Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты циркуляции возбудителя крымской геморрагической лихорадки (Обзор литературы) 12
1.1. История изучения и распространение Крымской геморрагической лихорадки в современный период 12
1.2. Факторы природной очаговости Крымской геморрагической лихорадки 25
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1. Материалы, взятые в работу 40
2.1.1 Клинический и полевой материал 40
2.1.2. Диагностические тест-системы, использованные при проведении лабораторных исследований 41
2.1.3. Оборудование и аппаратура (основные) 41
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Эпидемиологический анализ заболеваемости 43
2.2.2. Места сбора полевого материала 43
2.2.3. Сбор и хранение полевого материала 43
2.2.4. Подготовка проб полевого материала к исследованию 44
2.2.5. Общий, биохимический и иммунологический анализ крови 45
2.3. Методы математической и статистической обработки полученных результатов 45
Глава 3. Климато-географические условия и социально-экономическая характеристика республики ингушетия 46
Ландшафтно-географическая характеристика территории 46
3.2. Природно-климатические факторы Особенности социально-экономического развития 58
Глава 4. Эпидемиологические аспекты крымской геморрагичской лихо радки на территории республики ингушетия
4.1. Клинико-диагностическая характеристика Крымской геморрагической лихорадки 4.2. Изучение иммунной прослойки населения
Глава 5. Изучение циркуляции возбудителя крымской геморрагической лихорадки на территории республики ингушетия
5.1. Видовой состав, распространение и численность иксодовых клещей
5.2. Зараженность иксодовых клещей возбудителем Крымской геморрагической лихорадки на территории Республики Ингушетия
5.3. Серологическое обследование сельскохозяйственных животных на зараженность возбудителем Крымской геморрагической лихорадки
Глава 6 Совершенствование профилактики крымской геморрагической лихорадки
6.1. Основные противоэпидемические мероприятия на территории эпидемического очага Крымской геморрагической лихорадки
6.2. Организационные вопросы совершенствования эпидемиологического и эпизоотологического мониторинга за Крымской геморрагической лихорадкой в Республике Ингушетия
Заключение
Выводы
Список литературы
- Факторы природной очаговости Крымской геморрагической лихорадки
- Диагностические тест-системы, использованные при проведении лабораторных исследований
- Зараженность иксодовых клещей возбудителем Крымской геморрагической лихорадки на территории Республики Ингушетия
- Организационные вопросы совершенствования эпидемиологического и эпизоотологического мониторинга за Крымской геморрагической лихорадкой в Республике Ингушетия
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) является актуальной проблемой для здравоохранения ряда стран мира, в которых зарегистрированы вспышки и спорадические случаи этой особо опасной инфекционной болезни (Львов Д.К., 2002; Куличенко А.Н., Малецкая О.В., Антоненко А.Д. и соавт., 2008; Малецкая О.В., Грижебовский Г.М., Бейер А.П. и соавт., 2009; Flick R., Flick K., Feldmann H., Elgh F., 2003; Tanq Q., Saijo M., Zhanq Y. et al., 2003).
Природные очаги КГЛ известны на обширной территории Евразии и Африки (Аристова В.А., Колобухина Л.В.. Щелканов М.Ю., Львов Д.К., 2001). С середины 90-х гг. ХХ века наблюдается их активизация. Эпидемические осложнения имели место в Южно-Африканской Республике, Афганистане, Пакистане, Турции, Косово, Мавритании (Williams R.J., Al Busaidy S., Mehta F.R. et al., 2000; Papa A., Bozovi B., Pavlidou V. et al., 2002).
Единый природный очаг КГЛ занимает обширную территорию Юга России, характеризуется амплитудой тепловых условий от 3000 до 5000 С (по сумме эффективных температур) в зоне сухих степей восточно-европейского типа и примыкающих к ним полупустынных ландшафтов казахстанского типа, лесостепей и предгорий (Аристова В.А., Колобухина Л.В., Щелканов М.Ю., Львов Д.К., 2001; Львов Д.К., Дерябин П.Г., Аристова В.А. и соавт., 2001; Онищенко Г.Г., Ефременко В.И., 2004). Активность природного очага поддерживается за счет циркуляции возбудителя КГЛ между иксодовыми клещами и их прокормителями.
Проблема КГЛ приобрела актуальность для Юга России после активизации природного очага этой инфекции в 1999 г. Эпидемические проявления КГЛ с 1999 г. по 2010 г. зарегистрированы в семи из 13 субъектов Южного и Северо-Кавказского федеральных округов Российской Федерации (Ростовская, Волгоградская, Астраханская области, Ставропольский край, Республики Дагестан, Калмыкия, Ингушетия). Два заносных случая (из Ставропольского края) зарегистрированы в Карачаево - Черкесской республике. За 12 лет в этих регионах выявлен 1401 больной, у 62 (4,5 %) заболевание закончилось летальным исходом.
