Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиологическая характеристика инфекций, вызванных Staphylococcus spp. (обзор литературы)
1.1 Значение различных представителей Staphylococcus ssp. в распространении инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
1.2 Состояние и оценка современных технологий борьбы с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, вызванными Staphylococcus spp .
Глава 2. Организация исследования
Глава 3. Оценка распространенности устойчивости к антимикробным препаратам среди штаммов Staphylococcus sрp. по результатам регионального микробиологического мониторинга в медицинских организациях
Глава 4. Возможность выделения специфического стафилококкового бактериофага, гомологичного по отношению к CoNS
Глава 5. Изучение возможности и условий формирования устойчивости на примере грамположительных микроорганизмов к дезинфектанту группы ПАВ (ЧАС)
Глава 6. Оценка различных способов применения антисептиков и дезинфектантов для обеспечения эпидемиологической безопасности при осуществлении лечебно-диагностического процесса
Глава 7. Совершенствование технологий борьбы с инфекциями стафилококковой этиологии
Обсуждение результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений
Список литературы
- Значение различных представителей Staphylococcus ssp. в распространении инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
- Состояние и оценка современных технологий борьбы с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, вызванными Staphylococcus spp
- Возможность выделения специфического стафилококкового бактериофага, гомологичного по отношению к CoNS
- Оценка различных способов применения антисептиков и дезинфектантов для обеспечения эпидемиологической безопасности при осуществлении лечебно-диагностического процесса
Значение различных представителей Staphylococcus ssp. в распространении инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
Среди инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи населению, особое место отводится заболеваниям, которые возникают под воздействием стафилококков. В этиологии подобных ИСМП в настоящий момент отчетливо прослеживается тенденция роста заболеваемости нозологическими формами, вызванных стафилококками. Актуальность проблемы подтверждается работами по определению экономических потерь, связанных с распространением стафилококковой внутрибольничной инфекции, а также управлению рисками, обусловленными такой инфекционной патологией. Микробиологические свойства, подходы к лабораторной диагностике и некоторые эпидемиологические особенности S. aureus известны с давних пор. Этот патоген и в XXI веке считается одним из лидирующих эпидемически значимых возбудителей инфекционных процессов различной локализации. Он рассматривается как основная причина инфекций кожи и мягких тканей, инфекций в области хирургического вмешательства, дыхательной системы и кровотока.
Особое значение в этом отношении имеют коагулазоотрицательные варианты этих бактерий (CoNS), прежде всего Staphylococcus epidermidis. Важно отметить, что большую значимость CoNS приобрели как возбудители ИСМП новорожденных в учреждениях родовспоможения, заболеваний пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, и в хирургических стационарах [22, 24,36,55,66,70,73,97,112].
Детальная эпидемиологическая оценка стафилококковых ИСМП была дана Ефимовой Т.В. с соавторами [70]. В данной работе описана циркуляция эпидемически значимых возбудителей и риск инфицирования пациентов как в условиях ЛПО, так и во внебольничной среде. Исследователи отмечают, что значительная доля случаев инфекций, вызванных MRSA, приходилась на пациентов в амбулаторно-поликлиническом звене. Максимальная распространенность MRSA установлена у пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей (гидраденит, фурункулез, панариций) - 31,08±1,72 на 1000. Инцидентность случаев заболеваний органов дыхания, связанных с MRSA, была равна 26,02±1,26 на 1000. У больных с патологией ЛОР-органов подобные штаммы были этиологическим агентом с частотой 22,02±1,51 на 1000, несколько реже в 21,99±2,53 случаях на 1000 у пациентов с инфекциями глаз (х2=17,524 р=0,0006). Полученные авторами данные свидетельствуют о высокой значимости госпитальных штаммов стафилококка как причины разнообразных нозологических форм ИМСП.
Многие авторы указывают на проблему циркуляции MRSA в реанимационных отделениях. В частности, в университетской клинике в Бразилии наиболее частыми причинами инфекционных осложнений послужили сепсис (17,7 на 1000 пациенто-дней), а также инфекции в области хирургического вмешательства (11,4 на 1000 пациенто-дней). Предшествующее назначение антибиотиков оказалось единственным независимым фактором риска инфекции. Летальность, обусловленная наличием инфекций кровотока, была равна 50%. Исследователи также пришли к выводу, что масштабное назначение антибиотиков непосредственно связано с развитием инфекции, вызванной MRSA [119].
