниями, генетической особенностью пациентов. Изменения в генах белков-транспортеров, ферментов, рецепторов и т.д. могут приводить к изменению фармакологического ответа. Такие изменения могут передаваться из поколения в поколение, распространяться в популяции. Генетический полиморфизм характерен для ферментов цитохрома Р-450, в том числе CYP2C9. CYP2C9 является основным ферментом метаболизма многих ЛС (нестероидных противовоспалительных препаратов, антагонистов ангиотензиновых рецепторов, флувастатина, производных сульфанилмочевины, фенитоина непрямых антикоагулянтов).
В настоящее время стало очевидным, что генетические особенности пациентов могут определять 50% всех атипичных фармакологических ответов: неэффективность ЛС или нежелательные лекарственные реакции (НЛР) [Evans WE, 2003, Моисеев B.C., 2002, Кукес В.Г., 2004, Середенин СБ., 2004]. Последние годы благодаря разработке метода полимеразной цепной реакции (ГЩР) стало возможным выявлять и диагностировать маркеры у пациентов, т.е. осуществлять фармакогенетическое тестирование.
В результате существует возможность прогнозировать фармакологический ответ на ЛС, а также повысить эффективность и безопасность применения Одним из основных показаний для назначения непрямых антикоагулянтов является профилактика тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта и системных эмболии) у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Мета-анализ 6 рандомизированных исследований [Hart R.G., 1999] показал, что назначение непрямых антикоагулянтов снижает риск всех инсультов на 61%. Внедрение в 1983 году в широкую клиническую практику показателя международного нормализованного отношения (MHO), как единственного корректного метода контроля за эффективностью и безопасностью терапии непрямыми антикоагулянтами, способствовало повышению ее безопасности. Несмотря на это, геморрагические осложнения остаются основной опасностью при применении непрямых антикоагулянтов. Частота кровотечений составляет до
26,5%, из них больших (требующих переливания крови, хирургического вмешательства или повлекших за собой смерть больного) до 4,2% в год [Fihn S.D., 2001]. С этих позиций, актуальным представляется разработка новых подходов для повышения безопасности терапии непрямыми антикоагулянтами. Одним из основных препаратов выбора для проведения терапии непрямыми антикрагулянтами, вышедшим в настоящее время на отечественный фармацевтический рынок, является варфарин.
фармакокинетические свойства варфарина зависят от генетического полиморфизма изрфермента цитохррма Р450 2С9 (CYP2C9). За последние годы выполнен ряд исследований посвященных изучению влияния носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 на фармакокинетику, фармакодинамику, клиническую эффективность и безопасность непрямых антикрагулянтрв, в том числе и варфарина. В фармакркинетических исследованиях, выполненных у здоровых добровольцев, показано, что нрсительство «медленных» аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2G9?3 ассоциируется с более высокими концентрациями S-варфарина, а также более низкими значениями клиренса, из-за замедления метаболизма этих препаратов [Scprdp MG, 2002, Morin S, 2005, Сычев Д.А., 2006]. В большинстве клинических исследованиях продемонстрировано, что при применении варфарина в стандартных дозах у носителей «медленных» аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 риск кровотечений возрастает в 2-3 раза, а чрезмерной гипокрагуляции (MHO более 4)- в 3-4 раза. [Tassies D., 2002, Schalekamp Т, 2002, Higashi МК, 2002].
Существуют и отечественные исследования, в которых обнаружено влияние генетического полиморфизма CYP2C9 на дозирование варфарина у больных с протезированными клапанами сердца [Сироткина О.В., 2005], антифосфолипидным синдромом [Кондратьева Л.В., 2006], системной красной волчанкой [Меграбян М.Ф., 2006], внутрисердечными тромбами [Михеева Ю.А., 2008]. Однако во всех этих исследованиях не исключалось влияние другого генетического фактора, а именно генетического полиморфизма редуктазы эпоксида витамина К (VKORC1), который также влияет на чувствительность к варфарину [Михеева Ю.А., 2008]. Кроме того, в настоящее время отсутствуют данные о влиянии генетического полиморфизма CYP2C9 на фармакокинетику и фармакодинамику варфарина в другой категории пациентов, имеющих показания для применения данного ЛС- у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца. Таким образом, существует потребность в оптимизации применения варфарина с целью снижения частоты геморрагических осложнений при постоянной формой фибрилляции предсердий у больных с ревматическими поражениями клапанов, что можно осуществить путем индивидуализации выбора начальной дозы варфарина на основании результатов фармакогенетических исследований изофермента цитохрома Р-450 2С9 (CYP2C9). Но, не смотря на то, что в зарубежной литературе опубликовано множество алгоритмов дозирования варфарина на основании результатов фармакогенетического тестирования, нет данных о том, как из этих алгоритмов оптимален для российской популяции больных.