Тяжелое клиническое течение болезни, высокая летальность (при тяжелых формах - до 30 - 50 %), опасность возникновения внутрибольничных и семейных очагов, спорадический или вспышечный характер эпидемического процесса и социальная значимость болезни (Малеев В.В., Галимзянов Х.М., Бутенко А.М., Черенов И.В. 2003; Санникова И.В., 2005) определяют необходимость изучения эпидемиологических и эпизоотологических аспектов КГЛ на различных территориях.
Для оценки современного состояния природного очага КГЛ важным и необходимым является проведение исследований по изучению ареала и определению вирусофорности иксодовых клещей - переносчиков вируса Крымской-Конго геморрагической лихорадки (ККГЛ), специфических антител к вирусу ККГЛ у прокормителей имаго переносчиков, установления других факторов циркуляции возбудителя инфекции на данной территории (Водяницкая С.Ю., 2005).
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы, что обусловило выбор цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования – изучение современного состояния природного очага Крымской геморрагической лихорадки и особенностей эпидемических проявлений этой инфекции в Республике Ингушетия.
Основные задачи исследования:
-
Изучить природно-климатические условия, способствующие формированию природного очага КГЛ на территории Республики Ингушетия.
-
Провести эпидемиологический анализ вспышки и спорадических случаев заболеваний Крымской геморрагической лихорадкой в Республике Ингушетия.
-
Изучить иммунную прослойку населения, проживающего в различных административных районах республики.
-
Изучить современное видовое разнообразие иксодовых клещей как основных резервуаров и переносчиков вируса Крымской-Конго геморрагической лихорадки и роль их хозяев - прокормителей на изучаемой территории.
-
Разработать алгоритм противоэпидемических мероприятий при локализации и ликвидации очага Крымской геморрагической лихорадки.
Научная новизна работы. Впервые установлено функционирование природного очага Крымской геморрагической лихорадки на территории Республики Ингушетия.
Впервые в Республике Ингушетия зарегистрирована новая инфекция – Крымская геморрагическая лихорадка, у здоровых людей (доноров крови) и сельскохозяйственных животных выявлены специфические антитела к вирусу ККГЛ.
Впервые изучено современное видовое разнообразие, распространение и численность иксодовых клещей как основных резервуаров и переносчиков вируса ККГЛ.
Впервые в Республике Ингушетия выявлена зараженность вирусом Крымской-Конго геморрагической лихорадки иксодовых клещей пяти видов: Hyalomma marginatum Koch, 1844; Rhipicephalus rossicus Jakimov et Kohl-Jakimova, 1911; Dermacentor marginatus Sulzer, 1776; Boophilus annulatus Say, 1821; Haemaphysalis parva Neumann, 1897 и показано их участие в формировании и поддержании природного очага КГЛ.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные доказательства участия иксодовых клещей Haemaphysalis parva в поддержании циркуляции вируса ККГЛ на территории Республики Ингушетия пополняют научные данные о переносчиках возбудителя КГЛ.
Установление факта регистрации случаев заболевания и циркуляции возбудителя Крымской геморрагической лихорадки на территории Республики Ингушетия является основой для разработки комплекса мероприятий по эпидемиологическому и эпизоотологическому мониторингу, диагностике и профилактике этой особо опасной инфекции.
Полученные данные ориентируют клиницистов лечебно-профилактических учреждений республики на выявление случаев заболевания населения Крымской геморрагической лихорадкой.
Материалы научных разработок легли в основу методических указаний «Организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий против Крымской геморрагической лихорадки» (МУ 3.1.1.2488-09, Издание официальное, М., 2009), утвержденных на федеральном уровне; «Кадастра эпизоотических проявлений Крымской геморрагической лихорадки в ее природном очаге Северного Кавказа», утвержденного директором ФГУЗ СтавНИПЧИ Роспотребнадзора (протокол Ученого совета СтавНИПЧИ № 2 от 28.02. 2007 г.); электронной базы данных «Результаты эпизоотологического обследования природного очага Крымской геморрагической лихорадки на территории Предкавказья», утвержденной директором ФГУЗ СтавНИПЧИ Роспотребнадзора (протокол Ученого совета СтавНИПЧИ № 2 от 18.02. 2010 г.).
Материалы работы отражены в документах, регламентирующих проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении КГЛ, утвержденных Председателем Правительства Республики Ингушетия (РИ):
- «Комплексный и оперативный план профилактических и противоэпидемических мероприятий по предотвращению и профилактике природно-очаговых и особо опасных инфекционных заболеваний на территории Республики Ингушетия на 2005-2010 гг.»;
- «Комплексный план организационных, профилактических, противоэпидемических и противоэпизоотических мероприятий по предупреждению завоза и распространения на территории Республики Ингушетия Крымской геморрагической лихорадки на 2005-2010 гг.»;
- «Комплексный план по обеспечению санитарной охраны территории и предупреждению природно-очаговых и особо опасных инфекций в Республике Ингушетия на период 2008-2013 гг.»
