Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы 9
1.1. Современные представления об эпидемиологическом надзоре... 9
1.2. Биология T.gondii и пути передачи возбудителя 17
1.3. Организация эпидемиологического надзора за токсоплазмозной инфекцией 20
1.4. Патогенез и иммунный ответ при токсоплазмозе 26
1.5 Диагностика токсоплазмоза 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Материалы исследования 32
2.2. Методы исследования 36
ГЛАВА 3. Источники заражения токсоплазмозом людей в республике Таджикистан 40
3.1. Экологические предпосылки циркуляции T.gondii в природных комплексах Таджикистана 40
3.2. Частота распространения T.gondii среди сельскохозяйственных животных, птиц и грызунов 44
ГЛАВА 4. Эпидемиологическая и иммунологическая характеристика токсоплазмозной инфекции в республике Таджикистан 50
4.1. Частота распространения T.gondii среди населения Таджикистана 50
4.2. Распространение токсоплазмоза среди населения в различных зонах республики 57
4.3. Широта распространения токсоплазмозной инфекции среди групп риска 61
4.4. Изучение структуры титров антител к T.gondii среди отдельных групп населения республики 68
4.5. Исследование населения из групп риска на иммуноглобулины класса М и индекс авидности 76
4.6. Характеристика иммунного статуса у лиц с токсоплазмозной инфекцией 83
ГЛАВА 5. Основные аспекты эпидемиологического надзора за токсоплазмозной инфекцией 88
5.1. Организация работы по эпидемиологическому надзору за токсоплазмозом 88
5.2. Оценка и прогнозирование эпидемиологической обстановки по токсоплазмозу 93
Заключение 98
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110-128
- Организация эпидемиологического надзора за токсоплазмозной инфекцией
- Экологические предпосылки циркуляции T.gondii в природных комплексах Таджикистана
- Широта распространения токсоплазмозной инфекции среди групп риска
- Оценка и прогнозирование эпидемиологической обстановки по токсоплазмозу
Введение к работе
В последние годы исследования по проблеме токсоплазмоза приобретают все большее значение и на национальном и на международных уровнях. Актуальность этих исследований определяется возрастанием удельного веса этой патологии в различных возрастных группах населения. Этому способствуют следующие факторы: с одной стороны созданы и внедряются в практику современные высокочувствительные методы диагностики этого протозооноза, а с другой рост числа иммунодефицитных состояний человека различного генеза, связанных с врожденной патологией иммунной системы и вторичными иммунодефицитами, обусловленными загрязнением окружающей среды и другими причинами, нарушающими гомеостаз организма, способствуют манифестной реактивации паразитов, хотя подавляющее число случаев протекает стерто или инаппарантно. Одним из факторов реактивации является ВИЧ-инфекция (131, 136).
До настоящего времени интерес к проблеме СПИДа в нашей республике был направлен преимущественно на разработку методов детекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и массовый скрининг населения. Совсем без внимания оставались СПИД-ассоциируемые заболевания, которые трансформируют ВИЧ-инфекцию в СПИД, приводя больных к гибели (27,70,89). Определенное место в ряду СПИД-ассоциируемых инфекций занимает токсоплазмоз (142,159,163). В последние годы выявилась особенность токсоплазмоза, имеющая важное медицинское значение, латентно протекающая инфекция на фоне дефицита клеточного звена иммунитета может активизироваться и приводить к тяжело протекающему токсоплазмозу (159).
Изучение токсоплазмоза представляет важную медицинскую проблему, так как является одной из причин внутриутробной патологии. С внутриутробным токсоплазмозом связывают самопроизвольное прерывание беременности, врожденные пороки развития, преждевременные роды,
мертворождения, заболевания новорожденных и детей раннего возраста (14,162). Эта патология является весьма серьезной проблемой, учитывая высокий процент инвалидизации детей с врожденной токсоплазменной инфекцией и возможность проявления поражений ЦНС, слухового и зрительного анализаторов спустя десятилетия. Появившиеся новые аспекты в отношении оппортунистических инфекций (инфекции, развивающиеся в инфицированном организме на фоне нарушений иммунной системы) требуют новых подходов к изучению частоты их распространения и их значения в развитии заболеваний (14). Отсутствие патогномоничных симптомов превращает дифференциальную диагностику токсоплазмоза в серьезную клиническую проблему. Окончательное установление прижизненного диагноза возможно только при использовании лабораторных методов исследования (7, 106, 159, 173)
Усовершенствование методов диагностики токсоплазмоза с целью повышения диагностической значимости является актуальным и требует решения ряда задач.