Цель исследования: оценить клиническое значение влияния генетического полиморфизма CYP2C9 на фармакокинетику и фармакодинамику варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние генетического полиморфизма CYP2C9 на клиренс варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.
2. Сопоставить подобранные дозы варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от носительства аллельных вариантов CYP2C9?2 и CYP2C9*3.
3. Сопоставить частоты развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при применении варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3.
4. Сопоставить частоты кровотечений при применении варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3.
5. Выбрать алгоритм дозирования варфарина на основании результатов фармакогенетических исследований CYP2C9 у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.
Научная новизна.
• Впервые у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца, установлена взаимосвязь между носительством аллельных вариантов CYP2C9*2, CYP2C9*3, изменением клиренса варфарина, развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции и геморрагических осложнений при длительном его применении в начальной дозе 5 мг/сутки. Причем, впервые при изучении данных ассоциации было исключено влияние генетического полиморфизма VKORC1.
• Впервые, для этой категории больных, были рассчитаны чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов выявления аллельных вариантов CYP2C9*2, CYP2C9*3 для прогнозирования возникновения геморрагических осложнений и чрезмерной гипокоагуляции при длительном применении варфарина в начальной дозе 5 мг/сутки.
• Впервые были сопоставлены подобранные дозы варфарина с расчетными прогнозируемыми дозами с учетом генетического полиморфизма CYP2C9.
Практическая значимость.
• Разработаны критерии отбора пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца, для проведения фармакогенетических исследований системы биотрансформации: фармакогенетическое исследование CYP2C9 рекомендовано проводить всем больным, которым планируется назначение непрямых антикоагулянтов.
• Выбран алгоритм дозирования варфарина для больных с постоянной формой фибрилляцией предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца, с учетом генетического полиморфизма CYP2C9.
Внедрение в практику. Отбор пациентов для проведения фармакогенетических исследований CYP2C9, алгоритмы дозирования варфарина в зависимости от результатов фармакогенетических исследований CYP2C9 у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями используются в Филиале «Клиническая фармакология» ГУ Научном центре биомедицинских технологий РАМН, Поликлинике Института клинической фармакологии ФГУ «НЦ ЭСМП» Росздравнадзора, Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК, ГКБ№23 им. «Медсантруд» г. Москвы.
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им.
И.М. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту.
1. Носительство аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3 влияет на клиренс варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца.
2. Носительство аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3 влияет на режим дозирования варфарина, развития чрезмерной гипокоагуляции и геморрагических осложнений при его длительном применении у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца.
3. Для выбора начальной дозы варфарина на основе результатов фармакогенетических исследований CYP2C9 у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца, следует использовать алгоритм Gadge.
Апробация работы. Основные результаты доложены и обсуждены на научно практической конференции филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН (май 2007г.), а также VI Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, ноябрь 2007 г..), XIII и XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2006 г., апрель 2007 г.), III Съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, октябрь 2007 г.).
Связь задач исследований с проблемным планом. Диссертационная работа выполнена в соответствии с научным направлением филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН по открытому плану «Оптимизация фармакотерапии заболеваний внутренних органов посредствам разработки рациональных методов контроля клинически значимых параметров фармакокинетики лекарственных средств» (номер гос.
регистрации 01.206.110468) на базе ГКБ№23 им. «Медсантруд» г. Москвы.
Публикации по работе. По результатам выполнения исследований опубликовано 9 печатных работы из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц, 18 рисунков. Список литературы включает 17 источников отечественной и 65 источников зарубежной литературы.
