Введение к работе
Актуальность проблемы. Главной вехой в истории борьбы с полиомиелитом является создание вакцин против полиомиелита и в первую очередь – живой оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ). Именно наличие этой вакцины позволило поставить задачу ликвидации этого тяжелого заболевания в глобальном масштабе. Успех ликвидации заболеваемости в большинстве стран мира трудно переоценить, но поставленная задача ликвидировать инфекцию не выполнена. В настоящее время не только не удалось ликвидировать полиомиелит в мире, но имеет место распространение инфекции из эндемичных стран на территории государств, в которых была прекращена циркуляция дикого полиовируса (Сейбиль В.Б. и соавт., 2011). Реализация Глобальной Программы ликвидации полиомиелита оказалась более сложной, чем это представлялось на начальном этапе ее выполнения. Трудности в реализации программы связаны с наличием вакцинородственных штаммов вируса полиомиелита, возникновением вакциноассоциированных случаев заболеваний, снижением охвата прививками против полиомиелита, увеличением количества мигрантов и кочующих групп населения (Онищенко Г.Г. и соавт., 2008).
По последним данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире остаются 3 эндемичные страны, в которых местная передача дикого вируса полиомиелита никогда не прекращалась - это Нигерия, Пакистан и Афганистан, ежегодно отмечается завоз дикого полиовируса в страны, свободные от полиомиелита.
После провозглашения Программы ликвидации полиомиелита (1988 г.) ВОЗ был разработан план по ликвидации полиомиелита в мире, одним из разделов которого было введение в странах эпидемиологического надзора за заболеваниями с синдромом острого вялого паралича (ОВП).
В период ликвидации любой инфекции особенно важным является получение и анализ специфичных и надежных доказательств о ее полном отсутствии на конкретной территории. Для полиомиелита - это выявление не менее одного случая заболеваний с ОВП на 100 тысяч детей до 15 лет (Marx A. и соавт., 2000). Под синдром ОВП понимают любой случай острого вялого паралича у ребенка до 15 лет, включая синдром Гийена-Барре, или любое паралитическое заболевание независимо от возраста при подозрении на полиомиелит. Синдром ОВП охватывает все случаи паралитического полиомиелита. Выявление максимального количества ОВП служит показателем эффективности системы эпидемиологического надзора и сохранения высокого уровня настороженности медицинских работников в отношении полиомиелита. Каждый случай ОВП должен рассматриваться как потенциальный случай полиомиелита, требующий немедленного эпидемиологического расследования.
В период отсутствия заболеваний полиомиелитом, вызванным диким штаммом полиовируса на первое место в России вышла проблема вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП). Все случаи ВАПП были выявлены в рамках эпидемиологического надзора за ОВП. В целях исключения случаев ВАПП в календарь профилактических прививок введена вакцинация инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ).
В 2010 г. ситуация по полиомиелиту в мире осложнилась в связи с возникновением в Республике Таджикистан вспышки этого заболевания, вызванного диким полиовирусом. В России, впервые после 1996 г., зарегистрированы случаи полиомиелита, вызванные завозным диким полиовирусом. Все эти случаи были выявлены в рамках эпидемиологического надзора за ОВП и благодаря своевременно организованным противоэпидемическим (профилактическим) мероприятиям удалось не допустить распространение инфекции (Онищенко Г.Г. и соавт., 2011).
Учитывая глобальные процессы в мире, стирание границ, огромное количество мигрантов и гастарбайтеров в последнее время риск завоза вируса из эндемичных регионов значительно увеличился. Поэтому эпидемиологический надзор за заболеваниями, сопровождающимися ОВП, будет продолжаться до полной глобальной ликвидации полиомиелита.
Наибольшую значимость в современных условиях приобретают вопросы дальнейшего совершенствования эпидемиологического надзора за ОВП, системой их регистрации, окончательной классификации каждого случая, определения новых подходов к проведению дополнительной иммунизации против полиомиелита и выбору вакцин для иммунизации.
Целью исследования явилось совершенствование организации эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами в период реализации Программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации.
Задачи исследования
-
Изучить уровень заболеваемости полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Российской Федерации.
-
Установить этиологические, эпидемиологические и клинические особенности полиомиелита и заболеваний с синдромом острого вялого паралича в Российской Федерации на этапе реализации Программы ликвидации полиомиелита.
-
Усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами на этапе реализации Программы ликвидации полиомиелита в России.
-
Оптимизировать систему мероприятий по профилактике полиомиелита, включая случаи завоза дикого вируса из стран (территорий) эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту.
Научная новизна исследования
Впервые изучена динамика заболеваемости полиомиелитом в России за период 1998-2009 гг., которая характеризовалась отсутствием полиомиелита, вызванного диким полиовирусом и регистрацией только случаев ВАПП.
Изучена многолетняя динамика заболеваемости ОВП в России в период с 1998 по 2009 гг., характеризующаяся наличием тенденции к незначительному увеличению уровня заболеваемости с темпом роста 0,018%000 в год. Среднемноголетний показатель заболеваемости ОВП за изучаемый период составил 1,7 на 100 тысяч детей до 15 лет.
Проанализирована внутригодовая динамика заболеваемости полиомиелитом и ОВП, позволившая установить отсутствие сезонности в проявлениях заболеваемости полиомиелитом и ОВП.
Определено, что основными этиологическими агентами возникновения ВАПП являются полиовирусы типа 2 и 3. От больных ОВП превалирует выделение полиовируса типа 3.
Установлены «группы риска» заболеваемости ВАПП и ОВП, которыми явились для ВАПП дети до года, а для ОВП - дети от 1 года до 2 лет и «организованные» дети от 7 до14 лет.
