Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические аспекты управления мотивацией трудовой деятельности и ее связь с эффективностью и результативностью организации 13
1.1 Трансформация теории эффективности в постиндустриальный (информационный) период 13
1.2 Связь эффективности организации с качеством живого труда 21
1.3 Теоретические аспекты мотивации трудовой деятельности 31
1.4 Оплата труда, основанная на теории эффективной контрактации в области трудовых отношений 46
Глава 2. Анализ взаимосвязи стимулирования работников здравоохранения с качеством медицинской помощи 55
2.1 Реформирование здравоохранения и оплата труда медицинских работников 55
2.2 Анализ существующей системы оплаты труда в здравоохранении 68
2.3 Качество медицинской помощи и удовлетворенность клиентов 77
2.4 Психологический портрет современного российского работника 87
Глава 3. Совершенствование систем мотивации и стимулирования труда врачебного персонала, нацеленных на стратегию организации 98
3.1 Результаты социологических исследований в медицинских учреждениях Самарской области 98
3.2 Анализ побуждающих мотивов к труду врачебного персонала 118
3.3 Авторская модель мотивации труда и система стимулирования медицинских работников 123
Заключение 135
Библиографический список 137
Приложения 152
- Трансформация теории эффективности в постиндустриальный (информационный) период
- Оплата труда, основанная на теории эффективной контрактации в области трудовых отношений
- Качество медицинской помощи и удовлетворенность клиентов
- Авторская модель мотивации труда и система стимулирования медицинских работников
Введение к работе
В начале XXI века стало общепризнанным, что индустриальный период развития экономики уступает место постиндустриальному или информационному периоду, и вопрос вовсе не только в скачкообразном развитии информационных технологий, а в возможности создания и использования любым членом экономического общества обширных информационных ресурсов. Производственные предприятия испытали влияние информационной эпохи в гораздо меньшей степени, чем компании по оказанию услуг. И разница здесь обусловлена тем, что организации сферы услуг в значительно большей степени ориентированы на социальную сферу и использование не только капитала, но и, преимущественно, нематериальных активов, которые мы пока не можем адекватно ни измерять, ни отражать в бухгалтерской отчетности. Следовательно, одних финансовых показателей для оценки результатов деятельности, для управленческих решений недостаточно, и они должны быть дополнены учетом и управлением нематериальной частью "богатства" организаций, причем таким образом, чтобы вектор развития организации был направлен к стратегической цели организации, логически вытекающей из ее миссии.
Остановимся на организациях сферы услуг, в частности, на здравоохранении. Именно медицинские организации (медицинские учреждения, лечебно-профилактические учреждения - ЛПУ) являются объектом исследования, результаты которого изложены в настоящей работе.
Период официального признания начала нового - информационного -периода совпал с новым же (специалисты, считают вторым) этапом развития мирового здравоохранения.
В период существования официальной медицины человечество прошло несколько (победоносных!) этапов борьбы за здоровье, жизнь и долголетие. Этап инфекционных заболеваний, уносящих тысячи жизней, и бесчисленных смертоносных травм (труд, война) закончился с появлением антибиотиков, развитием массовой вакцинации и общей стабилизации общества. Медицина стала больше уделять внимания вынашиванию детей, родам, уходу за новорожденными - резко снизилась детская смертность. И именно этому обязана Африка и Латинская Америка своему демографическому буму, а вовсе не увеличению рождаемости (она всегда была очень высокой). Победа над инфекционными (массовыми) заболеваниями и изменение темпов жизни с резким ухудшением состояния окружающей среды вывели на I место заболевания сердечнососудистой системы, травмы и онкологию.
В этой ситуации нужно было решительно изменить отношение к самой медицине в связи со сменой ее роли в обеспечении снижения смертности (особенно в раннем трудоспособном возрасте). Экстенсивное развитие системы здравоохранения уже не оправдывалось динамикой ее эффективности — онане-уклонно падала (в финансовом срезе проблемы).
Таким образом, в конце 70-х годов XX века наступил новый этап развития мирового здравоохранения, целью которого стала профилактика и ликвидация трудноустранимых заболеваний и причин смерти [1, с. 6]. Решить.эти задачи прежними методами - увеличением числа больниц, коек, медицинских работников - не представлялось возможным. В настоящее время специалисты в области организации и экономики здравоохранения во всем мире признают чрезмерность и недостаточную эффективность затрат на медицинскую помощь. В Западной Европе произошло сокращение обеспечения койками круглосуточных стационаров со 107 на 10 000 человек в 1980 г. до 75 в 1994 г. и продолжало падать до 2000 года, стабилизировавшись на уровне 70.
Пришла эра нового подхода к медицине на уровне человеческой популяции в целом для усиления социальной составляющей, как в медицине, так и во всем развитии человечества в целом.
Исследования в разных странах мира показывают, что состояние здоровья населения лишь в небольшой доле (от 8 до 15%) зависит от здравоохранения и в большей степени подвержено влиянию таких факторов как стереотипы поведения (образ жизни), наследственность, социально-экономическое положение и экологические условия. Тем не менее, система предоставления необходи мой медицинской помощи крайне важна и приобретает в современных условиях жизненноважное значение для сохранения социального статуса страны и ее регионов. Рост сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний требует применения наукоемких технологий (и техники) для диагностики - возможно более ранней диагностики, так как только на ранних стадиях эти заболевания могут быть эффективно излечены.
