Содержание к диссертации
Введение
1. Проблемные вопросы функционирования системы обязательного медицинского страхования населения московской области 12
1.1. Медицинское страхование в развитых странах мира. Развитие системы обязательного медицинского страхования населения в России . 12
1.2. Общая характеристика системы здравоохранения Московской области и обязательного медицинского страхования населения 18
1.3. Проблемные вопросы системы обязательного страхования населения в Московской области. Цели и задачи диссертационных исследований 35
Выводы по главе 44
2. Разработка методологических основ решения проблемных вопросов функционирования обязательного медицинского страхования населения в Московской области 45
2.1. Подходы к установлению порядка формирования ресурсного наполнения программы ОМС населения области 45
2.2. Основы разработки единых для области тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС 53
2.2.1. Макро факторы, определяющие цену медицинской услуги 62
2.2.2. Методика формирования нормативных основ системы единых тарифов на медицинские услуги по программе ОМС 64
2.3. Принципы построения системы расчетов за помощь,
предоставляемую не по месту жительства 70
Выводы по главе 73
3. Разработка методического аппарата решения финансово-экономической проблем функционирования системы обязательного медицинского страхования в Московской области 74
3.1. Расчет размеров платежей администраций регионов на медицинскую помощь, предоставляемую неработающему населению по программе обязательного медицинского страхования 74
3.2. Построения системы единых для области тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС 77
3.2.1. Конструкция системы тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС 77
3.2.2. Методика формирования групп лечебных учреждений с равнозначными тарифами на медицинскую помощь 86
3.2.3. Методика расчета тарифов верхнего уровня 88
3.2.4. Методика расчета тарифов нижнего уровня, согласованных с тарифами верхнего уровня 93
3.3. Решения проблемы межрегиональных расчетов за медицинскую помощь, предоставляемую не по месту жительства 101
3.3.1. Методика расчета подушевого норматива финансирования страховых организаций на оплату медицинской помощи, предоставляемую населению по месту жительства 101
3.3.2. Методика формирования и использования фонда межрегиональных расчетов 102
Выводы по главе 112
Заключение 115
Литература 120
- Медицинское страхование в развитых странах мира. Развитие системы обязательного медицинского страхования населения в России
- Общая характеристика системы здравоохранения Московской области и обязательного медицинского страхования населения
- Подходы к установлению порядка формирования ресурсного наполнения программы ОМС населения области
- Расчет размеров платежей администраций регионов на медицинскую помощь, предоставляемую неработающему населению по программе обязательного медицинского страхования
Введение к работе
С принятием Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" был начат переходной период от государственной системы социального здравоохранения к бюджетно-страховой форме финансирования отрасли. Проводимая реформа основана на изменении концептуального подхода к формированию государственной политики в области здравоохранения и направлена на преодоление негативных тенденций в состоянии здоровья населения страны, которые явно обозначились к концу 80-х годов. Ее цель - создание на новой экономической основе системы здравоохранения, которая соответствует современным требованиям и обеспечивает достаточную эффективность решения задач по поддержанию здоровья населения страны на уровне, соответствующем уровню развитых странах мира.
В этих странах нет какого бы то ни было единообразия в организационном обустройстве национальных систем здравоохранения, но все они имеют общие принципы построения.
Во-первых, реализуется страховая модель медицинского обслуживания населения, в рамках которой средства на медицинское обслуживание консолидируются как в форме платежей работодателей, так и личных взносов страхующихся, а интересы пациента в системе здравоохранения представляет соответствующий страховщик, профессионально способный осуществлять эту деятельность.
Во-вторых, расценки на медицинскую помощь устанавливаются либо на государственном уровне, либо совместно лечебными учреждениями и страховщиками, т.е. являются контролируемыми как со стороны организаций, представляющих в системе здравоохранения интересы пациентов, так и самих пациентов.
В-третьих, лечебному учреждению оплачивается конкретно выполненная работа по обслуживанию того или иного пациента, но не общие затраты на содержание учреждения, как это имело место в социалистической системе здравоохранения.
В принятых на государственном уровне "Основах законодательства о здравоохранении", а также "Законе о медицинском страховании граждан" представлена концепция реформирования отрасли. Она предусматривает введение обязательного медицинского страхования (ОМС) населения и основывается на государственном регулировании системы здравоохранения, но без тотального администрирования и ее огосударствления, а также реализует определенные механизмы для нейтрализации "пороков", присущих рыночным отношениям между производителем и потребителем услуг, но при сохранении таковых отношений между указанными сторонами.
Основными направлениями регулирования в отрасли определены:
общественное финансирование, основаннное на внерыночном распределении доходов, Ш разработка приоритетов и реализация государственных программ, государственное регулирование процесса ценооб разования, регулирование объема и качества ресурсов, рационирование медицинской помощи.
Законодательством, а также рядом последовавших нормативных и методических документов были кроме того определены основные положения по инфраструктуре и схеме функционирования системы обязательного медицинского страхования населения.
Теоретические аспекты проводимой реформы были разработаны в научных трудах целого ряда авторов (Комарова Ю.М, Михайлова Ю.В, Демченкова Г.З, Щепкина О.П, Шеймана И.М, Лисицина Ю.П, Стародубова В.И, Макарова Т.М, Гришина В.В, Корюкина В.Г, Денисова И.К, Семенова В.Ю и др.).