- Закон Республики Ингушетия «Об утверждении республиканской целевой программы «Профилактика природно-очаговых, зоонозных инфекционных заболеваний и борьба с грызунами на территории Республики Ингушетия на 2007-2008 годы» (№ 15-РЗ 23 апреля 2007 г.).
Материалы диссертации используются при чтении лекций по вопросам лабораторной диагностики, эпидемиологии, эпизоотологии Крымской геморрагической лихорадки, проведения профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения КГЛ, на курсах первичной специализации и усовершенствования по особо опасным инфекциям для врачей, биологов и лаборантов в лаборатории подготовки специалистов ФГУЗ СтавНИПЧИ Роспотребнадзора.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
На территории Республики Ингушетия функционирует природный очаг Крымской геморрагической лихорадки.
-
В Республике Ингушетия зарегистрированы и лабораторно подтверждены случаи заболевания людей Крымской геморрагической лихорадкой. Обнаружены специфические антитела к вирусу ККГЛ в сыворотках крови доноров.
-
На территории Республики Ингушетия широко распространены иксодовые клещи, входящие в структуру паразитарной системы природного очага КГЛ.
-
В Республике Ингушетия циркулирует возбудитель КГЛ, переносчиками которого являются иксодовые клещи пяти видов. Впервые выявлен антиген вируса ККГЛ у клещей Haem. parva. Основными прокормителями имаго иксодовых клещей являются крупный и мелкий рогатый скот.
-
Разработанный алгоритм мероприятий при локализации и ликвидации Крымской геморрагической лихорадки в современных социально-экономических условиях позволяет оптимизировать осуществление эпидемиологического надзора за этой инфекцией в Республике Ингушетия.
Апробация работы. Основные результаты диссертации представлены на 1-й Всероссийской научно-практической интернет-конференции (Ставрополь, 2006); IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007); научно-практической конференции «Современные аспекты эпидемиологического надзора за особо опасными инфекционными заболеваниями на юге России» (Ставрополь, 2007); Всероссийской научной конференции, посвященной 80-летию со дня основания ФГУ «48 ЦНИИ Минобороны России» «Диагностика, лечение и профилактика опасных и особо опасных инфекционных заболеваний. Биотехнология» (Киров, 2008); XI Международной научной конференции «Биологическое разнообразие Кавказа», посвященной 70-летию Точиева Тугана Юнусовича (Магас, 2009); научно-практической школы-конференции молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора «Современные технологии обеспечения биологической безопасности» (Оболенск, 2010).
Публикации. Основное содержание диссертации, выполненной в рамках НИР «Изучение факторов природной очаговости Крымской геморрагической лихорадки в Южном федеральном округе» (№ Госрегистрации 01.200.402923) отражено в 12 опубликованных научных работах, в том числе 2 работы – в периодических изданиях из перечня ведущих рецензируемых научных журналов, утвержденных ВАК Министерства образования и науки России и рекомендованных для публикации основных результатов диссертации на соискание искомой ученой степени.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 183 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, приложения; иллюстрирована 18 таблицами и 13 рисунками. Список литературы включает 292 источника, из них 224 - отечественных и 68 - зарубежных.
Факторы природной очаговости Крымской геморрагической лихорадки
Первые, документированные сведения о КГ Л относятся к 1944-1945 гг., когда в летний период в степных районах Крыма, освобожденных от немецко-фашистских захватчиков, было зарегистрировано свыше 200 случаев тяжелого острого лихорадочного заболевания с резко выраженными геморрагическими проявлениями, 18 из них закончились летальным исходом. Случаи заболевания наблюдались среди сельского населения и воинов Советской Армии, помогавших колхозникам убирать урожай. В первое время это заболевание было названо «острым инфекционным капилляротоксикозом», затем, по предложению М.П.Чумакова (1945), его стали называть «Крымской геморрагической лихорадкой». При этом было установлено, что инфекционный агент передавался через укусы иксодовыми клещами Hyalomma plum-Ъеит рЫтЪеит Panz, 1795. Штаммы вируса были выделены из крови больных с острой формой болезни и из перезимовавших клещей (Чумаков М.П., 1974, 1979). По всей вероятности, случаи заболевания КГЛ встречались в степных районах Крыма и раньше, но, будучи единичными, не привлекали внимание врачей.
