Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время нет оснований отрицать наличие экологически обусловленных болезней, происхождение которых связано с вредным воздействием среды обитания, в том числе – с недостаточностью или с избытком поступления в организм различных химических веществ, и в частности – металлов и других биологически активных элементов (Райх Э.Л., 1979; Авцин А.П., 1987; Нагорный С.В., 1987; Агаджанян Н.А., 1997; Ревич Б.А., 2001; Гичев Ю.П., 1996, 1999, 2000, 2002 и др.).
«Конец ХХ века ознаменовался различными токсическими поражениями организма человека, включая недавно легализованные диагнозы "множественной химической чувствительности", хронической усталости и другие» (Гичев Ю.П., 2000; Ревич Б.А. и др., 2004). «Дело в том, что за последние 100 лет человечество увеличило промышленное производство почти в 100 раз, а энергопотребление – почти в 1000 раз» (Гудериан Р., 1979; Давыдовский И.В., 1962; Гичев Ю.П., 2000). При этом в столь относительно короткий промежуток времени в биосферу было внесено громадное число химических веществ, около 4 млн. из них признаны потенциально опасными для окружающей среды (ОС) (Dobberhan H.H., Horn К., 1986), а свыше 180 тысяч – обладают выраженными токсическим и мутагенным эффектами» (Waters M.D., 1988, Авцин А.П., 1987; Давыдовский И.В., 1962; Гичев Ю.П., 1996). Установлено, что вредные факторы окружающей среды могут обусловливать развитие хронической патологии всех органов и систем и в частности: иммунной системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, эндокринной и ряда других систем (Определение микроэлементов…, 1994; Гичев Ю.П., 1996, 2000). Необходимо обратить внимание на то, что установлен также «геронтогенный» эффект различных химических веществ, который проявляется в ускоренном старении сердечно-сосудистой системы и биологических тканей вообще, в снижении регенераторно-восстановительных процессов в клетках (Ламарк Ж.Б., 1955; Агаджанян Н.А. и др., 1997).
В документе «Здоровье населения и окружающая среда» (методическое пособие), разработанном и утвержденном Федеральным Центром госсанэпиднадзора в плане реализации социально-гигинического мониторинга (СГМ), четко обозначены «нерешенные вопросы», «сложности» и «недостатки» в формировании системы социально-гигиенического мониторинга. Важнейшими из перечисленных в указанном документе нерешенных проблем, с нашей точки зрения, являются следующие: «свертывание эпидемиологических обследований и исследований в установлении причинно-следственных связей возникновения неинфекционных заболеваний»; «отсутствие единого методического подхода при изучении системы окружающей среды и здоровья населения» (ЗН); «недостаточный объем и репрезентативность контролируемых и анализируемых данных»; «неувязка методологии осуществляемого госсанэпиднадзора с целями и задачами мониторинга объектов».
При этом, до сих пор практические врачи-эпидемиологи учреждений «Роспотребнадзора» и Центров гигиены и эпидемиологии занимаются регистрацией, расследованием и анализом лишь инфекционных болезней (хотя врачи и ученые еще до бактериологического периода изучали все массовые заболевания среди населения, не зависимо от причины их возникновения и развития).
До сих пор отсутствует в большинстве вузов страны программа подготовки специалистов в области экологической медицины и экологической эпидемиологии (Гичев Ю.П., 2000, Шляхтенко Л.И., 1994).
Необходимость изучения заболеваний, возникающих в связи с воздействием вредных факторов (эндемического и техногенного происхождения) среды обитания, давно назрела в России, поскольку в настоящее время 60–70% населения постоянно проживает на экологически пораженных территориях (Котляков В.М., 1994; Гичев Ю.П., 2000, 2002). В связи со сказанным существует необходимость разработки методологии (принципов, подходов, приемов, методов) диагностики экологически обусловленной патологии с целью внедрения мероприятий по оздоровлению населения и среды его обитания.
Цель исследования – обоснование самостоятельности направления «экологической эпидемиологии» и разработки системы и алгоритмов эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней среди населения.
Задачи исследования:
1. Разработать основные понятия экологической эпидемиологии.
2. Разработать методологию (приемы и алгоритмы) эпидемиологической диагностики и экспертизы экологически обусловленных болезней.
