Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема вирусных гепатитов остается одной из наиболее актуальных во всем мире. Несмотря на тенденцию к снижению регистрируемых форм в последние годы, повсеместное распространение, поражение трудоспособного населения, развитие хронических форм, цирроза и первичного рака печени, как исход некоторых этиологических форм, наибольший экономический ущерб в структуре всей инфекционной патологии обуславливают социально–экономическую значимость и научный интерес к данной проблеме (Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г., 2007, 2010, Шаханина И.Л., 2001, 2010).
К настоящему времени открыто по крайней мере 5 этиологических агентов, для которых доказана первичная гепатотропность.
Одним из менее изученных остается гепатит Е, ранее называемый гепатит «ни А ни В» с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Вирус гепатита Е был идентифицирован М.С. Балаяном в 1983 году при проведении эксперимента по самозаражению экстрактом фекалий больного гепатитом «ни-А, ни-В», что послужило основанием для выделения гепатита Е в этиологически самостоятельную форму вирусного гепатита. Вместе с тем, до настоящего времени на территории России гепатит Е не входит в перечень официально регистрируемых инфекций.
До недавнего времени считалось, что гепатит Е распространен только на территориях тропического и субтропического климата, обуславливая эпидемии и крупные вспышки водного характера, многочисленные спорадические случаи заболевания в основном среди взрослого населения, а также высокую заболеваемость и смертность беременных женщин, которая достигает 40%. Стойкие очаги гепатита Е также находятся и на территории Средне-Азиатских республик бывшего СССР, в Северных районах Китая, Индии (Ярашева Д.М., 1992, Огарков П.И., 1994, Khuroo M.S., 1983, 2004, Михайлов М.И., 2007). Эти территории в научной литературе принято относить к эндемичным по гепатиту Е.
По экспертной оценке ВОЗ в эндемичных регионах среди взрослого населения гепатит Е является доминирующим, составляя более 50% в структуре острых вирусных гепатитов.
Территории, где отсутствует эпидемическая заболеваемость гепатитом Е, считаются неэндемичными к ним, как правило, относятся страны с умеренным климатом.
Однако, достаточно частое выявление антител к вирусу гепатита Е до 0,4% - 5,2% среди населения, проживающего на неэндемичных территориях, обнаружило, что при отсутствии регистрируемой заболеваемости часть населения все же встречается с вирусом гепатита Е (Балаян М.С., 2000, Федорова О.Е. с соавт., 2004, Михайлов М.И., 2007, Мальцева Н.С., 2009, Bayram A., 2007, Boutrouille A., 2007). В развитых странах Европы предполагалась возможность развития исключительно завозной гепатит Е-инфекции у лиц, незадолго до заболевания выезжавших в эпидемически неблагополучные регионы. Соответственно, гепатит Е рассматривали как одну из причин «импортируемого гепатита» или «гепатита путешественников» (Clemente-Casares, 2003, Boxall E., 2006). По данным зарубежных авторов доля гепатита Е в структуре гепатитов, развившихся у выезжавших в эндемичные регионы, составляла до 25%. Однако, в последние годы среди населения, проживающего в Европе зарегистрированы случаи гепатита Е, не связанные с выездом в эндемичные регионы (Ijaz., 2005). Такие случаи заболевания получили обозначение – автохтонный (греческое: autochthon – местный, коренной) гепатит Е. Имеются клинические описания автохтонного гепатита Е в Германии, Дании, Франции, Нидерландах, Японии, России (Buti M., 2004, Coton T., 2005, Dalton HR., 2007, 2008, Mansuy J.M., 2004, 2008, Малинникова Е.Ю., 2010)
В последние годы появились публикации отечественных и зарубежных авторов о спорадической заболеваемости гепатитом Е как на эндемичных, так и на неэндемичных территориях, о повышенной частоте обнаружения маркеров инфицирования ВГЕ лиц, в профессиональную обязанность которых входит работа с животными, о возникновении групповой заболеваемости гепатитом Е людей после употребления в пищу сырого или недостаточно термически обработанного мяса и печени животных (Drobenic J., 2001, Meng XJ., 2002, Matsuda H., 2003, Yazaki Y., 2003, Tamada Y., 2004, Mizuo H., 2005, Рахимов С.Г., 2005, Grou H., 2006, Хоронжевская-Муляр Н.С. с соавт., 2006, Feadigs AR., 2007).