Позже было обнаружено, что сходные заболевания отмечались и в других районах СССР, особенно часто в республиках Средней Азии. Первые штаммы вируса в этом регионе были выделены от больных людей и клещей в 1969 г. (Смирнова С.Е., Данияров О.А., Павлович A.M. и соавт., 1971; Смирнова С.Е., Згурская Г.Е., Генис Д.Е., Чумаков М.П., 1974; Смирнова С.Е., Не-песова Н.М., Таймурадов Г. и соавт., 1971). За период с 1943 г. по 1976 г. на юге Таджикистана зарегистрированы 124 больных КГЛ, из которых 19 заразились от больных людей (Пак Т.П., 1975; Пак Т.П., 1980 а, б; Пак Т.П., Костюков М.А., Данияров О.А. и соавт., 1978; Бляхер И.А., Вернул М.С., Хамидов А.Х., 1986). Спорадическая заболеваемость КГЛ объясняется редкими случаями нападения и присасывания специфических переносчиков вируса - клещей рода Нуаіотта. В Казахстане КГЛ регистрируется с 1948 г., за последние 50 лет здесь выявлены 550 больных со средним показателем летальности 11,9 % (Каримов С.К. Абдикаримов М.А., Кирющенко Г.В., 1990; Абдикаримов М.А., Белозеров Е.С. 1995; Каримов С.К., Дерновой А.Т., Ду-румбетов Е.Е., 2001; Дурумбетов Е.Е., 2001; Казаков СВ., 2001; Бердикул-улы А., Тойлыбаева Г.А., Калита В.Ф. и соавт., 2001 и др.). Единичные случаи заболевания здесь регистрируются ежегодно. Периодически наблюдались вспышки, самая крупная из которых произошла в 1989 г., когда были выявлены 72 больных. Подобные заболевания наблюдались в 1938-1940 гг. в Узбекистане (Мелиев А.Г., Шермухамедов Д.А., Максумов С.С., Медведева Г.С. 1980), в 1946 г. - в Туркмении (Пак Т.П., Михайлова Л.И., 1973), с 1948 г. по 1952 г. - в Киргизии (Карась Ф.Р., 1978; Варгина СТ., Брейнингер И.Т., 1991). При этом на территории Казахстана возбудитель КГЛ выделялся от клещей Hyalomma asiaticum (Сержанов О.С, 1965; Каримов С.К., Львов Д.К., Кирющенко Г.В. и соавт., 1978, 1991; Каримов С.К., 1980; Темирбеков Ж.Т., Кирющенко Г.В., Дурумбетов А.А. и соавт., 1984; Абдрашитов М.В., 1989; Абдрашитов М.В., Сержанов М.О., Байтанаев А.О. и соавт., 2001; Аштабар Б.Б., Айкимбаев А.А., Матаков М.И. и соавт., 2002), а в Туркмении и Узбекистане - от клещей Hyalomma anatolicum, Н. asiaticum и Alveonasus lahoren-sis (Чунихин С. П., 1976). В Киргизии изолированы 23 штамма возбудителя КГЛ от клещей Hyalomma marginatum, Н. asiaticum (Карась Ф.Р., 1978; Карась Ф.Р., Герштейн В.И., Чиров П.А., Варгина СТ., 1980).
Впоследствии это заболевание было зарегистрировано в СССР в районах, прилежащих к Черному и Каспийскому морям, в Азербайджане (Громашевский В.Л., Никифоров Л.П., 1973; Громашевский В.Л., Скворцова Т.М., Никифоров Л.П., Курбанов М., 1975; Мирзоева Н.М., 1978), в Армении (Карапетян P.M., Воробьев P.M., Семашко И.В., Матевосян К.Ш., 1971; Ма тевосян К.Ш., Семашко И.В., Марутян Е.М. и соавт., 1974; Матевосян К.Ш., Семашко И.В., Рубин СТ., Чумаков М.П., 1974).
Заболевания людей КГЛ стали выявляться на юго-востоке Европейской части Российской Федерации в начале 50-х годов прошлого столетия. В Ставропольском крае с 1953 г. по 1968 г. заболели 25 человек, из которых 11 умерли (Яровой Л.В., 1957; 1965; 1966). В Ростовской области в 1963-1971 гг. отмечались крупные эпидемические осложнения (Перелатов В.Д., 1964; Пе-релатов В.Д., Востокова К.К., 1971; Лебедев А.Д., Пак Т.П., Бируля Н.Б., 1977). Имели место заболевания в Краснодарском крае в 1948 г. и в Астраханской области в 1953 г. (Возжаева А.П., Аваков А.Л., Жигульская И.Ф., Соловьева Л.А., 1955; Ковальский Г.Н., Рыбкина Л.Г., 1957; Костюковский В.М., Головко Э.Н., Пиликова О.М. и соавт., 2004).
Природные очаги КГЛ имеются на обширной территории Европы, Азии и Африки (Casals J., 1967, 1969; Hoogstraal Н., 1979; Georges A.J., Gonzales J.P.,1986; Gonzales J.P., Le Guenno В., Guillaud M., Wilson M.L.,1990; Shetty P.S., Ghalsasi G.R., Dhanda V., 1990; Chapman L.E., Wilson M.L., Hall D.B. et al., 1991; Enria D.A., Maiztegui J.L.,1994; El-Azazy СМ., Scrimgeour E.N. 1997; Kaul H.N., Khan A.S., Maupin G.O., Rollin P.E. et al., 1997; Gonzales J.P., Camicas J.L., Comet J.P., Wilson M.L., 1998) (Рисунок 1).