3. Провести анализ Международной классификации болезней 10-го пересмотра с эпидемиологических позиций с целью разработки рекомендаций по учету и регистрации экологически обусловленной патологии.
4. Выявить экологически обусловленные болезни на изучаемых территориях и определить факторы риска их возникновения и развития.
5. Определить «степень напряженности медико-экологической ситуации» на изучаемых территориях (по состоянию здоровья популяции).
6. Разработать алгоритмы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней на территориях с первоначальным наличием и отсутствием информации и баз данных о характере и степени загрязнения среды обитания.
7. Разработать подходы и мероприятия по совершенствованию социально-гигиенического мониторинга; разработать и внедрить медико-санитарные паспорта на территориях особого риска проживания – в зонах защитных мероприятий объектов хранения и уничтожения химического оружия.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно выполнялись все виды работ, касающиеся эпидемиологических исследований:
– разработка программ исследований о состоянии здоровья населения и персонала различных объектов, в том числе – особо опасных;
– сбор, обработка и анализ материала о здоровье всего населения и репрезентативных групп на изучаемых территориях в ретроспективе и динамике на глубину и на протяжении 5–7 – 10 лет;
– разработка критериев оценки степени напряженности медико-экологической ситуации по показателям состояния здоровья населения;
– оценка возможности использования потенциальных и реальных рисков в различных ситуациях (с первоначальным наличием или отсутствием данных о характере и степени загрязнения среды обитания), расчеты реальных рисков во всех проводимых исследованиях;
– научное определение понятий «лидирующей», «индикаторной», «экологически обусловленной», «условно специфической» патологии на различных территориях и прогноз динамики ее развития;
– популяционная диагностика экологически обусловленных болезней на различных территориях;
– разработка (и последующее «ведение») медико-санитарного паспорта (МСП) зоны защитных мероприятий объектов хранения и уничтожения химического оружия (по разделу «здоровье персонала и населения ЗЗМ ОХХО и ОУХО»);
– комплексный анализ причинно-следственных связей в системе «здоровье – вредные факторы среды обитания» – совместно с гигиенистами и другими специалистами (токсикологами, клиницистами);
– использование результатов гигиенических, клинических, токсикологических и других исследований для проведения эпидемиологического расследования, анализа и поиска причин возникновения и развития экологически зависимых болезней.
Научная новизна исследования. Обоснована необходимость включения в структуру современной эпидемиологической науки самостоятельного направления – «экологической эпидемиологии» (определены ее особенности, категории, предмет и методы).
Проведен эпидемиологический анализ состояния регистрации экологически обусловленных болезней (ЭОБ) в современной Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х); разработаны предложения по совершенствованию системы регистрации ЭОБ в МКБ;
Усовершенствованы и внедрены в регионах и населенных пунктах приемы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней, установлена последовательность приемов диагностики в различных исходных ситуациях (в начале расследования) в плане наличия или отсутствия информации (баз данных) о характере и степени загрязнения среды обитания населения.
Усовершенствован эпидемиологический блок «специального комплексного социально-гигиенического мониторинга» (СКСГМ) за динамикой состояния здоровья населения близлежащей к бывшему объекту по производству химического оружия (БОПХО) территории, а также – персонала БОПХО, с целью включения СКСГМ в «единую систему медицинского мониторинга» (ЕСММ) для «зон защитных мероприятий» объектов хранения и уничтожения химического оружия (ОХХО и ОУХО).
Теоретическая значимость исследования. Обоснована самостоятельность «экологической эпидемиологии» как направления в структуре науки эпидемиологии;
Определены роль и место эпидемиологической диагностики в системе комплексной эколого-гигиенической экспертизы (КЭГЭ).
Разработана методология (приемы и алгоритмы) эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней среди населения различных территорий в различных исходных ситуациях – с наличием или отсутствием информации (баз данных – БД) о характере загрязнения среды обитания.
Практическая значимость. Разработанные и усовершенствованные нами приемы и методы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней, а также способы экспертизы «степени напряженности медико-экологической ситуации» по состоянию здоровья популяции внедрены на различных территориях страны.
Разработанные подходы по диагностике экологически обусловленной патологии позволили упорядочить работу по выявлению, снижению, предотвращению действий неблагоприятных факторов среды обитания и снижению риска заболеваемости населения.