Охарактеризованы клинические особенности острых вялых параличей, свидетельствующие о преобладании в структуре клинических проявлений ОВП полирадикулонейропатий, в т.ч. синдрома Гийена-Барре.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования:
Определен алгоритм эпидемиологического расследования случая острого вялого паралича и «горячего» (приоритетного) случая острого вялого паралича, проводимого в эпидемическом очаге острых вялых параличей.
Разработаны и законодательно утверждены форма, объем, структура и периодичность подачи информационных данных по регистрации (заболеваемости) острыми вялыми параличами в интересах функционирования системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в рамках Глобальной программы ликвидации полиомиелита.
Выявлены «территории риска» - субъекты Российской Федерации, где не регистрируются случаи ОВП, что свидетельствует о том, что система эпидемиологического надзора на данных территориях «не чувствительна» и существует риск поздней организации противоэпидемических (профилактических) мероприятий в случае завоза дикого полиовируса.
Выявлены субъекты Российской Федерации, где ежегодно регистрируются наиболее высокие показатели заболеваемости ОВП, в том числе субъекты с высокой численностью населения и наличием профильных клинических научно-исследовательских учреждений, что свидетельствует о высоком уровне организации эпидемиологического надзора на данных территориях.
Показано, что главным направлением совершенствования эпидемиологического надзора за полиомиелитом и заболеваниями с синдромом острого вялого паралича является системный подход к сбору и анализу информации, включающий эпидемиологический, этиологический и клинический мониторинг.
Предложены изменения в комплексе мероприятий в очаге полиомиелита, вызванного диким полиовирусом, включающие иммунизацию контактных лиц и сокращение объемов лабораторных обследований в очаге полиомиелита.
Предложена новая схема иммунизации против полиомиелита: в детских закрытых учреждениях – применение только ИПВ, в Национальном календаре профилактических прививок постепенное увеличение доз ИПВ и отказ от ОПВ.
Внедрение результатов исследования в практику
На основании результатов исследования автором разработаны и внедрены в практику здравоохранения Российской Федерации следующие нормативные и методические документы:
Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика полиомиелита в постсертификационный период», СП 3.1.1.2343-08;
Методические указания «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в постсертификационный период», МУ 3.1.1.2360-08;
Методические указания «Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции», МУ 3.1.1.2363-08;
Методические рекомендации «Иммунизация детей инактивированной полиомиелитной вакциной», МР 3.3.1.2131-06;
Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика полиомиелита», СП 3.1.2951-11;
Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции», СП 3.1.2950-11;
Национальный план действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации на 2009-2011 гг. и на 2012-2014 гг.
Материалы диссертации широко используются в преподавательской деятельности Учебного центра ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на региональных совещаниях «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и ОВП» (Москва, 1999, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2009, 2010 гг., Екатеринбург, 1999, 2003, 2004, 2005, 2007, 2009, 2010 гг., Санкт-Петербург, 1999, 2003, 2011 гг., Омск, 1999, 2003, 2004, 2007, 2009 гг., Хабаровск, 1999, 2003 гг., Пятигорск, 1999, 2007 гг.), совещании «Совершенствование эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП, Москва, 2004 г., научно-практической конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций, Санкт-Петербург, 2005 г., Десятом координационном совещании по Операции МЕКАКАР, Стамбул, 2006 г., заседании Европейской региональной комиссии по сертификации ликвидации полиомиелита, (Копенгаген, 2006, 2011 гг., Санкт-Петербург, 2011 г.), IX Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 2007 г., Всероссийских совещаниях эпидемиологов (Москва, 2007, 2010, 2011 гг.), Совместном совещании по укреплению системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом, корью, краснухой и гриппом в странах СНГ, Ташкент, 2008 г., Научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской вирусологии», посвященной столетию со дня рождения М.П. Чумакова, Москва, 2009 г., Международной научной конференции «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями», Санкт-Петербург, 2010 г., Всероссийском конгрессе детских инфекционистов, Москва, 2010 г., Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе», Москва, 2011 г., совещании «Совершенствование эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП, Москва, 2011 г., VII Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России», Москва, 2011 г., X съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 2012 г.
В завершённом виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора 21 июня 2012 года.
Личный вклад автора
Автор принял личное участие в сборе исходных данных для проведения научного исследования, в проведении ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости полиомиелитом и ОВП, в проведении анализа и законодательной модернизации существующей системы эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами на этапе реализации Программы ликвидации полиомиелита. Математико-статистическая обработка материала проводилась с личным участием автора. Автор принял личное участие в подготовке специалистов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по вопросам профилактики полиомиелита, эпидемиологическому надзору за острыми вялыми параличами, а также в разработке информационных и обучающих материалов по данным вопросам.
Публикации
По материалам выполненных исследований опубликовано 16 печатных работ, в том числе 6 работ в журналах, поименованных в перечне ВАК Российской Федерации.
Структура и объем диссертации
![Характеристика современных проявлений эпидемических процессов острых и хронических гепатитов В и С, оценка реализации широкомасштабной программы вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции в мегаполисе [Электронный ресурс]](/i/i/4503/188627.png "Характеристика современных проявлений эпидемических процессов острых и хронических гепатитов В и С, оценка реализации широкомасштабной программы вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции в мегаполисе [Электронный ресурс] Шулакова Надежда Ивановна")
![Клинико-эпидемиологическая характеристика полиомиелита и острых вялых параличей на этапе ликвидации заболевания [Электронный ресурс]](/i/i/4604/209879.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика полиомиелита и острых вялых параличей на этапе ликвидации заболевания [Электронный ресурс] Шестакова Ольга Ильинична")