Смена периодов развития здравоохранения приводит к необходимости увеличения затрат при безусловной тенденции к росту их эффективности. Масштабы затрат уже сейчас достаточно высоки. Только в Самарской области бюджет Министерства здравоохранения составляет более 19 млрд рублей в год (без учета средств на реализацию национального проекта «Здоровье» и дополнительное лекарственное обеспечение федеральной группы «льготников»).
Как уже сказано выше, состояние здоровья населения-зависит в основном от факторов, находящихся вне сектора здравоохранения, и, следовательно, не может быть принятым за эффект (результат) работы ЛПУ. Ответ на очень непростой вопрос: что же является результатом работы системьь здравоохранения и на чем может быть основана оценка его эффективности, является отправным пунктом настоящего исследования. Безусловно, на разных уровнях системы здравоохранения результатом признаются разные показатели. Так, для здравоохранения страны в целом - продолжительность жизни населения, уровень детской смертности и смертности от разных заболеваний и др. Они перечислены в документе «Основные направления деятельности Минздравсоцразвития России на 2008 год и на период до 2010 года» . На уровне же лечебно-профилактических учреждений — они другие, хотя и направлены на достижение стратегических целей здравоохранения в целом. Результатом здравоохранения на уровне ЛПУ автор предлагает считать качество медицинской помощи (в нормативных пределах количества) и удовлетворенность клиентов. Таким образом, можно предложить следующее определение: социально-экономическим эффектом (результатом) системы здравоохранения является адекватность ее реакции в каждой клинической ситуации, направленной на удовлетворение медико-соцналъной потребности человека и основанная на максимальном достижении качества медицинской помощи в нормативных пределах количества.
Многочисленные опросы показывают, что большая часть населения России недовольна качеством медицинской помощи, СМИ раздувают скандалы вокруг медицинских ошибок (так во всем мире), доступность медицинской помощи уменьшена по сравнению с состоянием во времена СССР.
Таким образом, одной из основных целью исследования является поиск путей повышения качества медицинских услуг. Установлено, что- определяющим его фактором является качество труда врачей и другого персонала ЛПУ. Поэтому в основу работы положено составление психологического портрета современного врача (в том числе, по результатам социологического исследования, проведенного автором), и лишь потом поиск методов стимулирования медицинских работников. Это, в свою очередь, позволяет реализовать эффективную контрактацию ЛПУ со своими работниками, использующую принципы-сигнализации и просвечивания их побудительных мотивов.
Настоящий момент - этап становления информационной формации, заставляет как производственные, так и организации непроизводственной сферы создавать свой организационно-экономический механизм, ориентированный на стратегию. При этом стратегия строится с учетом достижения не только финансовых результатов. Этому отвечает созданная в течение последних 10 лет сбалансированная система показателей (ССП), которая включает в себя блок внутренних бизнес-процессов, обязательную клиентскую составляющую и ориентированную на стратегические цели составляющую человеческого капитала, а именно информированность, аналитическую работу и обучение персонала.
Таким образом, по мнению автора, важнейшим моментом повышения результативности и эффективности медицинских организаций является работа с персоналом, а, следовательно, важны и актуальны исследования его стимулирования и мотивации с целью повышения качества работы и оказываемых услуг.
Исходя из вышеизложенной актуальности темы исследования, можно четко обозначить и объект, и предмет исследования.
Объектом исследования является врачебный персонал медицинских организаций Самарской области.
Предметом исследования методы мотивации и стимулирования повышения качества труда врачебного персонала ЛПУ.
Степень научной разработанности проблемы.
В работе исследуются как минимум две проблемы: результативность и эффективность медицинской организации, а также проблема, составляющая основу первой, а именно - повышение качества услуг на основе мотивации и стимулирования врачебного персонала ЛПУ, т.е. на основе повышения результативности использования человеческого капитала организации.
Проблемой эффективности деятельности организаций занимались сотни исследователей, как в области экономики, так и в области управления; менеджмента. В их работах представлено все разнообразие взглядов на проблему, эволюция которых во многом диктуется своеобразием периода, формации, эпохи в которых работали те или иные исследователи. Настоящая работа выполнена в период становления новой формации - так называемый постиндустриальный или информационный период, осознание прихода которого заставило ученых пересмотреть многие взгляды на организационно-экономический механизм, на саму концепцию эффективности деятельности, построить новую парадигму управления эффективностью на основе стремления (движения) к, стратегической цели. Были пересмотрены показатели эффективности, вся система взглядов на ее достижение, сделан упор на стратегическое планирование и управление персоналом.
Поэтому основой для разработки проблемы эффективности деятельности ЛПУ были взяты работы наших современников, сумевших почувствовать перемены формаций и создать предпосылки новых исследований. Это работы, переведенные на русский Р. Коуза, О: Уильямсона, Д. Норта, К. Менара, основанные во многом на работах Ф. Хайека, А. Алчиана, X. Демзеца. Наконец, работы П. Милгрома и Д. Робертса - весьма обзорные и имеющие принципиальное значение для исследований автора, в которых, однако, отсутствует исследование эффективности некоммерческих организаций, что и побудило автора к собственным научным поискам.
