Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Медицинская антропология в США и России 23
1.1. Медицинская антропология в США: история развития, основные теоретические подходы и проблемы 24
1.2. Медицинская антропология в России: концепции и основные исследования 55
1.3. Медицинская антропология в США и России: точки пересечения и перспективы взаимодействия 82
ГЛАВА II. Биоэтика в США и России 90
11.1. Биоэтика в США 91
11.1.1. Биоэтика в США: причины возникновения, история развития, отношения с биомедициной 91
11.1.2. Этические принципы Т. Бичампа и Дж. Чилдресса в контексте американской культуры 108
11.1.3. Этика здравоохранения 131
11.1.4. Биоэтика как область практики: этические консультации и этические комитеты 141
11.1.5. Влияние фармацевтических компаний и государственного финансирования на развитие биоэтики в США 148
11.2. Биоэтика в России 160
11.2.1. История и современность 162
11.2.2. Биоэтика на практике и в образовании 189
11.2.3. Социокультурная специфика российской биоэтики 194
ГЛАВА III. Медицинская антропология и биоэтика 203
III.1. Антропологическая критика биоэтики 204
III.2. Кросс-культурные исследования в области биоэтики 212
111.2.1. США 213
111.2.2. Россия 247
Заключение 266
- Медицинская антропология в России: концепции и основные исследования
- Медицинская антропология в США и России: точки пересечения и перспективы взаимодействия
- Этические принципы Т. Бичампа и Дж. Чилдресса в контексте американской культуры
- Кросс-культурные исследования в области биоэтики
Введение к работе
Достижение физического и духовного здоровья, улучшение качества жизни – важнейшая составляющая жизнедеятельности человека. При этом медицинские представления и практики – то, как люди относятся к ценности своего здоровья, как понимают причины заболевания и смерти, как справляются со своими недугами – могут коренным образом различаться в человеческих коллективах. Неудивительно, что медицинские специалисты и ученые, занимающиеся гуманитарными и социальными исследованиями проблем здоровья, все больше задумываются о необходимости изучения влияния общества и культуры на здоровье и медицину. Они приходят к пониманию того, что для сохранения здоровья и сокращения страданий людей на Земле должны учитываться как биологические, так и культурные факторы.
Комплексным изучением социальных, культурных и биологических аспектов здоровья и болезни человека занимается медицинская антропология. В фокусе ее внимания находятся вопросы генетической и культурной адаптации человека к внешней среде, пище, наркотическим веществам, болезнетворным микроорганизмам; семейный, профессиональный и народный пласт медицинских представлений и практик ухода за здоровьем; феноменологический опыт заболевания и социальные отношения, связанные с недугом; политическая экология инфекций и трансмиссивных болезней, хронических болезней, состояний недоедания, насилия; широкие общественные, политико-экономические причины неравного распределения медицинских ресурсов, доступ к медицинской помощи.
Антропология (биологическая и социокультурная) с самого начала своего развития включала исследование вопросов здоровья. Однако только во второй половине XX в. в США эти исследования были систематизированы и синтезированы в область специализации, известную как «медицинская антропология». После Второй мировой войны эта сфера получила мощный импульс в развитии – американское правительство и международные организации стали нанимать антропологов для работы в Африке, Азии и Латинской Америке, где они занимались адаптацией программ по охране здоровья, вакцинации и профилактике инфекционных заболеваний к условиям жизни аборигенов. В 1971 г. была создана профессиональная организация американских медицинских антропологов как часть Американской антропологической ассоциации.
В дальнейшем наряду с исследователями, занимавшимися прикладной работой, медицинскими стали называть себя также и «неприкладные» антропологи, интересующиеся вопросами здоровья. Одной из важнейших тем, популярность которой сильно возросла за последние 35 лет, стало социальное (культурное) конструирование биомедицинского дискурса. Таков был ответ исследователей на все более широкое явление медикализации – растущую власть биомедицинских институтов в обществе, сопряженную с ростом социального контроля, ими осуществляемого, а также на превращение некоторых социальных проблем в проблемы медицинские.
Параллельно развитию медицинской антропологии в США шли процессы этико-нормативного осмысления и регулирования биомедицинских экспериментов и практики взаимодействия медицинских специалистов и пациентов. Эти процессы стали частью этического, правового, общественно-политического феномена, за которым закрепилось устойчивое название – биоэтика. Главный объект биоэтики – моральная сторона взаимоотношений между медиком и пациентом, а также научным исследователем и испытуемым.
В 1960–1970-х гг. со страниц СМИ, научных журналов, политических трибун зазвучала критика нацистских экспериментов над узниками концлагерей, а также исследований, проводившихся в США (в частности, критиковалось изучение «естественного течения» сифилиса у чернокожих жителей города Таскиги в 1932–1972 гг., осуществляемое под эгидой Службы общественного здравоохранения США). Широкая огласка и этико-правовое осмысление подобных опытов привели к изданию национальных законов (США) и принятию международных документов о защите прав участников биомедицинских испытаний.
В 1970-х гг. в связи с появлением первых отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и первых аппаратов искусственной вентиляции легких (аппаратов ИВЛ) в поле зрения биоэтики попали новые феномены и проблемы – время «возникновения» и «прекращения» личности, гуманное отношение к зарождающейся и угасающей жизни. Эти и другие вопросы, вызванные к жизни активным внедрением в практику здравоохранения биомедицинских технологий, изначально привлекли внимание философов, юристов, историков медицины, а в более позднее время (1990-е) вошли в исследовательское поле специалистов в области социальных наук, в том числе медицинских антропологов.