Практика реализации Закона о медицинском страховании обозначила комплекс нерешенных проблем.
К концу 1995 года в основном сформировалась организационная структура обязательного медицинского страхования. Но в целом в России к сожалению сложилась инфраструктура ОМС, которая обеспечивает лишь фрагментарную реализацию закона о медицинском страховании (как в части застрахованного контингента, так и в части учреждений здравоохранения, оказывающих помощь по программе ОМС). Отмечаются значительные колебания годовой стоимости территориальных программ обязательного медицинского страхования, объемов и структуры помощи, которая населению предоставляются в их рамках. В целом реальная обеспеченность программ ОМС ресурсами в настоящем составляет менее 50 %, в половине территорий субъектов РФ -меньше 30 %. В условиях жесткого бюджетного недофинансирования отрасли и сложившейся практики реализации закона о медицинском страховании четко обозначились негативные тенденции.
Острейший дефицит и несбалансированность ресурсов. Появление дополнительного внебюджетного источника финансирования здравоохранения (страховых взносов работодателей на ОМС) значительно перекрылось снижением бюджетных ассигнований. В 1995 году здравоохранение Московской области из двух источников (бюджет и страховые платежи работодателей) было профинансировано на 78 % (в сопоставительных расходах) к уровню финансирования 1991 года. Несовершенство законодательно-нормативной базы в сочетании с прямым неисполнением закона администрациями в части страховых платежей за неработающее население „еще более усилили несбалансированность ресурсов по реализации программы ОМС в территориях. Реальное недофинансирование программы ОМС в сочетании с искусственным недофинансированием, обострило противоречия между различными механизмами финансирования учреждений здравоохранения ("затратное" финансирование на содержание лечебной сети из бюджета и тарифное регулирование медицинской помощи по линии обязательного медицинского страхования).
Экстерриториальный многоуровневый и межведомственный характер оказания медицинской помощи (особенно характерный для Московской области как столичного региона) в условиях действующего бюджетного законодательства, закона о местном самоуправлении и законодательства о медицинском страховании объективно предопределили ряд проблем как общесистемного, так и прикладного характера, требующих неотложного решения.
Снизился уровень государственного регулирования деятельности системы общественного здравоохранения. С изменением законодательства во многом утрачены административные рычаги взаимодействия между областным и муниципальными органами управления, а компенсация утраты методами экономического управления неадекватна.
В сочетании с нерешенностью вопроса страховых платежей за неработающее население недостаточное количество ресурсов распределяется по не адекватной подушевой формуле финансирования территорий на реализацию программы ОМС. Существующие противоречия понятий: "приписное население" - "население региона" -"застрахованный контингент" - "приведенное" население, в сочетании с неопределенностью понятий: потребности населения в медицинской помощи, возможности межведомственной сети в реализации потребностей населения, ресурсная обеспеченность потребностей; неучтенные объемы потребления, связанные с экстерриториальностью оказания помощи; миграция населения; межведомственная разобщенность лечебной сети являются объективными причинами несовершенства диФФеренцаиии взвешенной подушевой бюджетной формулы распределения Финансовых средств. В результате, усиливаются структурные диспропорции финансирования территорий по подушевому нормативу, направляемые средства неадекватны потребности регионов в оплате помощи по программе ОМС.
Наиболее неурегулированной областью механизма финансирования в системе ОМС является сфера тарифного регулирования отношений субъектов ОМС, особенно на этапе взаимоотношений страховщиков и учреждений здравоохранения. В силу специфики региона, остро стоит проблема нормализации оплаты межрегионально и экстерриториально оказанной помощи, а также оплаты помощи контингенту, имеющему полис т.н. "иного" страховщика, т.е. не имеющего прямых договорных отношений с учреждением здравоохранения, оказавшим помощь застрахованному.
В области применяются многообразные способы оплаты медицинской помощи на основе "индивидуальных" тарифов ЛІТУ. Действующая система тарифов сохраняет "затратный" характер. В условиях ресурсной необеспеченности программы ОМС утрачивается регулирующая роль тарифа по выполнению планового объема работ_и его стимулирующая функция по повышению эффективности деятельности. Наличие единой методики расчета тарифов не является гарантией корректности расчета в силу слабой сопоставимости, анализа и обобщения финансовых, экономических и статистических показателей, разного опыта работы экономических служб ЛПУ и страховщиков, несовершенством учета прямых и косвенных затрат и методов отнесения последних на первые. Действующие регуляторы на уровне тарифных комиссий малоэффективны, в сочетании с подушевой формулой распределения средств индексация и коррекция под норматив ресурсно не обеспеченных тарифов затруднительна. Кроме того, в силу трудной сопоставимости и многообразия индивидуальных тарифов, практически отсутствует должная управляемость тарифных отношений на областном уровне. Величина подушевого норматива финансирования не сбалансирована с величинами тарифов, по которым работает сеть, с ее объемами деятельности.
Недостаточное регулирование тарифных отношений в вышеуказанных условиях усугубляет неэффективное использование ресурсов и не сбалансированность структуры оказания медицинской помощи (потери на "стыках" системы - звеньях и уровнях помощи; смещение помощи в сторону ресурсоемких видов и т.д.), еще более усугубляя недостаточно эффективную деятельность учреждений здравоохранения, снижая уровень государственных гарантий населению даже по минимальному набору оказания медицинской помощи.