Наибольший риск развития ИСМП, согласно данных эпидемиологического надзора России, ряда европейских стран, США, присутствует у пациентов ОРИТ. По сравнению с другими отделениями, среди микрофлоры, циркулирующей в ОРИТ, в большей степени встречаются мультирезистентные штаммы микроорганизмов, в частности, Staphylococcus spp. В условиях особой экологии отделений реанимационного профиля нарастает резистентность к антимикробным препаратам (АМП), создаются условия к появлению новых, клинически и эпидемически значимых вариантов возбудителей. В качестве патогенов существенную роль здесь играют MRSA, наряду с некоторыми другими грамотрицательными бактериями и грибами.
В зависимости от профиля стационара (отделения) значимость стафилококков может изменяться. К примеру, S. aureus в многопрофильной ЛПО преобладал в травматологии, гнойной хирургии, онкологии, сердечно-сосудистой хирургии, ЛОР [10,44,54]. Имеются доказательные данные, что в шести стационарах города Санкт-Петербурга на распространенность MRSA в воздушной экосистеме определенным образом влияли особенности профиля ЛПО [14]. В учреждениях, где на лечении находились тяжелые пациенты и активно использовались антибиотики, например, кардиохирургическое, ожоговое, гематологическое распространенность устойчивых вариантов стафилококков оказалась значительно выше, чем в общехирургическом, травматологическом отделениях и учреждении родовспоможения. В исследовании, охватившем 17 ЛПО различных регионов России, установлена явная зависимость частоты выделения MRSA от профиля отделения и, в меньшей степени, географического положения: к отделениям с высокой частотой выделения MRSA были отнесены ожоговые (77,5% среди всех стафилококков), ОРИТ (54,8%), травматологии (42,1%), к отделениям с низкой частотой – терапевтические (7,7%) и общехирургические (10,9%) [20,67].
Значение Staphylococcus spp. также отмечено в исследовании Алексеевой И.Г. [1]. Автор сообщает, что на фоне видового разнообразия микробного пейзажа превалировали в нем стафилококки. Так, в глазном отделении геронтологического центра доля Staphylococcus spp. была значительной и составила 88,7±4,5%. От пациентов данный микроорганизм выделялся в 92,2% случаев, а из внешней среды – в 77,2%. Также большой удельный вес был характерен и для CoNS – 8,05±5,1%. Из клинического материала выделено 84,3% культур CoNS и чуть меньше – с объектов внешней среды (68,1%). Несколько отличалась ситуация по микробному пейзажу в многопрофильном взрослом стационаре. У пациентов отделения оториноларингологии в 37,4% обнаруживался S. aureus.
Состояние и оценка современных технологий борьбы с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, вызванными Staphylococcus spp
По результатам исследования, организованного в учреждениях родовспоможения, Благонравовой А.С. с соавторами выявлено превалирование коагулазонегативных стафилококков в этиологии внутрибольничных гнойно-септических инфекций, широкая представленность этих бактерий во внешней среде ЛПО (70,2% от всех Staphylococcus spp). Спектр полученных стафилококков отличался значительным видовым разнообразием (14 видов), причем изученные штаммы обладали множественной лекарственной устойчивостью, а также повышенной адгезивностью к эпителиальным клеткам и деколонизационной активностью [68]. Теми же авторами подробно изучались также адгезивные свойства коагулазонегативных стафилококков [8]. В частности, максимальная деколонизирующая активность была характерна S. epidermidis, вне зависимости от источника выделения: естественная адгезия в присутствии клинических изолятов от пациентов равна 1,0±0,5, при наличии штаммов из внешней среды – 0,8±0,3 без статистически значимых различий.