Фармакогенетические исследования изофермента цитохромаР-450 2С9 (CYP2C9)
Подсемейство цитохрома Р-450 CYPIIC включает изоферменты: CYP2C8, CYP2C9, CYP2C18, CYP2C19. Из них наиболее важную роль в метаболизме ЛС играют изоферменты CYP2C9 и CYP2C19. Общим свойством изоферментов подсемейства CYPIIC является 4-гидроксилазная активность по отношению к антиконвульсанту мефенитоину1, который является маркерным субстратом изоферментов подсемейства CYPIIC, поэтому второе название подсемейства CYPIIC - мефенитоин-4-гидроксилаза. Изоферменты подсемейства ПС составляют около 18% от всех изоферментов цитохрома Р-450 печени [Woolf TF, 1999]. CYP2C9 представляет собой белок, состоящий из 490 аминокислотных остатков, имеющий молекулярную массу 55 кДальтон. Ген цитохрома 2С9 находится в 10 хромосоме, локусе 10q24.1-24.3. CYP2C9 находится, в основном, в печени. CYP2C9 отсутствует в фетальнои печени и начинает обнаруживаться в печени через 1 месяц после рождения и его активность не меняется в течение всей жизни [Кукес В.Г., 2001, Woolf TF, 1999]. CYP2C9 метаболизирует ряд ЛС. CYP2C9 является главным ферментом метаболизма многих НПВС, в т.ч. селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), ингибиторов ангиотензиновых рецепторов (лозартана и ирбесартана), пероральных гипогликемических ЛС (производных сульфонилмочевины), фенитоина, непрямых антикоагулянтов (варфарина, аценокумарола), флувастатина и др. Следует отметить, что CYP2C9 имеет «стереоселективность» и метаболизирует в основном S-варфарин и S-аценокумарол, в то время как R-варфарин и R-аценокумарол метаболизируется другими изоферментами цитохрома Р-450 (CYP1A2, CYP3A4) [Кукес В.Г., 2001, Woolf TF, 1999]. Индуктором CYP2C9 является рифампин, барбитураты. Следует отметить, что практически все сульфаниламидные антибактериальные препараты ингибируют CYP2C9. Однако специфическим ингибитором CYP2C9 является сульфафеназол. Есть данные, что экстракт эхинацеи пурпурной ингибирует CYP2C9 в исследованиях in vitro и in vivo. Есть сообщение о том, что гидролизованный экстракт сои, за счет содержащихся в нем изофлавонов, ингибирует in vitro CYP2C9. Совместное применение ЛС-субстратов CYP2C9 с его ингибиторами приводит к угнетению метаболизма субстратов, следствием чего может быть возникновение нежелательных лекарственных реакций субстратов CYP2C9, вплоть до интоксикации [Кукес В.Г., 2001]. Например, совместное применение варфарина (субстрат CYP2C9) с сульфаниламидными препаратами (ингибиторы CYP2C9), приводит к усилению антикоагулянтного эффекта варфарина [Lumhortz и соавт. 1975]. Поэтому при сочетании варфарина с сульфаниламидами рекомендуется строгий контроль MHO (по крайней мере, 1-2 раза в неделю).
Полиморфизм гена CYP2C9. CYP2C9 обладает генетическим полиморфизмом. В настоящее время наиболее хорошо изученными однонуклеотидными полиморфизмами гена CYP2C9 являются «медленные» аллельные варианты CYP2C9 2 и CYP2C9 3 (таблица 1.2.1). У носителей аллельных вариантов CYP2C9 2 и CYP2C9 3 отмечается снижение активности CYP2C9, что приводит к снижению скорости биотрансформации ЛС, метаболизируїощихся данным изоферментом и к повышению их концентрации в плазме крови. Поэтому гетерозиготы CYP2C9 l/ 2, CYP2C9 l/ 3 и гомозиготы CYP2C9 2/ 2, CYP2C9 3/ 3, CYP2C9 2/ являются «медленными» метаболизаторами по CYP2C91. Так, именно у этой категории пациентов носительство перечисленных аллельных вариантов гена CYP2C9 наиболее часто отмечаются НЛР при применении ЛС, метаболизирующихся CYP2C9. У «медленных» метаболизаторов по CYP2C9 чаще наблюдалась гипогликемия при применении толбутамида и глипизида, геморрагические осложнения при применении варфарина [Середенин СБ., 2004, Сычев Д.А., 2004], Очевидно, что для повышения безопасности терапии, пациентам, являющимся «медленными» метаболизаторами по CYP2C9 необходимо либо выбрать ЛС, в метаболизме которого не принимает участие CYP2C9, либо назначить меньшую дозу ЛС-субстрата CYP2C9. полиморфизма гена CYP2C9 на фармакокинетику и фармакодинамику варфарина т.