Последние работы, определившие важность проблемы токсоплазмоза в Таджикистане, были проведены в конце 60-х годов (Исмоилов И.И.), и несмотря на актуальность этой проблемы, до сих пор не разработана система эпидемиологического надзора за токсоплазмозом и не отработаны принципы серологического мониторинга за инфекцией, что не позволяет обеспечить учет и регистрацию случаев заболевания токсоплазмозом. До настоящего времени токсоплазмоз не подлежит обязательной регистрации в статистических формах отчетности, отсутствовали данные об их распространенности в Таджикистане. Для оценки и прогнозирования эпидемиологической ситуации по токсоплазмозу необходима разработка системы эпидемиологического надзора. Материалы, полученные при серологическом скрининге, послужат информацией в системе эпидемиологического надзора за токсоплазмозом. Это и явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы: по материалам серологического мониторинга выявить закономерности распространения токсоплазмоза на территории РТ, а также в различных возрастных группах населения. Разработать методические и организационные принципы серологического мониторинга в сисіеме эпидемиологического надзора за токсоплазмозом.
Задачи исследования:
1 .Изучить частоту инфицированности токсоплазмозом млекопитающих и птиц в различных климато-географических зонах республики, чюбы выявить возможные источники инфекции.
Изучить частоту инфицирования T.gondii населения РТ.
Установить эпидемиологическую роль T.gondii в патологии детского и взрослого населения РТ.
Установить надежность лабораторных тестов для диагностики токсоплазмоза.
Разработать систему серологического мониторинга за токсоплазмозом, как основу эпидемиологического надзора за этой нозологической формой.
Научная новизна:
Получены новые данные о широте распространения T.gondii среди различных групп населения разных регионов РТ с помощью высокочувствительных методов диагностики с использованием новейших тест-систем. Показана неравномерность распространения токсоплазмозной инфекции и установлена обратная зависимость между инфицированностью T.gondii и высотой местности над уровнем моря и связанными с ней ландшафтными и климатическими особенностями, оказывающими влияние, позитивное или негативное, на жизненный цикл токсоплазм.
Установлена этиологическая роль T.gondii в патологии детского и взрослого населения РТ.
Показана необходимость комплексного подхода к диагностике токсоплазмоза с учетом информативности различных методов исследования: иммуноферментного анализа (для определения антител классов Ig G, Ig М и расшифровки поликлонального Ig G-ответа), иммунологических методов.
Показаны особенности нарушений иммунного гомеостаза при хроническом токсоплазмозе у лиц, составляющих группу высокого риска. Эти нарушения отражают закономерное вовлечение клеточного и гуморального звена в процесс элиминации паразитов.
Разработаны система серологического мониторинга и предложения по организации эпидемиологического надзора за токсоплазмозом.
Практическая значимость:
Полученные данные об особенностях эпидемиологической ситуации по токсоплазмозу в РТ, частоте выявления T.gondii среди взрослого и детского населения и отдельных «группах риска», легли в основу мер по совершенствованию их профилактики. Разработаны и оформлены в методических рекомендациях «Токсоплазмоз (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)».
Результаты по эпидемиологическому надзору за токсоплазмозом включены в методические рекомендации «Эпидемиологический надзор за оппортунистическими инфекциями».
Разработаны методические подходы к диагностике токсоплазмоза с учетом рекомендаций по выявлению лиц для обследования на токсоплазмоз и оптимального сочетания лабораторных тестов в различных группах детского и взрослого населения. Основные положения, выносимые на защиту:
1. На территории Таджикистана токсоплазмоз имеет широкое распространение. Установлена неравномерность в распространении T.gondii в зависимости от высоты над уровнем моря. Наибольшая частота
T.gondii отмечалась в Хатлонской области и составила 24,2 %, с наименьшей частотой в ГБАО (Памир) 9,1 %.
