Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Некоторые патогенетические механизмы формирования ишемического инсульта как возможные пути воздействия фармакологических средств 14
1.1. Виды и формы нарушений мозгового кровообращения 15
1.2. Этиологические и патогенетические механизмы ишемического инсульта, как объект действия лекарственных средств 17
1.3. Основные принципы терапии инсульта 31
1.4 Возможности применения нейрометаболической терапии в остром периоде ишемического инсульта 37
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 46
2.1. Общая характеристика объектов исследования 46
2.2. Методы клинического исследования 48
2.2.1. Методы оценки неврологического статуса 49
2.2.2. Методы анализа социальной адаптации и качества жизни 49
2.2.3. Методы оценки эмоционального состояния 51
2.3. Инструментальные и биохимические методы 51
2.3.1. Методика исследования церебральной гемодинамики 52
2.3.2. Методика исследования компьютерной электроэнцефалографии 54
2.3.3. Методы оценки гемокоагуляционных и некоторых биохимических показателей крови 55
2.4. Алгоритм лечения больных с ишемическим инсультом 56
2.5. Методы математической и статистической обработки 58
ГЛАВА III Исследование лечебного эффекта церебролизина и кортексина при ишемическом инсульте средней степени тяжести 64
3.1 Клиническая характеристика больных, принявших участие в исследовании 64
3.2. Исследование терапевтической эффективности церебролизина в дозе 10 мл в сутки (группа сравнения) 75
3.2.1. Динамика неврологической симптоматики на фоне лечения церебролизином по 10 мл/сут 75
3.2.2. Показатели неврологического статуса по шкалам Оригинальной и NIH у больных ишемическим инсультом, получавших при лечении церебролизин в дозе 10 мл в сутки 77
3.2.3. Исследование эффективности церебролизина при большом и среднем ишемическом инсульте 81
3.2.4.0ценка эмоционального состояния больных с ишемическим инсультом средней тяжести при лечении церебролизином в дозе 10 мл в сутки 83
3.2.5. Оценка изменений показателей крови при лечении ишемического инсульта церебролизином 84
3.2.6. Оценка изменений на УЗДГ при лечении ишемического инсульта церебролизином 85
3.2.7. Оценка изменений на ЭЭГ при лечении ишемического инсульта средней тяжести церебролизином 86
3.2.8. Оценка социальной адаптации больных с ишемическим инсультом при включении в программу лечении церебролизина 87
3.3 Исследование эффективности кортексина в дозе 10 мг в сутки при включении его в программу лечения ишемического инсульта средней тяжести 88
3.3.1. Динамика неврологической симптоматики у больных ишемическим инсультом при включении в программу лечения кортексина (10 мг/сут.) 89
3.3.2. Показатели неврологического статуса по шкалам Оригинальной и NTH у больных ишемическим инсультом, в программу лечения которых включен кортексин в дозе 10 мг в сутки 92
3.3.3. Исследование эффективности кортексина в дозе 10 мг/сут. при большом и среднем ишемическом инсульте 95
З.ЗАОценка эмоционального состояния больных с ишемическим инсультом средней тяжести при лечении с использованием кортексина в дозе 10 мг в сутки 97
3.3.5. Оценка изменений показателей крови при лечении ишемического инсульта кортексином по 10 мг/сут 99
3.3.6. Оценка изменений на УЗДГ у больных с ишемическим инсультом при лечении кортексином по 10 мг/сут 99
3.3.7. Оценка изменений на ЭЭГ при лечении пациентов с ишемическим инсультом кортексином по 10м г/сут 100
3.3.8. Оценка социальной адаптации больных с ишемическим инсультом при лечении с использованием кортексина в дозе 10 мг/сут 101
3.4. Исследование терапевтической эффективности кортексина в дозе 20 мг в сутки при лечении ишемического инсульта средней тяжести 103
3.4.1. Динамика неврологической симптоматики у больных с ишемическим инсультом при включении в программу лечения кортексина (20 мг/сут.) 103
3.4.2. Показатели неврологического статуса по шкалам Оригинальной и NIH у больных ишемическим инсультом, получавших в составе комплексного лечения кортексин в дозе 20 мг в сутки 106
3.4.3. Исследование эффективности кортексина в дозе 20 мг/сут. в составе комплексного лечения при большом и среднем ишемическом инсульте 109
3.4.4.0ценка эмоционального состояния больных с ишемическим инсультом средней тяжести при лечении с использованием кортексина в дозе 20 мг в сутки 110
3.4.5. Оценка изменений показателей крови при лечении кортексином по 20 мг/сут 112
3.4.6. Оценка изменений на УЗДГ при лечении кортексином по 20 мг/сут. пациентов с ишемическим инсультом 113
3.4.7. Оценка изменений на ЭЭГ при лечении пациентов с ишемическим инсультом кортексином по 20 мг/сут 114
3.4.8. Оценка социальной адаптации больных с ишемическим инсультом при включении в программу лечения кортексина в дозе 20 мг/сут 115
3.5. Клинические примеры 118
ГЛАВА IV Сравнительная характеристика эффективности лечения ишемического инсульта средней тяжести по различным программам ( обсуждение) 125
Заключение 174
Выводы 182
Практические рекомендации 183
Список литературы 185
Приложение 207
- Этиологические и патогенетические механизмы ишемического инсульта, как объект действия лекарственных средств