к. именно этот препарат был в фокусе внимания в нашей работе. За последние годы выполнен ряд исследований посвященных изучению влияния носительства аллельных вариантов CYP2C9 2 и CYP2C9 3 на фармакокинетику, фармакодинамику, клиническую эффективность и безопасность варфарина, аценокумарола и фенпрокумона. В фармакокинетических исследованиях, выполненных на здоровых добровольцах, показано, что носительство «медленных» аллельных вариантов CYP2C9 2 и CYP2C9 3 ассоциируется с более высокими концентрациями S-варфарина, S-аценокумарола и S-фенпрокумона, а также более низкими значениями их клиренса, из-за замедления метаболизма этих препаратов [Сычев Д.А., 2004, Scordo MG, 2002, Morin S, 2004, Herman D, 2005]. При этом, в большинстве клинических исследованиях продемонстрировано, что при применении у больных варфарина, аценокумарола и фенпрокумона, что у носителей «медленных» аллельных вариантов CYP2C9 2 и CYP2C9 3 риск кровотечений возрастает в 2-3 раза, а чрезмерной гипокоагуляции (MHO более 4)- в 3-4 раза [Tassies D, 2002, Visser LE, 2004, Schalekamp T, 2004, Hummers-Pradier E, 2003, Higashi MK, 2002, Tabrizi AR, 2002]. По данным ряда авторов у больных, являющихся носителями «медленных» аллельных вариантов CYP2C9 2 и CYP2C9 3 подобранная доза непрямых антикоагулянтов была меньше, а терапевтические значения MHO достигались быстрее, по сравнению с пациентами, не несущими данных аллельных вариантов. Так, Scordo и соавт. (2002) показали, что 72% пациентов, которым было подобрана низкая доза варфарина (менее 26,25 мг/неделя) были носителями аллелей CYP2C9 2 и CYP2C9 3 [Scordo MG, 2002]. Hermida и соавт. (2002) показали, что доза аценокумарола для поддержания MHO в диапазоне 2-3 для пациентов с генотипом CYP2C9 1/ 1 (169 пациентов) составляла 17,1 мг/неделя, CYP2C9 l/ 2 (97 пациентов)- 14,6 мг/неделя, CYP2C9 l/ 3 (59 пациентов) -11,2 мг/неделя [Hermida J, 2002]. Аналогичные данные были получены
Сопоставление подобранных доз варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3
Мы проанализировали подобранные дозы варфарина у пациентов с различным генотипом по CYP2C9. Подобранная доза варфарина у пациентов с генотипом CYP2C9 1/ 1 колебалась от 1,875 мг/сутки до 10 мг/сутки, и в среднем составила 5,91±0,29 мг/сутки. У пациентов с генотипом CYP2C9 l/ 2 подобранная доза варфарина колебалась от 2,5 до 5 мг, и в среднем составила 3,64±0,26 мг/сутки. У пациентов с генотипом CYP2C9 l/ 3 подобранная доза варфарина колебалась от 2,5 до 5,625 мг, и в среднем составила 3,19±0,35 мг/сутки. У 1 пациента с генотипом CYP2C9 2/ 2 подобранная доза варфарина составила 3,125 мг/сутки. У 2 пациентов с генотипом CYP2C9 3/ 3 подобранные дозы варфарина были 0,625 мг/сутки и 2,5 мг/сутки, и в среднем составила 1,56±0,94 мг/сутки. У 2 пациентов с генотипом CYP2C9 2/ 3 подобранные дозы варфарина были 1,875 мг/сутки и 5 мг/сутки, и в среднем составила 3,44±1,56 мг/сутки. Следует отметить, что доза варфарина 0,625 мг/сутки была наименьшая из всех подобранных доз у включенных в исследование пациентов и эта доза была подобрана у пациента с генотипом CYP2C9 3/ 3. Мы сравнили подобранные дозы варфарина у пациентов с различным генотипом по CYP2C9 (рисунок 3.2.1). У пациентов с генотипом CYP2C9 l/ 2 подобранная доза варфарина была статистически значимо ниже по сравнению с подобранной дозой варфарина у пациентов с генотипом CYP2C9 1/ 1 (3,64±0,26 vs 5,91±0,29, р=0,004). У пациентов с генотипом CYP2C9 l/ 3 подобранная доза варфарина была также статистически значимо ниже по сравнению с подобранной дозой варфарина у пациентов с генотипом CYP2C9 1/ 1 (3,19±0,35 vs 5,91±0,29, р=0,039). При этом не было отмечено статистически значимых различий в подобранной дозе варфарина у Из-за малочисленности пациентов с генотипами CYP2C9 2/ 2 (1 пациент), CYP2C9 3/ 3 (2 пациента) и CYP2C9 2/ 3 (2 пациента) мы не сравнивали их подобранные дозы с подобранными дозами варфарина пациентов с другими генотипами. Однако, мы объединили пациентов с генотипом CYP2C9 l/ 2 и пациента с генотипом CYP2C9 2/ 2 в объединенную группу носителей аллельного варианта CYP2C9 2, в которую в общей сложности вошло 13 человек.