К основным разделам современной биоэтики в настоящее время относят:
– вопросы взаимоотношений между врачами и пациентами (соблюдение принципа «не навреди», принципа справедливости, добровольного информированного решения пациента о согласии или отказе от лечения);
– этические проблемы смерти и умирания, связанные с (не)использованием жизнеподдерживающих технологий ОРИТ;
– этические проблемы педиатрии (проблемы неонатологии, принятие медицинских решений детьми/их представителями, уважение к автономии ребенка);
– репродуктивную этику (аборты, использование стерилизации, новых методов контрацепции, пренатального скрининга, вспомогательных репродуктивных технологий, медицинский туризм);
– этику научных исследований (соблюдение прав и гарантия безопасности участников клинических испытаний, «экспорт» клинических испытаний в страны с развивающейся экономикой);
– этические проблемы генодиагностики и генотерапии (улучшение природы человека, доступность для различных слоев населения, несанкционированное использование генетического материала, клонирование и др.);
– этику здравоохранения (справедливое распределение ресурсов среди населения, проблема «права на здоровье», граница между государственной и частной сферами в области охраны здоровья, в т.ч. в случае эпидемий и угрозы биотерроризма, этика «глобального здравоохранения»);
– этику трансплантологии (использование концепта «смерть мозга» в целях трансплантации, коммерческое донорство, распределение и доступ населения к органам, медицинский туризм);
– этические проблемы психиатрии (вопросы недобровольной госпитализации, нарушения прав психически больных людей, проведение медицинских исследований на институализированных людях, этика исследований психики человека и др.).
В России изучение биологических и культурных факторов болезни и здоровья имеет давнюю традицию. Различные сведения о способах народного лечения содержатся в работах российских ученых-путешественников XVIII–XIX вв. Исследования русской и сибирской народной медицины предпринимались врачами, фольклористами и этнографами во второй половине XIX – начале XX в. В советское и постсоветское время изучением факторов, влияющих на здоровье и болезни различных групп населения (современные и ретроспективные исследования) занимались физические антропологи и врачи (проблемы биологической адаптации, концепция соматотипов), фольклористы и этнографы (вопросы социокультурной адаптации, исследования народной медицины).
Биоэтика в России – это также явление одновременно новое и имеющее свои корни. В XVIII – начале XX в. этические проблемы медицины были в фокусе внимания российских врачей (М.Я. Мудров, Ф.И.Гааз, Н.И. Пирогов, В.В. Вересаев, В.А. Манассеин); этическим размышлениям о жизни и смерти посвящены работы русских религиозных философов начала XX в.; об этике научной деятельности писали русские ученые-естественники: Д.И. Менделеев, К.Э. Циолковский, В.И. Вернадский, Н.А. Умов, Д.П. Филатов и др. Во второй половине XX в. в СССР активно развивалось направление медицинской деонтологии; российские философы науки (Н.Н. Моисеев, И.Т. Фролов, Ю.Л. Шевченко, Б.Г. Юдин) писали об экологических, социальных, энергетических угрозах человечеству. С открытием границ в конце 1980-х – 1990-х гг. в Россию начали приезжать иностранные эксперты по биоэтике, предлагая отечественным ученым новое проблемное поле и теоретические подходы. Важную роль в развитии биоэтики сыграли иностранные фармацевтические компании, разглядевшие в Восточной Европе, и в постсоветской России в частности, свободный полигон для клинических испытаний новых лекарственных препаратов. Их появление способствовало развитию локальной культуры этической экспертизы научных исследований.
В диссертационной работе проведен сравнительный анализ развития медико-антропологической и биоэтической проблематики и соответствующих институтов в США и России. Делается краткий экскурс в историю этих направлений в обеих странах, однако основной временной интервал, охватываемый исследованием, – период с 1960-х гг. по сегодняшний день. Именно с конца 1960-х гг. медицинская антропология оформилась институционально в науке США; на это же время приходятся ранние годы формирования американской биоэтики. Естественно, что для развития российской медицинской антропологии и биоэтики характерна своя периодизация. Для удобства анализа было решено, однако, следуя исторической логике, взять в качестве точки отсчета начало формирования этих направлений в США, которые пока именно в этой стране продолжают наиболее активно развиваться и оказывать максимальное влияние на мировую науку.
Степень разработанности темы
В США существует довольно много историографических исследований медицинской антропологии как науки. Об особенностях развития американской медицинской антропологии писали Э. МакЭлрой, Р. Андерсон, Х. Баер, М. Зингер, И. Сассер, А. Клейнман, Э. Гейнс и др. Написаны энциклопедии по медико-антропологической тематике, дающие историографические описания дисциплины, издаются специализированные научные журналы.
Существует также достаточно большой массив американской научной литературы по проблемам биоэтики, в т.ч. несколько историографических работ. Стоит выделить работу Рене Фокс «Эволюция американской биоэтики: социологическая перспектива», статьи Лея Тёрнера (в частности, «Антропологическая и социологическая критика биоэтики»), Э. Гейнса и Э. Йонгста. Есть также ряд работ о связи и взаимном влиянии антропологии и биоэтики, социокультурном контексте существования (био)медицинской этики, антропологической критике биоэтики.
В России попыток написать историю развития американской и/или российской медицинской антропологии практически не предпринималось. Ценным исключением можно считать несколько статей и небольших учебных пособий Д.В. Михеля о традициях медицинской антропологии в Северной Америке и некоторых европейских странах, основных теоретических подходах в американской медицинской антропологии; главу о медицинской антропологии в учебнике по социальной антропологии Е.Р. Ярской-Смирновой и П.В. Романова; ряд историографических статей о специфике развития медицинской антропологии в США и России.