- Инструментальные и биохимические методы
- Исследование терапевтической эффективности церебролизина в дозе 10 мл в сутки (группа сравнения)
- Оценка изменений показателей крови при лечении ишемического инсульта церебролизином
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Цереброваскулярная патология занимает одно из первых мест в мире в составе общей заболеваемости. В структуре общей смертности в Российской Федерации острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают второе место после ишемической болезни сердца и составляют 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает показателя 3,2 на Ютыс. населения, занимая первое место среди всех причин стойкой утраты трудоспособности. Согласно Российскому регистру инсультов, ежегодно происходит 450тыс. случаев ОНМК, 200 тыс. из них заканчиваются летально. Заболеваемость ишемическим инсультом неуклонно растет и составляет 2,5-3,0 случая на 1000 населения в год. В популяции лиц старше 50-55 лет частота мозговых инсультов увеличивается в 1,8-2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни (Гусев Е.И., 2003, Суслина З.А., 2004, 2006, Скворцова В.И., 2005). Таким образом, широкое распространение, высокая смертность и инвалидизация населения вследствие цереброваскулярных заболеваний и наиболее их тяжелого проявления - инсультов позволяет рассматривать эти заболевания не только как медицинскую, но и как социальную ^ -проблему. Отсюда становится понятным интерес к проблемам фармакотерапии больных с ОНМК. Вместе с тем, лечение таких больных, особенно в остром периоде заболевания, в частности, выбор адекватных фармакологических препаратов, представляет собой сложную задачу. Прежде всего, имеет значение тяжесть состояния больного, определяемая многообразными расстройствами функций в результате церебрального поражения, а также сопутствующими или развивающимися вследствие нарушения мозгового кровообращения соматическими нарушениями. Важную роль играет разнонаправленность изменений функционального состояния интракраниальных сосудов, а также возникновение несопряженности изменений гемодинамики и метаболизма мозга (Карлов В.А., 1987, Виленский Б.С., 2002, Трошин В.Д., 2006).
Ишемический инсульт - самая частая форма острого нарушения мозгового кровообращения. В нашей стране он составляет 80% обш;его числа инсультов и в 4-5 раз превышает частоту кровоизлияний в головной мозг. Основными этиологическими факторами ишемического инсульта являются атеросклероз, артериальная гипертензия и их сочетание, а также разнообразная патология миокарда, заболевания крови, системные васкулиты и аномалии сосудов (Яхно Н.Н. 2005г.). Наиболее частыми причинами ОНМК по ишемическому типу являются тромбоз или эмболия сосудов головного мозга, приводящие к снижению перфузии мозговой ткани и формированию очага инфаркта. При церебральной ишемии установлены универсальные закономерности реагирования ткани мозга на снижение перфузии (патобиохимический каскад), что позволило сформулировать положение о динамическом характере и потенциальной обратимости церебральной ишемии и о необходимости применения неотложных мер по сочетанному восстановлению кровотока и защите головного мозга от ишемического поражения (Гусев Е.И., 2003).
Патогенетическая терапия ишемического инсульта имеет два основных направления: реперфузия и нейропротекция. Реперфузия при острой фокальной ишемии мозга дает наибольший эффект в первые минуты развития ОНМК и может применяться в первые 3-6 часов от начала заболевания после обязательной визуализации характера инсульта (Суслина З.А., Танашян М,М., 2004; Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2004). Нейропротекция может использоваться как на госпитальном, так и на догоспитальном этапах лечения без применения нейровизуализации (Скворцова В.И. с соавт.,2006). Несомненно, данное направление является одним из наиболее перспективных, и в то же время, сложным в неврологической фармакотерапии (Гусев Е.И. с соавт., 2003). Поэтому большое значение придается разработке новых принципов метаболической защиты мозга от факторов ишемии. Среди методов метаболической терапии наиболее перспективными являются: воздействие на нейротрансмиттерные, рецепторные системы мозга с целыо нормализации соотношения процессов возбуждающей и тормозной медиации; применение препаратов, оказывающих неиромодуляторные и нейротрофическое действие. Одним из известных препаратов нейрометаболической терапии является церебролизин.
Большой интерес в плане оптимизации лечения инсульта вызывает отечественный препарат пептидной структуры - кортексин, обладающий специфическим действием на ЦНС и оказывающий ноотропное, нейропротекторное и противосудорожное действие (Скороходов А.П., 2004, 2007, Скоромец А.А., 2007).
Недостаточность знаний о путях формирования лечебных эффектов кортексина в зависимости от его дозы и выраженности клинических проявлений ишемического инсульта также свидетельствует об актуальности настоящего исследования. Изложенные выше положения позволили сформулировать цель и задачи данной работы.
