Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы.
1. Проблема глобальной ликвидации полиомиелита 10
1.1 Ликвидация полиомиелита в мире 10
1.2 Ликвидация полиомиелита в Европейском регионе 25
1.3 Ликвидация инфекций в условиях социально-экономической и военно-политической нестабильности 31
2. Проблема глобальной ликвидации кори 37
Собственные исследования
Глава II. Материалы и методы исследования 43
Глава III. Социально-экономическая и военно-политическая ситуация в Республике Таджикистан 71
3.1 Политическая ситуация 71
3.2 Экономическая ситуация 78
3.3 Демография и состояние здоровья населения 80
Глава IV. Особенности эпидемиологии полиомиелита и этапы его ликвидации в Республике Таджикистан 86
4.1. Допрививочный период (1940- 1958гг.) 88
4.2. Период кампаний массовой иммунизации и перехода на плановую («рутинную») иммунизацию (1958г. и последующие годы) 93
4.3. Период иммунопрофилактики в условиях социально-экономической и военно-политической нестабильности (1991-1997гг.) 101
4.4. Операция «МЕКАКАР» (1995-1997гг.) 136
4.5. Операция «МЕКАКАР ПЛЮС» (1997-2001гг.) 150
Глава V. Особенности эпидемиологического надзора за эпидемическим процессом полиомиелита и острых вялых параличей в Республике Таджикистан 173
5.1. Особенности эпидемиологии острых вялых параличей в Республике Таджикистан 173
5.2. Особенности эпиднадзора за полиомиелитом /острыми вялыми параличами в Республике Таджикистан 177
5.3. Проблема лабораторного контроля 198
Глава VI. Сертификация Республики Таджикистан как страны, свободной от полиомиелита 205
Глава VII. Основные проблемы, связанные с поддержанием статуса территории, свободной от полиомиелита, в пост сертификационный период 209
7.1. Продолжение массовой иммунизации 210
7.2. Эпиднадзор за острыми вялыми параличами 212
7.3. Обеспечение безопасного хранения полиовируса 216
7.4. Профилактика завоза дикого полиовируса на свободные от него территории 221
7.5. Профилактика вакиноассоциированного полиомиелита 225
7.6. Программа действий по поддержанию статуса Республики Таджикистан, свободной от полиомиелита,
после сертификации на период 2002-2005гг 240
Глава VIII. Стратегия борьбы с корью в Республике Таджикистан 251
Заключение 293
Выводы 318
Список литературы
- Ликвидация инфекций в условиях социально-экономической и военно-политической нестабильности
- Экономическая ситуация
- Период кампаний массовой иммунизации и перехода на плановую («рутинную») иммунизацию (1958г. и последующие годы)
- Особенности эпиднадзора за полиомиелитом /острыми вялыми параличами в Республике Таджикистан
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В мае 1988 г. Сорок первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) поставила цель глобальной ликвидации полиомиелита - второй после ликвидации натуральной оспы инфекции. В 1988 году в мире было зарегистрировано 352510 случаев заболевания полиомиелитом (В.М.Болотовский, 1993; Г.П.Облапенко, 1995, 2001; ВА. Грачев, 2001,2003 и др.).
Фундаментальные исследования, проведенные в бывшем СССР под руководством М.П.Чумакова, показали эффективность и безопасность полиомиелитной вакцины из штаммов Себина а затем легли в основу разработки технологии широкомасштабного производства этой вакцины (1961). Многогранные исследования по проблеме полиомиелита были проведены коллективом, возглавляемым АА.Смородинцевым (1963). Большой вклад в изучение эпидемиологической эффективности вакцины внесли С.Г.Дроздов (1961), М.К.Ворошилова (1966), ВА.Грачев (1961) и другие.
Благодаря эффективной реализации глобальной программы ликвидации полиомиелита, заболеваемость неуклонно снижалась: только за период с 1985 по 1994 гг. количество случаев заболеваний полиомиелитом, отмеченных в ежегодно представляемых странами в ВОЗ сводках, уменьшилось до 6241, т.е. на 84% (Г.П.Облапенко, 1995; Certification of the global Eradication of Poliomielit, 2001).
В последующем, к концу 2002 г., число случаев полиомиелита в мире уменьшилось до 1918, а 134 страны, зоны и территории с населением более 3 млрд. человек были сертифицированы международными комиссиями как свободные от полиомиелита.
В сентябре 1989 г. Тридцать девятая сессия Европейского регионального комитета ВОЗ приняла решение о присоединении Европейского региона к Программе глобальной ликвидации полиомиелита с
целью ликвидации этой инфекции на всей территории Региона. Среди стран, присоединившихся к этой программе, была и Республика Таджикистан.
Опыт глобальной ликвидации полиомиелита лег в основу предложенной ВОЗ инициативы ликвидации кори. В 1998 г. на Сорок восьмой сессии Европейского регионального комитета ВОЗ всеми государствами-членами была принята стратегия Здроровье-21. Одной из задач этой стратегии (№ 7) быта ликвидация кори к 2007 г.
В качестве предварительных задач в 1998 г. ВОЗ были определены задачи по уровням коллективного иммунитета населения, необходимым для ликвидации кори. Однако большим числом специалистов было признано, что ранее поставленная задача ликвидации кори к 2007 г. является трудно выполнимой. Поэтому стратегическая программа, разработанная ЕРБ/ВОЗ в 2002 г. установила новую дату решения задачи ликвидации кори - к 2010 г. и предусмотрела промежуточную оценку ситуации в каждой стране в 2005 г.