Также мы объединили пациентов с генотипом CYP2C9 l/ 2 и пациентов с генотипом CYP2C9 3/ 3 в объединенную группу носителей аллельного варианта CYP2C9 3, в которую в общей сложности вошло 12 человек. Двух пациентов с генотипом CYP2C9 2/ 3, которые одновременно являются носителями аллельных вариантов CYP2C9 2 и CYP2C9 3, мы не включили ни в одну из объединенных групп. Мы сравнили подобранные дозы варфарина у объединенной группы пациентов носителей аллельного варианта CYP2C9 2 по сравнению с пациентами, не несущими аллельные варианты CYP2C9 2 и CYP2C9 3 т.е. с генотипом CYP2C9 !/ ! (рисунок 3.2.2). У пациентов из объединенной группы носителей аллельного варианта CYP2C9 2 подобранная доза варфарина была статистически значимо ниже по сравнению с подобранной дозой варфарина у пациентов с генотипом CYP2C9 1/ 1 (3,59±0,25 vs 5,91±0,29, р=0,002). Аналогичным образом, мы сравнили подобранные дозы варфарина у объединенной группы пациентов носителей аллельного варианта CYP2C9 3 по сравнению с пациентами, не несущими аллельные варианты CYP2C9 2 и CYP2C9 3, т.е. с генотипом CYP2C9 1/ 1 (рисунок 3.2.2). У пациентов из объединенной группы носителей аллельного варианта CYP2C9 3 подобранная доза варфарина была также статистически значимо ниже по сравнению с подобранной дозой варфарина у пациентов с генотипом CYP2C9 1/ 1 (3,19±0,35 vs 5,91±0,29, р=0,05). При этом не было отмечено статистически значимых различий в подобранной дозе варфарина у пациентов из объединенной группы носителей аллельного варианта CYP2C9 2 и пациентов из объединенной группы носителей аллельного варианта CYP2C9 3 (3,59±0,25 vs 3,19±0,35, р=0,241).
Мы объединили всех пациентов, несущих аллельные варианты CYP2C9 2 и CYP2C9 3 (пациенты с генотипами CYP2C9 l/ 2, CYP2C9 J/ 3, CYP2C9 2/ 2, CYP2C9 2/ 3, CYP2C9 3/ 3) и рассчитали у них среднюю подобранную дозу варфарина, она колебалась от 0,625 мг/сутки до 5,625 мг/сутки и в среднем составила 3,28±0,23 мг/сутки. При этом, у этой категории пациентов подобранная доза варфарина также оказалась статистически значимо ниже по сравнению с подобранной дозой варфарина у пациентов, не несущих аллельные варианты CYP2C9 2 и CYP2C9 3 (генотип CYP2C9 1/ 1): 3,28±0,23 мг/сутки vs 5,91±0,29, р=0,001 (рисунок 3.2.3). Нами было показано, что подобранные дозы варфарина у пациентов, несущих аллельные варианты CYP2C9 2 и CYP2C9 3 были ниже по сравнению с подобранными дозами варфарина у пациентов, не несущими данные аллельные варианты. Мы изучили ассоциацию между носительством аллельных вариантов CYP2C9 2 и CYP2C9 3 и «выходом» на малые дозы варфарина - менее 5 мг/сутки, т.е. дозы менее той, которая рекомендуется как начальная. Распределение пациентов по генотипам по CYP2C9 в зависимости от подобранной дозы варфарина (менее 5 мг/сутки и 5 мг/сутки и более) представлено в таблице 3.2.1 и на рисунке 3.2.4. Из 55 пациентов с генотипом CYP2C9 1/ 1 только у 10 подобранная доза варфарина была менее 5 мг/сутки, у 45 пациентов подобранная доза
Сопоставление частоты кровотечений при применении варфарина убольных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости относительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3
Мы изучили ассоциацию между носительством аллельных вариантов CYP2C9 2 и CYP2C9 3 и развитием кровотечений при длительном применении варфарина у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий. Распределение пациентов по генотипам по CYP2C9 в зависимости от развития кровотечений при применении варфарина представлено в таблице 3.4.1 и на рисунке 3.4.1. Из 55 пациентов с генотипом CYP2C9 1/ 1 у 8 развились кровотечения, у 47 пациентов кровотечения при применении варфарина не наблюдалось. Из 12 пациентов с генотипом CYP2C9 l/ 2 только у 1 пациента развилось кровотечение, а у 11 пациентов кровотечений при применении варфарина не было. Иная ситуация была отмечена у пациентов с генотипом CYP2C9 l/ 3, из 10 пациентов из этой группе у 5 развивалось кровотечение, и у 5 пациентов не наблюдалось этого осложнения. У всех пациентов с генотипами CYP2C9 2/ 2 и CYP2C9 2/ 3 кровотечений при