Внедрение результатов работы. Результаты исследований используются при комплексной оценке степени напряженности медико-экологической ситуации и реального риска здоровью людей в г. Липецке, г. Новочебоксарске, на территории Ленинградской обл. и др. регионах по состоянию здоровья населения с учетом нагрузки на среду обитания вредных химических веществ техногенного происхождения.
Перечень документов, внедренных в практику.
Документы, утвержденные на федеральном уровне:
– Комплексная гигиеническая оценка «степени напряженности медико-экологической ситуации» различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения : метод. рек., утв. Гл. гос. сан. врачом РФ 30.07.97 г., рег. № 2510/5716-97-32 *;
– Комплексная санитарно-экологическая оценка населенных пунктов (территорий) в районе расположения объектов, опасных риском воздействия на людей биологически высокоактивных вредных химических веществ : метод. рек., утв. Госсанэпиднадзором МЗ РФ 30.07.97 г., рег. № 2510/5718-97-32;
– Аналитическая записка Межведомственной комиссии по экологической безопасности Российской Федерации (феномен «желтые дети») (М., 1994 г.);
– Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (схема паспорта), утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;
– Методические рекомендации по составлению, ведению и использованию медико-санитарного паспорта зоны защитных мероприятий объектов ХХО и УХО, утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;
– Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (п. Леонидовка Пензенской области), утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;
– Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (г. Почеп Брянской обл.), утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;
– Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (п. Марадыковский Кировской области), утв. 12.12.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;
– Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (г. Щучье Курганской обл.), утв. 12.12.2006 г. Гл. сан. врачом ФМБА России;
– Методические рекомендации по профилактике вредного воздействия токсикантов на работников бывшего объекта по производству химического оружия, утв. ФМБА РФ 11.06.2008 г.;
– Методические рекомендации по организации и использованию Информационно-аналитической системы специального комплексного социально-гигиенического мониторинга (ИАС СКСГМ) на уничтожаемом объекте (ФГУП «Филиал ГосНИИОХТ» в г. Новочебоксарске «Обособленный завод №4» – бывшее производство вещества VХ и снаряжения им боеприпасов), утв. ФМБА РФ 11.06.2008 г.;
– Методика по сбору, систематизации, хранению и использованию данных для формирования информационной базы специального комплексного социально-гигиенического мониторинга, утв. ФМБА РФ 11.06.2008 г.
Итоги разработок внедрены в учебный процесс на кафедрах эпидемиологии, тропической медицины, профилактической медицины и здоровья населения и на факультете повышения квалификации Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Документы, внедренные на региональном уровне:
– Комплексная гигиеническая оценка «степени напряженности медико-экологической ситуации» различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения (МУ 2.1.9.005-96, утв. Гл. гос. сан. врачом по Липецкой обл. 09.12.96 г.);
– Документ «Профилактические и оздоровительные мероприятия по оптимизации условий жизни населения, снижению и предотвращению действий неблагоприятных факторов среды обитания в г. Липецке», утв. Гл. гос. сан. врачом по Липецкой обл. (11.12.1998 г.);
– Программа апробации информационно-аналитической системы специального комплексного социально-гигиенического мониторинга (СКСГМ) изменения здоровья работающих, населения и качества среды их обитания в связи с работами по уничтожению объекта по производству химического оружия и исследование вопросов эксплуатации создаваемой системы (работа на основе НИР шифр «Медик»), утв. 10.05.06 г. Гл. врачом ЦГиЭ-29, Нач. МСЧ-29 г. Новочебоксарск.
Внедрение результатов работы в практику подтверждено актами и справками о внедрении.
Основные положения, выносимые на защиту
1. «Экологическая эпидемиология» – самостоятельное направление науки эпидемиологии, изучающая болезни и состояния, обусловленные воздействием на человека вредных факторов среды обитания.
2. Состояние регистрации экологически обусловленной патологии в Международной классификации болезней 10-го пересмотра требует совершенствования.
3. Для эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней (в связи с их особенностями) необходимы адаптированные методы классической эпидемиологии с усовершенствованием и разработкой алгоритмов и специальных приемов диагностики и мониторинга.
Апробация работы. Диссертационная работа доложена на совместном заседании кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова с Проблемной комиссией № 12 «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» (7 апреля 2009 г.).