Цель исследования Обосновать принципы индивидуального подбора препаратов нейрометаболического действия в комплексном лечении больных с ишемическим инсультом средней тяжести.
Задачи исследования
1. Исследовать особенности неврологического статуса, эмоционального статуса, состояние кровотока в сосудах головы, особенности ЭЭГ в остром периоде ишемического инсульта средней тяжести и установить наиболее важные проявления влияния церебролизина на течение заболевания
2. Установить пути формирования лечебного эффекта кортексина, используемого в разных дозах при ишемическом инсульте средней тяжести на основе анализа изменений клинических, инструментальных, биохимических и тестовых показателей, с учетом качества жизни пациентов.
3. Изз^ить кровоток в сосудах головного мозга и особенности лечебного действия кортексина, используемого в различных дозах, в зависимости от величины ишемического поражения в сравнении с эффектами препарата сравнения церебролизином.
4. Разработать алгоритмическую схему фармакотерапии больных в остром периоде ишемического инсульта средней тяжести с использованием препаратов метаболического действия и подготовить соответствующие методические рекомендации.
Новизна исследования Впервые исследована терапевтическая эффективность кортексина при ишемическом инсульте средней тяжести в каротидном бассейне и проведено её сравнение с лечебным действием церебролизина. Выявлены особенности влияния кортексина и церебролизина на отдельные нарушенные неврологические функции. Установлено, что применение кортексина быстрее и полноценнее улучшает состояние черепно-мозговой иннервации, силу и тонус в паретичных конечностях и чувствительность, эффективнее устраняет «синдром обкрадывания» в системе гемодинамики мозга по сравнению с церебролизином. Впервые исследована сравнительная лечебная эффективность кортексина и церебролизина при большом и среднем очаге инфаркта головного мозга. Получены ранее неизвестные сведения о зависимости лечебной эффективности кортексина от дозы и о соотношении психоэмоционального состояния пациентов и выраженности неврологической симптоматики на фоне нейрометаболической терапии.
Кортексин в дозе 20 мг/сут. приводит к более быстрому регрессу неврологического дефицита, более эффективен при лечении большого инсульта, чем в дозе 10 мг/сут., тогда как при лечении среднего инсульта доза препарата не имеет решающего значения. Установлена зависимость выраженности симптомов депрессии от тяжести неврологического дефицита и степени зависимости от посторонней помощи. Более грубая неврологическая локальная симптоматика и зависимость от окружающих, сопровождаются возникновением симптомов депрессии. Выявлено, что чем лучше восстанавливались нарушенные функции, и быстрее проходила социальная адаптация у пациентов, получающих в составе комплексного лечения кортексин как в дозе 10 мг/сут., так и в дозе 20 мг/сут., тем реже возникали симптомы депрессии. В группе пациентов, пролеченных церебролизином зависимости между показателями неврологического дефицита и степенью выраженности депрессии выявлено не было.
Впервые исследованы показатели мозгового кровотока при лечении препаратами с нейротрофическими свойствами и получены данные, свидетельствующие об улучшении показателя ауторегуляции мозгового кровотока (коэффициент Овершута) при лечении кортексином.
Научно-практическая значимость и результаты внедрения Тема диссертации является составной частью плана научноисследовательской работы ВГМА, № Государственной регистрации
01.200.700012.
Разработанная программа лечения, включающая применение препаратов нейрометаболического действия, позволит оптимизировать терапию больных с ишемическим инсультом средней тяжести на основе выбора препарата и его дозировки. Критерии оценки лечебного эффекта кортексина и церебролизина следует учитывать при мониторировании процесса фармакотерапии ишемического инсульта. Новые знания, полученные в исследовании, могут быть реальным дополнением к соответствующим разделам учебных курсов неврологии и фармакологии.
Результаты исследования используются в работе нейрососудистого отделения МУЗ ГО ГКБСМП №1; в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры неврологии с нейрохирургией и психиатрией ИПМО и кафедры фармакологии ВГМА. Публикации и сведения о внедрении в практику По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Апробация работы.
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: Межрегиональная конференцрхя «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005г.); Региональная научно-практическая конференция, посвященной 20-летнему юбилею БСМП «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы» (Воронеж 2006г.); IX Всероссийский съезд неврологов (Ярославль, 2000г.); XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва 2007г,); на совместной научно-практической конференции кафедр неврологии, фармакологии и биохимии ВГМА (Воронеж, 2009).
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 206 страницах компьютерного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы (222 источника, в том числе 118 на русском и 104 на иностранном языке).
Иллюстрации представлены 55 таблицами и 37 рисунками.
Положения, выносимые на защиту.
1. Ишемический инсульт средней тяжести в каротидном бассейне проявляется локальной неврологической симптоматикой, ухудшением церебральной гемодинамики и возникновением синдрома «обкрадывания» и патологической активностью на ЭЭГ в виде повышения медленной волновой активности, что сопровождается нарушением социальной адаптации, снижением качества жизни пациентов, депрессией.