применении варфарина не было. Из 2 пациентов с генотипом CYP2C9 3/ 3 у обоих возникали кровотечения при применении варфарина. При этом, у пациентов с генотипом CYP2C9 l/ 2 по сравнению с пациентами с генотипом CYP2C9 1/ 1 не было статистически значимых различий в частоте развития кровотечений при применении варфарина (р=1). Однако, у пациентов с генотипом CYP2C9 l/ 3 по сравнению с пациентами с генотипом CYP2C9 1/ 1 статистически значимо чаще развивались кровотечения при применении варфарина (р=0,022). При сравнении объединенных групп пациентов носителей аллельных вариантов CYP2C9 2, CYP2C9 3 и не несущих данные аллельные варианты указанная закономерность сохранялась. У пациентов из объединенной группы носителей аллельного варианта CYP2C9 2 (генотипы CYP2C9 l/ 2 и CYP2C9 2/ 2) по сравнению с пациентами не несущими аллельные варианты CYP2C9 2 и CYP2C9 3 (генотип CYP2C9 1/ 1) одинаково часто развивались кровотечения при применении варфарина (р=1). В то время, как у пациентов из объединенной группы носителей аллельного варианта CYP2C9 3 (генотипы CYP2C9 l/ 3 и CYP2C9 3/ 3) по сравнению с пациентами не несущими аллельные варианты CYP2C9 2 и CYP2C9 3 (генотип CYP2C9 1/ 1) статистически значимо чаще развивались кровотечения при применении варфарина (р=0,003). И, наконец, у пациентов, объединяющих всех лиц, несущих аллельные варианты CYP2C9 2 и CYP2C9 3 (пациенты с генотипами CYP2C9 l/ 2, CYP2C9 l/ 3, CYP2C9 2/ 2, CYP2C9 2/ 3, CYP2C9 3/ 3) по сравнению с пациентами не несущими аллельные варианты CYP2C9 2 и CYP2C9 3 (генотип CYP2C9 1/ 1) не отмечалось статистически значимых различий в частоте развития кровотечений при применении варфарина (р=0,302).
Поэтому мы изучили возможности выявления носительства аллельных вариантов CYP2C9 3 для прогнозирования развития кровотечений при применении варфарина (рисунок 3.4.2.). Из 14 пациентов, несущих аллельный вариант CYP2C9 3 (пациенты с генотипами CYP2C9 l/ 3, CYP2C9 3/ 3, CYP2C9 2/ 3) у 7 развивались кровотечения при применении варфарина, и у 7- кровотечений не отмечалось. В тоже время, из 68 пациентов, не несущих аллельный вариант CYP2C9 3 (генотипы CYP2C9 1/ 1, CYP2C9 l/ 2, CYP2C9 2/ 2) только у 9 пациентов развивались кровотечения при применении варфарина, а у остальных пациентов указанных осложнений не наблюдалось. Различия оказались статистически значимыми: р=0,04. Таким образом, выявление носительства аллельного варианта CYP2C9 3 с чувствительностью 44% и специфичностью 89% прогнозирует развитие кровотечений при применении варфарина при его назначении в начальной дозе 5 мг/сутки, прогностическая ценность положительного (PPV) результата составила- 50%, прогностическая ценность отрицательного (NPV)- 87%, OR (95% ID0R)= 6,6 (1,9-23,2). Таким образом, носительство аллельных вариантов CYP2C9 2 и CYP2C9 3 влияет на величину подобранной дозы варфарина, а также эпизодов чрезмерной гипокоагуляции. Однако носительство только аллельного варианта CYP2C9 3 ассоциируется с развитием кровотечений при применении варфарина. Приведем клинический пример развития кровотечения и чрезмерной гипокоагуляции при применении варфарина у больной являющейся гомозиготой по аллельному варианту CYP2C9 3 (генотип CYP2C9 3/ 3). Больная Р. 65 лет поступила в терапевтическое отделение с диагнозом: «ИБС: Стенокардия напряжения III функционального класса. Артериальная гипертензия, 3 степени, очень высокого риска. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная тахисистолическая форма, пароксизм неизвестной давности. НК I (I функциональный класс по NYHA)». Больная предъявляла жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца. Аллергологический анамнез не отягощен. В анамнезе кровотечений нет. АД 160/100 мм.рт.ст., ЧСС 92 в минуту, тоны аритмичные. ЭКГ - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. В клиническом анализе мочи, общем и биохимическом анализе крови все показатели в пределах нормы. Коагулограмма: АЧТВ 29 мс, MHO 1,1. Больной назначен атенолол 12, 5 мг 2 раза в сутки, изосорбида динитрат 20 мг 2 раза в сутки, эналаприл 5 мг 2 раза в сутки.