Достаточно сложный процесс технологии расчетов страховых медицинских организаций с лечебно-профилактическими учреждениями, обусловленный действующим тарифным регулированием, помимо высокого уровня затрат на эти цели, трудностей достоверного контроля счетов-фактур, проблемных вопросов штрафов и санкций искажает и структуру деятельности страховщика. Выполняя функции финансового посредника, страховщик недостаточно реализует основные функции организатора оказания помощи застрахованному контингенту надлежащего качества, защитника интересов застрахованного.
В методическом аспекте нерешенными вопросами тарифного регулирования остаются процедуры согласования цен (при учете интересов сторон); коррекция и индексация тарифов; адекватный учет и классификация затрат по их носителям, недостаточное внимание к стимулирующей и распределительной ФУНКЦИИ тарифа. Мало оправданным является слабая стыковка между собой двух основных методов, применяемых в ценообразовании при ОМС (метода оценки ресурсов рабочего места и метода технологических расчетов). Достоверность использования методов во многом зависит от качества аксиоматической базы (классификаторы услуг, базовые нормативы трудозатрат, коэффициенты накладных расходов для второго метода и полный перечень объекта расчетов с "паспортами службы" с нормативами расходов по компонентам - для первого). Ее отсутствие на федеральном уровне недостаточно компенсируется разработками базы на уровне субъектов Федерации.
Практическая потребность решения сформулированных проблем обусловило актуальность проведения данного экономического и социально-гигиенического исследования: разработки экономически обоснованного тарифного регулирования в системе обязательного медицинского страхования на примере системы ОМС населения Московской области.
Цель исследований: повысить эффективность использования ресурсов системы обязательного медицинского страхования населения на основе изменения механизма финансирования субъектов ОМС.
Поставленная цель предопределила задачи исследований:
1. Устранить структурные диспропорции ресурсного обеспечения программы ОМС путем изменения подхода к сбору страховых платежей за неработающее население.
2. Изменить действующую систему оплаты медицинской помощи по программе ОМС экономическим регулированием тарифных отношений на основе единых тарифов на оплату и внести изменения в распределение ресурсов по подушевому нормативу финансирования.
3. Решить проблему тарифного регулирования и технологии оплаты медицинской помощи, оказанной населению за пределами места жительства (межрегиональной, экстерриториальной медицинской помощи, помощи населению с полисом "иного" страховщика).
4. Предложить обоснование организационных изменений в функционирование системы ОМС населения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Рекомендации по определению размера страховых платежей местных администраций на цели ОМС неработающего населения и порядок дотаций платежами до уровня среднеобластного норматива платежа на одного неработающего гражданина.
2. Методические подходы, методическая база, методика расчета и система единых тарифов на оплату медицинской помощи по программе ОМС.
3. Порядок финансирования лечебных учреждений по единым тарифам, принципы и способы экономического регулирования тарифных отношений субъектов ОМС.
4. Предложений по изменению подушевого норматива финансирования на оплату медицинской помощи населению по месту жительства.
5. Порядок и технология расчетов с лечебными учреждениями за межрегиональную, экстерриториальную медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС.
6. Предложения по упрощению системы финансовых расчетов между субъектами ОМС и повышения уровня контроля за тарифными отношениями между страховыми медицинскими организациями и лечебными учреждениями.
Научная новизна исследований:
1. Предложены новые методологические подходы к решению проблемы платежей на цели ОМС неработающего населения.
Определение размера настоящего платежа основано на принципе равнозначности уровней финансовой обеспеченности страховыми платежами потребностей работающего и неработающего населения в оказании медицинской помощи по программе ОМС. Выравнивание ресурсной обеспеченности территорий по платежам за неработающее население проводится до уровня среднеобластного норматива платежа за одного неработающего гражданина.
2. Разработана оригинальная система единых тарифов на оплату медицинской помощи по программе ОМС.
Построение системы основано на моделировании условной стоимости совокупного объема медицинской помощи, реально оказываемой лечебной сетью области в номенклатуре оказываемой помощи по оригинально сгруппированным в равнозначные подгруппы учреждениям. Нормирование ряда параметров (затрат по "параклиническим" службам, профилям медицинской помощи, а также трудозатрат персонала и нагрузки лечебных отделений) позволяет осуществлять контроль за достоверностью тарифов и использовать их в качестве экономических регуляторов объемов деятельности и структурной перестройки лечебной сети. Система тарифов используется для расчетов страховишков с лечебными учреждениями и формирования подушевого норматива финансирования. Предложены подходы по согласованию тарифов с ресурсной обеспеченностью программы ОМС.
3. Предложен новый подход к оплате медицинской помощи, оказанной населению за пределами его места жительства; расчеты основаны на принципе прямой оплаты по единым тарифам, осуществляемой структурным подразделением областного Фонда ОМС мотивации страховщика к контролю качества помощи, оказанной застрахованному.