2. Включение в программу лечения церебролизина в дозе 10 мл/сут. в целом оказывает положительное действие на нарушенные функции в остром периоде ишемического инсульта средней тяжести, повышает уровень социальной адаптации и качества жизни пациентов, но не в полной мере устраняет патологическую симптоматику, включая симптомы депрессии.
При этом показатели мозгового кровотока в большей степени улучшаются в каротидном бассейне на стороне, противоположной очагу инфаркта, то есть не устраняется синдром «обкрадывания», а улучшение биоэлектрической активности мозга незначительно.
3. Кортексин в дозе 10 мг/сут. более эффективен, чем церебролизин при лечении ишемического инсульта средней тяжести в результате усиления редукции неврологической симптоматики, что прослеживается по всем используемым шкалам, и суш;ественно повышает качество жизни пациентов.
Ведуш;ее место в спектре его активности занимает уменьшение выраженности таких симптомов ишемического инсульта как нарушение черепно-мозговой иннервации, снижение силы в конечностях, изменение мышечного тонуса и чувствительные расстройства.
4. Кортексин в дозе 20 мг/сут. приводит к более быстрому регрессу неврологического дефицита и устранению «синдрома обкрадыванры» в системе мозгового кровообращения, более эффективен при лечении большого инсульта, чем дозе 10 мг/сут., тогда как при лечении среднего инсульта доза препарата не имеет решающ,его значения. Полученные данные позволили разработать алгоритмическую схему оптимального выбора фармакотерапии ишемического инсульта средней степени.
Этиологические и патогенетические механизмы ишемического инсульта, как объект действия лекарственных средств
Особенностью формирования сосудистых заболеваний мозга является множественность факторов риска (полифакторность или мультифакторность) и их изменчивость (динамизм) в зависимости от особенностей онтогенеза, характера основного заболевания и сосудистого поражения мозга. Полифакторность в несколько раз увеличивает риск развития инсульта. В.Д. Трошин с соавторами (2000) подразделяют факторы риска ЦВЗ на две большие группы: 1) эндогенные — наследственность, пол и возраст, артериальная гипертония, атеросклероз, гиперлипопротеинемия, ожирение; 2) экзогенные - эмоциональный стресс, гиподинамия, вредные привычки, метеогелиогеографические факторы и др. Наиболее частой причиной инсульта, по мнению этих авторов, является сочетание артериальной гипертонии, гиперлипидемии, эмоционального стресса, гиподинамии и курения. Фактором риска считаются и изменения генома (генов ренин-ангиотензиновой системы, системы гемостаза; генов, регулирующих функцию эндотелия и метаболизм липидов; генов програмированной клеточной смерти). В этом плане перспективным представляется изучение генетики факторов риска с учетом региональных и этнических особенностей. (Скворцова В .И. с соавт., 2001). Установлено также значение в развитии сосудистой патологии климатических и геофизических факторов, в частности низкой температуры окружающего воздуха, пониженного атмосферного давления, выраженных колебаний солнечной и геомагнитной активности (Гусев Е.И., 2003). В течение последних 20 лет в литературе обсуждается более 100 гуморальных факторов, патологических процессов, наследственно-конституциональных аномалий и социально-экономических параметров, относящихся к факторам риска развития инсультов.
Различные точки зрения относительно значимости основных негативных воздействий на организм, обобщаемых понятием факторов риска, представлены в фундаментальных обзорах, составленных Американской Национальной Ассоциацией по изучению инсульта (National Stroke Association, 1991) и Международным объединением по профилактике инсульта (International Stroke Prevention Council, 1991). Причины инсульта в разных возрастных группах многообразны. В молодом возрасте ишемические инсульты обычно являются следствием воспалительных поражений сосудов или эмболии тромботическими массами из полостей сердца. У пожилых пациентов они в основном обусловлены атеросклерозом. Частота атеросклеротического инфаркта мозга примерно на 30% выше у мужчин, чем у женщин. Особенно заметна эта разница у лиц старше 65 лет (Верещагин Н.В. и др.,2001) Среди условий, предрасполагающих к развитию инфаркта мозга, правомерно выделять локальные и системные факторы (Б.С. Виленский 2002). Наиболее частыми локальными факторами являются атеросклеротические поражения магистральных артерий головы и артерий мозга — стенозы (окклюзии), а также сопряженное с ними локальное тромбообразование; различные поражения сердца как источник кардиоэмболий; дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника, вызывающие экстракраниальную компрессию позвоночных артерий. К относительно редким локальным факторам относятся кранио-вертебральные аномалии, фибромускулярные дисплазии интракраниальных артерий, патологическая извитость магистральных артерий головы, дилататорная артериопатия, артерииты, гранулематозные артерииты. К системным факторам относятся нарушение центральной и церебральной гемодинамики, ангиоспазм при мигрени, коагулопатии, эритроцитоз и полицитемия, угнетение газотранспортных свойств крови.
