Введение к работе
Актуальность проблемы
В 1974г. Всемирная Организация Здравоохранения начала осуществление Расширенной Программы Иммунизации (РПИ) с целью резкого сокращения заболеваемости основными детскими инфекциями, в том числе и полиомиелитом.
В ходе выполнения программы были основательно подтверждены данные, впервые полученные в 1959 - 1963гг. отечественными учёными М.П. Чумаковым, АА. Смородинцевым, М.К. Ворошиловой, показывающие, что полноценная систематическая вакцинация детей живой полиомиелитной вакциной обусловливает прекращение не только заболеваемости полиомиелитом, но и циркуляции дикого полиовируса на больших территориях
Это послужило основанием к принятию в 1998 году Всемирной Ассамблеей Здравоохранения решения о глобальной ликвидации полиомиелита к 2000 году, имея в виду отсутствие новых случаев полиомиелита, вызванных диким вирусом, и прекращение циркуляции диких вирусов полиомиелита (Geneva, WHO, 1998).
В ходе проведения этой работы три из шести регионов ВОЗ были сертифицированы как территории свободные от полиомиелита: в 1996г. Американский, в 2000г. - Западно- Тихоокеанский, в 2001г. - Европейский регион. В 2003г. в мире было зарегистрировано всего 758 случаев полиомиелита, вызванных дикими полиовирусами, которые были зарегистрированы в 15 странах (по сравнению с 350000 в 125 странах в 1998г.), наибольшее количество выделений диких полиовирусов зарегистрировано в Нигерии (355 случаев), Пакистане (103), Индии (255).
Программа ликвидации полиомиелита базируется на использовании оральной полиовирусной вакцины (ОПВ). Однако, наряду с неоспоримыми преимуществами, у этой вакцины имеются и некоторые негативные стороны, наиболее серьёзной из которых является возникновение случаев вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП) у привитых и даже контактных с ними лиц. Ежегодно в России регистрируется от 10 до 12 случаев ВАПП. Отмена вакцинации живой полиомиелитной вакциной позволит избежать развития указанного поствакцинального осложнения.
Вместе с тем ликвидация полиомиелита на больших территориях и ожидаемая глобальная ликвидация породили целый ряд сложных проблем.
Одной из них явилось обнаружение циркуляции нейровирулентных вакцинородственных полиовирусов в странах с низким охватом рутинной иммунизацией против полиомиелита. Вакцинные вирусы могут аккумулировать генетические изменения, которые возвращают им основные свойства дикого вируса. Хотя данный факт является очень редким событием, имеются данные о вспышках, вызванных такими штаммами в Египте (1988-1993г.), Гаити и Доминиканской Республике (2001г.), на Мадагаскаре (2002г.). Кроме того, поведение таких штаммов в популяции с достаточным уровнем иммунизации также изучено недостаточно.
На завершающей фазе ликвидации полиомиелита большую опасность представляют завозные случаи, вызванные дикими вирусами полиомиелита, которые регистрировались в Китае (1999г.), ҐРІ^ЇЇ.{^Шп)-іі?Й5^ррии (2001г.) и
ряде других стран и потребовали для своей ликвидации значительных материальных затрат. Это обстоятельство делает необходимым продолжение функционирования системы индикации этих фактов в странах, сертифицированных как свободные от циркуляции местных диких полиовирусов.
Реализуемая на территории Российской Федерации система эпидемиологического надзора за полиомиелитом на современном этапе предполагает получение информации, подтверждающей факт элиминации индигенных случаев болезни, прекращение циркуляции дикого полиовируса во внешней среде, а также способность системы быстро и эффективно выявлять завозные случаи из эндемичных территорий. Однако, целый ряд аспектов эпидемиологического надзора за полиомиелитом нуждается в уточнении и совершенствовании. Это, прежде всего, относится к методическим подходам оценки эффективности вакцинопрофилактики, проблемам риска формирования острого паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной у контактных, и рядом аспектов деятельности территориальных органов здравоохранения.
Сказанное позволяет полагать, что вышеперечисленные проблемы диктуют необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора для поддержания статуса страны, свободной от полиомиелита.
Цель работы;
Совершенствование системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом для регионального уровня реализации в период глобальной ликвидации инфекции.
Основные задачи;
Изучить проявления эпидемического процесса полиомиелита в Российской Федерации, Сибирском регионе и Омской области с 1950 по 2003г.г.
Провести анализ качества и эффективности системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом, ОВП и другими инфекциями энтеровирусной этиологии на территориях Сибирского региона.
Определить длительность экскреции вакцинных штаммов полиовирусов у лиц из групп риска.
Оценить качество и эффективность надзора за циркуляцией энтеровирусов в объектах внешней среды на территориях Сибирского региона.
Дать оценку безопасного лабораторного хранения полиовирусов (контейнмента) на территориях Сибирского региона.
Разработать методические подходы к организации системы серологического мониторинга и провести сравнительный анализ эффективности вакцинопрофилактики полиомиелита на различных территориях Сибирского региона.