4. Обоснованы предложения по коррекции подушевых нормативов финансирования работы страховщиков с лечебной сетью конкретного региона на основе выведения фонда расчетов за экстерриториальную помощь из структуры подушевого норматива финансирования и моделирования по единым тарифам стоимости совокупного объема услуг для формирования норматива финансирования на помощь, оказанную по месту жительства.
Практическая значимость исследований состоит в разрешении ключевых проблем функционирования системы обязательного медицинского страхования, изменении механизмов финансирования субъектов ОМС:
? разработаны предложения по механизму реализации государственных обязательств в части страхования неработающего населения области;
? решена проблема тарифного регулирования и технологии оплаты экстерриториально оказываемой медицинской помощи;
? упрощена система финансовых взаимоотношений между страховыми организациями и медицинскими учреждениями:
? созданы предпосылки для изменения "затратного" механизма финансирования учреждений здравоохранения, приведения нагрузки и структуры сети в соответствие с потребностями населения в медицинской помощи; обоснованы принципы функционирования расчетно-информационных центров как субъектов системы, осуществляющих расчеты за экстерриториальную помощь.
Материалы и результаты исследований были использованы при подготовке:
? ряда постановлений и решений администрации Московской области и Московской областной думы;
? приказов Главного управления здравоохранения Администрации Московской области и Московского областного фонда обязательного медицинского страхования;
решений коллегии Главного управления здравоохранения Администрации Московской области;
положены в основу разрабатываемых нормативов минимальной бюджетной обеспеченности муниципальных бюджетов здравоохранения, методических рекомендаций по тарифному регулированию, подушевым нормативам финансирования страховщиков, моделированию стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Объем и структура диссертации
Работа состоит из Введения, трех глаз, заключения, списка использованной литературы и двух приложений.
Обший объем диссертации составляет 128 страниц машинописного текста и включает в себя 22 таблицы и 8 рисунков. Общий объем Приложения № 1 составляет 17 страниц машинописного текста, Приложения № 2 -19 страниц.
В диссертационной работе ее исследования представлены следующим образом.
В главе 1:
? рассмотрены экономические аспекты моделей медицинского страхования населения, действующие в экономически развитых странах мира и РФ;
? представлен облик системы здравоохранения Московской области, проведен анализ проблем ее функционирования по программе обязательного медицинского страхования и сформулированы проблемы, подлежащие разработке в диссертации.
В главе 2:
? сформулированы методологические положения, на базе которых проведена разработка главных задач работы;
? рассмотрены новые подходы к порядку формирования ресурсного обеспечения на функционирование системы обязательного медицинского страхования граждан в Московской области и модели использования этих средств для расчета с ЛПУ за предоставляемую медицинскую помощь;
? разработаны подходы к группировке лечебных учреждений области, в которых цены на услуги в системе обязательного медицинского страхования должны быть равнозначными;
? предложена методическая основа решения проблем взаиморасчетов между регионами за услуги, которые население области получает не по месту жительства.
В главе 3 диссертации разработаны:
? методика оценки размеров платежей администраций регионов на оплату услуг, предоставляемых неработающим гражданам;
? нормативная база для построения системы тарифов верхнего уровня и методика их расчета;
? методика расчета тарифов нижнего уровня, согласованных с тарифами верхнего уровня;
? основы алгоритма функционирования расчетно-информационных центров, предлагаемых для системы здравоохранения области в качестве главного субъекта по осуществлению расчетов с ЛПУ за межрегиональную помощь;
? методика расчета подушевых нормативов финансирования медицинских страховых организаций для оплаты медицинской помощи, которую население получает по месту жительства, а также объема средств для межрегиональных расчетов, которые фондом обязательного медицинского страхования должны резервироваться для оплаты медицинских услуг, предоставляемых населению не по месту жительства.
Изложенные в диссертационной работе материалы по решению проблем системы обязательного медицинского страхования в Московской области у автора сформировались в результате внедрения этой системы в практику работ ЛПУ, а также их обсуждения со специалистами отрасли. За оказанную помощь в поиске и апробации предложенных решений автор считает своим долгом выразить признательность Заместителю главы администрации Московской области Начальнику Главного управления здравоохранения ЛЯБИНУ Василию Васильевичу, Исполнительному директору Московского областного ФОМС ТИМИНСКОМУ Генриху Ивановичу, Вице-президенту МСО "РОСМЕД" кандидату технических наук старшему научному сотруднику СЕЛЕЗНЕВУ Валерию Петровичу, Научному консультанту МСО РОСМЕД доктору медицинских наук профессору ДУБЫНИНОЙ Елене Ивановне, а также сотрудникам отделов статистики и информации МОФОМС, руководителям медицинских страховых организаций "РОСМЕД", "МЕДАСО", "МАКС-М".
Особую признательность автор выражает руководителям и медицинскому персоналу лечебно-профилактических учреждений Щелковского и Химкинского районов, на базе которых проводилась соответствующая параметрическая настройка и проверка предлагаемых тарифов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования, а также средств информационно-технического обеспечения работ по системе обязательного медицинского страхования граждан.
Медицинское страхование в развитых странах мира. Развитие системы обязательного медицинского страхования населения в России
В рамках настоящего раздела предполагается рассмотреть экономические аспекты моделей медицинского страхования населения в развитых странах мира, которые в настоящем добились наивысших показателей в части здоровья своих граждан. Более подробное изложение вопросов медицинского страхования представлено в приложение № 1 настоящей диссертации.