Наиболее современные взгляды на управление организациями на основе построения сбалансированной системы показателей в постиндустриальный период содержатся в работах Р. Каплана и Д. Нортона.
Исследованию методов стимулирования и мотивации персонала посвящены работы таких ученых как В.В. Адамчук, И.А. Баткаева, И.Ф. Беляева, В.Н. Бобков, В.А.Вайсбурд, О.С. Виханский, И.Е. Ворожейкин, Г.П. Гагарин-ская, Б.М. Генкин, А.Л. Жуков, Д.Н. Карпухин, Ю.Д. Красовский, А.Я Кибанов, Ю.П. Кокин, И.И. Кулинцев, А.И. Рофе, А.В. Рябков, Г.Э. Слезингер, Г.В. Слуцкий, Б.М. Смирнов, Р.А. Яковлев и других.
Содержание диссертации соответствует области исследования специальности 08.00.05 "Экономика и управление народным хозяйством" - 8. Экономика труда: п. 8.7 Стимулирование и оплата труда работников; организация заработной платы и обеспечение ее взаимосвязи с квалификацией персонала и результативностью производства; воспроизводственная и мотивационная функция заработной платы.
Целью исследования является развитие теоретических положений, разработка методических и практических рекомендаций по созданию системы мотивации и стимулирования медицинских работников, системы их эффективной контрактации как основы повышения качества медицинских услуг, удовлетворенности клиентов и, как следствие, роста эффективности и результативности медицинской организации в целом.
В диссертационном исследовании решались следующие задачи:
- исследование и систематизация отличительных характеристик деятельности медицинской организации, анализ сущности ее эффективности в индустриальный и информационный периоды с целью обоснования главенствующей роли человеческого капитала в повышении качества медицинской помощи;
-оценка возможности использования управляющей и мотивирующей функции сбалансированной системы показателей для повышения социально-экономической результативности ЛПУ;
- изучение теории и методов создания стратегических карт организаций с последующей разработкой варианта стратегической карты отдельной медицинской организации;
- исследование существующей ныне системы оплаты труда врачей ЛПУ, проблем системы здравоохранения, отмечаемых населением, причин неудовлетворенности клиентов;
- проведение социологического исследования среди сотрудников трех ЛПУ Самарской области на основе разработанной автором анкеты, с целью выявления психологического климата в медицинской организации, желаний и наклонностей работающих с последующим построением систем мотивации и стимулирования качества труда врача;
- критический анализ теории и моделей мотивации работников с целью создания модели мотивации врачей с учетом особенностей психологического портрета и результатов социологических исследований;
- изучение теории эффективной контрактации с целью разработки вариантного контракта работников с ЛПУ;
- разработка и апробация системы стимулирования врачей ЛПУ.
Теоретической и методологической основой диссертационного исследования является совокупность научных знаний теории эффективности организации, теории и методологии мотивации и стимулирования персонала с целью повышения качества труда и услуг и, как следствие, удовлетворение медико-социальных потребностей клиентов.
Статистической и информационной базой исследования послужили: отчетные данные Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, отчеты ЛПУ, нормативные документы, в том числе касающиеся организации и финансирования национального проекта «Здоровье» и пилотного проекта, направленного на повышение качества медицинской помощи.
Исследование психологических особенностей персонала ЛПУ получены в период проведения социологических исследований и апробации системы стимулирования и контрактации на базе ГУЗ Областная клиническая больница им. Калинина, ГУЗ Областная клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Брошевского, а также частной медицинской организации "ОН Клиник-Самара". Для решения поставленных задач в процессе исследования применялись методы статистического, сравнительного анализа, группировок, опроса и анкетирования, а также метод проверки с помощью эксперимента (апробация на практике).
Научная новизна работы состоит в развитии теоретических положений и разработке методической базы формирования и внедрения системы мотивации и стимулирования труда, а также эффективной контрактации врачебного персонала, нацеленных на стратегию организации.
К числу основных результатов, определяющих научную новизну работы, можно отнести следующие:
- разработана сравнительная характеристика деятельности организаций в индустриальный и постиндустриальный (информационный) периоды, на основе которой определена приоритетная роль социальной составляющей эффекта (удовлетворенность клиентов) в общей оценке результативности медицинской помощи и создана модель социально-экономической эффективности медицинской организации в целом;
- обоснована главенствующая роль человеческого капитала в обеспечении удовлетворенности клиентов путем повышения качества медицинской помощи, разработана схема анализа цели «Удовлетворенность клиента»;
- предложен вариант стратегической карты ЛПУ, позволяющей связать модели мотивации качества труда в современных условиях со стратегической целью (целями) организации посредством использования сбалансированной системы показателей;
- разработана анкета для проведения исследования морального климата в ЛПУ, методов управления персоналом, внутреннего удовлетворения работой и своим положением в коллективе; исследование позволило выявить сверхконфликтные организационные факторы для работников ЛПУ: оплата труда и справедливость распределения вознаграждений, карьерный рост, наличие возможностей для развития компетентности, социальное обеспечение;
- на основе проведенного социологического исследования, а также критического анализа работ в области психологии, управления персоналом и организационного поведения создан психологический портрет современного российского работника (врача) с выделением обособленных психологических групп, для каждой из которых разработан дифференцированный подход к повышению результативности труда посредством предложенной автором модели мотивации параллельного типа;
- разработана система стимулирования врача ЛПУ с ориентацией на повышение качества оказываемых медицинских услуг и повышение результативности ЛПУ в целом в соответствии со стратегической целью организации с учетом существующих нормативов; предложен набор условий оплаты труда, включаемых в контракт врача.