Локальные и системные факторы находятся во взаимосвязи и взаимозависимости, частично недоступной распознаванию и оценке. Одной из наиболее распространённых причин развития ишемического инсульта является атеросклероз сосудов мозга -полифакторное заболевание сосудистой системы с преимущественным поражением артерий среднего и крупного калибра в результате очаговой инфильтрации сосудистой стенки липидами и пролиферативных соединительнотканных изменений (Покровский А.В. с соавт.,1994). Существенными факторами риска атеросклеротического поражения сонных артерий являются курение и гиперхолестеринемия (Суслина З.А.с соав. 2006). Рост атеросклеротической бляшки сопровождается ее изъязвлением и тромбообразованием вследствие адгезии тромбоцитов. Мягкие, разрыхленные бляшки оказываются эмбологенным субстратом, а плотные бляшки способствуют стенозированию (окклюзии) артериальных стволов, резко ограничивая кровоток (Смирнов И.М. и др., 1997, Kessltr С, 1995, Mayor L, 2001, Nagatsuka К., Kajimoto К. et al., 2001, Tegos T.J., Sabetai M.M. et al., 2001). При выраженном стенозе или окклюзии имеет место гемодинамический механизм развития инфаркта мозга, а при морфологической нестабильности атеросклеротической бляшки -эмболический механизм (Одинак М.М., Михайленко А.А. и др., 1997, Одинак М.М., 2002, Kessler С, 1995, Mayor I., 2001). Наличие одного или множественных стенозов вызывает резкое ограничение уровня мозгового кровотока, а его снижение до 60% является критическим для развития инфаркта мозга (Hatazawa J. а. о., 1995).
Множественные (эшелонированные) стенозы экстра- и интракраниальных артерий имеют самостоятельное значение в патогенезе ишемического инсульта. В других случаях острые церебральные ишемии возникают при декомпенсации мозгового кровотока, обусловленной резкими нарушениями центральной гемодинамики (Симоненко В.Б., Широков Е.А., 1998). Кроме того, стенозирование создает серьезные предпосылки для тромбообразования. При резкой выраженности атеросклероза хеморецепторы интимы утрачивают способность воспринимать воздействие прокоагулянтов (тромбопластин, тромбин), и рефлекторной активизации противосвертывающей системы не происходит (Б.С. Виленский 2002). Активация тромбоцитов приводит к их агрегации и образованию так называемых белых тромбов, а также способствует фрагментации самой бляшки, что увеличивает риск артерио-артериальной эмболии (Джибраладзе Д.Н. с соавт., 1997, Дубенко Е.Г., 1989, Кузнецов А.Н., 2001, Bartynski W.S. et al., 1981, Gower DJ. et al., 1987, Imbesi S.G., Kerber C.W., 1998, Kessler СМ., 1992, Orlandi G., Parenti G. Et al., 1997, Sitzer M., Muller W., 1995). Исход атеросклеротического тромбоза или эмболии определяется скоростью его развития, локализацией закупорки, состоянием коллатерального кровообращения и фибринолитической системы крови (Дамулин И.В. с соав. 2003). При постепенном развитии атеротромбоза
Инструментальные и биохимические методы
Каждому утверждению соответствует 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). При анализе выделяют 3 области значений: 0-7 отсутствие тревоги/депрессии; 8-10 субклинически выраженная тревога/ депрессия; 11 и выше - клинически выраженная тревога/депрессия. Использование госпитальной шкалы тревоги и депрессии позволяет оценить эмоциональное состояние больных с ишемическим инсультом и выявить начальные признаки тревоги и/или депрессии. Были исследованы в динамике показатели общего и биохимического анализов крови, свёртывающей системы крови, ЭКГ, пульса, систолического и диастолического артериального давления. Компьютерная томография головного мозга проводилась на томографе Tomoxan-cxg, фирмы «Filips» врачами-нейрорадиологами ГКБСМП №1 г. Воронежа. Исследование церебральной гемодинамики и электроэнцефалография проводились врачами отделения функциональной диагностики ГКБ СМП №1 с участием автора исследования. 2.3.1. Методика исследования церебральной гемодинамики Основные показатели церебральной гемодинамики определялись методом ультразвуковой доплерографии диагностической компьютерной системой «Doplex 2500», фирмы «Astel ltd» (Россия, г.Рыбинск), позволяющей проводить исследования экстракраниальных и интракраниальных сосудов головного мозга. Работа проводилась в непрерывном режиме на частотах 4 и 8 МГц, в импульсном режиме на частотах 2 МГц. Исследовали общие сонные артерии (ОСА), внутренние сонные артерии (ВСА), надблоковые артерии (НА), средние мозговые артерии (СМА), и позвоночные артерии (ПА) с двух сторон. Исследование экстракраниальных и интракраниальных сосудов проводилось по общепринятой методике всем больным на 1- 2 сутки и на 10 - 11 сутки от начала лечения. Оценка формы и показателей доплерограммы сонных артерий обеспечивает определение уровня и степени поражения экстракраниального отдела каротидной системы.