С достаточной очевидностью, в настоящее время можно констатировать, что медицинское страхование является в мире доминирующей организационной формой медицинского обслуживания населения. Уже более 50 стран свою систему здравоохранения сориентировали на страховую форму работы с пациентами.
Наиболее длительную историю медицинское страхование имеет в Германии. Здесь в случае болезни медицинское обслуживание (пребывание в больнице, медикаменты и лечебные процедуры) для застрахованных в целом бесплатны. Это касается не только самого застрахованного, но и членов его семьи, которые автоматически страхуются вместе с ним за счет его взносов.
ОМС в Германии охвачено порядка 90 % населения, из которых 40 % составляют члены семей застрахованных. Около 10 % граждан, принадлежащих к высшим слоям, охвачено только частным страхованием, а около 3 % из числа, вовлеченных в систему ОМС здоровья, кроме того имеют и частное страхование, позволяющего выбирать другого врача, лучшие условия при госпитализации либо получать дополнительную денежную компенсацию при заболевании.
Финансирование здравоохранения Германии обеспечивается на 60 % взносами в фонды медицинского страхования, на Ю % - средствами частного страхования, на 15 % - государственными средствами (за счет налогообложения) и на 15% - личными средствами граждан.
Фонды медицинского страхования формируются из трех источников: государственного бюджета, взносов работников и работодателей. Средний размер взносов на 1 января 1992 г. составил 13 % по отношению к фонду заработной платы, т.е. взносы выплачиваются работодателем и его работником равными долями (по 6,5 % соответственно). Кроме того система медицинского страхования в Германии предусматривает принцип "участие в издержках", т.е. оплату пациентом определенной части стоимости медицинской помощи в дополнение к взносам на медицинское страхование.
Важнейшая роль в организации ОМС в Германии принадлежит больничным страховым кассам. Они являются основными финансово-страховыми организациями, формирующими страховые фонды и оплачивающими медицинские услуги. Им также принадлежит право независимого контроля качества медицинских услуг. Деятельность больничных касс контролируется их же ассоциациями на уровне земель и федеральном уровне.
В системе ОМС этой страны действует продуманная система цен на медицинские услуги и нет расчетов между врачами и пациентами.
Единицей для финансовых расчетов за оказанные услуги является "очко", число "очков" отражает сложность услуги. Количество очков для каждой услуги стабильно и известно всем участникам медицинского обслуживания и страхования и представлено в соответствующих справочниках.
Цена "очка" в немецких марках пересматривается в соответствии с изменением уровня цен и конкретных условий медицинского обслуживания в стране ежегодно, а иногда и чаще. Эта система позволяет оперативно, без большого объема работы, менять цены е соответствии с экономическими условиями.
Установленная законом система медицинского обеспечения на случай болезни за счет медицинского страхования предусматривает, как минимум, следующие услуги: лечение у врачей общей практики, у врачей-специалистов и стоматологов (с возможность свободного выбора врача); лечение и реабилитация в стационаре; родовспо можение; обеспечение лекарствами, средствами по уходу и приспособлениями; оказание врачебной и сестринской помощи на дому.
Отличную от Германии модель медицинского страхования населения реализует система здравоохранения Франции. В системе ОМС здесь принята централизованную модель функционирования.
Ежемесячные отчисления предприятий на социальное страхование составляют 36 % фонда оплаты труда (ФОТ), из которых 6,5 % удерживается из зарплаты трудящихся. Коллективный страховой договор заключается руководителями крупных предприятий. Индивидуальное страхование предусмотрено для лиц свободных профессий и небольших коллективов. Коллективное и индивидуальное страхование является обязательным.
Обязательное страхование возмещает застрахованному только 75 % затрат на медицинское обслуживание. Для получения 100 % возмещения необходимо дополнительное добровольное страхование.
В случае болезни, временной или длительной нетрудоспособности за счет ОМС возмещается 90 % стоимости медикаментов. Цены на медицинские услуги регулируются правительством и пересматриваются 2 раза в год, что ведет обычно к пересмотру страхового взноса в сторону увеличения.
Государственная организация социального страхования Франции "Секюрите сосьаль" подписывает соглашение (конвенцию) с врачами, в которой четко указаны иены на медииинские услуги.
Пациент оплачивает услуги и получает счет, по которому "Секюрите сосьаль" возмещает ему 75% расходов. 25% составляют личные расходы пациента, которые могут возмещаться при
Общая характеристика системы здравоохранения Московской области и обязательного медицинского страхования населения
Достаточно очевидно, что возможности по предоставлению населению помощи по программе ОМС напрямую зависит от объема средств, который консолидируется на ее осуществление.
Актуальность вопроса о средствах, как уже отмечалось, обусловлена несовершенством федерального законодательства по вопросам ОМС, которое, по существу, обязывает администрации регионов содержать имеющуюся сеть лечебных учреждений. Но на сегодня это просто не посильная для них задача.
