Введение к работе
Актуальность проблемы
Гепатит В (ГВ) представляет серьезную медико-социальную проблему для здравоохранения Российской Федерации и всего мира. По широте распространения, частоте развития таких неблагоприятных исходов, как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, выраженному экономическому ущербу ГВ отнесен к социально значимым заболеваниям, требующим всестороннего изучения.
За последнее десятилетие в России отмечено устойчивое и значительное снижение заболеваемости острым ГВ (ОГВ) с достижением минимального за весь период регистрации показателя в 2012 (1,42 на 100 тысяч населения). Важно отметить, что от числа всех случаев ОГВ на взрослое население приходится 98,3% острой инфекции. Во многом успехи в борьбе с ГВ обусловлены вакцинацией, являющейся основным средством профилактики (Т.А.Семененко, 2011; М.И.Михайлов, 2013). В ходе реализация Национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения «Здоровье», за 2006-2011 гг. было дополнительно привито 57 млн. детей, подростков и взрослых в возрасте 18-55 лет (И.В.Шахгильдян, 2012).
Введенная в 1999 году в России регистрация хронических форм вирусного гепатита позволила более полно и точно отразить проявления эпидемического процесса ГВ. Значительно снизившаяся заболеваемость ОГВ не коррелировала с уровнем заболеваемости хроническим гепатитом В (ХГВ), показатель которого в 2012 году составил 12,6 на 100 тысяч населения. Тот факт, что заболеваемость ХГВ и показатели носительства ВГВ в России остаются на высоком уровне, свидетельствуют о сохраняющемся эпидемиологическом неблагополучии и обусловливают необходимость разработки новых подходов к диагностике и профилактике ГВ. В этой связи в Постановлении Главного государственного санитарного врача РФ от 30.05.2012 № 34 «О мероприятиях, направленных на ликвидацию острого гепатита В в Российской Федерации» весьма своевременно отмечается, что в стране не используются в должной мере молекулярные методы лабораторной диагностики вирусных гепатитов, не проводится мониторинг биологических свойств возбудителей с определением молекулярно-генетических характеристик выделенных вирусов и надзор за их распространением, что существенно затрудняет оценку эпидемиологической обстановки и разработку необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Этот аспект проблемы ГВ приобретает особенно важное значение в контексте больных скрытой (оккультной, латентной) ВГВ-инфекцией, которые, в большинстве случаев, не диагностируются рутинными методами и являются невыявленными источниками инфекции (А.И.Баженов с соавт., 2011; D.J.Pinato et al., 2012). Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) в 2008 г. определила понятие скрытый ГВ (СГВ), как присутствие ДНК ВГВ в печени (независимо от ее наличия в сыворотке крови) при отрицательном результате тестирования на наличие HBsAg. При этом приблизительно в 20% образцов сывороток крови с наличием СГВ отсутствуют серологические маркеры инфицирования ВГВ, у 50% определяются антитела к HBсAg («изолированные» или в сочетании с анти-HBs) и у 35% - антитела к HBsAg (G.Raimondo et al., 2008). Таким образом, поиск HBsAg окажется неэффективным, а инфицированные лица пополнят группу больных с гепатитом неустановленной этиологии и не будут учтены в официальной статистике. Кроме того, интерес к скрытой ВГВ-инфекции обусловлен ее возможностью к реактивации (Т.А.Семененко, 2012). Причины возникновения скрытой формы ГВ недостаточно изучены. Предполагается, что существует несколько вероятных механизмов ее возникновения, включая мутации в регуляторных областях генома ВГВ, персистенцию Ig-связанных с ВГВ- иммунных комплексов, вирусную интерференцию и блокировку свободной секреции HBsAg (G.Raimondo et al., 2013).