Нормальная форма волны должна иметь гладкую, хорошо очерченную максимальную огибающую с максимальным сдвигом частот менее 4 кГц. ОСА должна иметь отличные друг от друга инцизуры на нисходящей составляющей. Диастолическая составляющая в норме на ОСА находится выше нулевой линии, а на ВСА она выше, чем на ОСА. Количественный анализ обсчёта полученных кривых приводится в виде соответствующих параметров. Наиболее важными из них при исследовании экстракраниального отдела сосудов мозга являются следующие: S - максимальная систолическая скорость; D — диастолическая скорость; М - средняя скорость за период пульса; RI — индекс сопротивления Пурсело, увеличение индекса свидетельствует о возрастании периферического сопротивления кровотоку дистальнее места измерения. Для определения коллатерального кровотока проводятся компрессионные пробы: пережатие гомолатеральной и контрлатеральной ОСА. Определяются стенозы сонных артерий. Можно диагностировать стенозы более 50%, при стенозах менее 50% определяется только изменение спектра и усиление скорости от 30-50%. Признаки стеноза от 51-75%: увеличение скорости кровотока во ВСА более 140 см/сек; размытый спектр; увеличение индекса Пурсело на ОСА; снижение скорости кровотока на надблоковой артерии (НА) на стороне поражения, асимметрия более 30%;. все компрессионные пробы отрицательные. Признаки стеноза более 75%: резкое снижение кровотока на ОСА; на ВСА либо резкое усиление, либо резкое замедление; по НА коллатеральный кровоток (если кровоток из черепа, то путь коллатерального кровотока через переднюю соединительную артерию из системы гетеролатеральной ВСА - при пережатии контрлатеральной ОСА кровоток либо исчезает, либо ослабевает, при пережатии на той же стороне - не меняется; если кровоток ретроградный, в полость черепа, то коллатеральный путь из наружной сонной артерии (НСА) — через глазничный анастомоз из системы гомолатеральной НСА, кровоток при пережатии гомолатеральной ОСА исчезает, а при пережатии ветвей НСА - исчезает или уменьшается). Окклюзия ВСА: резкое снижение кровотока по ОСА; резкое увеличение индекса Пурсело; резкое изменение спектра; отсутствие кровотока по ВСА; может быть усиление кровотока по НСА; по НА кровоток коллатеральный или может отсутствовать. У здоровых лиц показатели доплеровского спектра и средней скорости кровотока должны быть абсолютно идентичными, либо их асимметрия не должна превышать 15 см/сек.
Исследования проводились на базе нейрососудистого отделения и отделения функциональной диагностики ГКБСМП №1 при непосредственном участии автора работы. ЭЭГ-исследование проводилось всем больным на 1 - 2 сутки и на 10 -11 сутки нахождения в стационаре. Исследования проводились на базе нейрососудистого отделения и отделения функциональной диагностики ГКБСМП №1 при непосредственном участии автора работы. ЭЭГ регистрировалась и математически обрабатывалась системой «Телепат — 102» и персональным компьютером типа IBM PC/AT, по программе «ЭЭГ-потенциал», разработанной институтом мозга г. Санкт-Петербург, с картированием по известной методике, с записью фоновой ЭЭГ, функциональными пробами - гипервентиляцией, светостимуляцией стимулами 6гц и 22гц, в экранированной затемненной комнате, в состоянии расслабленного бодрствования. Программа предназначена для наблюдения на экране дисплея, записи в буфер (оперативная память) и сохранения в файлах 19-и каналов электросигналов, а также спектрального анализа ЭЭГ и топографического изображения результатов в виде гистограмм. ЭЭГ подвергалась визуальной и количественной оценке. Для представления электроэнцефалографической информации была использована схема описания результатов визуального анализа ЭЭГ, в которой однородные по функциональному значению признаки, характеризующие состояние мозга и его отдельных систем, объединены в структурные единицы-блоки. Наряду с обычным анализом ЭЭГ важна оценка распределения ритмов и выявляемых патологических форм активности по поверхности головы, что позволяет провести картированная ЭЭГ. При картировании патологической активности отмечалась асимметрия по полушарию в распределении активности тета- и дельта-диапазона с выявлением зон фокусов медленной активности в височно-теменных и лобно-височно
Исследование терапевтической эффективности церебролизина в дозе 10 мл в сутки (группа сравнения)
Данное исследование проведено на 33 пациентах (25 мужчин и 8 женщин), средний возраст 59,5±1,1. Динамика показателей неврологического статуса оценивалась с помощью специальных шкал. Исследованы изменения некоторых показателей анализа крови, динамика изменений электроэнцефалограммы, церебральной гемодинамики по данным УЗДГ. Оценивалось качество жизни и психо-эмоциональное состояние пациентов после лечения. Применение церебролизина по 10 мл/сут. в комплексином лечении полушарного ишемического инсульта средней степени тяжести приводит к к постепенному снижению частоты встречаемости и уменьшению степени выраженности симптомов поражения головного мозга. Динамика неврологической симптоматики у больных, получавших церебролизин по 10 мл 1 раз в сутки в/в, представлена в таблице 3.6. К 11 дню количество больных с выраженной девиацией языка и центральным парезом лицевой мускулатуры уменьшилось на 15% (р 0,05). Эти симптомы регрессировали до легкой кортико-нуклеарной недостаточности со стороны VII и XII пар ЧМН. У 1 больного (3%) сохраняется парез взора. На 21 сутки в этой группе преобладают пациенты с легкой недостаточностью со стороны VII и XII пар ЧМН. Их количество увеличилось до 82% (р 0,001).