Существует несколько российских учебников и научных работ по биоэтике, где частично представлен историографический и социокультурный анализ развития этой области на Западе и в нашей стране. Следует отметить главу «Биоэтика в различных социокультурных контекстах» в монографии И.В. Силуяновой (2001), где анализируется роль «национально-экономического» контекста в формировании американской биоэтики, а также религиозно-нравственных ценностей в становлении биоэтики в России; главу «Национальные особенности становления биоэтики в России» в сборнике под редакцией Б.Г. Юдина. Актуальной в свете данного исследования является статья А.П. Огурцова, в которой делается попытка рассмотреть российскую и американскую биоэтику в более широкой исторической, социокультурной, правовой перспективе: в первую очередь, отмечается влияние на биоэтику судебной системы США, основанной на праве прецедента. Рассмотрение биоэтики в свете теории культуры, осмысление этого феномена в культурологическом поле было предложено в ряде работ Н.В. Сергеевой, в том числе в ее докторской диссертации «Биоэтика как культурный комплекс» (2010).
Однако российскими исследователями пока не предпринимались попытки сделать полноценный сравнительный анализ возникновения и развития биоэтики в США и России – в особенности, влияния на нее соответствующего социокультурного, экономического, политического контекста.
Актуальность темы диссертационного исследования
Данная работа вносит вклад в стимулирование развития медицинской антропологии и биоэтики в России. Это одна из важных задач отечественной науки на современном этапе. Комплексный и междисциплинарный подходы к исследованию биологических и культурных факторов здоровья, свойственные медицинской антропологии и биоэтике, позволят по-новому рассмотреть многие вопросы сохранения здоровья и повлиять на решение важнейших проблем медицины и организации здравоохранения. Это в свою очередь даст возможность поднять уровень здоровья россиян, сделав современную российскую медицину более персонифицированной, гуманистичной, основанной на соблюдении прав врачей, пациентов и их родственников как равных участников медицинской коммуникации, обладающих определенными культурными, религиозными, социальными и индивидуальными чертами.
Отечественные исследования в работе даются на фоне американского опыта развития медицинской антропологии и биоэтики, что дало возможность показать общее и специфическое в развитии этих направлений в обеих странах, выявить исследовательские стратегии и особенности практики, значимые с точки зрения взаимного обмена и обогащения обеих научных традиций.
Цель данного исследования – на основе полевых материалов автора и источников по теме провести сравнительный анализ становления и развития медицинской антропологии и биоэтики в западной (на примере США) и отечественной научных традициях в период с 1960-х гг. до настоящего времени.
Задачи данного исследования:
– осуществить типологический анализ основных теоретических подходов в медицинской антропологии США и России;
– провести сравнительный анализ комплекса медико-антропологических проблем, исследуемых в обеих странах;
– проанализировать историю и современное состояние американской и российской биоэтики с учетом последних по времени материалов;
– изучить социально-культурные и политико-экономические факторы, повлиявшие на развитие биоэтики и определившие ее проблемы в обеих странах;
– соотнести историю биоэтики с историей значимых общественных явлений: развитием гражданских институтов общества (институтов защиты прав пациентов, этических комитетов, паллиативной помощи, хосписов); развитием медицинских технологий; гуманизацией и этико-правовым регулированием биомедицинских экспериментов с участием человека и биомедицинской практики;
– проанализировать существующие практические институты биоэтики в обеих странах на основе современных материалов (с учетом данных полевых наблюдений);
– выделить отличительные характеристики биоэтики в США и России;
– проанализировать ключевые кросс-культурные исследования в области биоэтики в США и России;
– выявить особенности медико-антропологического подхода в изучении вопросов биоэтики; показать перспективы развития подобных исследований в России.
Объектом исследования является медицинская антропология и биоэтика как научно-теоретические и практические направления в США и России.
Предметом исследования является история развития, основные проблемы медицинской антропологии в США и России; социокультурные черты и проблемы биоэтики в США и России; область биоэтики, представляющая интерес с точки зрения социально-антропологического (медико-антропологического) анализа.
Хронологические границы исследования обусловлены спецификой развития медицинской антропологии и биоэтики в США и России – период с 1960-х гг. до настоящего времени.
Географические рамки исследования – США и СССР/РФ.
Методология и методы исследования
Теоретико-методологической базой для диссертационного исследования послужил ряд обобщающих работ по медицинской антропологии и биоэтике российских и американских авторов (А.Я. Иванюшкина, А. Клейнмана, Э. МакЭлрой, Д.В. Михеля, И.В. Силуяновой, П.Д. Тищенко, Б.Г. Юдина, Е.Р. Ярской-Смирновой и др.). Биоэтика рассматривается как социокультурный феномен и, в этом смысле, объект социально-антропологической науки, в соответствии с подходами, разработанными Р. Фокс, А. Клейнманом, Л. Тёрнером, Э. Гейнсом и Э. Йонгст, а также рядом российских авторов.
В ходе исследования использовались сравнительно-исторический и типологический методы анализа, предполагающие сравнение предварительно систематизированных материалов и теоретических подходов и исследовательских проблем в медицинской антропологии США и России, а также социокультурных характеристик биоэтики в обеих странах.
В полевой и исследовательской работе использовались следующие методы: экспертное интервью, включенное наблюдение, приобщенное наблюдение, ведение полевого дневника, работа с источниками по медицинской антропологии и биоэтике (монографиями, журнальными статьями, интернет-публикациями).
Материалы и источники
В настоящей работе используется анализ экспертных интервью с американскими и российскими исследователями медицинской антропологии и биоэтики, преподавателями, этическими консультантами.