Министерство здравоохранения Республики Таджикистан полностью поддержало стратегический подход ЕРБ/ВОЗ по прекращению передачи возбудителя коревой инфекции. В 1998 г., основываясь на стратегических принципах ликвидации кори ЕРБ/ВОЗ, Министерством здравоохранения был разработан Национальный стратегический план ликвидации кори в Республике Таджикистан на 1998-2007 гг. В соответствии с новой стратегической программой ЕРБ/ВОЗ от 2002 г. был разработан Стратегический план элиминации кори в Республике Таджикистан на 2002-2010 гг. Целью Национального стратегического плана до 2010 г. является прекращение эндемичной передачи вируса кори.
По данным ВОЗ, число случаев полиомиелита в 10 странах мира в 2001 г. составило 537 , по сравнению с 1988 г., когда вероятное число случаев в более чем 125 странах превышало 350 000. В ряде стран мира (Ангола, Афганистан, Египет, Индия, Нигерия, Нигер, Пакистан, Судан, Эфиопия) продолжается эпидемиологическое неблагополучие по полиомиелиту. С одной стороны, это сохраняет угрозу завоза «дикого полиовируса из этих
стран в страны, свободные от полиомиелита, с другой, обобщение опыта ликвидации полиомиелита в условиях нестабильной социально-экономической и военно-политической ситуации в Республике Таджикистан может способствовать повышению эффективности программ ликвидации полиомиелита в этих странах.
Первые мероприятия по реализации программы ликвидации полиомиелита в Республике Таджикистан стали проводиться в период 1994-1995 гг. в рамках Национальной программы иммунопрофилактики, а с 1995 г. - в рамках «Национального плана действий по ликвидации полиомиелита к 2000 году» - стала осуществляться комплексная многоплановая работа по достижению поставленной цели.
В реализации указанных программ было предусмотрено
совершенствование эпидемиологического надзора. В Республике
Таджикистан накоплен большой опыт в деле организации и проведения
эпидемиологического надзора за полиомиелитом. Вместе с тем, сохраняется
угроза завоза дикого полиовируса из стран, эндемичных по этой инфекции,
возникают случаи полиомиелита, вызванные вакцинными вирусами-
ревертантами. В связи с этим, постликвидационная ситуация требует
совершенствования организационных, профилактических и
противоэпидемических мероприятий для поддержания статуса Республики Таджикистан как страны, свободной от полиомиелита.
Важной особенностью эпидемиологии полиомиелита в Республике Таджикистан было то, что в течение последнего десятилетия XX века она формировалась в условиях социально-экономического кризиса, индуцированного военно-политической нестабильностью (политические катаклизмы, гражданская война и др.). В соответствии с этим, мероприятия по ликвидации полиомиелита на территории Республики Таджикистан приходилось осуществжтъ в условиях разрушенной сложившейся ранее системы иммунопрофилактики, недостатка вакцины и прививочного инструментария, активизации миграции населения и др. Осуществленная в
подобных условиях ликвидация полиомиелита свидетельствует о высокой эффективности предпринятых мер борьбы и профилактики. Поэтому приобретенный Республикой Таджикистан опыт может быть весьма полезным в других странах мира, оказавшихся в сходных условиях и где цели ликвидации инфекции еще не достигнуты (Афганистан, Ангола, Индия, Пакистан и др.). Кроме того, такой опыт обязательно должен учитываться при реализации программ ликвидации кори в кризисных ситуациях.
Цель исследования:
Изучить особенности эпидемиологии инфекционных болезней управляемых средствами иммунопрофилактики, (на примере полиомиелита, кори) и предложить пути оптимизации программ ликвидации инфекций в условиях нестабильной социально-экономической и военно-политической ситуации.
Задачи исследования:
1. Охарактеризовать особенности эпидемиологии полиомиелита и кори
в Республике Таджикистан в период, предшествовавший реализации
программ ликвидации этих инфекций в стране.
2. Выявить особенности эпидемиологии полиомиелита и кори в
условиях социально-экономической и военно-политической нестабильности
и сформулировать принципы борьбы с ними в подобных ситуациях.
3. Сравнить эффективность различных вариантов тактики
вакцинопрофилактики, т.е. плановой («рутинной») иммунизации и разных
способов дополнительной массовой иммунизации (Национальные дни
иммунизации, Субнациональные дни иммунизации, «операции подчистки»).
-
Изучить особенности эпидемиологии острых вялых параличей (ОВП) в Республике Таджикистан и определить пути совершенствования эпидемиологического надзора за ними.
-
Выявить основные проблемы, связанные с поддержанием статуса территории, свободной от полиомиелита и сформулировать оптимальные пути их решения.
Научная новизна.
Впервые определены и охарактеризованы особенности эпидемиологии полиомиелита и кори в условиях социально-экономической и военно-политической нестабильности.
Впервые оценена сравнительная эффективность различных тактик вакцинопрофилактики полиомиелита и кори (Национальных дней иммунизации, Субнациональных дней иммунизации, операции МЕКАКАР, «операции подчистки» МЕКАКАР ПЛЮС), проводимых наряду с плановой (рутинной) иммунизацией в экстремальных условиях жизни населения. Показана высокая эффективность примененной сочетанной тактики в достижении и поддержании высокого (более 95%) охвата прививками детей в целях прекращения циркуляции диких полиовирусов.