Практическая значимость результатов выполненного исследования состоит в том, что полученные теоретические результаты доведены до уровня практических, методических и управленческих предложений по формированию современной системы управления ЛПУ, ориентированной на клиентов, и основанной на открытой непрерывной системе обучения персонала и погружения его в проблемыне только рабочего места каждого, но и в проблемы и поиск путей их решения для ЛПУ в целом.
Созданная система контрактации и стимулирования, персонала прошла апробацию в двух крупнейших ЛПУ Самарской области.
Положительное влияние на повышение значимости собственного труда для организации и общества в целом оказал уже сам процесс исследования: беседы, анкетирование, обсуждение результатов.
Итоги, полученные в результате исследования, применяются автором в читаемых курсах в Самарском государственном медицинском университете (в дисциплинах "Экспертиза качества медицинской помощи", "Взаимосвязь ЛПУ и страховых медицинских компаний") и в Поволжском институте бизнеса (в дисциплине "Экономика и управление организацией непроизводственной сферы (здравоохранение)").
Научная апробация работы. Основные теоретико-методические положения диссертации докладывались и получили одобрение на конференциях: Всероссийской конференции "Экономика Поволжья", "Экономика, образование, бизнес" 2004, 2005, 2006, 2007 гг., на XXV межрегиональном съезде врачей "Управление качеством здравоохранения через новации" — Тольятти, ноябрь 2005 г.
Все результаты исследования, обладающие обобщающими характеристиками и (или) имеющие признаки научной новизны опубликованы. По теме исследования опубликовано 18 работ общим объемом 7,4 п.л. (авторский вклад 5,24 п.л.). Автор диссертации - участник коллективного учебного пособия, включившего в себя и результаты настоящего исследования.
Структура работы, обусловлена целью и задачами исследования и состоит из введения, 3 глав, заключения, списка литературы из 180 наим., 29 табл., 27 рис., 5 приложений. Работа изложена на 185 страницах.
Трансформация теории эффективности в постиндустриальный (информационный) период
Теория эффективности не является предметом исследования настоящей работы, однако повышение результативности и эффективности медицинских учреждений — цель осуществляемых в настоящее время программ, а разработка системы стимулирования врачебного персонала требует уточнения сущности этих категорий и вектора их динамики.
Целью любой экономической организации является производство благ и услуг. Почему люди занимаются производственной деятельностью? Ответ один - преследуют свои цели, т.к. производственная деятельность выгодна и доходна для них, или крайне необходима (как медицина) для сохранения здоровья и даже самой жизни. Человеческое общество экономически развивается только благодаря целенаправленной деятельности (обязательно с использованием ресурсов природы).
П. Самуэльсон в своей работе 1977 г. "Основания экономического анализа" [126] доказал, что человек не просто занимается экономической деятельностью, а стремится максимизировать результаты. Само определение экономики претерпело многочисленные изменения. Остановимся на одном из последних, которое дает B.C. Гродский [38]: "Экономика, или хозяйство, есть сфера производственной, преобразующей природу эффективной деятельности людей по институционально установленным правилам разделения и кооперации общественного труда". Оговоримся сразу, что непроизводственной сфере также присущи черты, указанные выше: и стремление к эффективности, и стремление к максимизации результатов, и следование определенным "правилам игры".
Сугубо качественный подход трактует концепцию эффективности в сравнительном аспекте, не уходя, однако, от результатов и затрат [38, с.49]. Выбор (вариант) считается неэффективным, если существует альтернатива, которая позволит улучшить положение хотя бы одного человека- (с учетом предпочтений), не нанося ущерба другим. Как свидетельствуют приведенные определения, сама концепция эффективности изменяется, и в ней все чаще и чаще находит первое место потребитель с его предпочтениями.
Многочисленные работы, посвященные развитию природы, человеческого общества и труда - социума, периодов - циклов развития техники и технологии, наконец, смене периодов развития общества, позволили создать некую схему взаимозависимости уровня развития технологий и уровня развития человеческого общества (социума). При переходах от одного периода к другому ранее созданная технология преображается и включается в новый экономический механизм1.. Наступивший период завершает фазу природной адаптации человечества благодаря глобальному развертыванию информационной, а затем и грядущей экологически чистой формации. Ряд авторов наступившую формацию (период) называют конформацией, однако, в настоящей работе автор придерживается двух терминов (наиболее распространенных в экономической литературе): постиндустриальный или информационный период.
Со сменой формации меняются цели развития общества и, соответственно, показатели (система показателей), по которым можно судить о степени эффективности использования ресурсов (в т.ч трудовых).