В рамках настоящего раздела предполагается рассмотреть методологические вопросы решения обозначенной проблемы, в том числе подходы к расчету объемов средств, которые должны вноситься администрациями регионов для оплаты расходов на медицинские услуги, предоставляемые их неработающему населению
Первая задача для Московской области весьма актуальна о чем говорят следующие данные по работе здравоохранения области в системе ОМС,
В течение 1995 года работодатели в области уплатили 369, 6 млрд. рублей страховых взносов по ОМС (или 55, 87 тыс. руб в расчете на I жителя области). Местными администрациями перечислено в МОФОМС 110,9 млрд. руб (или 16, 76 тыс. руб в расчете на одного жителя). Страховые платежи администраций на цели ОМС неработающего населения составили 10,3 % от бюджета здравоохранения (при плане, установленным районам -16,6 % и расчетной величине 40 % к бюджету). В структуре финансирования программы ОМС страховые платежи администраций составили 28,2%. При средней величине подушевого норматива на 1 жителя от ФОТ 42,5 тыс. руб., величина норматива от бюджета составили 16,7 тыс. рублей (или 71,8 %). 13 территорий полностью не уплачивали страховые взносы на цели ОМС неработающего населения (в т.ч. территории с ведомственной сетью ЛПУ) - Балашиха, Долгопрудный, Звенигород, Коломна, Красногорск, Ногинск, Раменское, Рошаль, Реутов, Серебрянные Пруды, Талдом Неравнозначность страхового обеспечения работающего и не работающего населения, разброс подушевого норматива платежа на неработающее население в разных районах области, в том числе, проистекают из-за отсутствия приемлемой для практики методики исчисления этого норматива.
Настоящий вопрос (размер взноса администрации на неработающее население) не является абсолютно новым в методологическом смысле. Соответствующие предложения по его разрешению сделаны Минздрав медпомом, Республиканским фондом обязательного медицинского страхования. В методологическом смысле они близки между собой. Оба предложения опираются на оценки стоимости программы обязательного медицинского страхования. И разняться только правилами расчета платежа на неработающее население. Предложения Минздравмедпрома этот платеж определяют как стоимость услуг в общей стоимости программы, которые предоставляются нетрудоспособному населению. Предложения Республиканского фонда его определяют более просто как дополнение средств, собранных в форме налога на фонд оплаты труда, до уровня стоимости программы обязательного медицинского страхования.
Если даже предположить, что можно разрешить все проблемы с оценкой стоимости программы обязательного медицинского страхования, настоящие подходы в методологическом смысле весьма уязвимы. Они сохраняют имидж этой программы (ее представительность с точки зрения перечня оказываемых услуг), но не решают проблем ее финансирования, поскольку пи работающее население не вносит достаточного количества средств на ее функционирование, ни государство не может довести ее финансирование до потребного уровня.
В настоящей диссертации предлагается рассматриваемую задачу решить на принципе не сколько нужно, а сколько ресурсов возможно в настоящем выделить на оказание медицинской помоши населению по программе ОМС и далее уже содержание программы определять исходя из имеющихся средств.
Уровень этих возможностей общества определен законодательно -каждый работодатель должен платить налог на обязательное медицинское страхование работающих у него граждан в размере 3,6 % от фонда оплаты их труда.
Налог4 на фонд оплаты труда является не единственным источником финансового обеспечения функционирования системы ОМС, но главным с точки зрения выбора методических подходов к решению ряда задач, связанных с построением системы тарифов на медицинскую помошь.
Выше был сформулирован один из принципов социальной справедливости, который уместно положить в основу построения региональной системы ОМС - равного в области финансового обеспечения потребностей в медицинской помощи работающих и неработающих граждан средствами ОМС»
Объем потребностей человека в медицинской помощи медицинской наукой в определенной степени изучен и количественно выражен половозрастными коэффициентами.
За исходный возможностный для настоящего времени показатель финансового обеспечения потребностей населения в медицинской помощи представляется правильным взять обеспеченность, которую удается реализовать по работающему населению, т.е. на средства, поступившие в МОФОМС в форме налога на фонд оплаты труда (ФОТ). Далее этот показатель взять за базовый и, в частности, для определения размеров платежей администраций за неработающее население.
Подходы к установлению порядка формирования ресурсного наполнения программы ОМС населения области
Тарифы на медицинскую помощь определяются двумя группами параметров - совокупностью ресурсно-объемных показателей функционирования системы ОМС и параметрами самой системы медицинского обслуживания населения,
В подразделе 2.2. констатировано, что тарифы на медицинскую помощь в системе ОМС должны быть ресурсно-обеспеченными а. следовательно, зависеть как от объема финансовых средств, которые могут быть консолидированы на функционирование программы ОМС, так и текущего объема услуг, который населению области предоставляется по этой программе, т.е. напрямую зависсіь от ресурсно-объемных показатели функционирования ОМС.
В принятой практике текущего экономического управления указанные показатели по системе ОМС области исчисляются ежеквартально и условно относятся к числу быстро меняющихся параметров процесса тарифного регулирования.
Параметры второй группы определяют сложившуюся структуру затрат на предоставление медицинской помощи и относятся к числу медленно меняющихся показателей.