Впервые выявлены и охарактеризованы особенности эпидемиологии острых вялых параличей (ОВП) в экстремальных условиях жизни населения.
Впервые оценена вероятность развития полиомиелита и кори в группах (беженцы, вынужденные переселенцы и др.) и на территориях (районы, граничащие с Афганистаном и Узбекистаном) высокого риска и определены пути их предотвращения.
Впервые сформулированы особенности эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами и полиомиелитом в пост ликвидационном периоде в специфических условиях, характерных для Республики Таджикистан и других подобных стран.
Впервые указаны проблемы сохранения статуса территории, свободной от полиомиелита, в пост ликвидационном периоде в развивающихся странах и определены пути их решения.
Практическая значимость работы.
На основании изучения эпидемического процесса полиомиелита и кори в Республике Таджикистан бьши разработаны адекватные меры по ликвидации инфекций в экстремальной ситуации и поддержанию статуса страны, свободной от полиомиелита. В связи с этим бьши внесены
соответствующие дополнения в существовавшую систему эпидемиологического надзора за полиомиелитом, корью и острыми вялыми параличами.
Материалы исследования использованы для организации и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах полиомиелита, острых вялых параличей и кори. Они учтены также в программе ликвидации последствий в случае завоза дикого полиовируса из эндемичных по полиомиелиту стран. Совокупность предложенных качественных показателей эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами используется для оперативной оценки эпидемиологической ситуации по полиомиелиту.
Материалы данного исследования внедрены в практику здравоохранения при подготовке следующих организационно-методических документов Минздрава Республики Таджикистан:
- Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан
от 20.09.1990 г. № 805 «Об организации и проведении мероприятий
направленных на ликвидацию полиомиелита в республике».
Национальная программа иммунопрофилактики в Республике Таджикистан на 1994-2000 гг. Одобрена постановлением Правительства Республики Таджикистан 31 марта 1995г. № 239
Приказ Министерства здравоохранения Республики Таджикистан от 7 декабря 1993 г. № 484 «О совершенствовании системы иммунопрофилактики управляемых инфекций в Республике».
Постановление Правительства Республики Таджикистан от 17 марта 1995 г. № 211 «О проведении массовой иммунизации детей в возрасте до 5 лет против полиомиелита в Республике Таджикистан» (2-7 апреля 11-15 мая объявлены днями массовой иммунизации детского населения в возрасте до 5 лет против полиомиелита).
Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан № 68 от 27 февраля 1996 г. о проведении операции МЕКАКАР (ИДИ).
Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 26 марта 1996 г. № 114 «О дополнительных мероприятиях по борьбе с полиомиелитом в Республике Таджикистан» (начало внедрения эпиднадзора за ОВП/полиомиелитом).
Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от И апреж 1995 г. № 146 «О проведении операции МЕКАКАР (ИДИ)»
Приказ по Минздраву Республики Таджикистан от 31.01.1997 г. № 64 «О проведении Операции МЕКАКАР (ИДИ)»
План дополнительных мероприятий, направленных на ликвидацию полиомиелита на 1997-2000 гг. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения Республики Таджикистан 8 августа 1997 г.
Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 07.10.1997 г. № 539 «О проведении «подчищающей» иммунизации».
Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 17.04.1998 г. «О проведении Операции МЕКАКАР ПЛЮС».
Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 21.12.1998 г. № 458 «О внедрении в практику журнала контрож вакцин и шприцов».
Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 15.02.1999 г. № 59 «О проведении Операции МЕКАКАР ПЛЮС».
Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 16.10.1999 г. № 350 «О проведении «подчищающей» иммунизации».
Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 28 января 2000 г. «О проведении операции МЕКАКАР ПЛЮС».
Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 15 апреж 2000 г. № 107 «Об организации мобильных бригад по эпиднадзору за ОВП».
Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 30 июня 2000 г. № 909 «О назначении Национального координатора по
контейнменту и разработке Национального плана по обеспечению безопасного хранения полиовирусов».
Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 19.07.2000 г. № 225 «Об организации Координационного Комитета по вопросам иммунопрофилактики».
План действий на случай завоза дикого полиовируса в Республику Таджикистан на 2001-2005 гг. Утвержден приказом по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 05 января 2001 г.
Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 14 марта 2001 г. № 100 «О проведении операции МЕКАКАР ПЛЮС»
Результаты работы были использованы также при проведении семинаров для специалистов учреждений ЦГСЭН, ФРЦИП, на региональных совещаниях эпидемиологов, педиатров, инфекционистов и неврологов в гг. Душанбе, Куляб, Хорог в 1996,1999,2000,2001,2002 гг.
В 2000 и 2001 гг. на совещаниях педиатров, неврологов, инфекционистов учреждений здравоохранения и эпидемиологов ЦГСЭН, ФРЦИП Хатлонский, Согдской, Горно-Бадахшанский автономной областей бьши сделаны доклады «Совершенствование эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами на этапе их ликвидации в Республике Таджикистан и пост ликвидационном этапе».
Материалы диссертации используются в процессе преподавания на кафедре эпидемиологии Таджикского Госмедуниверситета.
Апробация диссертации
Работа апробирована на заседании Ученого Совета ГУ ЦНИИЭ МЗ РФ 27 января 2005 г.
Результаты диссертационного исследования были представлены и обсуждены на многих республиканских и международных семинарах, конференциях и съездах:
Третье совещание ЕРБ/ВОЗ по вопросам координации операции МЕКАКАР (г.Ташкент, Узбекистан, 14-16 октября 1996 г.)