В экономической теории индустриального периода известен один парадокс. С одной стороны, развитие индустрии (техники и технологии) повышает отдачу ресурсов - эффективность капитала растет, но только на отдельных "участках" - отраслях, фирмах. Известно также, что эффективность капитала со временем выравнивается по отраслям. На макроуровне же происходит ее постоянное падение. В этом и заключается парадокс - с усилением индустриализации идет монотонное снижения отдачи ресурсов - наступает внутренний кризис формации. Причина кризиса - несоответствие учета возрастающей роли социума при падающей роли материальных ресурсов. В современных условиях - рост роли социума происходит сразу в нескольких направлениях: во-первых, это роль интеллектуального, сложного труда, оцениваемого компетентностью; во-вторых, это все возрастающая общепризнанная роль наукоемких технологий, как результата достижений разума, и, наконец, роль социума — как объекта - потребителя результатов производства и труда: в информационную эпоху главной целью любой деятельности становится удовлетворение потребностей клиентов (потребителей услуг и товара).
Изучение моделей развития мировой экономики позволяет предположить, что предложение ряда ученых читать название экономической теории не как "economics", а как "economix", т.е. воспринимать настоящую науку как некое смешение (mix) теорий, основанных на практике, весьма своевременно. Это последнее требование особенно актуально в XXI веке, когда наблюдается значительное взаимовлияние наук различных направлений: в первую очередь, ин форматики, информационных и производственных технологий; экологии, экономики и технологий; психологии, наук об управлении (менеджмента, кибернетики) и экономики; истории наук и современности. Этот перечень можно продолжить, опираясь на "теорему о неполноте" К. Гёделя (1931 г.), согласно которой создание любой полностью формализованной, аксиоматической и непротиворечивой науки (теории) невозможно без использования смежных (других) наук. По своей сути эта теорема провозглашает непрерывность, неразрывность (континуум) линии развития объектов и предметов разных наук. Эта теорема указывает на обязательную глубокую увязку отдельных разделов экономической теории и, в первую очередь, на необходимость связи макро- и микроэкономик. Это требование в полной мере относится как к деятельности организаций в любой отрасли, так и к методам оценки их эффективности. Сама деятельность (хозяйственный, организационно-экономический механизм) в разные эпохи разная, т.к. меняются не только методы работы, но и цели, меняется мировоззрение субъектов этой деятельности, тем более, происходит сращивание достижений разных наук. В наше время особенно возрастает роль информатики и как науки, и как источника информационных ресурсов, средства общественного сотрудничества и коммуникаций.
На основе изучения работ ряда современных ученых в области экономики и управления автором разработана система сравнения характеристик деятельности организаций в условиях смены формаций (см. табл. 1.1).
Оплата труда, основанная на теории эффективной контрактации в области трудовых отношений
Анализируя работы многих, в основном западных, ученых, автор обратил внимание на одну особенность. Под качеством труда в работах фактически подразумевается качество рабочей силы, которая с точки зрения авторов характеризуется половозрастной структурой, а также уровнем образования и профессиональной подготовки. Другие ученые добавляют к этому перечню такие качества как здоровье, решительность, отношение к труду и т.д. Но все эти показатели характеризуют именно работника, а не труд. На наш взгляд, такая ситуация объяснятся следующими причинами.
Во-первых, современные экономисты, работающие в русле "экономике" порой уделяют мало внимания содержанию той или иной категории, делая акцент не на причинно-следственных связях, а на практических аспектах той или иной проблемы.
Во-вторых, существуют различные трактовки используемых понятий. Например, что касается именно качества труда, то до сих пор нет общепризнанного определения этой экономической категории. Так, качество труда часто определяют как "совокупность свойств процесса трудовой деятельности, обусловленных способностью и стремлением работника выполнить некоторое задание в соответствии с указанными требованиями" (цитируется по [8]). Но в. этом случае любой труд, соответствующий установленным стандартам, является максимально качественным, но это не значит, что он эффективен. При этом показателями качества труда считаются, например, доля сдачи продукции с первого предъявления, доля выхода годной продукции, частота соблюдения параметров стандартов, протоколов.
Некоторые экономисты отождествляют качество труда с конкретным трудом, определяя качество труда, как такую относительно устойчивую совокупность свойств. К ним примыкают те авторы, которые считают критерием каче ства труда степень полезности продукта, его количество и качество. По их мнению, основным показателем качества труда является дополнительная эффективность за счет повышения качества продукции и услуг. Но при этом рассматривается в основном экономическая эффективность и не учитывается социальная.
Ряд экономистов, стараясь устранить данный недостаток, акцентирует внимание именно на социально-экономической стороне труда. Так, например, И.Т. Корогодин определяет качество труда как экономическую категорию, выражающую "присущие данному способу производства взаимоотношения по участию в труде и их отношение к труду как к средству развития и реализации физических и духовных способностей человека в целях создания каких-либо потребительских стоимостей"[80]. Н.А. Кравченко считает, что "качество труда -общеэкономическая категория, выражающая общие экономические отношения по поводу свойств труда наиболее эффективно обеспечивать общественные потребности, в том числе потребность в труде" [70].