Бльшая часть американских полевых материалов была собрана во время моего обучения по магистерской программе «Биоэтика», спонсируемой Международным центром Фогарти (Fogarty International Center) в Университете Кейс Вестерн Резерв (CWRU), г. Кливленд, США, в 2010–2011 гг. Я проходила практику в университетской больнице CWRU, где наблюдала (метод включенного наблюдения) за деятельностью врачей, консультантов по биоэтике, членов этических комитетов, принимала участие в обходах пациентов в отделениях реанимации, собраниях этических комитетов по одобрению протоколов научных исследований и комитетов по решению этических вопросов, связанных с лечебной практикой в больнице.
Во время российской части исследования осуществлялось приобщенное наблюдение (фиксируемое в полевом дневнике) в московской клинике лечения бесплодия (октябрь 2011 – июнь 2012 г.). Клиника дала мне возможность наблюдать за работой врачей, особенностями их общения с пациентами, а также за отношениями внутри врачебного коллектива, изучать этические проблемы, связанные с использованием современных репродуктивных технологий.
Интервью (письменные или устные) проводились со специалистами в области биоэтики и медицинской антропологии: С. Григгинс (Ph.D.), К. Вайс (M.D.), С. Йонгнер (M.D.), Э. Гейнс (Ph.D., M.P.H.), Ш. Икельс (Ph.D.), Н.А. Дубовой (д.и.н., к.б.н.), А.Н. Ямсковым (к.и.н.), П.Д. Тищенко (д.филос.н.), Р.М. Хайруллиным (д.м.н.), Е.А. Вейхер (M.A.), Ю.А. Исаевой (к.филос.н.), В.И. Моисеевым (д.филос.н.), Ф.Т. Нежметдиновой (к.филос.н.), Ю.М. Хрусталевым (д.филос.н.). Часть интервью была опубликована на страницах международного электронного журнала «Медицинская антропология и биоэтика» (www.medanthro.ru). Дополнительным материалом для анализа стали интервью и выступления российских специалистов в области биоэтики, основоположников хосписного движения, опубликованные в Интернете: Б.Г. Юдина, Ю.М. Хрусталева, А. Гнездилова, Н. Федермессер, П.Д. Тищенко и др.
В диссертации в сравнительно-историческом и типологическом аспектах исследовались обширные материалы, представленные в западной и российской литературе. Помимо монографий и журнальных статей, в анализ были включены интернет-источники: веб-сайты различных научно-исследовательских, частных организаций, интернет-журналы («Биоэтический форум», «Медицинская антропология и биоэтика»), интернет-проекты, созданные для формирования профессионального сообщества российских медицинских антропологов (группа «Медицинская антропология и биоэтика» на Facebook). Избирательно были проанализированы тексты законов и отчетов правительственных собраний.
Научная новизна
В диссертационной работе впервые: 1) проведено сравнительное исследование проблем и подходов к медико-антропологической проблематике в США и России; 2) изучен в сравнительно-сопоставительном варианте феномен биоэтики в США и России в контексте широких социально-культурных трансформаций, сопутствующих развитию этого феномена в обеих странах; 3) проанализированы кросс-культурные исследования в области биоэтики в обеих странах – чего до настоящего момента не предпринималось в отечественной науке.
Научно-практическая значимость работы
Материалы диссертации могут быть использованы в учебных курсах по медицинской антропологии и биоэтике для медицинских и гуманитарных вузов. Результаты работы могут послужить основой для будущих отечественных исследовательских проектов в этих областях.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
В медицинской антропологии США существует признанная классификация теоретических подходов (медико-экологический, интерпретативный, критический), в то время как в отечественной науке подобной классификации нет. На основе анализа имеющихся источников и полевых материалов выделяются, с описанием их теоретико-методологических подходов, следующие направления в медицинской антропологии России (СССР): медицинская (физическая) антропология, медицинская этнография, медицинская (социокультурная) антропология.
Для медицинской антропологии США и России характерны специфические черты, связанные с особенностями развития этих направлений в конкретных странах, а также значимые параллели в проблемах и теоретических подходах к исследованиям.
-
Анализ тем и проблем биоэтики США в контексте американской культуры подтвердил, что биоэтика – это не только медико-гуманитарный или этико-правовой феномен США, но еще и социокультурное явление, ставшее ответом на важнейшие трансформации американского общества второй половины XX – начала XXI в. Принципы (право на автономию, невмешательство государства в частную жизнь) и институты (паллиативная помощь, этические консультации и этические комитеты) американской биоэтики тесно связаны с историческим, социокультурным, экономическим, политическим контекстом США второй половины XX – начала XXI в.
В России развитие современной биоэтики, которая продолжила традицию этической рефлексии отечественных ученых, врачей, религиозных философов, советских деонтологов, было и остается связанным с социально-экономическими и гуманитарными трансформациями российского общества, потребностью медицинской практики в новой этической модели взаимодействия «врач – пациент», появлением фармацевтических компаний на постперестроечном пространстве.
-
Рассмотрение биоэтических проблем через призму социокультурного контекста существования медицины и (био)медицинской этики открывает новые грани в понимании этих проблем. Было обнаружено, что данная проблематика в России почти не исследуется социальными антропологами, отчасти из-за того, что эта «ниша» исследований не является традиционной для отечественной этнологии / социальной антропологии; в нашей стране она частично занята специалистами других наук. Можно предположить, что социальные антропологи привнесут в российскую биоэтику концепцию этического релятивизма – т.е. идею о том, что медицинская мораль и медицинская практика в целом неразрывно связаны с культурой конкретного сообщества, разнообразными социокультурными представлениями о здоровье, болезнях и средствах лечения и лежащими в их основе моральными ценностями. Социально-антропологические исследования биоэтики могут дать богатую контекстную информацию для последующего этико-нормативного регулирования медицинской науки и практики в России.