Медико-социальная значимость токсоплазмоза определяется , прежде всего, формированием акушерско-гинекологической и перинатальной патологии, а также как оппортунистическая инфекция при иммунодефицитных состояниях.
Иммуноферментный анализ является высокоинформативным тестом в системе серологического мониторинга и лабораторной диагностики токсоплазмоза. Причем, комплексное исследование лабораторных тестов позволяют получить более ценную диагностическую информацию, определяющую не только инфицирование , но и ее стадию.
Комплекс высокоинформативных лабораторных тестов для диагностики токсоплазмоза необходим для серологического надзора за эчой инфекцией, основой которого является серологический мониторинг. Внедрение результатов исследований.
Разработаны методические подходы к комплексному серологическому и иммунологическому обследованию и внедрены в практику Городской инфекционной больницы, Детской инфекционной больницы, Республиканского диагностического центра, НИИ охраны материнства и детства МЗ РТ, Республиканской офтальмологической больницы. По результатам работы изданы методические рекомендации «Токсоплазмоз (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)», утвержденные МЗ РТ от 25.12.2001г. Апробация работы.
Основные результаты работы доложены на республиканской научной конференции общества терапевтов (Душанбе, 1999), научно-практической конференции ТНИИПМ (Душанбе, 2002), научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2002), кафедре глазных болезней ТГМУ (Душанбе, 2000)
Организация эпидемиологического надзора за токсоплазмозной инфекцией
Токсоплазмозная инфекция имеет широкое, почти повсеместное, распространение. По одним данным на земном шаре инфицировано 500 млн. человек, по другим до 1,5 млрд. (154,158). Частота инфицирования детского населения первого года жизни в Швейцарии составляет 1,2-2,5%, с показателями манифестного врожденного токсоплазмоза не более 0,033-0,073% (101). А частота инфицирования детей в Панаме в целом составляет 12,6% (91).
На протяжении многих лет проводились исследования частоты выявления IgG и IgM к токсоплазмам в Словакии среди детей до 15 лет. В результате IgG выявлялись в 67,7%, a IgM в 60,4% случаев. В Заире (93) средний показатель IgG к токсоплазмам составил около 50,2- 65,5%. В Польше среди детей в возрасте 6-7 лет инфицированность T.gondii составила 17,4%, среди новорожденных- 58,4%, а у детей первого года жизни -1,48% (158). В Чили антитела к токсоплазмам выявлялись среди детей до 14 лет в 46,3% случаев (149).
Обследование беременных женщин на наличие специфических антител к Т gondii в различных странах показало следующую картину: в Париже инфицировано- 84%, в Лондоне- 32%, в штате Нью- Йорк - 22%, в Финляндии -25%, в Осло- 12,5% (112,115,122).