Четвертое совещание по координации ЕРБ/ВОЗ по координации мероприятий МЕКАКАР (г.Рим, Италия, 20-22 октября 1997 г.)
Седьмое совещание руководителей Национальных программ иммунизации ЕРБ/ВОЗ. Задачи в области ликвидации и борьбы с инфекционными болезнями путем иммунизации в Европейском Регионе (г.Берлин, Германия, 10-12 ноября 1997 г.)
Центрально-Азиатское совещание ЮНИСЕФ («Проект РИИЧ») по техническому обмену по Расширенной программе иммунизации (г.Бишкек, Кыргызстан, 18-20 мая 1998 г.)
Субрегиональное Координационное совещание ЕРБ/ВОЗ по вопросам эпиднадзора за полиомиелитом и сертификации его ликвидации (г.Киев, Украина, 15-17 июля 1998 г.)
Пятое совещание ЕРБ/ВОЗ по вопросам координации операции МЕКАКАР ПЛЮС (г.Каир, Египет 20-22 октября 1998 г.)
Восьмое совещание ЕРБ/ВОЗ руководителей Национальных программ иммунизации (г.Варшава, Польша, 11-13 ноября 1998 г.)
Третье заседание рабочей группы ФОРУМА ЦАРК ОЗМиР (стран Центральной Азии и Казахстана по охране здоровья матери и ребенка) Практика безопасной иммунизации (г.Бишкек, Кыргызстан, 20-28 января 1999 г.)
Семинар ЕРБ/ВОЗ по совершенствованию качества эпиднадзора за острыми вялыми параличами (ОВП) для членов Экспертных Комитетов стран СНГ (г.Ташкент, Узбекистан, 18-20 мая 1999 г.)
Форум ЮНИСЭФ, ВОЗ стран Центральной Азии и Казахстана по охране здоровья матери и ребенка. Рабочая группа по безопасной практике иммунизации (гАшгабат, Туркменистан, 21-23 июня 2000 г.)
Координационное совещание по предотвращению завоза диких полиовирусов из страны в страну в Восточно-Среднеземноморском и Европейском Регионах (гАшгабат, 26-27 июля 2000 г.)
Совещание Европейской Региональной сертификационной комиссии по ликвидации полиомиелита по рассмотрению документации отдельных стран СНГ и Югославии (г.Кишинев, Республика Молдова, 11-13 октября 2000 г.)
Региональное совещание руководителей Расширенной программы иммунизации (г.Кишинев, Республика Молдова, 14 октября 2000 г.)
Седьмое совещание ЕРБ/ВОЗ по координации операции МЕКАКАР ПЛЮС (г.Каир, Египет, 19-21 марта 2001 г.)
Рабочее совещание Европейской Региональной сертификационной комиссии ЕРБ/ВОЗ (г.Стамбул, Турция, 26-29 сентября 2001 г.)
Пятнадцатое совещание Региональной комиссии по сертификации ликвидации полиомиелита ЕРБ/ВОЗ (г.Копенгаген, Дания, 19-21 июня 2002 г.)
Восьмое координационное совещание по операции МЕКАКАР (г.Будапешт, Венгрия, 8-16 сентября 2003г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 работы, в том числе 13 - в журналах и изданиях, включенных в перечень ВАК РФ и три монографии.
Структура и объем диссертации.
Ликвидация инфекций в условиях социально-экономической и военно-политической нестабильности
В Западно-Тихоокеанском регионе в начале 90-х годов XX века отмечался высокий уровень заболеваемости полиомиелитом, в 1990 г. было выявлено более 5000 больных. В результате реализации глобальной программы ликвидации полиомиелита уже в 1994г. оценочное число случаев около 750 и по сравнению с 1993г. отмечалось снижение заболеваемости на 30%). С 1997г. в Западно-Тихоокеанском регионе не регистрируется полиомиелит, и этот (37 стран, включая Китай) регион, второй после Американского, был сертифицирован как свободный от полиомиелита в 2000г. (210).
В 90-х годах не во всех странах вакцинопрофилактика полиомиелита проводилась в полном объеме. Так, в 12 африканских странах охват составил менее 50%, а в некоторых странах этот уровень был значительно ниже: в Афганистане, например, было иммунизировано только 25% детей, в Албании, Болгарии, Азербайджане, даже кратковременное снижение уровня охвата детей плановыми прививками приводило к возникновению вспышек. Низкий уровень коллективного иммунитета среди детей младшего возраста обусловил значительное осложнение эпидемиологической ситуации в отношении полиомиелита. Это подтверждают эпидемии в Пакистане (1995), Судане (1993), Заире (1995) (257)..
При возникновении вспышек были выявлены разные причины отсутствия иммунитета, однако во всех случаях речь шла о группе не вакцинированных детей, в которую проникал полиовирус, и откуда он затем широко распространялся (24, 66, 67, 83, 127, 202,228,242). Величина такой группы различалась от небольшой группы детей, которых отказались вакцинировать по религиозным или этническим причинам, до всех новорожденных в странах, где не было иолиомиелитной вакцины (11).