Последнее определение дает достаточно четкую характеристику категории "качество труда", но оно носит слишком общий характер. Мы придерживаемся позиции большинства авторов, которые выражают качество труда через его структурные элементы. Так, например, П. Степанов считает, что "качество труда безотносительно к его общественной форме, должно определяться его составляющими и проявляться через их свойства" [141].
С данным определением можно согласиться, полагая, что оно является исходным. Необходимо использовать системный подход, который позволит рассматривать качество труда как систему, характеризующую совокупностью элементов, находящихся в некоторых отношениях и связях друг с другом, которая образует определенную целостность и единство.
Исходя из вышеизложенного, можно предложить следующее определение рассматриваемой категории. Качество труда - это такая устойчивая совокупность свойств в их взаимосвязи и взаимодействии, которая создает его существенную определенность вне зависимости от особенностей вида деятельности и обуславливает разные производственные и согщалъные результаты при одинаковом количестве труда и неизменных условиях. Рассмотрение структуры качества труда начнем с его признаков. В настоящее время среди экономистов нет единого мнения, что включать в состав качества труда. Но большинство экономистов считают необходимым отнести к признакам качества труда его сложность. Сложность труда определяется составом, структурой и характером связи элементов затрат рабочей силы. При этом важное значение имеет повто ряемость операций, сочетание элементов физического и умственного труда, самостоятельность принимаемых решений, их новизна и разнообразие, ответственность труда, т.е. содержание труда. Чем выше степень сложности труда по сравнению с простым трудом, тем выше его качество, поэтому для нахождения меры труда более высокого качества его необходимо сопоставить с простым. Сложный труд - это труд квалифицированного работника. Иногда понятия сложность и квалификация отождествляются. Но, например Э.А. Лутохина, принимает сложность труда и квалификацию работников как разные, самостоятельные факторы качества труда [82].
Наиболее современные исследования базируются на категории компетентности работника и ее связи с качеством труда [53,115,154]. Если прежде к работнику относились как к фактору производства, то теперь совершен переход к такому понятию как "человеческий капитал", основными составными элементами которого являются знания, умения, навыки, опыт, способности, возможность и желание их применить и использовать. Компетентность стала рассматриваться учеными сравнительно недавно. В основном это работы, посвященные методологии и методам оценки компетенции персонала и принадлежат они зарубежным ученым таким, как И. Балантайн, М. Бомензат, Р: Балцис, Ч. Вудраф, Г. Канник, В. Макалвил, Н. Пова, Л. Страдник, К. Эндрюс и др. Сегодня появились работы российских ученых, изучающих компетентность, среди них С. Бадаева, Е. Буравлева, М. Гордеев, О. Дашкевич, В. Ефремов, О. Иванов, Т. Иванова, М. Соболев, И. Ханыков и др. Следует иметь в виду, что корпоративные компетенции образуются благодаря синергетическому эффекту компетентности сотрудников организации в целом. Именно поэтому наиболее актуальной характеристикой персонала являются компетентность, т.к. она определяет результативность деятельности работника.
Поэтому, на наш взгляд, целесообразно отнести компетентность работников к предпосылкам труда (в частности, к качеству рабочей силы), а сложность труда - непосредственно к конституирующим признакам качества труда.
Значительно больше разногласий по поводу правомерности отнесения к признакам качества труда такой категории, как интенсивность. Интенсивность характеризуется плотностью насыщения трудом единицы рабочего времени. Часть экономистов считает интенсивность количественным, а не качественным параметром труда.
Например, П.А. Степанов отмечает, что интенсивность труда "может дать в лучшем случае лишь нормальное, но не новое качество труда. Самый интенсивный, но малоквалифицированный труд никогда не создаст того, что может дать сложный труд. Последний, особенно научный, не воспроизводит известный результат, а привносит элемент новизны"[\41]. Данное высказывание подтверждает необходимость включения категории "сложность труда" в признаки качества труда, но не дает достаточного обоснования исключению интенсивности труда из состава этих элементов. Фактически приведенная аргументация ограничивает количество признаков труда только одним - сложностью труда, хотя П. А. Степанов тут же утверждает, что нельзя свести качество труда только к его сложности [141].
Качество медицинской помощи и удовлетворенность клиентов
Модели мотивации должны быть, такими чтобы сбалансировать все факторы названных групп - именно в этом случае возникает чувство удовлетворенности работой и преданность организации. Остановимся на главных: модель потребностей Маслоу, модель Врума, модель Макклеланда-Аткинсона, теория справедливости Адамса, двухфакторная модель Герцберга, модель Портера-Лоуфера, рассмотрим несколько моделей, разработанных российскими учеными.