Преобладающей формой инфекционного процесса при токсоплазмозе является бессимптомное носительство. В 1972 году Всемирная организация здравоохранения включила токсоплазмоз в число зоонозов, наиболее опасных для здоровья человека (101). У пациентов с иммунодефицитами тяжелые формы заболевания, вплоть до летального исхода могут возникать при первичном инфицировании (131,162). В 1980 году токсоплазмоз признали оппортунистической инфекцией зоонозной этиологии. Доказательством этому послужило появление СПИДа: на фоне тяжелого иммунодефицита токсоплазмоз в 30-40% случаев завершал энцефалитическую, в 10-12%- легочную, в 6-14% сердечно-сосудистую форму СПИДа, приводя тем самым к летальному исходу (131,158,149,180 ). При исследовании трупов погибших от СПИДа Remington сотрудниками выделил огромное количество изолитов токсоплазм из различных органов и тканей. В последние годы токсоплазмоз стал рассматриваться как опасная оппортунистическая инфекция (128,130,136). Очень часто токсоплазмоз встречается не только при СПИДе, но и при иммунодепрессиях, у больных со злокачественными образованиями и при трансплантациях органов. При СПИДе токсоплазмоз проявляется сначала пневмонией, энтероколитом, тяжелыми поражениями ЦНС кистозно - некротического характера. Температура при токсоплазмозе иногда может продолжаться месяцами, с короткими периодами апираксии, не поддающаяся обычным средствам терапии. В здоровом организме с хорошей иммунной системой токсоплазмозная инфекция редко даёт манифестную форму. Часто манифестные формы протекают латентно или идут под другим диагнозом (67). В 80-90% случаев это заболевание протекает бессимптомно и остается не диагностируемым (146). Латентное и хроническое течение токсоплазмоза оказывает мутагенное действие, но инфицированный организм, формирует аутоиммунные процессы, аутоагрессивного синдрома, имеющего важное патогенетическое значение в формировании патологии беременности (67). По данным литературы около 5-7% женщин впервые инфицируются токсоплазмозом во время беременности. Токсоплазмоз - это актуальная проблема в патологии детей и взрослых (19,34,38,43,90,141,147), вызывая мертворождения, прерывание беременности в ранние сроки, рождение детей с аномалиями развития и поражениями ЦНС и других органов и систем (44,51,68,141,139,141). Частота мертворождений у больных токсоплазмозом встречается в три раза чаще, чем у неинфицированных (43) беременных женщин. В своих исследованиях Desmonts (73,75) показал, что при инфицировании женщин в течение беременности, в среднем рождаются 61% здоровых детей и 30% детей с клиническим проявлением врожденного токсоплазмоза. Из источников литературы известно, что при инфицировании женщин в первом триместре беременности опасность для плода существует в 20% случаев, а если инфицирование происходит в последнем триместре -в 70% случаев (136), однако инфицирование в первом триместре чаще приводит к возникновению различного рода аномалий развития.
Вопрос о влиянии хронического токсоплазмоза за поражение плода до настоящего времени остается дискутабельным (27,29,35,36,23,45), но влияние на беременность острой формы токсоплазмоза остается бесспорным. Поражение плода может встречаться у беременных, как при инапарантном течении инфекции, так и при остром токсоплазмозе (33). Среди врожденных форм явный токсоплазмоз встречается у 13%, а субклинический - у 26% (68). Однако, острая форма врожденного токсоплазмоза встречается чаще у недоношенных детей, и протекает тяжело по типу сепсиса (49).
Данные Koskiniemi (112) доказывают большую частоту поражения детей при токсоплазмозе: около 10-15%о детей, инфицированных во время беременности, в той или иной степени, проявляют признаки и симптомы заболевания. Летальность зараженных внутриутробно новорожденных колеблется от 1 до 6. Дети оставшиеся в живых страдают задержкой умственного развития или поражениями ЦНС. По наблюдениям - Koskiniemi триада симптомов врожденного токсоплазмоза - гидроцефалия, хориеретинит, внутричерепные кальцификаты - встречаются не очень часто. Существует опасность, что у внутриутробно инфицированных токсоплазмозом детей, выглядевших здоровыми при рождении, к 20-25 годам жизни появляются симптомы врожденного токсоплазмоза в 80-90% случаев (112).
Проблема токсоплазмоза имеет большое социальное значение. На это указывают многочисленные ранние и поздние проявления врожденного токсоплазмоза, которые часто приводят к инвалидизации детей и подростков (48). Поэтому единственным методом выявления детей с врожденным токсоплазмозом считается массовое и обязательное серологическое обследование всех беременных на наличие антител к токсоплазмам (112).
Экологические предпосылки циркуляции T.gondii в природных комплексах Таджикистана
В территориальном распространении токсоплазмоза играют роль как экономико-географические, так и физико-географические факторы. С одной стороны, инфекционная природа заболевания, известная эпидемиологическая связь его с определенными отраслями народного хозяйства, требует рассмотрения этой проблемы с экономико-географических позиций, так как именно экономические условия определяют социальные, гигиенические, культурные особенности жизни населения того или иного географического подразделения. С другой стороны, в связи с принадлежностью токсоплазмоза к кокцидиям, отряду простейших класса споровиков - и способностью их ооцист длительное время сохраняться во внешней среде, большое значение в процессе распространения токсоплазмозной инфекции имеют и физико-географические факторы: климат, рельеф местности, характер почв и другие. Кроме того, физико-географические условия в значительной мере определяют отраслевую специфику сельского хозяйства того или иного региона.