Полного восстановления черепно-мозговой иннервации в данной группе больных не наблюдалось. На 11 сутки в данной группе пациентов отсутствуют больные с гемиплегией, уменьшилось количество больных с грубыми и с умеренными парезами. За счет регресса двигательных нарушений количество больных с легко выраженными парезами увеличилось в 3 раза (р 0,05). У 6% пациентов двигательный дефицит достиг степени К 21 суткам количество больных с грубыми парезами уменьшилось в 5,5 раз (р 0,001) по сравнению с 1 сутками. За счет регресса грубого и умеренного парезов число больных с легко выраженными парезами увеличилось в 7 раз (р 0,001) по сравнению с 1 сутками. Восстановления мышечной силы до нормы в этой группе пациентов не наблюдалось. К окончанию острого периода инсульта в группе больных, пролеченных церебролизином, преобладают больные с умеренными (42%) и легкими (42%) парезами. К 11 суткам количество больных с мышечной гипотонией в паретичных конечностях уменьшилось в 10 раз (р 0,01). Больных с неравномерным изменением тонуса нет. Количество больных с пирамидным гипертонусом к 11 суткам увеличилось в 2,6 раза (р 0,001). К 21 суткам таких нарушений тонуса как гипотония и неравномерное изменение тонуса у больных данной группы не выявлено. Количество больных с пирамидным гипертонусом уменьшилось по сравнению с 11 сутками. Одновременном увеличилось число больных с умеренной асимметрией тонуса в 4 раза (р 0,001). У 3% пациентов мышечный тонус восстановился до нормального. Число больных с гемигипалгезией уменьшилось к 11 суткам в 1,4 раза (р 0,05). К 21 суткам количество больных с гемигипалгезией уменьшилось в 2 раза (р 0,001), количество больных с частичной гипестезией увеличилось в 6 раз (р 0,01) по сравнению с 1 сутками.
За счет регресса афазии к 11 дню количество пациентов без речевых нарушений увеличилось в 1,4 раза (р 0,05). К 21 суткам количество больных с умеренно выраженными речевыми нарушениями уменьшилось в 4 раза (р 0,05) по сравнению с 1 сутками. Количество больных без речевых нарушений увеличилось 1,7 раз (р 0,05). 3.2.2. Показатели неврологического статуса по шкалам Оригинальной и NIH у больных ишемическим инсультом, получавших при лечении церебролизин в дозе 10 мл в сутки Только на основании уменьшения числа пациентов, у которых отсутствует тот или иной симптом трудно судить о лечебном действии препарата. Более детальное представление о степени выраженности неврологического дефицита дают бальные оценки каждого симптома по шкалам. Динамика показателей неврологического дефицита у больных, получавших церебролизин по 10 мл/сут. отражена в таблице 3.7. В группе больных, получавших церебролизин по 10 мл/сут., СИБ по Оригинальной шкале к окончанию острого периода инсульта равен 5,1±0,37. Разница в баллах по шкале NIH к 21 суткам в этой группе составляет 6,1±0,49. Увеличение среднего суммарного балла по Оригинальной шкале и уменьшение данного показателя по шкале NIH свидетельствует об уменьшении выраженности неврологического дефицита. К 11 суткам средний суммарный балл у пациентов данной группы увеличился на 7% по Оригинальной шкале, и уменьшился на 27% по шкале NIH (р 0,001). К 21 дню средний суммарный балл по Оригинальной шкале в этой группе увеличился на 14% и уменьшился на 61% по данным шкалы NIH (р 0,001). Для уточнения характера влияния церебролизина в дозе 10 мл/сут. на восстановления неврологических функций проведено исследование показателей неврологического статуса по отдельным составляющим Оригинальной шкалы и шкалы NIH, позволяющее проследить динамику восстановления отдельных нарушенных неврологических функций у пациентов данной группы. Наиболее выраженные изменения показателей неврологического дефицита по Оригинальной шкале определяются в следующих рубриках: «Поражение систем черепных нервов», «Поражение пирамидного тракта», «Изменение мышечного тонуса», «Расстройство чувствительности», «Нарушение высших мозговых функций». Динамика этих показателей неврологического дефицита представлены в таблице 3.8.