Поэтому важным компонентом стратегии ликвидации полиомиелита явилась дополнительная массовая иммунизация (НДИ, СубНДИ, «операция подчистки»). Цель ИДИ - не заменить плановую иммунизацию, но дополнить ее. ИДИ проводятся с целью прекращения передачи диких полиовирусов. При этом в максимально сжатые сроки вакцинируют всех детей, относящихся к возрастной группе с наиболее высоким риском заболевания -детей в возрасте до 5 лет, независимо от прививочного статуса в два тура с интервалом в 4-6 недель.
В 1988г. ИДИ были проведены в 15, а в 1996г. - уже в 92 странах. Только в Американском регионе в 1991-1992гг. в ходе ИДИ было привито около 80% всех детей, проживающих, в 200 административных территориях. В 1989-1990гг. в Китае возникла крупная эпидемия полиомиелита, в результате которой у 10 тыс. детей развились паралитические заболевания (в том числе 30% составляли младенцы в возрасте до I года). При этом 90% из них не получили полный курс прививок. Эпидемию удалось ликвидировать только с помощью проведения НДИ: в период 1990-1992гг. и в 1994г. в Китае было вакцинировано 83 млн. детей в возрасте до 4 лет.
За период 1995-1997гг. была успешно проведена операция МЕКАКАР, нацеленная на скоординированные НДИ. Она была основана на тесном сотрудничестве 18 соприкасающихся стран в Европе, включая Российскую Федерацию, Центральную и Южную Азию и Ближний Восток. В 1995г. в ней приняли участие 15 стран, в результате чего более 60 млн. детей в возрасте до 5 лет получили две дозы ОПВ. Всего в 1995г. во время НДИ было привито 300 млн. детей, т.е. около половины всех живущих на планете детей в возрасте до 5 лет, а в 1996г. - 400 млн. детей, т.е. две трети от числа детей в возрасте до пяти лет, живущих на планете (60, 61, 114, 164, 240).
В 1997г. в мире било зарегистрировано 1255 подтвержденных случаев полиомиелита, что, в частности, можно объяснить двумя вспышками полиомиелита в Пакистане. Общее число подтвержденных случаев полиомиелита в 1998г. снизилось по сравнению с 1997г. более чем в три раза. Из 434 случаев, выявленных в 1998г., 286 (66%) были зарегистрированы в ходе двух вспышек в Пакистане. В 1998г. число случаев заболеваний полиомиелитом в мире, по сравнению с 1988г., сократилось на 90% и составило 5108. Полиовирус прекратил циркуляцию более чем в 100 странах, расположенных на трех ранее эндемичных континентах. Полиомиелит регистрировался только в 50 странах - в южных районах Центральной Азии, Западной Африке, Центральной Африке и на Африканском роге. В регионе Юго-Восточной Азии эндемичными по полиомиелиту оставались Бангладеш, Корейская Народно-Демократическая Республика, Индия, Непал, Афганистан, Пакистан. В 1998г. на долю этих стран пришлось более 80% от общего числа всех зарегистрированных случаев полиомиелита.
В 1999г. Пятьдесят вторая сессия Всемирной Ассамблеи здравоохранения (резолюция WHA 52.22) обратилась к государствам-членам с призывом ускорить деятельность но ликвидации и ввести систему хранения дикого полиовируса в лабораториях.
В 2001г. в мире было вакцинировано 575 млн. детей в 94 странах, проведено более 300 кампаний иммунизации (Операции МЕКАКАР, МАКАКАР ПЛЮС, Национальные и Субнациональные дни иммунизации, «операции подчистки»), было использовано 2 миллиарда доз оральной полиомиелитной вакцины. Только в Афганистане и Пакистане при проведении двух раундов ИДИ осенью 2001г. было привито 35 млн. детей (2, 38).
В результате активизации деятельности по ликвидации полиомиелита в период с 1999-2001гг. в мире произошло сокращение числа случаев заболеваний этой инфекцией на 92% по сравнению с 1998г. и на две трети уменьшилось число эндемичных по полиомиелиту стран. Распространенность полиомиелита в эти годы находилась на самой низкой отметке, чем когда-либо ранее.
Экономическая ситуация
Гражданская война привела к развалу экономики. В Республике Таджикистан самый низкий уровень жизни среди всех стран СНГ, особенно в отдаленных сельских и горных районах.
Республика Таджикистан славится богатством недр своей территории. Нефть, газ, золото, уран, цветные металлы, энергия горных рек теоретически могли бы стать базой для подъема национальной экономики. Но гражданская война, недостаток квалифицированных кадров, отсутствие во многих местах дорог не позволяют стране занять место среди благополучных государств мира.
В начале 90-х годов Республика Таджикистан была одной из беднейших стран, входивших ранее в состав СССР. Распад Советского Союза и гражданская война привели к резкому снижению производства и росту инфляции, которая в 1993г. превышала 1000%.
В 1996г. правительству удалось стабилизировать экономическую ситуацию за счет проведения экономических реформ, которые были поддержаны Мировым Банком. Уровень инфляции снизился, но остался существенно выше по сравнению с большинством стран Европейского региона.
По официальным данным, средний уровень безработицы в 1998г. составил 3,2%, что существенно ниже, чем по Европе в целом. Однако с учетом скрытой безработицы этот уровень близок к 14% (WHO Liaison Office in Tajikistan, 1999).