Всё больше исследований в настоящий момент нацелено на расшифровку эпидемического потенциала коагулазонегативных стафилококков, в связи с чем появляются новые знания, имеющие прикладной характер. В частности, в недавней работе Kozitskaya S. с соавторами отмечено, что внутрибольничные штаммы S. epidermidis, как правило, имеют в своем геноме множественные копии элемента последовательной вставки IS256 [79]. В работе Luan W. с соавторами обращают внимание на роль бактериофага CNPH82 из семейства Siphoviridae в развитии полирезистентности у S. epidermidis. Данный бактериофаг участвует в горизонтальной передаче соответствующих генов устойчивости [12].
Отдельного внимания заслуживает распространенность в популяции стафилококков явления резистентности к антимикробным препаратам (антибиотикам, дезинфицирующим и антисептическим средствам). Это, в свою очередь, является причиной существенного ограничения выбора препаратов для лечения и профилактики стафилококковых инфекций.
Увеличение доли стафилококков, устойчивых к метициллину (MRS), как маркеру резистентности ко всем Р-лактамным антибиотикам, является наиболее актуальной проблемой [19,56,62,95,108,130]. Замечено, что вместе с устойчивостью к -лактамным антибиотикам, штаммы MRS, в том числе коагулазонегативные, могут обладать резистентностью к другим группам антибиотиков (макролидам, фторхинолонам, аминогликозидам, линкозамидам), частота устойчивости к которым варьирует в различных клиниках и странах [29].
В исследовании, проведенном в г. Новокузнецк, приведены данные о выявлении устойчивости клинических штаммов стафилококков к антибиотикам, выделенных от пациентов ОРИТ. Обращает внимание большая доля MRSA (72,6%). Все протестированные культуры были чувствительны к линезолиду. Также значительное число стафилококков оказались чувствительными к фузидиевой кислоте и нетилмицину (96,7 и 79,3% соответственно). В группе коагулазонегативных стафилококков доля устойчивых к оксациллину была равна 38,5%, т.е. существенно ниже. Резистентности к гликопептидным препаратам и цефалотину выявлено авторами не было [3]. В исследовании иркутских авторов также сообщается о существенной доле клинических штаммов MRS А (46%) [64].
Ряд исследователей указывают на сохранение чувствительности S. aureus к тейкопланину и ванкомицину, вне зависимости от устойчивости к оксациллину. Встречаются такие профили резистентности как тобрамицин-левофлоксацин-клиндаицин (44%), тобрамицин-эритромицин-клиндамицин (20%). В работе Shah M.U. с соавторами сообщается о большой доле CoNS (более 50%), которые оказались резистентными к препаратам нескольких групп: цефалоспорины, аминогликозиды, а также фторхинолоны. Напротив, значительно меньший процент изолятов проявлял устойчивость к линезолиду, миноциклину, хлорамфениколу и рифампицину. [74,125,127].
В 2008-2011 гг. в Японии проводилось масштабное национальное исследование чувствительности к антибиотикам стафилококков, полученных из гемокультур. Максимальную чувствительность (более 99%) штаммы MRSA проявляли к тейкопланину линезолиду, ванкомицину и сульфаметоксазол/ триметоприму. Кроме того, 97% штаммов были чувствительными к даптомицину, арбекацину и рифампину. Удельный вес чувствительных культур MRSA к таким препаратам, как миноциклин, меропенем, имипенем, клиндамицин, ципрофлоксацин, цефотаксим и оксациллин, находился в пределах от 56,6 до 99,9%. Авторы отмечают, что 72 штамма проявляли неполную чувствительность к ванкомицину: например, 0,96% были штаммами VISA, 6,51% - hVISA [77].
Panomket P. с соавторами в своей работе отмечают, используя диско-диффузионный метод, им удалось установить, что все протестированные штаммы MRSA были чувствительными к ванкомицину. Минимальные ингибирующие концентрации для всех изолятов находились в пределах 1-2 мкг/мл. Методом популяционного анализа авторы установили, что на долю hVISA приходилось всего 2,9% штаммов MRSA [118].