Апробация работы
Результаты исследования были отражены в научных статьях и представлены в виде докладов на научных конференциях и семинарах, школах медицинской антропологии и биоэтики: «Биоэтика как интердисциплинарная область знания: биоэтика и антропология» (5-я конференция «Философские проблемы биологии и медицины: нормативное и дескриптивное», 2011), «Этические проблемы использования вспомогательных репродуктивных технологий» (6-я конференция «Философские проблемы биологии и медицины: свобода и ответственность в биомедицинском знании и практике», 2012), «Биоэтика в США и России: наука, философия, практика» (интердисциплинарный научный семинар по медицинской антропологии и биоэтике в ИЭА РАН, рук. – д.и.н. В.И. Харитонова, 2011), «Медицинская антропология в США и России: подходы и проблемы» (интердисциплинарный научный семинар по медицинской антропологии и биоэтике в ИЭА РАН, рук. – д.и.н. В.И. Харитонова, 2013), «Кейс-стади: принудительная контрацепция эфиопских евреек» (Школа медицинской антропологии и биоэтики, 2013), «Этика и культура, или Какие биоэтические проблемы изучают социальные антропологи?» (Всероссийский научный интердисциплинарный симпозиум «Медицинская антропология в России и за ее пределами», 2013), «Этика здравоохранения в США» (Всероссийская научно-практическая конференция «Общество и здоровье: современное состояние и тенденции развития», 2013). Диссертация обсуждена на совместном заседании Центра междисциплинарных исследований и сектора этноэкологии ИЭА РАН.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, библиографии, приложений (1, 2).
Медицинская антропология в России: концепции и основные исследования
Можно сказать, что в России существуют несколько направлений медико-антропологических исследований: 1) подход, традиционный для отечественной (советской) науки, а именно связанный с изучением проблем адаптации, а также влияния конституциональных особенностей человека на его здоровье; 2) медицинская этнография (обычно именуемая «народной медициной»); 3) разнообразные социокультурные исследования здоровья, отношений между медицинскими профессионалами и пациентами, практик и институтов официальной и народной медицины, проводимые культурными/социальными антропологами, социологами, исследователями гендера.
Медицинская (физическая) антропология. Первое направление укоренено в советско-российской медико-биологической научной традиции15 и напрямую связано с такими областями знания как физическая антропология, конституционология, популяционная физиология человека, экология человека, экологическая антропология, этническая (этно)экология. Согласно этой позиции, медицинская антропология (также именуемая биомедицинской антропологией) понимается как наука, изучающая изменчивость проявления болезни в человеке в зависимости от множества факторов: особенностей его телосложения, реактивности организма к факторам внешней среды, обмена веществ, эндокринных иммунологических показателей, характеристик темперамента, его индивидуальных, половых, возрастных, этнотерриториальных характеристик.
Медицинская антропология в этом понимании имеет свои корни в работах европейских и российских медиков, антропологов, психологов 20-х годов прошлого века (В. Вайцзеккер, В. Дерр, М. Шранк, Э. Кречмер). О. Шварц говорил, что медицинская антропология – это «подход к человеку и его болезненному состоянию как к целостной личности»; В. Дерр – что это «исследование собственно человеческого в болезни» (Шевченко 2004: 382); немецкий психолог и психиатр Эрнст Кречмер создал теорию о соотношении между темпераментом человека, наличием определенного психического заболевания и типом его телосложения (работы «Строение тела и характер», «Гениальные люди»). В России (СССР) учение о конституции человека (конституционология) развивалось в 1930-х годах антропологами московской школы (В.В. Бунаком, Я.Я. Ро-гинским, П.Н. Башкировым) и Ленинградской анатомо-антропологической и педиатрической школ (В.Н. Шевкуненко, М.С. Масловым) (Кузин, Никитюк 1996).
Принципом, лежащим в основе медицинской (физической) антропологии, по мнению некоторых исследователей, является установка «лечить больного, а не болезнь» (Николаев 2012; ПМА, Хайруллин 2013). «Разнообразие клинических проявлений болезней, их смешения, сочетаемость и индивидуальные проявления настолько велики, что не укладываются в детально разработанные и утонченные классификации болезней и расстройств» (Николаев 2012: 93).
В связи с проблемой чрезмерной широты и «обезличенности» медицинских классификаций, медицинские (физические) антропологи предложили изучение индивидуальных соматотипов (морфофенотипов, типов телосложения) человека – то есть «внешней, наиболее доступной исследованию и измерению (...) подсистемы общей конституции» (Николаев 2012: 99). Благодаря изучению соматотипов, появится возможность выработать персонифицированный подход к лечению конкретного человека, «прогнозировать развитие заболеваний, выделять группы риска, предупреждать возможные осложнения заболеваний» (Там же: 102–103). Р.М. Хайруллин подчеркивает традиционность принципа «лечить больного, а не болезнь» для российской медицины; этот принцип, отмечает ученый, был заложен «еще отечественными медицинскими корифеями – Боткиным Сергеем Петровичем16, в первую очередь, и другими» (ПМА, Хайруллин 2013). Рассуждая о том, кто такие «медицинские антропологи», Хайруллин говорит, что к ним относятся, в том числе, «мыслящие клиницисты, которые прекрасно понимают, что больного надо лечить, а не болезнь (...) Учитывая родословную, учитывая этническую принадлежность, учитывая традиции семьи, национальные особенности, характер питания, климатические условия проживания, экономические (факторы) (предположим, он не может себе позволить это лекарство, но я-то знаю, что я могу ему предложить более эффективное и менее дорогое лекарство). Вот эти мыслящие врачи – они и являются медицинскими антропологами. Почему? Потому что они не лечат по принципу страховой медицины...»17 (ПМА, Хайруллин 2013).