Предложить усовершенствованную модель эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП в период эрадикации инфекции.
Научная новизна Впервые дана научная оценка качества и эффективности системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом в период эрадикации болезни в Сибирском регионе.
Выявлены коллективы детей повышенного риска формирования ВАПП и получены новые знания о длительности экскреции вакцинных штаммов у привитых ОВП и контактных с ними. Предложена система раздельного содержания детей привитых и непривитых ОПВ в условиях домов ребёнка Разработана и внедрена система многоцелевого серологического мониторинга, в том числе за полиомиелитом. Определены рациональные подходы к формированию индикаторных групп детей для оценки эффективности вакцинопрофилактики. Предложены методические приёмы для реабилитации прививочного анамнеза у лиц, не имеющих документированного подтверждения о проведённых прививках. В итоге, предложена новая, усовершенствованная модель эпидемиологического надзора за полиомиелитом на этапе его эрадикации.
Практическая значимость работы и внедрения:
На основании проведенных исследований были разработаны предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом для регионального уровня реализации с учетом особенностей течения эпидемического процесса на этапе ликвидации инфекции.
Введены дополнительные мероприятия по предупреждению формирования ВАПП у детей, контактных с привитыми ОПВ.
Материалы исследования и разработанные на их основе региональные методические указания используются в работе лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора г. Омска, Омской области и других территорий Сибирского региона, в учебно-педагогическом процессе кафедры эпидемиологии и центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии.
По результатам исследований подготовлены методические рекомендации и указания федерального и регионального уровня:
«Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, краснуха, эпидемический паротит)» -методические указания МУ 3.1.1760-03, утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г. Онищенко 05.10.03 г.
«Об организации эпиднадзора за детьми, длительно экскретирующими вакцинный полиовирус» - приказ Главного управления здравоохранения Омской области и Центра Госсанэпиднадзора в Омской области от 31.01.2003г. №43/5.
- «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами» - методические указания МУ 3.1.1.006-04, утвержденные приказом Центра Госсанэпиднадзора в Омской области от 30.03.04г. №63.
«Серологический мониторинг за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха)» - методические указания МУ 3.3.004-04, утвержденные приказом Центра Госсанэпиднадзора в Омской области от
17.03.04г. №49.
Положения, выносимые на защиту:
1. Система эпидемиологического надзора за полиомиелитом в период его
эрадикации на территориях Сибирского региона по большинству параметров
отвечает критериям ВОЗ и МЗ РФ, при этом, полученная информация подтвердила
достоверность факта индигенной ликвидации болезни в Сибирском регионе.
Установленные нами факты длительной экскреции вакцинных штаммов полиовирусов в коллективах детей с нарушениями иммунного статуса можно рассматривать в качестве условий, способствующих реверсии нейротропных свойств отдельных штаммов полиовирусов. Существует риск возникновения острого паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной у контактных непривитых лиц. Это обстоятельство требует раздельного содержания детей домов ребёнка, получивших и неполучивших прививки ОПВ.
Имеется необходимость разработки рациональной системы многоцелевого серологического мониторинга за инфекциями, управляемыми вакцинопрофилактикой (в том числе за полиомиелитом). Предлагаемая нами система экономична, информативна, позволяет получить достоверную, стандартизированную, сопоставимую информацию об иммунном .статусе «индикаторных» групп населения, а также групп риска.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедры эпидемиологии Омской государственной медицинской академии, 2004.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих отечественных и международных конференциях и съездах:
-Комиссии экспертов МЗ РФ по подготовке документов по сертификации субъектов РФ, свободных от полиомиелита, Москва, 1999г.
-Региональных совещаниях специалистов государственной санитарно-эпидемиологической службы «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами, безопасное лабораторное хранение диких полиовирусов», г.Омск, 2000г., 2001г., 2002г., 2003г.
-Совещаниях специалистов лабораторной сети по диагностике полиомиелита Российской Федерации в г.Санкт - Петербург, 2000, 2001г., г.Пятигорск, 2002г. -Областном совещании врачей эпидемиологов, паразитологов, г.Омск, 2002г. -Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней-прогресс и проблемы», г.Санкт-Петербурге, 2003г.
-Ill региональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию
Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации
«Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического
благополучия населения», Омск, 2002г.
-IV межрегиональной научно-практической конференции с международным
участием «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического
благополучия населения», Омск, 2003 г.
-Совещании по вопросам реализации «Национального плана действий на 2003 -
2005г.г. по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской
Федерации после сертификации искоренения полиомиелита в Европейском
регионе» Москва, 2004г.
-Субрегиональном совещании Европейской лабораторной сети по диагностике
полиомиелита, Австрия, Вена, 2004г.
Фрагменты работы опубликованы в 15 печатных работах, в том числе 3 методических указаниях (1 федерального и 2 регионального уровня).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 258 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 42 рисунками. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, шести глав собственных исследований, заключения, выводов. Имеется 3 приложения. Библиографический указатель содержит 209 источников, из которых 122 работ отечественных и 87 - зарубежных авторов.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01990003431.