Скрытая ВГВ-инфекция имеет повсеместное распространение и находится в прямой зависимости от интенсивности циркуляции ВГВ в изучаемом регионе, а также от чувствительности и специфичности методов, используемых для обнаружения ДНК ВГВ и HBsAg (И.В.Гордейчук., 2011). Известно, что СГВ может быть выявлен не только у больных ОГВ и ХГВ, но и среди здорового населения, в том числе у HBsAg-негативных доноров крови (А.А.Ганина, 2009), и больных соматическими заболеваниями (В.Г.Акимкин, Т.А.Семененко с соавт., 2013; M.Arababadi et al., 2012). Несмотря на большой интерес к СГВ за рубежом, в России имеются лишь единичные работы, посвященные этой проблеме. Диагностика ГВ является важнейшим методом неспецифической профилактики ГВ, поскольку позволяет определять потенциальные источники инфекции и предотвращать передачу вируса в службе крови или в условиях медицинского стационара, что определяет актуальность определения распространенности скрытой HBsAg-негативной инфекции.
Не менее важным компонентом системы эпидемиологического надзора является оценка генетической вариабельности возбудителей. Для некоторых из них, в частности вируса гриппа, изучение генетических вариантов уже вошло в рутинную практику и используется с профилактической целью. О распространенности генетических и субтипических вариантов ВГВ в России имеются лишь отрывочные сведения в отдельных публикациях (С.Л.Мукомолов с соавт., 2001; А.П.Суслов с соавт., 2008; С.Н.Кузин с соавт., 2008). До настоящего времени остаются нерешенными некоторые важные вопросы эпидемиологии ГВ, к которым, наряду со слабой изученностью генотипического разнообразия ВГВ, может быть отнесена и связь с мутантными формами этой инфекции (А.И.Баженов, 2009; А.П.Суслов с соавт., 2010; С.Н.Кузин с соавт., 2013). Повышенный интерес к этой проблеме появился после идентификации мутантов (вариантов) «вакцинального бегства» у детей, заболевших ГВ, несмотря на полный курс иммунопрофилактики, с одновременным выявлением у них HBsAg и анти-HBs. К настоящему времени накоплена информация о большом количестве мутантов, возникающих de novo и из пула предсуществующих вариантов, получающих селективное преимущество перед ВГВ «дикого типа». Однако систематических исследований, касающихся распространенности среди населения HBsAg-мутантов, «ускользающих» от вакцинального или диагностического контроля, на территории РФ не проводилось.
Цель работы – изучение динамики заболеваемости гепатитом В на отдельных территориях России, определение удельного веса скрытой ВГВ-инфекции среди различных групп населения, а также оценка гетерогенности S-гена ВГВ и серологической вариабельности HBsAg.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить многолетние тенденции динамики заболеваемости регистрируемыми формами ГВ на территории России и отдельных субъектов РФ;
2. Провести сравнение суммарных показателей заболеваемости ГВ по данным официальной статистики и лабораторно подтвержденных случаев выявления HBsAg в субъектах РФ с различным уровнем эндемичности;
3. Разработать алгоритм выявления скрытой ВГВ-инфекции и HBsAg, содержащего аминокислотные замены, обусловливающих диагностическое и вакцинальное ускользание;
4. Определить распространенность скрытого ГВ и серологических вариантов HBsAg среди отдельных групп населения;
5. Изучить генетическую вариабельность S-гена ВГВ в изолятах, полученных от лиц с разными формами ГВ;
6.Оценить распространенность серологически значимых мутаций HBsAg методом иммуноферментного анализа с использованием панели моноклональных антител.
Научная новизна
1. Эпидемиологическую ситуацию следует расценивать как благоприятную в отношении ОГВ и нестабильную в отношении ХГВ (Т роста = +7,7%, Т снижения =-5,1% в течение периодов 1999-2005гг. и 2006-2012 гг., соответственно).
2. Впервые получены объективные данные о распространенности скрытой ВГВ-инфекции среди различных групп населения. С наибольшей частотой ее выявили у пациентов различных отделений стационаров –от 0,7% в отделениях общей хирургии до 13,2% у больных после трансплантации почек. Среди условно здорового населения (преимущественно доноры крови) СГВ обнаружили в 0,07% случаев ( р< 0,05).
3.Впервые проведена комплексная оценка распространенности серологически значимых аминокислотных замен в HBsAg. Установлено, что такие замены имеют место у 9,1% пациентов с хроническими формами ГВ.