Климато-географические условия Таджикистана характеризуются большим разнообразием - от жаркого до умеренного и холодного, с расположением населенных пунктов на высотах от 300 до 4000 метров над уровнем моря и даже выше.
Природные условия благоприятствуют развитию не только сельскохозяйственных культур, но и животноводства и птицеводства. По характеру экологических предпосылок циркуляции T.gondii территория Таджикистана условно делится на 4 зоны. 1. Южный Таджикистан ограничен горными хребтами: Гиссарским на севере, Хазратишох - на востоке, Бабатаг - на западе; на юге его границами является реки Пянджа и Аму-Дарья. Этот регион представлен низменными равнинами с высотой 300 метров над уровнем моря и выше и невысокими горными хребтами и кряжами, являющимися отрогами хребтов Петра Первого и Дарвазского. Средние высоты их колеблются в пределах 1000 -1500 метров, но не превышают 2000 - 2300 метров. Важным фактором, поддерживающим циркуляцию T.gondii в Южном Таджикистане, следует считать природные условия. Климат Южного Таджикистана самый теплый в республике. Средняя температура в июле в равнинах доходит до 30 и выше. Средняя температура января на большой территории выше 0. Поэтому для этого региона характерны самые высокие суммы эффективных температур воздуха за период с устойчивой средне суточной температурой выше +10. В зависимости от рельефа местности они колеблются в пределах 3000 - 5700 , а в жаркие годы превышают 6000, что играет немаловажную роль в массовой популяции переносчиков инфекции. Из отраслей, привлекающих внимание в эпидемиологическом отношении, преобладающее развитие получили молочно-мясное скотоводство, овцеводство, птицеводство. Кроме того, здесь развито хлопководство, зерновое хозяйство, виноградники и другие культуры, возделывания которых предполагает значительный контакт с почвой.
Северный Таджикистан расположен к северу от Туркестанского Хребта и включает в себя западную часть Ферганской долины, Южный склон Кураминского и северный - Туркестанского хребтов. Природа региона во многих местах сходна с природой Южного Таджикистана. Ландшафты здесь аналогичны ландшафтам южных районов республики. Для климата равнин по сравнению с равнинами юга характерно относительно холодная (средняя температура января -2 ) зима. По количеству осадков температурные зоны заметно уступают остальным регионам республики, поэтому здесь не случайна бедность травянистой растительности, что влияет на животноводство. Из-за отсутствия достаточных площадей пастбищ скот часто находится на стойловом содержании, что является важным препятствием для поддержания очагов инфекции. Большая часть территорий этой ландшафтной зоны занята посевами хлопчатника, сам факт освоения земель (распахивание, возделывание культурных растений) говорит о постоянном контакте с почвой. Это, видимо, существенно влияет на эпидемиологический потенциал токсоплазмоза в Северном Таджикистане. 3. Центральный Таджикистан включает в себя Туркестанский, Зеравшанский и частично Гиссарский горные хребты и межгорные долины. Регион представлен преимущественно высокогорьем, самая низкая точка имеет отметку 900 м над уровнем моря. В его долинах, защищенных с севера мощными хребтами и открытых на запад в сторону теплых влажных ветров, не смотря на высокую приподнятость, климат относительно мягкий и характеризуется теплым летом и умеренно мягкой зимой. Здесь на первый план выходят такие отрасли как животноводство, овцеводство, больше развито картофелеводство, возделывание,- которые также предполагает значительный контакт с почвой. 4. В Горно-Бадахшанской автономной области (Памир) различают две физико-географические области. Западный Памир - сильно расчлененная горными ущельями высокогорная область, Восточный Памир - высокогорное нагорье. Наибольший интерес в этой зоне представляет Калай-Хумбский физико-географический район, где температурные условия пригодны для циркуляции T.gondii. Сумма эффективных температур И 10 составляет местами более 4000. Для этого региона характерна особенность ведения животноводства. Предгорный пустынно-степной и сухостепной пояс, расположенный в пределах от 1200 - 1300 до 2000 м над уровнем моря, характеризуется сравнительно ранним наступлением почвенной засухи. Запасы влаги, формирующейся за счет атмосферных осадков в осенне-зимне весеннее время, истощаются быстро. Поэтому к концу мая скудная естественная растительность в предгорной зоне, используемая в качестве корма животных, полностью высыхает, и скот в конце мая - начале июня перегоняется на высокогорные альпийские луга. В хозяйственном отношении территория этой зоны занята летними пастбищами, сенокосными угодьями и является базой для развития отгонного животноводства. Восточный Памир — это зона характеризуется холодным влажным климатом с суровой зимой и прохладным коротким летом. Сумма эффективных температур Е 10 в Мургабе едва достигает 1033, а местами вообще не наблюдаются среднесуточные температуры выше 10.