Ниже дается анализ названных моделей. Модели в графическом виде приведены в Приложении 1. 1. Наиболее известна и приведена во всех учебниках модель мотивации Маслоу [90, с. 129]. Это - иерархия, в которой выделены пять основных категорий потребностей, которые в свою очередь разделены на две группы: первичные и вторичные. Первичные - две ближайшие к основанию: физиологические потребно сти и потребность в безопасности и уверенность в будущем. Вторичные: социаль ные потребности, выше - потребность в признании, и, наконец - потребность в самореализации. Закономерность модели Маслоу: прежде чем потребность более высокого уровня будет удовлетворена, должны быть удовлетворены потребности низших уровней. Методика применения модели состоит в тщательном наблюдении за работником с целью определения его психологического портрета. Затем выделяются его основные (активизированные) потребности, и для их достижения работнику предлагается должность, заработок, который при максимальном приложении усилий позволит эту потребность удовлетворить, но обязательно с пользой для организации. Недостатки модели Маслоу. Иерархия потребностей в чистом виде не существует. И даже полуголодный человек (особенно россиянин) нуждается и в безопасности, и в признании, и в развитии. Однако модель применима в условиях современной России при условии параллельной активации потребностей всех уровней (см. раздел 3.3, рис. 3.12). 2. В модели В.Врума большое внимание уделяется оценке работником ре зультатов его поведения, главное - это степень его уверенности в том, что оп ределенное поведение приведет к желаемому результату [44, с. 57]. В этой мо дели налицо связь "затраты труда - результаты - вознаграждение". Главное уверенность в неотвратимости (справедливости) вознаграждения, если результат удовлетворяет работодателя. Важнейшим моментом применения модели является правильно поставленная задача, возможно более четко составленный договор (контракт) - это отдельный и очень сложный аспект мотивации результатов труда и не обманутых ожиданий - справедливости. Методика применения модели: установить твердое соотношение между результатами труда и вознаграждением и внушить работнику, чего он может добиться, если будет прилагать усилия (повышать результативность и эффективность труда). Необходим постоянный контроль, четко делегированные полномочия, необходимы затраты - затраты на мотивацию. Недостатки модели Врума заключаются в слабой степени отражения способностей работника, вероятны субъективные подходы к оценкам результатов. Здесь следует еще раз отметить важность тщательной контрактации, что позволит и уловить сигналы от работника, и осуществить просвечивание его долгосрочных намерений (см. раздел 1.4. настоящей работы). Модель слабо используется в современной России, однако может быть использована в будущем. 3. В соответствии с моделью Макклеланда-Аткинсона человеку присущи три главные потребности: во власти, в успехе, в причастности [44, с. 26]. В чем-то модель опирается на модель Маслоу, но игнорирует первичные потребности, что делает модель применимой только в высших эшелонах управления организацией или ее структурных подразделений и для людей нуждающихся во власти. Использование модели наталкивается на значительные трудности, особенно в условиях современной России, где большинство трудоспособных людей связывают заработок с необходимостью удовлетворения первичных потребностей. Однако использование этой модели может помочь выявить готовность к эффективной групповой работе, возможность человека быть неформальным лидером. Люди с такими потребностями составляют, как правило, костяк организации, особенно при своевременной и адекватной мотивации. 4. Основой модели теории справедливости Адамса является положение о том, что люди, так или иначе, знают о вознаграждениях людей, работающих на тех же должностях, что и они [27, 40, с.89,98]. И если им кажется, что соотноше ние вознаграждения и усилий для разных людей не равны, возникает чувство не справедливости: они сразу снижают усилия в работе, снижая эффективность труда. Методика применения модели Адамса. Главное - объяснить работнику, что его заработок напрямую зависит от его усилий и результатов труда. Не меньшее значение имеет перспективный план карьерного роста работающего, однако, главную роль модель отводит денежному вознаграждению. Модель может использоваться, особенно в госбюджетных организациях. К сожалению, результаты использования модели во многом зависят от степени амбициозности работающих, следовательно, ее применение затруднительно для лиц с высокими компетентностными характеристиками. 5. Специфика двухфакторной модели Герцберга состоит в повышенном внимании к простому выбору — устраивают или не устраивают условия работы и ее оплата работающих [35, 166, с. 35,63]. В составе факторов: политика фирмы, условия работы, заработок, межличностные отношения с коллегами, степень кон троля за работой, все, что характеризует так называемые гигиенические факторы. Методика применения модели. Составляется перечень факторов, и определяются предпочтения работающих, далее разрабатывается система мотивации в соответствии с выявленными предпочтениями. Главным недостатком модели является очень слабая связь между удовлетворенностью и производительностью, кроме того приходится разрабатывать сразу две группы факторов — для определения предпочтений - велики затраты на мотивацию. 6. Модель Портера-Лоулера является комплексной, т.к. объединяет все элементы системы: восприятие, затраченные усилия, полученный результат, сте пень удовлетворения [81, с.89]. Изучение модели показывает, что в нейфеализуют ся все значимые взаимосвязи: — результат зависит от затраченных сил (усилий), от способностей работника, его характера и осознанной роли в процессе коллективного труда; — в свою очередь: уровень приложенных усилий определяется ценностью вознаграждения и силой уверенности в том, что при определенных усилиях вознаграждение обязательно будет получено; — наконец, потребности удовлетворяются путем вознаграждения, полученного за достигнутые результаты.