Республика Таджикистан - одна из развивающихся стран мира, где, по оценкам специалистов, валовой внутренний продукт из расчета на душу населения в конце 90-х годов XX в. не превышал 330 долл. в год. Поэтому борьба с бедностью является одним из основных вопросов для этой страны. В конце 1999г. Международный валютный фонд разработал новую стратегию выделения кредитов для стран, находящихся за общепризнанной чертой бедности. В их числе - и Республика Таджикистан. Одновременно Всемирным банком был подготовлен обширный доклад под названием «Оценка бедности в Республике Таджикистан». В этом документе представлен жизненный уровень всех слоев сельского и городского населения с учетом количества членов среднестатистической семьи. Обследование проводилось в середине 1999г. Государственным агентом по статистике и Центром стратегических исследований в сотрудничестве с программой ООН и ВБ. Всего было обследовано 2 тыс. домашних хозяйств, в которых проживают более 14 тыс. человек. Опрос проводился в 125 населенных пунктах. В результате выяснилось, что доходы 96% населения ниже уровня минимальной потребительской корзины, 80% населения попадают в категорию бедных, одна треть - в категорию очень бедных, почти 20% - в категорию беднейших, т.е. их доход ниже 1,1 долл. в месяц. Три четверти населения глубоко озабочены проблемой обеспечения своих минимальных жизненных потребностей в ближайший период. В восстановлении экономики страны большую роль играет международная помощь. Исполнительный совет директоров Международного валютного фонда (МВФ) в 2000г. предоставил республике кредитные ресурсы на сумму около 18 млн.долл. кредитование новых программ осуществлялось на льготных условиях. Кроме того, Всемирный банк (ВБ) выделил в качестве долгосрочных кредитов на 40 лет 190 млн.долл. Одновременно он решил предоставить Республике Таджикистан кредит на 5,4 млн.долл. для осуществления пилотного проекта реформы системы медицинского обслуживания населения в провинции. Главные задачи - подготовка кадров и создание необходимой инфраструктуры.
Не остался в стороне и Азиатский банк развития (АБР). В апреле 1990г. был подписан меморандум финансового содействия с Республикой Таджикистан в виде кредитов и технической помощи до 2002г. в сумме 176 млн.долл. Согласно этому документу, ежегодно АБР представляет Таджикистану заимствования в размере 40 млн.долл. и техническую помощь на 4 млн.долл. Глава миссии банка также сообщил, что в 2002г. предусматривалось выделение средств на реабилитацию энергетического сектора и автомобильных дорог.
Между тем, консультант европейской экономической комиссии ООН Дариус Росати заявил, что около 80% всех зарубежных кредитов пошло на поддержание платежного баланса Республики Таджикистан. Другими словами, эти средства не поступали в реальный сектор экономики. По его словам, иностранные инвесторы относятся к стране очень настороженно из-за политической и экономической нестабильности (Независимая газета, 6 мая 2000 года). 3.3. Демография и состояние здоровья населения.
Естественный прирост населения в Таджикистане остается одним из самых высоких в Европейском регионе ВОЗ. В то же время, с 1990г. отмечалась тенденция к снижению темпов роста этого показателя, что в определенной мере было обусловлено социально-политической и экономической обстановкой, которая сложилась в стране. Тем не менее, высокий уровень рождаемости в сочетании с низкой общей смертностью обеспечивают сохранение «молодой» структуры населения. Почти половина населения Таджикистана (42,0%) моложе 15 лет. Принимая во внимание тот факт, что горы занимают основную часть территории республики, реальная плотность населения значительно выше, чем арифметическое среднее. При этом процент городского населения самый низкий среди стран Европейского региона ВОЗ.
Состояние здоровья населения в Республике Таджикистан во многом определяется последствиями гражданской войны и сложной социально-экономической обстановкой. Это, в частности, выражается в преобладающей роли травм и отравлений, инфекционных болезней и болезней органов дыхания в динамике средней продолжительности предстоящей жизни и показателей смертности в республике. Кроме того, война могла повлиять на качество медико-демографической информации в республике (полнота регистрации и качество кодирования причин смерти, численность населения и т.д.).
Хотя, по имеющимся данным, ситуация в последние годы несколько улучшилась, смертность от таких причин, как инфекционные заболевания и болезни органов дыхания остается самой высокой в Регионе.
Уровень младенческой и материнской смертности остается одним из самых высоких в Европейском регионе ВОЗ (после Кыргызстана и Туркменистана), несмотря на существенное его снижение по сравнению с 1992г.
Период кампаний массовой иммунизации и перехода на плановую («рутинную») иммунизацию (1958г. и последующие годы)
Случаи заболеваний полиомиелитом в г. Душанбе, Яванском, Вахшском, Шаартузском, районах Курган-Тюбинской зоны наблюдались среди детей в семьях возвратившихся беженцев.
В 1993-1994гг. некоторые беженцы из Курган-Тюбинской зоны (центра гражданской войны) начали возвращаться на прежние места жительства. Медицинские работники при организации медицинского обслуживания возвращенных беженцев столкнулись с большими трудностями в частности при проведении иммунизации. В ряде районов Курган-Тюбинской зоны и районов республиканского подчинения, в том числе в Яванском, Вахшском и Шаартузском районах, в которых регистрировались случаи заболеваний полиомиелитом в 1994г., от 60 до 80% сельских медицинских учреждений были сожжены, была уничтожена вся документация, в том числе прививочная. Болели в основном дети в возрасте 1 года и младше, чаще всего не привитые (табл. 36).