Предположение о том, что гепатит Е может быть зоонозом, впервые было высказано М.С. Балаяном (2000), а позже подкреплено данными по обнаружению ВГЕ и анти–ВГЕ у различных птиц и животных: куры, свиньи, кошки, кабаны и др. Маркеры инфицирования вирусом гепатита Е были выявлены у животных во многих странах мира (США, Китай, Япония, Индия, Голландия, Германия, Россия и др.) (Favorov M.O., 2000, Okamoto H., Takahashi M., 2001, 2005, Arankalle V.A., 2001, 2002, 2003, Banks M., 2004, Zhu Y.H., 2004, Meng X.J., 2002, 2004, Billam P., 2005, Ибрагим Ел-Морси, 2004, Солонин С.А., 2010).
На территории России сведения о наличии маркеров инфицирования ВГЕ у животных и лиц, осуществляющих уход за ними, крайне ограничены, носят разрозненный характер, основаны на единичных исследованиях. Не изучены особенности эпидемического процесса гепатита Е, нет данных об интенсивности манифестного и латентного компонентов, не решены теоретические, методические и организационные проблемы диагностики и профилактики гепатита Е.
Цель исследования - характеристика эпидемического процесса гепатита Е на территории умеренного климата (на примере Нижегородской области) для обоснования системы эпидемиологического надзора.
Задачи:
-
На основе официальных статистических данных провести анализ динамики заболеваемости и оценить этиологическую структуру ОВГ на некоторых территориях Нижегородской области.
-
С использованием специфических диагностических маркеров гепатитов А, В, С, Е, G, ТТ охарактеризовать этиологическую структуру, определить роль вируса гепатита Е в этиологии ОВГ.
-
Изучить распространенность гепатита Е среди различных контингентов населения Нижегородской области.
-
Охарактеризовать эпидемиологические особенности гепатита Е на территории среднеевропейского региона России.
-
Разработать систему эпидемиологического надзора за гепатитом Е.
Научная новизна исследования
Впервые на основе комплексных широкомасштабных исследований на территории умеренного климата дана эпидемиологическая характеристика гепатита Е, определена интенсивность манифестного и латентного компонентов эпидемического процесса гепатита Е. Впервые охарактеризованы количественные и качественные параметры эпидемического процесса гепатита Е.
Впервые определена доля гепатита Е в этиологии ОВГ в моно – и в составе микст-вариантов.
Показана значительная распространенность гепатита Е в популяции людей территории, не относящейся к эндемичной.
Впервые на территории умеренного климата выявлены группы населения с повышенным риском инфицирования вирусом гепатита Е - работники животноводческих комплексов и предприятий мясоперерабатывающей промышленности. Наибольшая частота обнаружения анти-ВГЕ зарегистрирована среди сотрудников свиноводческих хозяйств. Установлены статистически достоверные различия в частоте серопозитивных лиц в зависимости от возраста животных, за которыми осуществляется уход (р=0,001).
На предприятиях мясоперерабатывающей промышленности при свиноводческих комплексах установлена зависимость инфицированности вирусом гепатита Е от рода деятельности и стажа работы. Наибольшая частота серопозитивных проб выявлена у сотрудников убойных цехов (20,5±6,5%) и первичной обработки туш (20,2±6,8%).
Доказана роль сельскохозяйственных животных в качестве источника инфекции. Чаще других животных источником инфекции являются свиньи, в фекалиях которых частота обнаружения РНК ВГЕ достигает 17,2±7,0 - 100%, а у персонала свиноводческих хозяйств инфицированность ВГЕ варьирует от 15,6±6,4% до 54,5±3,3%.
Доказано, что в условиях спорадической заболеваемости на территории умеренного климата гепатит Е является зоонозом (зооантропонозом) с реализацией фекально-орального механизма передачи.
На основе выявленных особенностей эпидемического процесса гепатита Е разработана система эпидемиологического надзора за данной инфекцией.
Практическая значимость исследования
Выявленные особенности эпидемического процесса гепатита Е послужили теоретическим обоснованием системы эпидемиологического надзора и проведения целенаправленных профилактических и противоэпидемических мероприятий дифференцированно для этой нозологической формы на территориях умеренного климата.