В недавнем исследовании Oksuz L. с соавторами отмечают, что лечение инфекций, обусловленных MRSA, за последние 30 лет стало постоянно возрастающей проблемой. Установлено, что 2 штамма метициллин-резистентных CoNS (2/59) были устойчивы к тейкопланину, а 1 культура характеризовалась промежуточной чувствительностью к данному препарату. К тайгециклину резистентными были 2% штаммов MRSA и 3% метициллин-резистентных CoNS. В большем количестве случаев выявлялась устойчивость к телитромицину. Она обнаруживалась у 33% MRSA и 37% метициллин-резистентных CoNS. Индуцибельная резистентность к клиндамицину, как отмечаются авторы, была зарегистрирована у 18,4% штаммов MRSA, а также у 30.5% штаммов метициллин-резистентных CoNS. Все изученные культуры проявили чувствительность к даптомицину, линезолиду и препарату quinupristin/ dalfopristin [116].
Возможность выделения специфического стафилококкового бактериофага, гомологичного по отношению к CoNS
Выделение и обнаружение бактериофагов из штаммов CoNS проводилось по общепринятой методике, а именно методом агаровых слоев Грациа. Для приготовления бактериальной суспензии чистую суточную культуру CoNS (микроорганизмов) разводили в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия под оптический стандарт ГИСК им. Тарасевича. мутности, соответствующий 10 единицам мутности. Полученную взвесь CoNS (0,1 мл) вносили в пробирку с 2 мл 0,6% расплавленного и остуженного до температуры 45С агара. Содержимое пробирки быстро перемешивали и выливали вторым слоем в чашку Петри с 1,5% Мюллера-Хинтон агаром. После подсыхания агара, посев ставили в термостат при температуре 37С, учет результата проводился через 24 часа инкубации. Появление прозрачных бляшек (негативные колонии), хорошо видимых на матовом фоне глубинного роста бактерий, указывает на присутствие бактериофага.
Для увеличения титра выделенного бактериофага крупные прозрачные (без признаков вторичного роста) колонии помещались в физиологический раствор с добавлением хлороформа (1:10). Затем, по 0,4 мл инокулировались во флаконы с питательным бульоном (50 мл) и суточными культурами (0,1 мл) штаммов CoNS (после предварительной инкубации в течение 6 часов при температуре 37С). Через 14 суток инкубации в термостате надосадочную жидкость проверяли на наличие в ней бактериофага методом агаровых слоев.
4. Исследование ультраструктуры бактериофага. Исследование осуществляли методом негативного контрастирования 2,0% водным раствором уранилацетата при увеличении в 60-120 тыс. раз и ускоряющем напряжении 70 кВ.
5. Санитарно-микробиологические методы: бактериологическое исследование смывов с объектов внешней среды; бактериологическое исследование смывов с рук медицинских работников. 6. Проведение эксперимента по выработке резистентного к ДС группы ПАВ (ЧАС) штамма в соответствии со «Способом моделирования формирования устойчивости бактерий к дезинфицирующему средству», патент 2437932 РФ (Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А. С. [и др.]).
7. Проведение экспериментального исследования проницаемости смотровых и хирургических перчаток — в соответствии с методикой, предложенной Сергевниным В.И. [60].
8. Проведение экспериментального бактерицидного эффекта внутреннего антисептического покрытия, бактерицидной активности тканей, пропитанных ДС и исследование эффективности укладки SD (лабораторный эксперимент), на основе видоизмененных методик оценки бактерицидной активности ДС и кожных антисептиков в соответствие с Руководством «Р 4.2.2643. 3.5. Дезинфектология.
Методы лабораторных исследований и испытаний ДС для оценки их эффективностити и безопасности. Руков-во» [39]. Статистические методы исследования и программное обеспечение Обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием прикладных статистических программ Excel 2003 и Word 2003, STATISTICA 6.0 и EpiInfo version 3.5.1. При статистической обработке материала были использованы методы вариационной статистики (относительные показатели представлены как р±2m), методы оценки достоверности различий показателей (непараметрические критерии – критерий соответствия, ).
С целью оценки эффективности применяемых средств борьбы со стафилококковыми инфекциями и определения необходимости их совершенствования на первом этапе исследования была проведена оценка распространенности среди штаммов Staphylococcus spp. устойчивости к антимикробным препаратам (АМП), включая бактериофаги, антибиотики, дезинфектанты и антисептики.
Штаммы стафилококков различных видов были выделены из клинического материала пациентов медицинских организаций (МО) и собраны в ходе регионального микробиологического мониторинга за период 2009-2011 гг., охватывающего более 50 МО.