В Болгарии Крымская геморрагическая лихорадка зарегистрирована в 1946 г. Как предполагают, она была занесена лошадьми, пораженными клещами, или с кормом для скота в течение второй мировой войны. С 1953 г. по 1969 г. были зарегистрированы 865 больных, из них 148 (17,1 %) с летальным исходом (Василенко С, Киров Й., Капаров Г. и соавт., 1970; Василенко СМ., Кацаров Г., Михайлов А. и соавт., 1971). При этом отмечались спорадические случаи в многочисленных очагах инфекции среди лиц, работающих в сельском хозяйстве, животноводстве и лесоводстве. В течение 1970-1977 гг. ежегодно регистрировалось от 6 до 34 больных. В Болгарии вирус ККГЛ был выделен от клещей Н. marginatum, Rhipicephalns sanguineus
Диагностические тест-системы, использованные при проведении лабораторных исследований
С крупного рогатого скота снято 4999 экз. клещей, с мелкого рогатого скота - 98 экз., на флаг собрано 60 экз., 17 экз. снято с людей. Сыворотки крови доноров предоставлены республиканской станцией переливания крови. Забор крови сельскохозяйственных животных производили по согласованию с Управлением по ветеринарному надзору РИ. 2.1.2. Диагностические тест-системы, использованные при прове дении лабораторных исследований
Тест-система иммуноферментная для выявления антигена вируса Крымской-Конго геморрагической лихорадки «ВектоКрым-КГЛ-антиген» производства ЗАО «ВекторБест» (п. Кольцово, Новосибирской обл.);
Тест-система иммуноферментная для выявления иммуноглобулинов класса G к вирусу Крымской-Конго геморрагической лихорадки «Век-тоКрым-КГЛ-IgG» производства ЗАО «ВекторБест» (п. Кольцово, Новосибирской обл.);
Тест-система иммуноферментная для выявления иммуноглобулинов класса М к вирусу Крымской-Конго геморрагической лихорадки «Век-тоКрым-КГЛ-IgM» производства ЗАО «ВекторБест» (п. Кольцово, Новосибирской обл.);
«Набор реагентов для выявления РНК вируса Крымско - Конголезской геморрагической лихорадки (ККГЛ, CCHF - Crimean- Congo hemoiThagic fever virus) в биологическом материале методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с электрофоретической детекцией продуктов амплификации в агарозном геле «АмплиСенсССНР-ЕрЬ» (ООО «ИнтерЛабСервис», Москва);
Конъюгат белка А с пероксидазой хрена производства НИИЭМ им. Пастера (Санкт-Петербург). При выполнении лабораторных исследований использовано следующее оборудование и аппаратура: - морозильная камера ULTF-80 (Дания); - холодильник бытовой на 2-8 С Дон (Россия); - весы электронные «ACCULAB vicon» (США); -термобаня жидкостная лабораторная (Россия); - шейкер - инкубатор для 4-х микропланшетов «Elmi» (Латвия); - регистрирующий спектрофотометр Stat Fax 2100 (США); -устройство для промывания микропланшет PW 40 («BIO-RAD», Франция); - бокс биологической безопасности II класса «БАВп -01-Ламинар-С-1,2» («Ламинарные системы», Россия); - ламинарный шкаф для проведения обратной транскрипции и амплификации «БАВ-ПЦР -Ламинар-С» («Ламинарные системы», Россия); - термостат для пробирок типа «Эппендорф» на 25-100 С «ТЕРМО 24-15 («Биоком», Россия); - микроцентрифуга для пробирок типа «Эппендорф» до 16000 g «Mini-Shin» («Eppendorf», Германия); - центрифуга - вортекс «ТЕТА -2» (« Биоком», Россия); - вакуумный отсасыватель медицинский с колбой - ловушкой для удаления надосадочной жидкости «ОМ-1» (Россия); - отдельные наборы автоматических пипеток переменного объема для каждого этапа ПНР («Eppendorf», Германия)); - полипропиленовые пробирки, 1,5 мл («Axygen», США); - амплификатор «Терцик» («ДНК- Технология», Россия); - камера для горизонтального электрофореза Sunrise (Life Technologies - Gibco BRL Horizontal Gel Elecrophoresis Apparatus, USA); - ультрафиолетовый трансиллюминатор TFX-20 (Life Technologies — Gibco BRL UV Transilluminator, USA); - система регистрации изображений в геле Kodak Digital Sciense EDAS 120 System (Eastman Kodak, USA).