Широта распространения токсоплазмозной инфекции среди групп риска
Нами была проведена сравнительная оценка распространения T.gondii в отдельно взятых районах республики. Для этого республика была разделена на 4 зоны: Южный, Северный, Центральный Таджикистан и Памир. В каждой из этих отдельно взятых регионов был проведен серологический скрининг здорового населения на наличие антител класса Tg G к T.gondii.
Всего было обследовано 1826 здоровых лиц, проживающих в разных климатогеографических зонах республики, с различным укладом быта и хозяйственной деятельности. Учитывались санитарно-гигиеническое состояние хозяйств, наличие сельскохозяйственных и домашних животных, имеющих эпидемиологическое значение.
Результаты проведенного исследования представлены в табл. 4.6 и на рисунке 4.7. Как видно из таблицы наибольшая частота серопозитивиости к T.gondii была выявлена на Юге Таджикистана в Шаартузском, Дангаринском и в Воссейском районах, где показатель инфицированное составил 27,0 %; 26,1 % и 24,8 % соответственно. Высокая инфицированность также отмечена в Файзобадском районе, относящемся к Центральному Таджикистану, где показатель составил 27,1 %. На Севере республики серопозитивность к Т. gondii оказалась в 1,2 раза ниже, чем на Юге республики (20,8 % и 24,5 %). Несколько иная картина наблюдается на Памире. Здесь отмечена самая низкая инфицированность населения токсоплазмозом, средний показатель которой составил 9,1 %. Анализ этого региона показал, что в высокогорном Мургабе инфицированность населения составила лишь 6,3 %.
Значительная разница в частоте инфицированности населения долинных, горных и высокогорных районов объясняется различным уровнем пораженности токсоплазмозом сельскохозяйственных животных - основного источника инфекции для людей, а также некоторыми особенностями быта, свойственными отдельным зонам.
Наиболее высокая инфицированность жителей животноводческих районов объясняется тесным контактом домашних и сельскохозяйственных животных с дикими (на пастбищах), взаимному их инфицированию, благодаря чему создаются условия для накопления большого числа источников инфекции, как следствие - высокой пораженности населения.
Из вышеизложенного можно сделать вывод, что в Таджикистане токсоплазмозная инфекция имеет неравномерное распространение. Наибольшее количество инфицированных приходится на жителей равнинных ландшафтов и заметно меньшее число жителей высокогорной зоны, что позволяет прийти к заключению о существовании в республике тенденции к снижению числа инфицированных токсоплазмозом по мере подъема ее территории над уровнем моря, снижением температуры и влажности воздуха.
Широкое распространение токсоплазмозная инфекция имеет среди лиц повышенного риска заражения. К ним относятся, в первую очередь, женщины с отягощенным акушерским анамнезом, беременные с угрозой прерывания беременности, больные с иммунодефицитными состояниями, носители ВИЧ-инфекции и больные СПИДом, матери детей с внутриутробной инфекцией, дети с подозрением на токсоплазмоз, а также люди, находящиеся в прямом общении (профессиональном или бытовом) с источником инфекции. Весь вышеперечисленный контингент был выделен нами как группа «целевой выборки». Также нами было обследовано здоровое население - «случайная выборка» - в которую вошли дети до 14 лет, взрослые и женщины фертильного (детородного) возраста. Контрольную группу составляли доноры (см. табл.5.3).