Распространенность среди клинических штаммов Staphylococcus spp. устойчивости к коммерческим препаратам, содержащим гомологичные БФ
Для оценки распространенности устойчивости среди стафилококков на территории г. Н. Новгорода и области к лечебным бактериофагам были исследованы 289 штаммов Staphylococcus spp. от пациентов с признаками инфекционного процесса (74,4% культур) и от медицинского персонала (25,6%) МО. Штаммы стафилококков включали 239 культур S.aureus и 50 — CoNS. В структуре исследованных стафилококков преобладал S. aureus — 82,70%, доля штаммов CoNS составила 17,30%. В свою очередь, CoNS были представлены S. epidermidis (64,0%), S. saprophyticus (30,0%), S. lentus (4,0%) и S. xylosus (2,0%).
Чувствительность культур стафилококков определялась к разрешенным на территории Российской Федерации коммерческим препаратам, содержащим в своем составе гомологичные БФ: монопрепарат «Бактериофаг стафилококковый жидкий» (Ст-БФ), и комбинированные препараты «Интести-бактериофаг жидкий» (Инт-БФ) и «Пиобактериофаг комбинированный жидкий» (Пио-БФ), содержащие в своем составе помимо фаголизатов S. aureus и Staphylococcus соответственно, также бактериофаги, активные в отношении шигелл, сальмонелл, ЭПКП, протея, синегнойной палочки, энтерококков, стрептококков, клебсиелл. Все препараты лечебно-профилактических бактериофагов производства Филиала ФГУП «НПО «Микроген»» Минздрава России Нижегородского ГП по производству бактерийных препаратов «ИмБио» (г. Н. Новгород).
Литическая активность тестируемых препаратов БФ оценивалась визуально по четырехкрестовой системе. По результатам исследования все культуры стафилококков были разделены на 4 категории: 1) чувствительные — с интенсивностью лизиса «++++», «+++», «++»; 2) слабочувствительные – «+»; 3) нечувствительные (устойчивые) – с отсутствием лизиса культуры.
Распространенность чувствительности/нечувствительности рассчитывалась на 100 исследованных культур (%) с определением доверительных границ колебаний показателей с вероятностью безошибочного прогноза 95% (95%ДИ). Действие монофагового препарата (Ст-БФ) было изучено на всех 289 штаммах Staphylococcus spp. Фаголитическую активность комбинированных БФ исследовали на 228 культурах S.aureus и 45 штаммах CoNS.
В результате оценки фагочувствительности Staphylococcus spp. в целом установлена широкая распространенность устойчивости этиологически значимых стафилококков из МО к каждому из тестируемых коммерческих препаратов БФ, применяемым на территории региона (рис. 1). Распространенность устойчивости штаммов Staphylococcus spp. колебалась от 41,62% для стафилококкового бактериофага до 48,74% для интести-бактериофага. Препарат Ст-БФ продемонстрировал относительно большую литическую активность, к нему чувствительность была на уровне 31,81%, [95% ДИ =26,42-37,24%] vs 28,20%,
Оценка различных способов применения антисептиков и дезинфектантов для обеспечения эпидемиологической безопасности при осуществлении лечебно-диагностического процесса
Исследование бактерицидного эффекта внутреннего антибактериального покрытия хирургических перчаток в лабораторных условиях. Методика. Оценка бактерицидного эффекта внутреннего покрытия перчаток осуществлялась при искусственной контаминации их тест микроорганизмом по методике, изложенной в п.5.5.2 Руководства «Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности» Р 4.2.2643-10.3.5. Дезинфектология [39]. Методика была модифицирована: в качестве тест-штамма микроорганизма использовался тест-штамм S.aureus, №906, как ведущий возбудитель инфекции и наиболее часто передаваемый через руки микроорганизм, который может присутствовать на кожных покровах в составе и транзиторной, и резидентной флоры, особенно при колонизации и формировании носительства у медицинского персонала.
Ход исследования. 1) Подготовка рук по режиму обработки рук хирургов (удаление резидентной флоры).