Оценка изменений показателей крови при лечении ишемического инсульта церебролизином
Данные, общего анализа крови, коагулограммы и некоторых биохимических показателей крови представлены в таблице 1 (приложение). Материалы таблицы 3.13 свидетельствуют о том, что при введении церебролизина в программу лечения ишемического инсульта не происходит изменений показателей крови. При анализе количественных данных УЗДГ использовались следующие показатели: Мер. - средняя скорость кровотока (см/сек); КА — коэффициент асимметрии (%); RI - индекс Пурсело; PI - индекс Гослинга; КО — коэффициент Овершута. Динамика показателей УЗДГ артерий каротидного бассейна представлена в таблице 3.13. При повторном исследовании выявлено увеличение средней скорости кровотока, как на стороне очага инсульта, так и на противоположной. По ОСА средняя скорость кровотока увеличилась на 4% (р 0,05) на стороне очага и на 26% (р 0,001) на «здоровой» стороне. По ВСА средняя скорость кровотока увеличилась на 6% (р 0,05) на стороне очага и на 26% (р 0,001) на «здоровой» стороне. По СМА средняя скорость кровотока увеличилась на 2% (р 0,05) на стороне очага и на 10% (р 0,05) на «здоровой» стороне. Отмечается снижение индекса Пурсело по ОСА на стороне инфаркта мозга и на противоположной. Индекс Пурсело по ВСА и СМА увеличился с двух сторон. Индекс Гослинга увеличился по всем трем артериям, как на стороне очага, так и на противоположной. Наблюдается увеличение коэффициента Овершута СМА на стороне очага на 6% (р 0,001) и на 3,5% (р 0,001) на противоположной. Следовательно, кровоток на здоровой стороне при лечении церебролизином увеличился в гораздо большей степени, чем на стороне очага инфаркта мозга, то есть развился своеобразный синдром «обкрадывания». В то же время небольшое увеличение коэффициента Овершута свидетельствует о тенденции к улучшению ауторегуляции мозгового кровотока у больных данной группы. Биоэлектрическая активность головного мозга оценивалась отношением сумм мощностей в разных диапазонах частот (ос+р/8+0) (Psatta D.M., et al., 1991) и соотношением уровня а-ритма (%) к сумме ритмов а+р+5+0. Полученные данные представлены в таблице 3.14.
Увеличение показателя соотношения (а+р/8+0) свидетельствует об увеличении числа нормальных ритмов по отношению к патологическим. Увеличение уровня а-ритма также свидетельствует о положительной динамике патологического процесса, хотя, выявленные изменения статистически не значимы. С целью выяснения конечного общего лечебного эффекта церебролизина в дозе 10 мл/сут. нами исследованы показатели качества жизни пациентов данной группы. Помимо оценки неврологического статуса проведена оценка социальной адаптации больных, их зависимости от посторонней помощи, что является чрезвычайно важным для определения качества жизни больного. Уровень социальной адаптации и качества жизни по шкале Бартел определялся при поступлении в стационар и сравнивался с таковым на 11-е и 21-е сутки от начала лечения. В группе пациентов, получавших церебролизин в дозе 10 мл/сут., при поступлении в стационар полная зависимость от посторонней помощи наблюдалась у 1 (3%) больного; выраженная - у 30 (91%); умеренная у 2 (6%). К 11 суткам от начала лечения выраженная зависимость от посторонней помощи выявлена у 17 (51,5%) пациентов. Умеренную зависимость имели 16 (48,5%) пациентов. Пациентов с легкой зависимостью от окружающих в группе, получавшей церебролизин, к 11 суткам не было. К 21 дню зависимость от окружающих значительно уменьшилась. Выраженная зависимость сохранялась у только 2 (6%) больных. Умеренная зависимость от посторонней помощи сохранялась у 19 (58%) пациентов. Легкая зависимость была у 10 (30%) больных. Полностью независимы от окружающих были 2 (6%) пациентов, пролеченных церебролизином в дозе 10 мл/сут. При поступлении в стационар средний суммарный балл по шкале Бартел в группе, получавшей церебролизин по 10 мл/сут., был равен 43±1,8. На 11 сутки этот показатель равен 60±2,5; на 21 сутки - 85±2,2, то есть к 11 суткам средний суммарный балла по шкале Бартел увеличился на 39% (р 0,01), а к 21 дшо - на 96% (р 0,01) по сравнению с первыми сутками.
Таким образом, введение в программу лечения ишемического инсульта церебролизина в дозе 10 мл/сут. привело к редукции пирамидных, чувствительных и речевых нарушений, наиболее выраженной к 21 суткам лечения, что сопровождалось улучшением показателей качества жизни пациентов. Лучший эффект при лечении церебролизином наблюдается у больных со средним очагом инфаркта головного мозга. При оценке психоэмоциональной сферы в данной группе больных преобладали пациенты с субклиническими признаками депрессии. При этом симптомы депрессии развивались чаще, чем симптомы тревоги. По данным УЗДГ, кровоток на здоровой стороне при лечении церебролизином увеличился в гораздо большей степени, чем на стороне очага инфаркта мозга, то есть развился своеобразный синдром «обкрадывания». Улучшение показателей биоэлектрической активности мозга незначительно.
![Влияние экстрактов ольхи клейкой на развитие перевиваемых опухолей в условиях цитостатической терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4449/188653.png "Влияние экстрактов ольхи клейкой на развитие перевиваемых опухолей в условиях цитостатической терапии [Электронный ресурс] Шилова Наталья Владимировна")