На первом этапе для определения частоты выявления Т. gondii среди различных возрастных групп населения были обследованы сыворотки крови в группах лиц, отобранных методами «случайной» (1 гр. контрольная), и «целевой выборки» (2 группа). Всего были исследованы сыворотки 4311 человек, в которые входили 1322 сыворотки крови лиц, относящихся к группе «случайной выборки», и 2989 сыворотки крови лиц, относящихся к группе «целевой выборки». Анализ возрастной инфицированности этих групп представлен в табл. 4.8 и на рис. 4.9. Самый высокий показатель инфицированности был отмечен в группе детей первого года жизни, отобранных методом целевой выборки. Этот показатель составил 29,3%±2,9%, причем он в 2,6 раза выше, чем среди детей 1 контрольной группы. В 1 группе детей в возрасте от 1 до 6 лет серопозитивность оказалась значительно ниже (7,5±2,1%), чем у детей до 1 года (11,3±4,0%), что связано с исчезновением материнских антител, полученных ребенком трансплацентарно. В этой возрастной группе от 1 до 6 лет антитела к Toxoplasma gondii регистрировались среди детей 2 группы в 3,1 раза чаще, чем в контрольной группе. У детей этого же возраста во 2 группе серопозитивность составила 23,0±2,5%. Как видно из рисунка 4.9 в контрольной группе на фоне общей серопозитивности прослеживается тенденция к нарастанию обнаружения частоты антител к Т. gondii (от 9,5±1,9% в возрастной группе 7-14 лет, до 19Д± 2,6% в группе 30-39 лет). Далее видно, что частота обнаружения антител с увеличением возраста имела тенденцию к снижению (с19,6 ±3,5% в возрастной группе 30-39 лет до 16,7±4,5% в возрастной группе 50 лет и старше).
Наряду с этим в целевой выборке у детей в возрасте 7-14 лет показатель инфицированности почти в 2,5 раза выше, чем у детей контрольной группы (22,3 % и 9,5 % соответственно). В целом, в группах целевой выборки показатель инфицированности Т. gondii составил 26,8 %, что в 1,9 раз выше, чем при случайной выборке 14,4 % (р 0,001) (табл. 4.8)
Оценка и прогнозирование эпидемиологической обстановки по токсоплазмозу
Для оценки и прогнозирования эпидемиологической ситуации по токсоплазмозу и обоснования профилактической и противоэпидемических мероприятий необходимо иметь систему эпидемиологического надзора.
Одной из составных частей эпидемиологического надзора является серологический мониторинг, основанный на серологическом скрининге и позволяющем организовать многоцелевые обследования населения (49). Изучение иммуноструктуры в динамике, прежде всего, связано с необходимостью выявления групп риска. Как правило, частота обнаружения среди населения лиц с высокими титрами антител к токсоплазмозу является косвенным показателем интенсивности циркуляции T.gondii среди населения. Для реализации поставленных задач необходимо было провести углубленный эпидемиологический анализ, собрать сведения, характеризующие климато-географические условия Таджикистана, установить истинные уровни заболеваемости, изучить динамику инфекционного процесса и разработать принципы серологического мониторинга. Все вышеперечисленное было достигнуто при проведении различных этапов исследования и позволяло составить довольно-таки полное представление о распространенности токсоплазмозной инфекции в Республике Таджикистан.
В работе были использованы многоступенчатый тип скрининга с применением разнообразных тестов для определения активности инфекционного процесса у больных (детей и взрослых).
С целью проведения ретроспективного и оперативного анализа в соответствии с поставленными задачами были использованы группировки обследованных лиц по половому признаку, месту жительства, а также изучена возрастная серопозитивность среди лиц, отобранных методом «случайной выборки» и «целевой выборки». Обобщение материалов исследования были положены в основу разработки основных положений эпидемиологического надзора.