Основное внимание медицинские (физические) антропологи уделяют изучению конституции (морфофункциональных характеристик) здорового человека, что позволяет корректировать потенциальные болезни еще на доклинической стадии (Николаев 2012: 102–103). «Мы должны, во-первых, знать, пред-проявления болезни (чтобы мы не на уровне самой болезни диагностировали, а на уровне ее пред-16 Сергей Петрович Боткин (1832–1889) – русский врач-терапевт и общественный деятель, создал учение об организме как о 58
признаков)» (ПМА, Хайруллин 2013). Кроме того, представление о типе телосложения человека позволяет «судить о комфортном для данного человека уровне физической нагрузки в производственной или спортивной деятельности», что дает возможность использовать концепцию соматотипов в спортивной антропологии (Никитюк, Козлов 1990). Перспективной задачей науки о телосложении человека может стать поиск вида деятельности, в которой он мог бы максимально раскрыть свои способности и достичь наилучших успехов (Николаев 2007: 18).
Основные характеристики человека, подвергающиеся антропометрическому обследованию: габаритные размеры тела, пропорциональность телосложения, компонентный состав тела (включая данные о количестве в организме воды, распределение воды и жира по секторам человеческого тела) (Николаев 2012: 104). Комбинация этих параметров и определяет соматотип человека.
В отечественной науке активное развитие концепции соматотипов и их применение в спортивной и обычной медицине пришлось на 70-е годы. Это явление было связано с именем профессора Б.А. Никитюка, по мнению которого «в термине антропология заключается исторически сложившаяся цель этой науки: изучение физической и социокультурной изменчивости народов, населяющих нашу планету» (Николаев 2012: 96). В 1991 году Б.А. Никитюк и Н.А. Корнетов предложили название новому направлению комплексных исследований человека – интегративной антропологии, которая, «изучая изменчивость биологии человека, его соматопсихические связи, условно располагается в центре пятиугольника, вершинами которого служат медицина, педагогика, спорт, экология, индустрия» (Николаев 2012: 98).
Медицинская антропология в США и России: точки пересечения и перспективы взаимодействия
Медицинская антропология в США и России, безусловно, это явления разного порядка, явления, отвечающие требованиям разных культурно-исторических эпох, продукты разных идеологических режимов. В обеих странах большое значение имела роль личности в формировании тех или иных теоретических подходов и сюжетов (в США – А. Алланд, К. Гирц, Х. Баер, М. Зингер, А. Клейнман, Э. Мак-Элрой, П. Таун-сенд и др.; у нас – Т.И. Алексеева и сотрудники НИИ и Музея антропологии МГУ им. М. В. Ломоносова; Ю.В. Бромлей и А.А.Воронов, В.П. Казначеев, В.И. Козлов, Д.В. Михель, Б.А. Никитюк, В.И. Харитонова, Е.Р. Ярская-Смирнова и др.).
Немаловажным стал фактор поддержки и финансирования определенных тем государством (например, в силу идеологических причин). Так, в СССР активно поощрялось изучение проблем адаптации коренного населения к природно-климатическим условиям, пищевым рационам, для исследования которых были образованы множественные научные учреждения по всей стране (важные с точки зрения массовых трудовых миграций на Север и в Сибирь).
Однако, при всей уникальности условий, в которых появились и развивались эти направления, в медицинской антропологии США и России можно наблюдать схожие сюжеты, проблемы, теоретические подходы к исследованиям здоровья. Во-первых, существуют аналогии между исследованиями адаптации/дезадаптации в рамках медицинской экологии в США и медицинской (физической) антропологии в СССР; эти направления также объединяет использование естественнонаучных методов при изучении здоровья. Отечественная традиция медицинской этнографии имеет схожие черты с исследованиями по этномедицине у американских коллег. В постсоветский период в России также появились работы, выполненные в русле теоретиче ских идей интерпретативного (символического) подхода в медицинской антропологии и политэкономии здоровья.
Наиболее близким подходом к российской медицинской (физической) антропологии можно назвать медицинскую экологию, хотя здесь, конечно же, не будет полного совпадения. В обеих научных традициях исследуется биологическая адаптация групп людей, живущих в специфических условиях: высокогорных районах, в аридной зоне, на Севере и в Сибири, в тропических лесах (Chagnon 1992, Neel 1977, Steegmann 1983, Baker and Little 1976, Т.И. Алексеева, В.А. Бацевич, В.П. Волков–Дубровин, Л.К. Гудкова, В.П. Казначеев, О.М. Павловский, И.В. Перевозчиков и др.). Кроме того, в последнее время в обеих странах повышенный интерес проявляется к изучению влияния миграций на здоровье, антропологической адаптации к современным мегаполисам (Graves 1974, Schell and Ulijaszek 1999, Н.А. Дубова, Т.К. Федотова и др.).