Для подготовки больной к плановой электрической кардиоверсии назначен варфарин 5 мг 1 раз в сутки. Через 2 дня начала терапии состояние улучшилось: ангинозные боли не рецидивировали, нормализовалось АД (АД 130/80 мм.рт.ст.), устранилось ощущение сердцебиения (ЧСС 80 в минуту), перебои в работе сохранялись (на ЭКГ сохраняется мерцательная аритмия, нормосистолическая форма), коагулограмма: АЧТВ- 32 сек, MHO 1,5. Терапия была продолжена. Через 5 дней больная предъявляет жалобы на выраженное носовое кровотечение, окрашивание мочи в цвет «мясных помоев», кровохарканье, кровоизлияния в кожу (рисунок 3.4.3). Гемодинамика оставалось стабильной. В клиническом и биохимическом анализах крови все показатели в пределах нормы. Клинический анализ мочи - эритроциты покрывают сплошь поле зрение (макрогематурия). Коагулограмма: АЧТВ- 42, сек, MHO- 8. Поставлен диагноз - передозировка непрямым антикоагулянтом варфарином. Варфарин отменен, назначен викасол, остальная терапия осталась без изменений. Через 2 дня после начала геморрагических осложнений носовое кровотечение, кровохарканье, макрогематурия прекратились. При проведении генотипирования по CYP2C9 оказалось, что больная являлась гомозиготой CYP2C9 3/ 3. После нормализации MHO, больной повторно назначен варфарин в дозе 0,625 мг/сутки, на фоне которой значение MHO сохранялось в пределах 2-3. Через 3 недели после достижения терапевтического значения MHO больной была проведена плановая электрическая кардиоверсия, в результате которой восстановлен синусовый ритм. После повторного назначения варфарина в уменьшенной дозировке кровотечения не рецидивировали. Таким образом, у больной отмечалось генетически
Сопоставление подобранных и расчетных доз варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий с учетом генетического полиморфизма CYP2C9
Нарастание концентрации варфарина в крови представляет собой экспоненциальную функцию. Статистическая обработка множества таких функций позволяет составлять математическое уравнение, решением которого становится предполагаемая доза, для каждого пациента. Такое уравнение может включать сколь угодно много аргументов, содержащих математически - выраженные физикальные данные пациента (рост, вес, площадь поверхности тела и др.). Некоторые исследователи предложили такие формулы. Sconce ЕА и соавт. подобрали математическую формулу выбора начальной дозы варфарина, которая была получена в результате анализа исследования, включавшего 297 европейцев, применявших варфарин, целевыми уровнями MHO которых были 2,0-3,0 [Sconce Е.А., 2007, Brian F. Gage, 2007]. Эта формула выглядит следующим образом: Начальная доза варфарина (мг/сутки)= [0.628 — 0.0135 х возраст (лет)- 0.24 DCYP2C9 2 - 0.37 xCYP2C9 3 - 0.241 х VKORC1 + 0.0162 хрост (см)]2 где: CYP2C9 в зависимости от генотипа равен 1 при гетерозиготном носительстве аллельных вариантов соответствующих аллельных вариантов (генотипы CYP2C9 l/ 2 или CYP2C9 l/ 3), а при гомозиготном носительстве (генотипы CYP2C9 2/ 2 или CYP2C9 3/ 3) равен 2, а показатель VKORC1 (1639 G A) для ВВ -1, АВ - 2, и АА - 3. Takahashi Н. и соавт., участвовали не только европеоиды, но и представители негроидной и монголоидной рас. Авторы разработали свой алгоритм выбора начальной дозы варфарина, который также основывался на таких параметрах как носительство аллельных вариантов CYP2C9 2 и CYP2C9 3, рост и вес пациентов.