Работа по проведению эпидемиологического надзора за токсоплазмозом была начата нами в 1997 году. Внедрение в практику работы диагностической лаборатории Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины современного метода ИФА-диагностики токсоплазмоза позволило начать в 1997 году серологический скрининг населения и отработать диагностические критерии для токсоплазмозной инфекции. На основе полученных данных для организации системы эпидемиологического надзора сформулированы группы высокого риска, подлежащие обязательному обследованию на токсоплазмоз. В проведении эпидемиологического надзора за токсоплазмозом в Таджикистане основная роль принадлежит Таджикскому НИИ профилактической медицины, где проводится анализ эпидемиологических данных, скрининг и лабораторная диагностика заболеваний.
На основе скрининговых исследований выявлялись пациенты и обследовались повторно для уточнения диагноза. Консультации серопозитивных лиц с учетом эпидемиологического анализа с углубленным обследованием и использованием разработанного нами оптимального сочетания лабораторных тестов, включали оценку иммунного статуса, позволяли определять форму инфекционного процесса, отобрать группу лиц из числа взрослых и детей для проведения лечения или динамического наблюдения, а также прогнозировать течение болезни или беременности.
Неотъемлемой частью эпидемиологического надзора является подсистема информационного обеспечения. Важным компонентом информационного обеспечения являются серологические исследования, которые позволяют: 1) установить уровень отсчета, по которому можно оценить этапы развития эпидемиологических процессов; 2) установить контроль за течением эпидемиологических процессов в различных группах населения на различных территориях; 3) определить спектр антител к возбудителю, установить характер инфекционного процесса е его стадии; 4) проводить иммунологические обследования больных, которые позволяют облегчить сравнительный анализ клинического течения инфекции -выявление различий в патогенезе заболеваний и его постепенных изменений в меняющихся экологических условиях.
В системе эпидемиологического надзора за токсоплазмозом информационные потоки формируются за счет полученных данных лабораторией, куда поступает материал из детских стационаров и поликлиник, республиканской офтальмологической больницы, женских консультаций и родильных домов, инфекционных стационаров, из центра трансфузиологии, областных станций переливания крови, из районных женских консультаций.
В настоящее время по представленным данным отмечены достоверные различия в уровне ицфицированности токсоплазмозом в отдельных регионах республики. Установлена обратная зависимость между инфицированностью токсоплазмозом и высотой местности над уровнем моря и связанных с ним ландшафтами и клиническими особенностями, оказывающими влияние, позитивное или негативное, на жизненный цикл токсоплазм. Информация о состоянии иммунореактивности в отдельных группах населения по отношению к токсоплазмозу предоставляется лабораторией Таджикского НИИ профилактической медицины.
Важной частью эпидемиологического надзора при выполнении его диагностических функций является информационное обеспечение органов управления и учреждений, участвующих в эпидемиологическом надзоре, что позволяет решать организационные вопросы при проведении мониторинга за токсоплазмозом. С целью создания информационных потоков в лаборатории введена регистрация всех случаев токсоплазмоза. Внедрение в работу диагностической лаборатории разработанных предложений по проведению эпидемиологического мониторинга за оппортунистическими инфекциями, к которым относится токсоплазмоз, позволило врачам клинического профиля выявлять данные заболевания. Немаловажной частью эпидемиологического надзора является подсистема эпидемиологического анализа. Основой для прогнозирования эпидемиологического процесса является система оперативного и ретроспективного анализа. Оперативный анализ позволяет проводить динамическую оценку эпидемиологической обстановки, выявлять признаки, прогнозировать ее ухудшение и служит для оперативного реагирования на изменившуюся обстановку системой адекватных мероприятий. Оперативный анализ, основанный на информационном обеспечении, в сочетании с эпидемиологическим обследованием и анализом конкретных случаев заболевания, в том числе и врожденных форм, позволяет оперативно следить за эпидемиологическим процессом.
Похожие диссертации на Эпидемиологические и иммунологические аспекты токсоплазмоза в Республике Таджикистан