Основой методологии нашего исследования был комплексный эпидемиологический подход, включающий эпизоотологическое и эпидемиологическое обследование, а также анализ полученных данных с помощью современных компьютерных программ. 2.2.1. Эпидемиологический анализ заболеваемости
Эпидемиологический анализ заболеваемости Крымской геморрагической лихорадкой проводили по таким признакам как территориальное распределение заболеваемости, сезонность, распределение заболевших по полу, возрасту, профессии, социальному составу, эпидемиологическим типам заражения, клинической формы и степени тяжести заболевания (Клименко Е.П., Попов В.Ф., Степанов Г.П., 1983; МУ «Организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий против Крымской геморрагической лихорадки» (МУ 3.1.1.2488-09, М., 2009).
Полевой материал для исследования доставлен с территорий четырех административных районов Республики Ингушетия. Сбор материалов проводили во время экспедиционных выездов специалистов ФГУЗ СтавНИПЧИ Роспотребнадзора, специалистов ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Ингушетия», осуществляющихся в различные периоды 2004-2008 гг., при непосредственном участии автора работы. Полевой материал собирали в различных ландшафтно-географических зонах, кроме этого, точки сбора были приурочены к населенным пунктам, где регистрировались случаи заболеваний КГЛ.
Клещей собирали на флаг (61 экз.), снимали с сельскохозяйственных животных - крупного (4999 экз.) и мелкого (97 экз.) рогатого скота, 17 особей были сняты с людей. По родам и видам собранных клещей систематизировали согласно определителям Б.И. Померанцева (1950), Н.А. Филипповой (1997). Иксодовых клещей объединяли по виду, месту сбора, виду хозяина (прокормителя), упитанности и фазе развития (имаго, нимфы, личинки). Голодных имаго объединяли по 10-30 особей, нимф - по 20 -50 особей, личи 44 нок - от 50 до 200 в пробе. Каждая напитавшаяся особь исследовалась индивидуально. Клещей хранили до момента подготовки проб живыми при температуре 2 - 8 С в увлажненных энтомологических пробирках (не более недели) или замораживали в жидком азоте.
Образцы крови от животных в полевых условиях наносили на мертио-латные бумажки (фильтровальные бумажки размером 2x2 см, пропитанные мертиолатом натрия в разведении 1:10000), помещали в герметично укупоренные пробирки и хранили до проведения исследований при температуре 2 - 8 С.
Клещей, сгруппированных в пробы (пулы), промывали однократно 70 % этиловым спиртом, дважды - 0,85 % раствором натрия хлорида с гентамицином (40 мг гентамицина на 500 мл раствора) и растирали пестиком в стерильных фарфоровых ступках с 0,5 г стерильного стеклянного порошка, добавляя 1,0 - 1,5 мл 0,85 % раствора натрия хлорида с гентамицином (в том же соотношении). Использовали охлажденные при температуре от 2 до 8 С растворы, ступки и стеклянный порошок. Затем переносили по 1,0 мл жидкой фазы, используя наконечники с аэрозольным барьером, в пластиковые микропробирки объемом 1,5 мл. Полученные 10 %-ные суспензии центрифугировали при 2000 об/мин. в течение 10 мин. Надосадочную жидкость использовали для ПЦР-анализа (выделения РНК) и ИФА, для которых отбирали по 0,1 мл и 0,5 мл образца, соответственно, в пластиковые микропробирки объемом 1,5 мл. Оставшийся материал хранили при температуре не выше минус 70 С.
Зараженность иксодовых клещей возбудителем Крымской геморрагической лихорадки на территории Республики Ингушетия
При осмотре инфекционистом отмечено: на осмотр врача больной не реагирует, отмечаются судороги, на коже в области шеи слева - мелкоточечная геморрагическая сыпь, в местах инъекций отмечается подтекание крови, из полости рта - выделение крови со слизью. Поставлен диагноз: «Крымская-Конго геморрагическая лихорадка». 17 ч 00 мин. Результаты ЭФГДС: в пищеводе, желудке (в просвете и по стенкам) - алая пенистая кровь; пройти в луковицу 12-перстной кишки не уда ется из-за плохой видимости». Из лабораторных данных: «27.04.2008 г. OAK: эритроциты - 2,2 х1012/л, гемоглобин - 72 г/л, тромбоциты - 80 х Ю9/л, лейкоциты - 8,1 х Ю%, эозино-филы - 1, палочки - 5, сегментарные - 87, лимфоциты - 6, моноциты - 1, СОЭ -10 мм/ч, гематокрит — 21 %, ВСК по ЛиУайту — кровь не сворачивается; П.т.и. от 27.04.2008 г. и от 26.04.2008 г. - кровь не сворачивается; ОАМ от 27.04.2008 г.: белок - 0,099 %о, эп.пл. - 0-1-2 в п/з, лейкоциты-3-4 п/з, эритроциты - 12-15 п/з».