Полученные данные о преимущественно зоонозном характере гепатита Е необходимо учитывать при организации профилактических мероприятий, направленных на первое звено эпидемического процесса.
Внедрение в практику
Материалы диссертации использованы при составлении аналитического обзора «Эпидемиологические особенности гепатит Е-инфекции», принятого к использованию Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 01.03.2010г. № 01/2792-10-26.
С участием автора составлены Методические рекомендации «Гепатит Е-инфекция: эпидемиология, диагностика, профилактика», материалы которых использованы в проекте Методических указаний «Эпидемиологический надзор за гепатитом Е» (Федеральный уровень).
Результаты исследований внедрены в практику органов здравоохранения (акт о внедрении от 12. 2011 года).
Материалы работы используются при чтении лекций на кафедре эпидемиологии и кафедре профилактической медицины факультета повышения квалификации врачей ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоцразвития России (акт о внедрении от 2012 года).
Положения, выносимые на защиту
1. Проявления эпидемического процесса гепатита Е на территории среднеевропейского региона России в условиях спорадической заболеваемости характеризуются: значительной, превышающей общепризнанные параметры, интенсивностью манифестного и латентного компонентов, высокой долей ГЕ в этиологической структуре ОВГ; низкой проявляемостью; активным вовлечением в ЭП лиц в возрасте 30-49 лет, работников животноводческих комплексов и предприятий мясоперерабатывающей промышленности, мигрантов из регионов с высокой активностью ЭП, «условно здорового» населения. Существует прямая корреляционная связь между манифестным компонентом эпидемического процесса гепатита А и гепатита Е.
2. Работники животноводческих комплексов и предприятий мясоперерабатывающей промышленности на территориях умеренного климата являются группой населения с повышенным риском инфицирования вирусом гепатита Е.
3. На территории умеренного климата в условиях спорадической заболеваемости гепатит Е является зоонозом (зооантропонозом) с реализацией фекально-орального механизма передачи инфекции.
Апробация работы
Материалы работы представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (г. Санкт-Петербург 19-20 ноября 2009 г.); научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской вирусологии», посвященной 100-летию со дня рождения М.П.Чумакова (г. Москва, 18-19 ноября 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию ФБУН ННИИЭМ имени академика И.Н.Блохиной «Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения» (г. Н. Новгород, 2009 г.); научной конференции «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (г. Н. Новгород, 26-29 апреля 2010 г.); на II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва, 29-31 марта 2010 г.), XV Нижегородской сессии молодых ученых (естественнонаучные дисциплины) (г. Н. Новгород, апрель 2010 г.); финале конкурса «УМНИК» (г. Н. Новгород, июнь 2010 г.); научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора, посвященной 90-летию со дня рождения академика РАМН И.Н.Блохиной «Инновационные технологии в противоэпидемической защите населения» (г. Н. Новгород, 19-21 апреля 2011 г.), научно-практической конференции «Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения» в рамках XIII Международного медицинского форума «Стандарты и порядки медицинской помощи как основа повышения эффективности здравоохранения» (г. Н. Новгород, 10-12 апреля 2012 г.).
Полученные результаты исследования были отмечены дипломом II степени на II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва, 2010 г.). По материалам диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 4 - в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов диссертаций.
В завершенном виде диссертационная работа доложена и обсуждена на межлабораторном научном семинаре ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н. Блохиной» Роспотребнадзора и расширенном заседании проблемной комиссии по эпидемиологии, микробиологии и инфекционным болезням ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоцразвития России (г. Н. Новгород, 20. 03. 2012 г., протокол № 3/1).
Структура и объём диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 176 источников, из них
78 отечественных и 98 иностранных. Диссертация изложена на 130 страницах, включает 27 рисунков и 10 таблиц.
Личный вклад
Автором самостоятельно и в полном объеме выполнены все эпидемиологические исследования, анализ и обработка результатов, осуществлен сбор клинического материала и его первичная подготовка для исследований, а также все исследования по выявлению антител к вирусу гепатита Е методом ИФА и обнаружению РНК ВГЕ методом ОТ-ПЦР (включая этап электрофоретической детекции). Проведенные исследования осуществлялись при содействии и в сотрудничестве с сотрудниками учреждений Роспотребнадзора Нижегородской области, ЛПУ области.