Отдельное внимание в обеих странах уделяется взаимосвязи здоровья и культурной адаптации человека (популяции). Одна из целей этноэкологии – изучение «культурной адаптации, функций культуры, механизмов культуры, успешность культуры как способа приспособления к новым, постоянно меняющимся условиям» (ПМА, Ямсков 2013). Предмет этнической экологии в отечественной традиции частично совпадает с предметом медицинской экологии в западной традиции: одна из целей обеих научных подходов – изучение того, как культурные паттерны, выработанные группой людей, с разной долей успешности могут помогать им адаптироваться к тем или иным условиям среды. А.Н. Ямсков, говоря об интересных для него сюжетах в медицинской антропологии, отмечает: «...Но наиболее интересно, когда в одном городе, или в одном селе, или в одном районе люди живут разного этнического происхождения, с разными традициями, отчасти сохранившимися, – если это сказывается на заболеваемости, смертности и причинах смертности. Вот эти вещи очень интересны. Наверно, это медицинская антропология, но это также и этническая экология, потому что она показывает, как по-разному могут работать культуры у разных народов в одной и той же местности: где-то более успешно позволять им адаптиро 84 ваться, а где-то не совсем срабатывать и вызывать, допустим, большее количество заболеваний и смертей» (ПМА, Ямсков 2013). Говоря о культурной адаптации, А.Н. Ямсков отмечает исследование Г.А. Комаровой, касающееся социально-культурных последствий радиационного загрязнения в долине р. Течи на Южном Урале. Г.А. Комарова изучала системы жизнеобеспечения различных этнических и конфессиональных групп, а также социокультурные особенности их поведения в зоне повышенной радиации. Было обнаружено, что распределение радиационной нагрузки неравномерно среди этнически неоднородного населения этого региона (русских, татар, башкир): оно зависит от степени информированности людей о путях радиационного заражения, от интенсивности контактов с водой, способа ведения хозяйства (разведение кур или водоплавающих птиц), влияния религиозных обрядов (регулярные мусульманские омовения) (ПМА, Ямсков 2013).
Аналогичная работа проводилась американскими специалистами, изучавшими случаи успешной адаптации различных сообществ на уровне культуры. По словам А. Алланда, наряду с биологическими механизмами адаптации, должны исследоваться «отношения между болезнью и культурой», а также «технологии и социальная структура в качестве возможных факторов адаптации» (Alland 1966: 46). Одна из задач, осуществляемых американскими медицинскими антропологами, эпидемиологами, организаторами здравоохранения, – это изучение роли человеческого поведения и социальной структуры в передачи инфекций. Работа Г.А. Комаровой похожа на подобные исследования медицинских антропологов в США: так, Э. Чизмонд и А. Фенвик занимались изучением гигиенических практик, использования воды в районах Судана эндемичных для шистосомоза (Cheesmond, Fenwick 1981). Ими, как и российской исследовательницей, была обнаружена зависимость культурно-религиозных факторов (и, соответственно, интенсивности контактов человека с водой) и уровня заболеваемости.
Этические принципы Т. Бичампа и Дж. Чилдресса в контексте американской культуры
Большое внимание в американской биоэтике уделяется разграничению частной и государственной сфер жизни. Отдельный раздел биоэтики – «Этика здравоохранения» – подробно останавливается на исследовании вопросов того, где проходит грань между государственной и частной сферами, а также ситуаций, в которых государство может этически обоснованно преступить эту грань (случаях угрозы эпидемий, национальной безопасности, биотерроризма, необходимости принудительной вакцинации, карантина, изоляции и пр.).
В биоэтике вопрос о соотношении частной и государственной области жизни населения особенно остро встает при обсуждении полномочий государства в сфере здравоохранения. Здравоохранение отличается от медицины тем, что его задача – выявление причин болезней и улучшение здоровья населения в целом, в то время как благо конкретного человека в отдельности имеет вторичное значение. Государство обладает уникальной ролью в здравоохранении (на исполнение которой его уполномочивает само общество), так как только оно имеет ресурсы и может выполнять определенные действия (например, взимание налогов, расходование общественных средств и пр.), необходимые для проведения программ общественного здравоохранения, с которыми отдельные люди или группы людей не могли бы справиться.
Проведение здравоохранительных мер государством влечет за собой ряд этических проблем. Как отмечают Дж. Чилдресс и др., «использование государством своих полицейских полномочий в целях здравоохранения поднимает важные этические вопросы: в частности, обоснование и установление границ применения силы правительства, а также его обязанности использовать эти полномочия в равной степени применительно ко всем гражданам. В либеральной, плюралистической демократии оправдание принудительных мер, а также других действий, должно базироваться на моральных основаниях, которые, согласно разумным ожиданиям, могут быть приняты обществом, во имя которого эти действия производятся» (Childress et al. 2002: 171).
Этика здравоохранения как отдельный раздел биоэтики в США начал активно развиваться в США с начала 2000-х годов. До этого, как отмечает Касс, было только два комментатора и один сборник кейсов, которые обращались к данной проблематике (Kass 2004: 235). Один из них – Д.Е. Бичамп – в 70-х и 80-х впервые в биоэтике отметил, что эксклюзивное внимание, направленное на интересы индивида, в частности в контексте коммерческой медицины, мешает попыткам охраны общественного здоровья. Начиная с 2000-х годов, многие исследователи стали говорить об этике здравоохранения (public health ethics) как отдельной области биоэтики со своими приоритетами и подходами; в 2002 г. Американская ассоциация охраны общественного здоровья (APHA) (существующая с 1832 г.) издала свой первый этический кодекс (Ibid: 235–236).
Охрана общественного здоровья может быть связана с появлением различных этических вопросов. Так, Каллахан и Дженнингс выделили четыре области здравоохранения, в которых обычно возникают этические проблемы: укрепление здоровья населения, снижение рисков, эпидемиологические исследования и вмешательство государства для уменьшения структурного и экономического неравенства (Callahan and Jennings 2002, цит. по: Kass 2004: 236). К этим четырем областям Касс добавляет еще три новые сферы, которые, согласно ожиданиям автора, будут иметь все большее значение в будущем: глобальная справедливость (global justice), этика окружающей среды и исследования общественного здоровья (Kass 2004: 236).