Специфическая лабораторная диагностика проведена в лаборатории вирусологии ФГУЗ СтавНИПЧИ Роспотребнадзора 27.04.2008 г. Методом по-лимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией исследованы две пробы сыворотки крови, взятые 26.04.2009 г. Исследование проведено с помощью сертифицированного «Набора реагентов для выявления РНК вируса Крымско -Конголезской геморрагической лихорадки (ККГЛ, CCHF - Crimean- Congo hemorrhagic fever virus) в биологическом материале методом полимеразной цепной реакции (ПНР) с электрофоретической детекцией продуктов амплификации в агарозном геле «АмплиСенсССНР-ЕрЬ . В обеих пробах (№№ 5,6) обнаружена РНК вируса ККГЛ (Рисунок 9). Рисунок 9. Выявление РНК вируса ККГЛ методом ОТ-ПЦР
Обозначения: 1-6- исследуемые пробы 1-4 - пробы с отрицательным результатом 5-6 - пробы с положительным результатом ОК- отрицательный контроль выделения ПК - положительный контроль выделения К- контроль отрицательный К+ контроль положительный
Больному была проведена дезинтоксикационная, противовирусная (ри-бавирин по 2000 мг х 1 раз в сутки (максимальная «ударная» доза), гомеоста-тическая, симптоматическая терапия. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние больного прогрессивно ухудшалось. 27.04.2008 г. в 21ч 20 мин. констатирована биологическая смерть.
Из посмертного эпикриза истории болезни: «Клинический диагноз: Крымская - Конго геморрагическая лихорадка. Геморрагический период, тяжелое течение. Полиорганная недостаточность».
На основании типичной клинической картины, клинических лабораторных анализов крови и результатов ГЩР - анализа больному Б. поставлен заключительный диагноз «Крымская геморрагическая лихорадка».
При сборе эпиданамнеза, со слов матери, с 20 по 24 апреля Б. находился в г. Ростове-на Дону. Чем занимался больной и где он находился в предшествующий болезни инкубационный период (с 10 по 20 апреля), установить не удалось. В домашнем хозяйстве семьи Б. содержался крупный рогатый скот.
Были исследованы 65 сывороток крови, полученные от лиц, контактировавших с больным Б. Методом ИФА антиген вируса ККГЛ не выявлен. При повторном исследовании сывороток крови этих лиц, антитела классов М и G не обнаружены.
Таким образом, с 2004 г. по 2008 г. на территории Республики Ингушетия зарегистрированы и лабораторно подтверждены шесть случаев заболевания КГЛ (Таблица 5).
При проведении эпидемиологического расследования установлено, что в 2004 г. имел место трансмиссивный механизм заражения, реализованный кон-таминационным (первая больная Ці) и гемоконтактным путями передачи (больные Пд, Цз и Т.). Для больных Ц? и Цз гемоконтактный путь передачи наиболее вероятен, но нельзя полностью исключать и контаминационный путь, поскольку они доили коров. В 2007 г. наиболее вероятен трансмиссивный механизм заражения больной Т.Х., т.к. она постоянно ухаживала за коровами и телятами в собственном хозяйстве. Что касается больного Б. в 2008 г., достоверно установить механизм заражения возбудителем КГЛ не удалось, поскольку неизвестно место его пребывания в инкубационном периоде: возможно - это трансмиссивный механизм заражения, реализованный инокуляционным или контаминационным путями передачи на территории республики, или завозной случай из Ростовской области, неблагополучной по КГЛ. Все случаи заболевания КГЛ сопровождались тяжелым течением с геморрагическим синдромом, и только один из них закончился выздоровлением. Летальность составила 83,3 %.
Организационные вопросы совершенствования эпидемиологического и эпизоотологического мониторинга за Крымской геморрагической лихорадкой в Республике Ингушетия
В настоящее время Крымская геморрагическая лихорадка среди вновь возникающих вирусных инфекций человека является актуальной проблемой для здравоохранения России и других государств, в которых зарегистрированы вспышки и спорадические случаи этой особо опасной болезни (Онищенко Г.Г., Ефременко В.И., Бейер А.П., 2005; Куличенко А.Н., Малецкая О.В., Ан-тоненко А.Д. и соавт., 2008; Papa A., Benjiang М.А., Kouidou S. et al., 2002; Flick R., Flick K., Feldmann H., Elgh F., 2003; Tanq Q., Saijo M., Zhanq Y. et al., 2003). В социально-экономическом отношении Крымская геморрагическая лихорадка является одной из наиболее значимых арбовирусных инфекций для Южного и Северо-Кавказского федеральных округов Российской Федерации.
Для оценки современного состояния природного очага КГЛ важным и необходимым является проведение исследований по изучению ареала и определению вирусофорности иксодовых клещей - резервуаров и переносчиков вируса ККГЛ, специфических антител к вирусу ККГЛ у прокормителей имаго переносчиков, установления других факторов циркуляции возбудителя инфекции на данной территории (Водяницкая С.Ю., 2005).