4. Получены новые данные о соотношении генотипов, субгенотипов и субтипов с учетом комплексной оценки вариабельности S-гена ВГВ: 83,3% изолятов ВГВ принадлежат к генотипу D, преобладающим субгенотипом является D2 (49,1%). HBsAg в 83,6% относится к субтипу ayw3, что необходимо учитывать при выборе вакцин. Обнаружена циркуляция редкого субтипа ayw4, нехарактерного для России.
5. Установлено, что c наибольшей частотой (86,5%) в HBsAg определяются аминокислотные замены в 118 и 128 положениях. В изолятах, принадлежащих субгенотипу – D2 и субтипу ayw3, эти замены зафиксированы только в сочетании.
6. Впервые установлены значимые эпидемиологические особенности ГВ у онкогематологических больных, изоляты ВГВ от которых характеризуются высокой вариабельностью S-гена: 36,8% имеют 5-9 замен, в 21,1% выявлены серологически значимые HBsAg–мутации, в том числе G145R.
Практическая значимость работы
1. Отработан алгоритм выявления скрытой ВГВ – инфекции среди пациентов различных по профилю отделений многопрофильного стационара для адекватной оценки эпидемиологической обстановки в отношении ГВ
2. Установлено, что онкогематологические больные являются группой особого риска в отношении возникновения СГВ и наличия HBsAg-мутантных вариантов ВГВ. Это определяет необходимость совершенствования диагностики ГВ у данной категории больных, включающей внедрение методов молекулярной биологии.
3. Обоснована необходимость разработки поливакцины против HBsAg-мутантных вариантов и ВГВ «дикого типа» (субтип ayw3) для эффективной и надежной профилактики всех форм ГВ.
Внедрение полученных результатов
1. Материалы диссертационной работы нашли отражение в Методических рекомендациях «Оценка распространенности «скрытых» форм ВГВ – инфекции среди пациентов различных по профилю отделений многопрофильного стационара». Утверждены на Совете по внедрению научных достижений в практику НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, протокол № 24 от 25 июля 2013 года.
2. Результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры инфектологии и вирусологии Московского Медицинского университета им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой академик РАМН, профессор А.Л. Гинцбург).
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийской научно-практической конференции, с международным участием «Вирусные гепатиты – проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2011 г.), II Международном конгрессе по внутрибольничным инфекциям (Москва, 2011 г.), Научно-практической конференции по медицинской микологии (XV Кашкинские чтения) (Санкт-Петербург, 2012 г.), V Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2013 г.; XVIII Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 2013 г.), 11-й научно-практическая конференция «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2013 г.), III Международном конгрессе по инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи (Москва, 2013 г.).
В завершенном виде диссертация была апробирована и рекомендована к защите на заседании отдела эпидемиологии 29 октября 2013 года (протокол № 5).
Публикации
Основные результаты диссертации изложены в 14 печатных работах, из них 3 опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК России.
Положения, выносимые на защиту:
- В настоящее время в системе эпидемиологического надзора за ГВ, являющимся социально значимым заболеванием, не используются в должной мере молекулярные методы лабораторной диагностики инфекции, не проводится систематический мониторинг молекулярно-генетических вариантов ВГВ, что существенно затрудняет оценку эпидемиологической обстановки и разработку необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.
- Скрытый гепатит В не диагностируется рутинными методами (определение HBsAg) и источники инфекции остаются неустановленными. Разработанный алгоритм выявления скрытой ВГВ-инфекции позволяет получить данные о ее распространенности среди различных групп населения, в том числе у пациентов различных по профилю отделений стационаров, что является важным при осуществлении контроля за распространением ГВ.
- Полученные новые данные о соотношении генотипов, субгенотипов и субтипов с учетом комплексной оценки вариабельности S-гена ВГВ необходимо учитывать при разработке новых вакцин и выборе вакцинных препаратов для массовой иммунизации населения. Обнаружена циркуляция редкого субтипа ayw4, не характерного для России.
- Впервые установлены значимые эпидемиологические особенности ГВ у пациентов онкогематологического профиля, изоляты ВГВ от которых характеризуются высокой вариабельностью S-гена (в 36,8% случаев - 5-9 замен, в 21,1% - серологически значимые HBsAg–мутации, включая G145R) свидетельствуют о необходимости использования молекулярно-биологических методов для диагностики ГВ у данной категории больных.
Структура и объем диссертации