Авторская модель мотивации труда и система стимулирования медицинских работников
Ранее отмечалось, что с конца 70-х годов прошлого столетия наступил новый этап развития мирового здравоохранения, целью которого стала ликвидация трудно устранимых заболеваний и причин смерти. Стало очевидно, что прежними - экстенсивными методами этого достичь нельзя. Во всем мире стали, наоборот, сокращать количество коек в стационарах с переносом главного внимания на раннюю диагностику заболеваний и на профилактику. К тому же существующая система оплаты труда медицинских работников являла собой пример1 низкой дифференциации и полного отсутствия какой-либо связи с результатами труда. Разница величины заработной платы врача в первый год работы и врача высшей категории заведующего отделением с 15-летним стажем была около 25% (ПО рублей и 145 рублей в месяц, соответственно). Главным критерием ЛПУ были структурные показатели и его мощность - количество коек, количество посещений в смену.
В конце 80-х годов стало очевидным, что неудовлетворительное функционирование здравоохранения в нашей стране является следствием не только недостаточного финансирования, но и неэффективного управления процессом организации медицинской помощи и ее оплаты. Попыткой выйти из кризиса было проведение крупномасштабного эксперимента в 1987-1989 гг. в здравоохранении страны, в т.ч. и в Куйбышевской области (т.н. хозрасчет или новый хозяйственный механизм - НХМ). Цель эксперимента заключалась в оптимизации структуры отрасли с переносом акцента на первичное звено, для увеличения доли услуг оказываемых именно в них - поликлиниках. Предполагалось дать им большую самостоятельность, право оказывать платные услуги, однако на них возлагалась и большая ответственность за мобилизацию финансовых средств в качестве юридических лиц.
Таким образом, предполагалось усиление первичного звена, предоставление большей экономической свободы ЛПУ, что дало большую возможность пациентам в выборе места лечения. А это, в свою очередь, должно было способствовать формированию рынка услуг здравоохранения.
Основные направления реформы. 1. Все ЛПУ первичного звена (взрослые и детские поликлиники, стоматологии, диспансеры: и женские консультации) создавали территориальные медицинские комплексы (ТМК), финансируемые местными управлениями здравоохранения на подушевой основе (в зависимости от количества прикрепленного населения). На базе, как правило, центральной районной больницы образовывались территориальные медицинские объединения (ТМО), которым передавались функции органа управления здравоохранения района при упразднении последнего. 2. Поликлиники действовали в качестве фондодержателей, т. е. получали средства от ТМО и ТМК на подушевой основе и оплачивали помощь стационара каждому пациенту, направляемому для лечения, диагностики, консультации, а также оплачивали услуги скорой помощи. 3. Стационары получали доход от реализации договоров, заключаемых с поликлиниками, и состязались за увеличение их количества с другими стационарами. Формирование, дохода стационаров строилось на принципе кли-нико-статистических групп (КСГ) или комплексных смет. 4. ЛПУ было разрешено пополнять свои доходы;, получаемые в системе государственного здравоохранения, путем продажи своих услуг пациентам и заключения с работодателями договоров на оказание услуг персоналу предприятий (хозрасчетный доход). 5. Поликлиники должны были создавать автономные групповые общие практики первичного звена, становившиеся в этом случае вторичными фондодержателями, т. е. они оплачивали помощь стационаров, оказываемую направляемым ими пациентам, а также параклинические и административно-хозяйственные услуги, предоставляемые в рамках поликлиники. Стационары формировали автономные .группы производителей услуг со своими собственными бюджетами, а также оплачивали параклинические и административно-хозяйственные услуги, предоставляемые на месте. 6. Была предпринята попытка изменить оплату труда. Оплата труда персонала рассчитывалась на основе трудовых показателей, отражающих текущие и итоговые результаты.работы, т. е. размер-оплаты зависел от количества и лишь немного от качества оказанных работником: услуг (система вычетов за дефекты): 7. Производители услуг получили новые права и обязанности и могли быть свободны в использовании ресурсов, выборе структуры управления, определении численности штатов и их укомплектовании, а также размера опла ты труда и прочих условий трудовых соглашений. Разрешен был также обмен услугами на договорной основе между различными ЛПУ. Итогом развития системы здравоохранения Самарской области по принципам НХМ можно считать следующие результаты. Введение "нового хозяйственного механизма" в здравоохранении Самарской области изменило направленность развития отрасли в сторону улучшения- качественных показателей работы, экономии средств без ухудшения качества медицинской помощи населению. Преимущество было отдано первичному звену медицинской помощи, как самому экономичному и наиболее эффективному. Образование территориальных медицинских объединений (ТМО) привело к уменьшению количества стационаров в городах и сельских территориях области за счет объединения нескольких больниц в одно юридическое лицо. Аналогичные процессы протекали в поликлиническом звене, где из разрозненных взрослых, детских поликлиник и женских консультаций были созданы единые образования. Общее руководство и единая цель - повышение качества оказания медицинской помощи при уменьшении затрат ускорило внедрение акушерских-терапевтических-педиатрических комплексов (АТПК). Излишняя увлеченность объединением разнородных служб в ТМО в последующем (1990-1993 годы) сменилась взвешенным отношением к этому процессу и привело к выделению части стоматологических поликлиник и некоторых диспансеров (кожно-венерологических, части противотуберкулезных). Одним из результатов внедрения НХМ. стало существенное сокращение числа больничных коек объемов оказания «скорой медицинской помощи» (табл. 2.1).