В 1994г. дополнительные иммунизационные мероприятия в районах регистрации заболеваний полиомиелитом из-за отсутствия в республике полиомиелитной вакцины не проводились. Последний случай полиомиелита в 1994г. был выявлен в октябре в Шаартузском районе Курган-Тюбинской зоны. С 1994-1997гг. случаи заболеваний полиомиелитом в республике не регистрировались.
Благодаря международной поддержке Европейского Регионального Бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Международного детского Фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) весной 1995г. была проведена широкомасштабная кампания массовой иммунизации на всей территории республики против полиомиелита - Операция МЕКАКАР в два раунда (2-7 апреля и 11-15 мая) детям в возрасте до 5 лет. Были привиты в первом раунде 884.181 ребенок (99%) и во втором раунде — 890.030 детей (97%) из подлежащих 918,224 детей. С помощью этой меры удалось купировать вспышку полиомиелита, зарегистрированную в 1994 г. В последующем в скоординированные ЕРБ/ВОЗ сроки Операция МЕКАКАР и с 1997г. - Операция МКАКАР - плюс, направленные на прерывание циркуляции дикого полиовируса, проводились ежегодно (до 2002г.) и явились основным механизмом, с помощью которой республика смогла существенно продвинуться в достижении задачи по ликвидации полиомиелита (табл. 37). Заболеваемость полиомиелитом в Республике Таджикистан, 1991-2002гг.
В 1997г. единственный и последний случай заболевания полиомиелитом был зарегистрирован в Кофарнихонском районе, относящемся к Районам Республиканского Подчинения Республики Таджикистан. Диагноз полиомиелита был установлен клинически. Лабораторно больной не был обследован из-за продолжавшихся в этом районе политических противостояний, сопровождающихся вооруженными столкновениями.
В 1991г. в связи с регистрацией вспышки полиомиелита, в республике были проведены специальные противоэпидемические мероприятия. В районах Курган-Тюбинской зоны и в четырех районах республиканского подчинения были проведена дополнительная иммунизация в ходе подворных (поквартирных) обходов детей в возрасте с 3-х мес. В Кабадиянском районе дополнительная иммунизация была проведена в два тура с интервалом 45 дней. Было охвачено иммунизацией 16 024 детей (99%). В целом по республике было привито 182.546 детей, охват составил 98,2%.
Вспышка подчеркнула важность и необходимость целенаправленной иммунизации для достижения высокого охвата прививками всех групп детского населения.
Значительные трудности в борьбе с полиомиелитом в Республике Таджикистан были связаны с политической и социальной нестабильностью 1991-1993гг., экономическим кризисом, связанным с распадом бывшего СССР и гражданской войной 1991-1993гг.
В результате гражданской войны почти полностью была разрушена сложившаяся инфраструктура иммунопрофилактики в Курган-Тюбинской зоне, Гармской группе районов, ряде районов республиканского подчинения.
Серьезным последствием гражданской войны была и проблема медицинского обследования беженцев, как правило, не имевших какого-либо прививочного анамнеза.
С 1992г. сократились поставки в республику полиомиелитной вакцины, питательных сред, сывороток, диагностикумов для лабораторной диагностики. В 1992г. в республику основным институтом, поставщиком из Российской Федерации было поставлено только 62,0% необходимых доз полиомиелитной вакцины. С 1993гг. поступление полиомиелитной вакцины, а также средств для лабораторной диагностики полиомиелита из Российской Федерации прекратилось полностью.
В связи с этим для купирования вспышки полиомиелита в 1991г. из-за отсутствия вакцины в большинстве регионов Курган-Тюбинской зоны дополнительная иммунизация была проведена только однократно, а в районах Кулябской зоны ее проведение оказалось невозможным.
Эта проблема хорошо характеризует ситуацию в отдельных регионах страны. В среднем охват иммунизацией детей в возрасте до 1 года против полиомиелита в целом по Хатлонской области с 1992г. по 1996г. колебался в пределах 70,3-94,5%. Самый низкий охват иммунизацией (57,5-76%) был в 1992-1993 и 1996гг. в Курган-Тюбинской группе районов, наиболее пострадавших от гражданской войны а также военных противостояний в последующие годы (1995-1997гг.), с наиболее выраженными миграционными процессами (табл. 38). Охват иммунизацией детей в возрасте до 1 года против полиомиелита в
Была практически разрушена ранее эффективно функционировавшая система иммунопрофилактики, в том числе система холодовой цепи. В 1992г. снизился процент обеспеченности учреждений госсанэпидслужбы холодильниками для хранения бакпрепаратов до 75 против 92% в 1991 г. В 1993г. обеспеченность ими составила 71,8%, в 1994г. - 63%. Резко ухудшилось состояние холодовой цепи в учреждениях санэпидслужбы, нарушились требования к условиям хранения и транспортировки вакцины.
Из общего числа зарегистрированных в республике больных полиомиелитом в период подъема заболеваемости после 13 лет стабильного ее снижения в 1978-1982гг. в первой половине 90-х годов болело привитых 52% (в том числе с нарушением календаря прививок - 43%), 29,4% получили вакцину с просроченным сроком годности. Среди других причин снижения уровня охвата детей прививками против полиомиелита обращают на себя внимание:
Особенности эпиднадзора за полиомиелитом /острыми вялыми параличами в Республике Таджикистан
В соответствии с рекомендацией Всемирной организации здравоохранения, в 2000-2001гг. Республика Таджикистан приступила к новой фазе выполнения программы ликвидации полиомиелита по предотвращению заноса дикого полиовируса из лаборатории в человеческое общество. Приказом по Министерству здравоохранения республики № 309 от 30 июня 2000г. за безопасное обращение с полиовирусом в Республике Таджикистан был назначен Национальный координатор по контейнменту. Работа проводилась в соответствии с разработанным планом по безопасному обращению с полиовирусом в Республике Таджикистан. Было завершено национальное обследование лабораторий, располагающих потенциально инфекционными или инфекционными материалами. Лабораторий, располагающих потенциально инфекционными или инфекционными материалами, в республике нет.