Сообразуясь с настоящим обстоятельством представляется уместным в конструкции тарифов выделить их быстро и медленно меняющиеся составляющие. Включить в быстро меняющуюся составляющую текущую цену некоторой совокупности медицинской помощи (в дальнейшем называемой базовой медицинской услугой), а в медленно меняющиеся составляющие - относительные стоимости (по отношению к цепе базовой услуги) конкретных медицинских услуг согласно их областного классификатора. Таким образом, медленно меняющиеся составляющие стоимости услуг будут отражать в себе сложившуюся в системе здравоохранения структуру затрат на предоставление медицинской помощи, а быстро меняющаяся составляющая - ресурсно-объемные показатели функционирования системы ОМС.
При указанной конструкции тарифа на медицинскую помощь ежеквартально будет подлежать корректировке только цена базовой услуги, а корректировка относительных тарифов должна будет проводиться только при значимых изменениях в самой системе здравоохранения области.
В качестве цены базовой медицинской услуги представляется уместным выбрать совокупную стоимость услуг, предоставляемых за одно посещение среднестатистическому пациенту в поликлинике при районной больнице в зеленой зоне Московской области - наиболее часто предоставляемый населению набор медицинской помощи.
В разделе 2.2. показано, что единая система тарифов должна иметь два уровня, каждый из которых обеспечивает решение своих функциональных задач. Тарифы верхнего уровня должны обеспечивать решение задач по финансированию МОФОМС медицинских страховых организаций, тарифы нижнего уровня - использоваться в расчетах МСО с лечебными учреждениями за помощь, предоставляемую их застрахованным гражданам. На верхнем уровне в качестве расчетных параметров используются для стационаров - полная стоимость одного койко-дня, включающего в себя, в том числе, стоимость операций и параклинических услуг, а для учреждений поликлинического типа -стоимость одного посещения. На нижнем уровне в качестве расчетных параметров используется цена простой медицинской услуги согласно их областного классификатора. Но оба тарифных уровня должны быть согласованными друг с другом в том смысле, что средств, полученных МСО от МОФОМС по тарифам верхнего уровня, должно быть достаточно для полной оплаты по тарифам нижнего уровня услуг» предоставленных ЛПУ гражданам, которые эта медицинская страховая организация застраховала.
Проведенный анализ ценообразутющих макрофакторов, отдельные компоненты которого представлены в разделе 2,2 и Приложении № 1, показывает, что в лечебно-профилактической сети области можно выделить следующие группы учреждений, в рамках которых цены на медицинские услуги в системе ОМС можно принять равными. В амбулаторно-поликтинических учреждениях - группы, которые представлены в таблице 3.2Л, в стационарных учреждениях - группы, представленные в таблице 3-2,2.
Таким образом, на верхнем уровне в систему тарифов должны войти цены стоимости посещений поликлиник, представленных в таблице 3.2.1, а также стоимости одного койко-дня стационаров, представленных в таблице 3.2.2.
Как и тарифы верхнего, тарифы нижнего уровня также имеют условно постоянную (медленно изменяющиеся) и переменную (быстро изменяющуюся) составляющие- Условно постояішьім составляющими являются относительные цены на услуги согласно указанной выше их номенклатуры, а переменной составляющей, как и для тарифов верхнего уровня, является цена совокупности услуг, предоставляемых среднестатистическому пациенту за одно посещение в поликлинике при районной больнице е зеленой зоне Московской области.
Описанный конструктив тарифов верхнего и нижнего уровней для обеспечения согласованности уровней друг с другом должен быть дополнен алгоритмом расчета стоимости услуг в лечебном учреждении (тарифов нижнего уровня) по известному тарифу верхнего уровня. Этот алгоритм и его параметры являются дополнительной самостоятельной системообразующей частью конструктива тарифов верхнего уровня.
Обозначенный алгоритм, как представляется, может строиться на основе одного из следующих положений. Равенство объемов средств, которые МСО получила от МОФОМС и которые она должна выплатить ЛПУ достигается в следующих случаях:
при соответствии временных затрат, которые структурные подразделения лечебного учреждения расходуют на исполнение одной макро услуги верхнего уровня, установленным нормативным показателям;
при полной загрузке имеющегося медицинского персонала в соотаегсгвии с установленными нормами.
Обратим внимание на то; что расчет на основе первого постулата приводит к тарифам нижнего уровня на медицинские услуги равнозначным для всех лечебных учреждениях одного типа (в дальнейшем такие тарифы будем называть жесткими). Во втором случае тариф на услуги в ЛПУ одного типа может быть разным, поскольку зависят от штатной укомплектованности этого учреждения и нагруженности персонала (настоящие тарифы в дальнейшем будем называть мягкими). Этот подход к расчету стоимости услуг лечебного учреждения, конечно, стимулирует интенсификацию труда медицинского персонала и на этой основе повышение уровня его заработка. Но он более сложен с точки зрения стоящей задачи упорядочивания взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь.
По этому критерию предпочтение необходимо отдать первому варианту расчега тарифов, который приводит к равным ценам на услуги в равнозначных лечебных учреждениях.
На настоящем этапе развития системы ОМС в Московской области, очевидно, его нужно и использовать поскольку:
система здравоохранения всегда строилась под определенный норматив обеспеченности медицинским персоналом и в рамках выделенных групп лечебных учреждений эти уклонения не велики (см. Приложение № 2);
отсутствие в области рабочих мест и потенциальная возможность получения в системе здравоохранении в ближайшей перспективе заработной платы соответствующей социальной роли медицинского работника положительно сказываются на удержании персонала в рамках системы.