В результате изучения климато-географических и социально-экономических особенностей Республики Ингушетия нами установлено, что формированию природного очага Крымской геморрагической лихорадки на территории республики способствуют наличие в республике предгорных степных ландшафтов, непосредственная близость Прикаспийской полупустыни, характер циркуляции атмосферы, сумма эффективных температур 3000-3500С; многообразие животных полупустынно-пустынных видов, обилие птиц и кровососущих членистоногих. Животноводство, находящееся в руках частного сектора, недостаточное соблюдение ветеринарно-санитарных правил, низкий уровень инфраструктуры здравоохранения, массовая безработица и бедность населения являются условиями, способствующими заболеванию людей Крымской геморрагической лихорадкой.
При анализе возможных границ ареала вируса ККГЛ необходимо учитывать ландшафтную инверсию в южной части Русской равнины. При движении из достаточно высоких широт на юг природные условия сначала закономерно изменяются в сторону аридизации под воздействием зональных факторов. Однако по мере приближения к Большому Кавказу, уже в предгорьях, начинает сказываться азональный фактор высотной поясности: в результате барьерно-дождевого эффекта южные склоны получают большее увлажнение и потому с ростом высоты над уровнем моря возрастает гумидность ландшафтов. На достаточно большой высоте (1000 -1500 м в зависимости от сектора) возрастание гу-мидности прекращается и формируются субальпийские/альпийские и другие типы горных ландшафтов (Исаченко А.Г., Шляпников А.А., 1989).
Вместе с тем следует отметить, что предгорные степи в ландшафтном отношении отличаются от своих равнинных (зональных) аналогов по ряду признаков, например, радиационному балансу, амплитуде суточных и сезонных температур, равномерности увлажнения в весенне-летний период, флористическому разнообразию и др., что в состоянии существенно повлиять на экологию иксодо-вых клещей и связанных с ними арбовирусов (Померанцев Б.И., 1950; Алексеев А.Н., 1993; Балашов Ю.С., 1998). Потому автоматическое причисление предгорных степей к нозоареалу КГЛ лишь на том основании, что к нему принадлежат равнинные варианты степей того же типа было бы крайне некорректно. Несмотря на то, что до недавнего времени в предгорных степях не были выявлены лабораторно подтвержденные случаи КГЛ и доказана циркуляция ее возбудителя, приходится принимать во внимание сложности при выборе опорных биотопов, связанные с разнообразием физико-географических условий предгорий Северного Кавказа. Это объясняется тем, что вследствие зависимости от абсолютной высоты, степени экранированности для северных и западных воздушных масс, а так же способности подстилающей поверхности формировать турбулентность восходящих воздушных протоков, ландшафтные зоны предгорий и низко-горий имеют сравнительно небольшое меридианальное простирание и высокий уровень изрезанности границ (Щелканов М.Ю., Колобухина Л.В., Москвина Т.М. и соавт., 2005). Кроме того, одним из факторов, существенно снижающих эффективность эколого-вирусологического мониторинга, было проведение антитеррористической операции в Чеченской Республике и на прилегающих территориях, а так же сохраняющаяся политическая напряженность в настоящее время.
Первые случаи заболевания людей Крымской геморрагической лихорадкой в Республике Ингушетия были зарегистрированы в сентябре-октябре 2004 г. в Малгобекском районе. Поочередно, с интервалом в два — три дня, заболели три члена одной семьи (Ць Пд и Цз)и один медицинский работник -лаборант Т., при этом три случая закончились летальным исходом: умерли мать и две ее дочери. В связи с этим нами совместно с сотрудниками Ставропольского научно-исследовательского противочумного института и санитарно-эпидемиологической службы Республики Ингушетия было проведено эпидемиологическое расследование и эпизоотологическое обследование очага в Малгобекском районе. Произведен забор материала для проведения лабораторной диагностики, собран эпидемиологический анамнез, проведен анализ историй болезни больных КГЛ.
Окончательный диагноз «Крымская геморрагическая лихорадка» был поставлен Ці и Цг на основании клинических данных и результатов клинических лабораторных исследований, Цз - на основании клинических данных, результатов клинических лабораторных исследований и результатов специфической лабораторной диагностики: ИФА (IgM, IgG), ОТ-ПЦР (РНК вируса ККГЛ). Диагноз лаборанту Т. (единственной выздоровевшей после заболевания КГЛ) поставлен на основании клинических данных, результатов клинических лабораторных исследований и результатов специфической лабораторной диагностики: ИФА (IgM, IgG).
В 2005 г. и 2006 г. случаи заболевания людей КГЛ в Республике Ингушетия зарегистрированы не были. В 2007 г. в начале июня был зарегистрирован случай заболевания КГЛ жительницы станицы Орджоникидзевской Сунженского района.