Глобальная ликвидация полиомиелита предполагает полное прекращение любых работ с вирусом полиомиелита в условиях жесткого контроля, не допускающего утечку вируса за пределы лабораторных или производственных помещений. Очевидно, что после глобальной эрадикации полиомиелита потенциальными источниками дикого полиовируса останутся не только лаборатории, активно работающие с диким вирусом полиомиелита, но и те, у которых имеются инфекционный или потенциально инфекционный материал. К последним относятся материалы, инфицированность которых полиовирусом может быть неизвестной даже для сотрудников этих лабораторий. В частности, это могут быть пробы фекалий, собранные в период циркуляции дикого полиовируса и хранившиеся в условиях, оптимальных для выживания последнего.
Поэтому сертификация глобальной эрадикации потребует, кроме подтверждения бесполиомиелитного статуса всех стран мира, инвентаризации лабораторий, имеющих полиовирусы, не только для составления их реестра, но и документального подтверждения обеспеченности строгого режима (контейнмента), исключающего вынос полиовируса из лаборатории в каждой стране и во всем мире. На заседании Всемирной Ассамблеи Здравоохранения в мае 1999г. была единогласно принята резолюция указывающая, что все лаборатории должны передать вирус на хранение в хранилища, установленные ВОЗ, обеспечить высокий уровень безопасности для хранения вируса, или уничтожить его запасы, если они не требуются для проведения исследований.
ВОЗ разработал рекомендации по плану действий и временный график обеспечения безопасности и максимальной лабораторной изоляции при работе с дикими полиовирусами и потенциально инфекционным материалом (контейнмент)
К настоящему времени более 100 стран, как свободные от полиомиелита, так и эндемичные по нему, начали создавать национальные каталоги (реестры) лабораторий, имеющих дикие полиовирусы. Наибольший прогресс в этом плане достигнут в Западно-Тихоокеанском регионе. Американский и Европейский регионы уже составили планы этой акции и начали инвентаризацию.
Существует три фактора риска возникновения паралитического полиомиелита в результате работы с диким полиовирусом: 1. случайное распространение вируса из цеха по производству ИПВ; 2. непреднамеренное распространение вируса из лаборатории; 3. намеренное распространение вируса.
В долгосрочной перспективе эти факторы можно минимизировать при помощи жесткого контроля, однако необходимо сделать многое, чтобы хранение и использование запасов дикого вируса полиомиелита стали безопасными.
На конечных стадиях борьбы за ликвидацию полиомиелита лаборатории в различных странах мира окажутся единственным сохраняющимся источником полиовируса, потому решающее значение приобретает безопасное обращение с полиовирусом в лаборатории, т.е. максимально безопасное хранение вируса и потенциально инфекционных (возможно, зараженных вирусом полиомиелита) материалов.
Вероятность возникновения полиовирусной инфекции, связанной с лабораторией, невелика, однако значение последствий такой инфекции с течением времени значительно возрастает. Случайный занос дикого полиовируса из лаборатории в человеческое общество после прекращения его циркуляции представляет угрозу для ликвидации полиомиелита и для здоровья населения в глобальном масштабе вследствие «второго пришествия» паралитического полиомиелита.
Дикий вирус полиомиелита может быть перенесен из лабораторий в население при следующих обстоятельствах: -полиовирус или контаминированные им материалы должны присутствовать в лабораториях, - какие-либо операции, которые могут привести к инфицированию сотрудника, должны выполняться с этими материалами; - сотрудник лаборатории должен быть восприимчивым к инфекции, что приведет к выделению им полиовируса и заражению других людей; - население, куда попадет этот вирус, должно быть восприимчиво к нему.
На территории бывшего СССР дикие полиовирусы (лабораторные референс-штаммы и вирусы, изолированные в предыдущие годы от больных паралитическим полиомиелитом) хранятся в четырех учреждениях: три из них расположены в г. Москва (Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН РФ, Московский Государственный Университет им. М.В. Ломоносова, Институт вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН РФ) и одно - в г. Минске (НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ Республики Беларусь).
Для уменьшения риска инфицирования сотрудников лабораторий все операции, где дикий полиовирус может быть заменен вакцинным (как, например, оценка специфического иммунитета) следует выполнять с вакцинными полиовирусами. В качестве контролей при проведении молекулярно-биологических исследований должны использоваться только неинфекционные компоненты диких полиовирусов .
Два последних условия, определяющих вероятность заноса полиовируса из лабораторий в человеческое сообщество, связаны как с индивидуальным иммунитетом сотрудников лабораторий, так и с напряженностью коллективного иммунитета. Ситуацию с лабораторным хранением полиовируса в Республике Таджикистан характеризуют данные таблицы 77. Характеристика безопасности лабораторного хранения диких полиовирусов в Республике Таджикистан в 2001г.
Похожие диссертации на Проблема ликвидации инфекций в условиях социально-экономической и военно-политической нестабильности (на примере Республики Таджикистан)