Перед применением антисептика кисти рук и предплечий (до локтевого сгиба) мыли теплой проточной водой и туалетным мылом в течение двух минут. После этого под водой смывали мыло с каждой руки и предплечья (поочередно). При этом кисти рук должны быть выше положения локтей, а не наоборот. Затем кисти рук и предплечья высушивали стерильной марлевой салфеткой. На сухие кисти обеих рук наносили 3-5 мл антисептика с равномерным распределением его по тыльной и ладонной поверхности кожи обеих рук, постепенно переходя на предплечья. Кратность обработки, объем используемого антисептика и длительность экспозиции – в соответствие с Инструкцией по применению конкретного кожного антисептика по режиму для обработки рук хирургов. 2) Контроль обработки рук (контрольные смывы с рук) (см.пункт 6). 3) Искусственное обсеменение рук тест-штаммом (S. aureus, шт.906).
Для искусственной контаминации кожи рук использовали суспензию 18-20-часовой бульонной культуры S. aureus (штамм №906). На ладонь наносили 1 мл суспензии, содержащей 107 КОЕ/мл, и равномерно распределяли ее по поверхности кистей рук. 4) Надевание перчаток. После подсыхания микробной взвеси (2-3 минуты), надевали стерильные перчатки. 5) Ношение перчаток в течение 60 минут. 6) Смывы с рук непосредственно после использования перчаток (обнаружение S.aureus)
Смывы с рук производились стерильной салфеткой 5х5 см, смоченной в растворе универсального нейтрализатора. Затем марлевые салфетки были помещены в широкогорлые пробирки с жидкой питательной средой (сахарный бульон). По истечении этого срока проводился учет результатов: при появлении мути делали высев на плотную дифференциально-диагностическую среду для стафилококков – желточно-солевой агар (ЖСА).
Критерий бактерицидного эффекта внутреннего антисептического слоя перчаток при искусственной контаминации – отсутствие роста тест-культуры после снятия перчаток.
Объем проведенного исследования. В общей сложности было выполнено 15 серий лабораторных экспериментов с искусственной контаминацией рук. Каждая серия эксперимента включала 2 исследования смывов с рук: «контроль обработки рук хирургов» (n=15) и «после использования перчаток» (n=15). Всего выполнено 30 лабораторных исследований смывов.
Результаты исследования бактерицидного эффекта внутреннего антибактериального покрытия хирургических перчаток в лабораторных условиях. В оценку эффективности внутреннего антисептического слоя хирургических перчаток были включены только те опыты, при которых была качественная предварительная обработка по режиму обработки рук хирургов (в контроле – отсутствие роста микроорганизмов).
Из 15 опытов в 4-х при контроле качества обработки рук антисептиком был отмечен рост микроорганизмов, в остальных 11 опытах после предварительной обработки антисептиком (удаление резидентной флоры) роста не было. Соответственно, в оценку результатов вошли 11 опытов.
В 11 опытах после искусственной контаминации рук тест-штаммом S. aureus и ношения перчаток в течение 60 минут, в последующих смывах с рук роста микроорганизмов не было – 0%.
Полученные результаты свидетельствуют о наличии бактерицидного эффекта внутреннего антибактериального покрытия хирургических перчаток.
Необходимо отметить, что бактерицидный эффект отмечен и в отношении резидентной флоры – в тех опытах, где была некачественная предварительная обработка рук по режиму обработки рук хиругов. В смывах были выделены S.aureus (1 контроль), CoNS (2 опыта) и споровая флора (1 опыт). Опыт со споровой флорой не учитывался.
Микрофлора, выделенная в трех опытах из контрольных смывов, после использования исследуемых хирургических перчаток в течение часа обнаружена не была.
Несомненно, что бактерицидный эффект антисептического покрытия на основе хлоргексидина и, соответственно, эффективность самих хирургических перчаток в плане снижения бактериальной нагрузки, не освобождает медицинских работников от качественно проводимой обработки рук. Однако данный эффект может рассматриваться как дополнительный фактор, повышающий защитные свойства хирургических перчаток при подтверждении в большем по объему количестве исследований.
В результате проведенных исследований по оценке проницаемости хирургических перчаток с внутренним антисептическим покрытием для тест-штаммов микроорганизмов и бактерицидного эффекта самого внутреннего антибактериального покрытия перчаток в лабораторных условиях установлено