Полученный алгоритм дозирования НАКГ выглядел следующим образом для гомозигот по «дикому аллелю» (лица с генотипом CYP2C9 1/ 1) [Takahashi Н, Wilkinson GR, 2005]: Начальная доза варфарина (мг/сутки)= 6.6—0.035хвозраст (годы)+0.031 вес (кг) При этом если больной является носителем аллельного варианта CYP2C9 2 (генотипы CYP2C9 l/ 2 или CYP2C9 2/ 2), от получено дозы необходимо отнять 1,3 мг. Если больной является носителем аллельного варианта CYP2C9 3 (генотипы CYP2C9 l/ 3 или CYP2C9 3/ 3) от полученной дозы необходимо отнять 2,9 мг. Данный подход был разработан Gadge, ЕЪу и соавт., которые предлагают вычислять начальную дозу варфарина по следующей формуле [Sullivan-Klose ТН, Ghanayem BI, Bell DA, Zhang ZY, Kaminsky LS, Shenfield GM, et al., 1996, Gage BF, Eby CS., 2003]: rr N і / / \ (0.385-0.0083 x возраст (кг) + 0.498 Начальная доза варфарина (мг/сутки) =ехр х ППТ- 0.208 х CYP2C9 2 - 0.350 х СУР2С9 3 - 0.341 х (амиодарон) + 0.378 х целевое MHO -0.125 х (cmamnu) — 0.113 х (раса) - 0.075х (женский пол) При этом ППТ вычисляется по специальным номограммам или формуле, исходя из веса и роста пациента: ППТ= вес (кг) 425 х рост (см) 0725 х 0.007184. В случаях, когда пациент принимает амиодарон или статины (флувастатин или симвастатин) в формулу подставляется 1, если нет - 0. Тоже касается и совместного применения амиодарона. В случае если больной относится к европеоидной расе в формулу необходимо подставить 1, для представителей других рас- 0; если расчет дозы варфарина ведется для женщины необходимо подставить 1, для мужчины- 0. В этой работе мы решили сопоставить подобранные и расчетные дозы варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий с учетом генетического полиморфизма CYP2C9, с целью выявления необходимого алгоритма режима дозирования, для более безопасного применения непрямых антикоагулянтов. В исследование включили 63 пациента с постоянной формой фибрилляции предсердий, у которых оказались доступны вес данные, необходимые для расчетов, приведенные в таблице 3.5.1. По результатам генотипирования: носителей генотипа CYP2C9 1/ 1 оказалось 42 человека, CYP2C9 1 2 - 9 человек, CYP2C9 1 3 - 8 человек, CYP2C9 2 2 - 1 человек, CYP2C9 3 3 - 1 человек, CYP2C9 2 3 — 2 человека. Сравнение цифр средних величин подобранных доз (мг/день) и вычисленных при помощи формул, выявляет визуальную взаимосвязь между предполагаемыми и подобранными дозами.
Это продиктовало необходимость поиска статистических корреляций, с целью, как подтверждения взаимосвязи, так и поиска наиболее точного алгоритма дозирования, с возможным применением его с точки зрения генетической персонализации. Таким образом, при расчете по формуле Sconce et al. расчетная доза варфарина составила 5,92±0,79 и статистически значимо различалась от подобранной дозы, которая составила 4,95±2,12, р =0,002. При расчете формуле Gadge расчетная доза варфарина составила 4,41±1,50 и статистически значимо не различалась от подобранной дозы варфарина, р=0,181. При расчете по формуле Takahashi расчетная доза варфарина составила 6,80±0,87, и также статистически значимо не различалась от подобранной дозы варфарин, р = 0,181. Следовательно, именно алгоритмы Gadge и Takahashi могут прогнозировать величину подобранной дозы варфарина. Однако для поиска наиболее точного из этих двух алгоритмов дозирования варфарина проведен корреляционный анализ по Пирсену. Продемонстрирована прямая корреляционная связь между реально подобранной дозой и расчетной дозой варфарина по формуле Gadge (r=0,52 , р=0,00008), а также между реально подобранной дозой и расчетной по формуле Takahashi (г=0,3, р=0,0001). Однако, «сила» корреляционной связи была больше в случае использования для расчетов алгоритма Gadge. Отрицательный результат сравнения для Takhashi et al можно объяснить небольшим количеством параметров, применяемых в формулы, а так же тем, что исследование проводилось в азиатской популяции. Также можно отметить, что исследования команды Gadge B.F. проходили при изучении уже 1015 пациентов, этот алгоритм по представленным исследователями данным является наиболее успешным из всех встречающихся. Алгоритм в своей последней классификации учитывает 18 различных параметров и представлен на бесплатном интернет сайте www.warfarindosing.com. Этот сайт интегрирован с постоянно пополняющейся базой больных, таким образом, точность дозирования возрастает с каждой новой историей болезни. И так, по результатам расчетов, средних величин и анализа их достоверности различий непараметрическим методом Манна и Уитни, а так