Расчет размеров платежей администраций регионов на медицинскую помощь, предоставляемую неработающему населению по программе обязательного медицинского страхования
Действующие в настоящем правила исчисления подушевого норматива финансирования регионов на работы по программе ОМС его определяют следующим образом
При таком подходе, в региональный подушевой норматив закладываются, в том числе, затраты, которые лечебные учреждения регионов осуществляют при обслуживании и иногородних для них граждан. В результате не обеспечивается справедливое распределение между региональными администрациями затрат на содержание лечебной сети с экстерриториальными функциями. Тем администрациям, на территории которых располагаются такие лечебные учреждения, приходится в значительной степени покрывать расходы, имеющие место, в том числе, при обслуживании иногороднего населения.
В качестве исходного положения решения настоящей задачи в рамках диссертационной работы предлагается принять тезис о том, что на региональный уровень должен направляется только тот объем средств, который необходим для оплаты услуг, предоставляемых населению региона по месту жительства лечебной сетью данного региона. Оставшаяся часть средств должна направляться в фонд межрегиональных расчетов и в централизованном порядке использоваться на оплату услуг лечебных учреждений, которые они предоставляют иногородним пациентам.
В связи с этим предлагается в качестве регионального подушевого норматива оплаты медицинской помощи, которую граждане имеют возможность получить по месту жительства, принять стоимость этой помощи согласно единым областным тарифам отнесенную к численности населения рассматриваемого региона Соответствующий расчет выполняется в два этапа. На первом этапе расчитывается совокупный объем помощи, которая среднестатистическим гражданином области потребляется за определенный период времени в номенклатуре, установленной тарифами верхнего уровня.
На втором этапе в предположении что причитающийся объем услуг население, в первую очередь, получает по месту жительства если региональная сеть соответствующими возможностями обладает, расчитывается полная стоимость услуг получаемых на региональном уровне и по алгоритму 3,3.2, устанавливается подушевой норматив финансирования этого региона.
Исходные данные для расчета стоимости совокупного объема помощи, потребляемого гражданином области, представлены в таблицах 3.2.10, 3,3.1 и 3.3.2. Таблицы 3.3.1 и 3.3.2 определяют общие объемы получаемой помощи, данные таблицы 3.2.10 используются для разнесения настоящих объемов по районам Московской области (доля услуг, которые предоставляются в том или ином районе пропорциональна доли ресурсов, которые в этом районе имеет лечебная сеть той или иной категории).
Межрегиональные расчеты обусловлены:
сложившейся профилизацией лечебно-профилактических учреждений области и не совпадением административных границ регионов с границами медицинских регионов, в рамах которых население, посуществу, полностью удовлетворяет свои потребности в медицинской помощи, достаточной подвижностью населения обласш, которая поддерживается как производственной инфраструктурой сложившегося мегаполиса, так и его средствами коммуникации.
Объемные показатели первого фактора можно учесть посредством сопоставления потребностей населения региона в медицинской помощи с объемными показататями возможностей региональной сети по ее предоставлению.
Второй фактор может быть количественно установлен только в динамическом режиме - посредством сбора и соответствующей обработки информации по мере ее поступления-Причины, побуждающие изменить сложившуюся схему оплаты медицинских услуг уже рассматривались. Поэтому в рамках настоящего раздела ограничимся обсуждением только предлагаемого альтернативного варианта, а также способов его реализации.
Главные цели, которые должны быть достигнуты при переходе на новую схему оплаты медицинских услуг, предоставленных гражданам, состоят в следующем: ? разрешена извесшая проблема межрегиональных взаиморасчетов - сокращены объемы задерживаемых средств и сроки оплаты работ ЛПУ, выполненных при обслуживании пациентов других регионов области; ? сняты с медицинских страховых организаций проблемы взаимоотношений с ЛПУ, с которыми они не имеют прямых отношений; ? повышен уровень подконтрольности средств ОМС со стороны МОФОМС.
Решить настоящую проблему прелагается следующим образом. Через медицинские страховые организации проводить финансирование работ по оказанию медицинской помощи гражданам только в объеме, который население может получить по месту жительства. Оставшуюся часть средств направлять в специально созданный централизованный фонд межрегиональных расчетов, который управляется МОФОМС, Этот фонд должен централизованным образом использоваться для расчетов но единым тарифам с лечебными учреждениями за услуги, которые они предоставили гражданам других регионов. В части расчетов за услуги, которые население получает не по месту жительства, за МСО в этом случае остаются работы по формированию и контролю правильности соответствующих платежных документов, а также работы по контролю качества предоставленной медицинской помощи - совокупность тех же работ, которые в настоящем рассматриваются как дела МСО и оплачиваются МОФОМС в размере 4 % от стоимости услуг лечебных учреждений.
Текущее же значение размера фонда межрегиональных расчетов на очередной финансовый период должно определяться на основе оценок объемов межрегиональной помощи, выполняемых этим фондом по счетам, предоставляемым ему к оплате. Такой подход, позволит более правильно установить размер фонда межрегиональных расчетов, но кроме того он позволит по экономической информации уточнить данные медицинской статистики о объемах и структуре медицинской помощи, предоставляемой населению области по программе ОМС.