Наиболее часто встречаемые этические проблемы здравоохранения связаны с тем, что совокупные интересы общества часто противоречат таким биоэтическим принципам, как уважение к автономии человека, принципу справедливости, приватности и конфиденциальности сведений о здоровье человека. Дж. Чилдресс и др. говорят о различных, часто противоречащих друг другу этических установках, которые необходимо учитывать при проведении государственных здравоохранительных программ. Это требования: – приносить пользу (населению); – избегать, предотвращать или устранять вред (который может быть нанесен населению); – находить максимальный баланс между пользой и вредом (а также другими издержками); – справедливо распределять пользу и издержки от совершаемых действий (distributive justice), обеспечивать вовлеченность населения, в том числе участие затронутых сторон (procedural justice); – уважать автономный выбор и действия, включая свободу действий; – защищать приватность и конфиденциальность55; – держать обещания и нести обязательства; – раскрывать информацию и говорить честно и откровенно (что часто объединяется термином прозрачность);
Кросс-культурные исследования в области биоэтики
Все большей популярностью среди определенных групп россиян начинает пользоваться модель добровольного медицинского страхования, которая гарантирует больший комфорт при лечении, использование более дорогостоящих материалов. Однако цена полиса ДМС для многих является неприемлемо высокой – проблема, которая решается пациентами государственных медучреждений через оплату отдельных услуг либо легальным, либо теневым образом (Там же).
Переход от полностью государственной (советской) системы здравоохранения к страховой (обязательной и добровольной) модели в постсоветское время привел к тому, что в России при сохранении огромной роли государства в здравоохранении появился частный сектор медицинских услуг. Такие системные изменения не могли не затронуть и существующую этическую модель взаимоотношений между врачами и пациентами. При сохранении преимущественно патерналистских отношений в государственных учреждениях, некоторые частные медицинские центры перешли на другой уровень общения с «клиентами» – коллегиальный или партнерский; кроме того, появление бланков информированного согласия в государственных больницах, рост выигранных пациентами судебных дел говорят о существенных трансформациях в этической модели российской медицины в целом. Однако эти изменения – еще только в зачатке.
Учитывая существующую бюджетно-страховую модель здравоохранения, интересно понять, как в российских больницах будет обеспечиваться защита индивидуальных прав человека, принятых в западной биоэтике (на качественную медицинскую помощь, право выбирать медицинского специалиста, конфиденциальность медицинской информации, право отказываться от обязательных прививок)? Американская модель индивидуально-ориентированной медицины показывает пример максимальной свободы пациента в его медицинских решениях, но также и отсутствие социальной защиты населения, которое государство могло бы предоставить через систему всеобщего здравоохранения. С другой стороны, в России сохранение значительного сектора медицинских услуг, которые финансируются государством, при регулярном недостатке финансирования (Ефимова, Умникова 2011) приводит к низкому качеству медицинской помощи, а также укреплению патернализма в медицине.
Нужно отметить, что российское государство, помимо финансирования здравоохранения, облечено еще одной задачей – законодательной и исполнительной деятельностью, связанной с развитием новой этической модели в медицине и научной практике. В настоящий момент в России плохо разработаны и/или воплощены на практике законы, регулирующие врачебную этику, использование новых технологий, защиту врачей, пациентов, ученых, участников научных исследований97. В связи с этим существует насущная потребность в интенсивном развитии медицинского права. При этом государство как важнейший политический субъект обладает особой ролью в создании (совершенствовании) эффективной правовой базы, отвечающей на современные биоэтические вызовы науки и медицины и реализуемой на практике.
5) Другой существенной чертой российской биоэтики является ее преимущественно теоретический, а также интегративный характер. Биоэтикой занимаются философы, юристы, социологи, врачи на многих кафедрах российских университетов. Для российской биоэтики характерно широкое понимание биоэтики, системный (философско-этический) анализ глобальных социальных, экономических, гуманитарных последствий медико-научного прогресса. В.И. Моисеев отмечает «более интегральный характер понимания биоэтических ситуаций и большую метафизичность, трансдисциплинарность», характерную для российской биоэтики в сравнении с ее американским аналогом (ПМА, Моисеев 2013).
Теоретическому развитию биоэтики придается порой большее внимание, чем ее реализации на практике. «Хотя, в обеих редакциях (1993, 2012) закона об охране здоровья граждан и нашли отражения принципы автономии личности, информированного согласия, врачебной тайны и конфиденциальности, право на медицинское вмешательство и т.д., правоприменительная практика оставляет желать лучшего» (ПМА, Нежметдинова 2013). Одним из достижений практической биоэтики в России стало появление этических комитетов для экспертизы клинических исследований, а также введение биоэтики в обязательное медицинское образование. Однако Ф.Т. Нежметдинова комментирует, что и в области этических комитетов существуют проблемы – с недавних пор их создание «исключена как законодательная возможность. Теперь этой статьи нет в новой редакции закона об охране здоровья граждан» (ПМА, Нежметдинова 2013)98.
6) Как было отмечено выше, значительное влияние на российскую биоэтику оказывает православная религиозная традиция, а также Русская Православная Церковь как общественно-политический институт.
О влиянии религии на формирование патерналистской модели отношений врача и больного в России пишет академик РАМН Ю.Л. Шевченко: «Православное богословие и отечественная религиозная философия способствовали укреплению патерналистской модели отношений врача и больного, насаждая идеи смирения, непротивления, почитания иерархического строения мира» (Шевченко 2004: 445). Интересны также комментарии Б.Г. Юдина – автор объясняет различное понимание нравственности в России и Европе за счет разницы между религиозными традициями православия и протестантизма: «Европеец формируется на ценностях протестантской этики с ее приоритетом личности и индивидуальной самореализации и совершенствования, между тем как православные добродетели – прежде всего коллективизм, скромность, трудолюбие («не для себя, для мира»)».
Похожие диссертации на Медицинская антропология и биоэтика в сша и россии: историографический и социокультурный анализ