Материалы диссертационных исследований доложены и обсуждены на 5 международных, 13 – Всероссийских и 14 – региональных съездах, конференциях, симпозиумах, совещаниях и семинарах, в т.ч. на:
– Научно-практической конференции (Липецк, 20-21 апреля 1994 г.);
– 2-ом областном съезде детских врачей, акушеров-гинекологов и Женских советов Липецкой области (г. Липецк, 1994 г.);
– Всероссийской научной конференции (СПб., 23–24 ноября 1994 г.);
– Научно-практической конференции (СПб., 25–27 мая 1994 г.);
– Региональной научно-практической конференции (СПб., 1995);
– 1-й Всероссийской конференции токсикологов «Токсиколого-гигиенические подходы к регламентированию нагрузки ксенобиотиков на среду обитания людей в городах и регионах» (СПб., 1995 г.);
– Международной конференции «Воздух – 95» (СПб., 7–9 июня 1995 г.);
– Научно-технической конференции (СПб., 4–6 июля 1995 г.);
– Научно-практической конференции (Липецк, 25–26 апреля 1996 г.);
– Научно-практической конференции (СПб., 1996 г.);
– Всероссийской конференции токсикологов (СПб., 24–25 сентября 1996 г.);
– 3-й Всероссийской научно-практической конференции (Калуга, 14–16 мая 1996 г.);
– 8-ом Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей;
– Научной конференции Северо-западного и других регионов Российской Федерации (СПб., 1997 г.);
– 3-й Международной конференции «Экология и развитие Северо-запада России» (СПб., 5–9 июля 1998 г.).
– Всероссийской научной конференции «Экология, здоровье человека», посвященной 70-летию военного полигона (Шиханы, 1998 г.);
– II Всероссийском семинаре-конференции (СПб., 1998 г.);
– Конференции, посвященной 50-летию Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве Российской Федерации (Москва, 1998 г.);
– научно-технической конференции «Диагностика, информатика, метрология, экология, безопасность – 98» (СПб., 1998 г.);
– Конференции, посвященной 100-летию кафедры общей гигиены с экологией СПбГМУ им. И.П. Павлова (14–16 ноября 2001 г.);
– ХI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2001 г.);
– Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Государственной санитарно-эпидемиологической службы России РАМН (Москва, 2002 г.);
– Пленуме Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Федерации (20–21 декабря 2001 г.);
– XXXV научной конференции СПбМАПО «Хлопинские чтения» (СПб., октябрь 2002 г.);
– Научно-практической конференции, посвященной 40-летию НИИГПЭЧ (СПб., 2002 г.);
– Конференции в рамках «Неделя окружающей среды в Санкт- Петербурге» (СПб., 23 сентября 2002 г.);
– Международном экологическом форуме (29 июня – 2 июля, 2003 г.);
– Международном симпозиуме «Медицинские и биологические проблемы, связанные с уничтожением химического оружия» (Волгоград, 26-28 августа 2003 г.);
– Пленуме научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ (Москва, 17–19 декабря 2003 г.);
– Международной конференции, посвященной 60-летию РАМН и 125-летию со дня рождения А.А. Сысина (Москва, 2004 г.);
– Конференции, посвященной 75-летию НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина (Москва, 2006 г.);
– Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 45-летию НИИ ГПЭЧ ФМБА России (СПб., 2007 г.);
– Х Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2007 г.);
– Расширенном заседаним биомедицинской секции Дома Ученых РАН (СПб., 25.02.2009 г.).
Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого совета НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека ФМБА России (9 апреля 2009 г.).
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 74 научных статьях и других работах, опубликованных в центральных научных журналах, материалах съездов, симпозиумов, всероссийских и международных конференций, в том числе 18 – в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Кроме того, результаты исследований отражены:
– в монографии «Основы системного анализа в эколого-гигиенических исследованиях» (под ред. В.Г. Маймулова, С.В. Нагорного, А.В. Шаброва; глава 1, а также разделы: 1.2, 1.3, 1.4. в главах 2, 3, 4) (СПб., 2000 г.);
– в учебнике «Эпидемиология» (под ред. Л.П. Зуевой и Р.Х. Яфаева; глава 32 «Эпидемиология экологически обусловленных заболеваний») (СПб., 2005, 745 с.).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 382 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка цитируемой литературы. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 508 источников литературы, в том числе 400 отечественных и 108 иностранных авторов.
