Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 3
1. КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК ОБЪЕКТ
ЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 16
Нормативное обеспечение системы управления качеством медицинских услуг 16
Качество медицинской помощи как объект оценки и управления 26
Организационно-экономические предпосылки совершенствования механизма управления качеством медицинской помощи 42
2. АНАЛИЗ ПРОБЛЕМ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 49
Потребитель медицинских услуг как субъект системы медицинского обслуживания... 49
Организационно-экономические основы контроля качества медицинской помощи 62
Модели медицинских услуг - основа построения системы управления качеством медицинской помощи 77
3. ФОРМИРОВАНИЕ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ
УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 90
Методическое обеспечение системы управления качеством медицинской помощи 91
Алгоритм получения комплексной оценки лечебно-диагностического процесса на основе моделей медицинских услуг 106
Анализ результатов проведенного диссертационного исследования 113
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ 126
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 131
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 152
ПРИЛОЖЕНИЯ 153
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Акты о внедрении результатов
научного исследования 153
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Копии Патента на изобретение и
Свидетельств на полезную модель 164
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Таблицы и рисунки 169
ПРИЛОЖЕНИЕ 4. Модели офтальмологических услуг
лазерной экстракции катаракты 179
ПРИЛОЖЕНИЕ 5. Формализованные документы по
экспертизе качества медицинской помощи 181
ПРИЛОЖЕНИЕ 6. Справочники и критерии оценки
качества проведения офтальмологических операций 206
Введение к работе
Потребности населения РФ в качественной медицинской помощи требуют поиска новых подходов и методов оценки качества медицинской помощи и показателей работы медицинских учреждений.
Одним из таких авангардных предприятий отрасли является государственное учреждение межотраслевой научно-технический комплекс (ГУ МНТК) «Микрохирургия глаза», созданный под руководством всемирно известного офтальмолога-хирурга, ученого, общественного и политического деятеля, академика Святослава Николаевича Федорова.
Особенности экономического и хозяйственного механизмов системы МНТК «Микрохирургия глаза» позволили наиболее полно приблизиться к пониманию законов рыночной экономики, столь непонятных для бюджетного здравоохранения, довольно узко освещенных в литературе и не имеющих привычных аналогов в нормативных документах и инструктивных материалах Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Деятельность МНТК «Микрохирургия глаза» с его филиалами, заводами, аграрным сектором, давшая возможность восстановить зрение нескольким десяткам тысяч людей, вернуть их к полнокровной жизни и к активной производственной деятельности - давно привлекает к себе внимание не только россиян, но и представителей делового мира стран СНГ и дальнего зарубежья.
Вместе с тем, потребность в хирургическом лечении заболеваний глаз в настоящее время удовлетворяется далеко не полностью, что приводит к увеличению контингента хронических больных, росту потерь трудовых ресурсов в связи с нетрудоспособностью и, в конечном счете, к значительным экономическим и социальным издержкам.
Снижение интереса заказчиков медицинских услуг к уже построенному и выведенному на проектную мощность МНТК «Микрохирургия
глаза», приведшее к определенной напряженности по предоставлению Государственного заказа со стороны Минздрава РФ на микрохирургическое лечение пациентов с различной патологией органа зрения, заставило коллективы обратиться к системе менеджмента - как определенного способа понимания совокупности принципов, методов, средств и форм управления, разрабатываемых и применяемых с целью повышения эффективности производства медицинских услуг надлежащего качества.
При унифицированном подходе к проектированию, оснащению технологическим оборудованием, системе подготовки кадров и даже оснащению интерьеров и номеров пансионата, каждый филиал имеет свои особенности, ибо и разница жизненного уклада в регионах расположения центров, и разная зона обслуживания, и, наконец, офтальмологические традиции территорий, делают каждый филиал непохожим на другой, и каждый из них проходит этот период по-своему.
Для повышения качества оказания офтальмологической медицинской помощи населению, необходимы программы адекватного обеспечения медицинских учреждений ресурсами и эффективные системы объективной оценки качества лечебно-диагностического процесса.
В последнее время Министерство здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования уделяет особое внимание вопросам совершенствования охраны здоровья населения, в частности вопросу обеспечения качества и безопасности медицинской помощи путем проведения работ по стандартизации, лицензированию, аккредитации, сертификации и информатизации здравоохранения и системы ОМС [1, 2, 23, 98, 111-116, 119, 146].
Отсутствие в настоящее время законченной системы стандартизации в здравоохранении тормозит внедрение в практику медицинского страхования, ограничивает возможности стратегического планиро-
вания отрасли, регулирования и контроля затрат на лечебно-профилактическую помощь.
В условиях дефицита финансовых средств особенно важно внедрять передовые технологии, экономически более выгодные формы ведения лечебно-диагностического процесса, наиболее эффективно использовать все имеющиеся ресурсы, смещать акценты на стацио-наро-замещающие технологии и качество медицинских услуг, развивать стандарты оказания медицинской помощи и внедрять профилактические программы [8, 14].
Важным шагом на пути реформирования здравоохранения стала «Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью» (далее - «Программа государственных гарантий»), формирование которой базируется на определении обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и надлежащего качества в соответствии с выделяемыми финансовыми средствами. В методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования «Программы государственных гарантий» в качестве одного из основных принципов формирования заложено обеспечение соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи федеральным нормативам и стандартам.
Однако основные принципы, заложенные в «Программу государственных гарантий», не могут быть в полной мере выполнены ввиду слабого информационного обеспечения, а также из-за отсутствия:
федеральных медицинских стандартов;
или при наличии устаревших федеральных нормативов временных, материальных, кадровых затрат на виды медицинской помощи и простые медицинские услуги;
национального справочника медицинских услуг, позволяющего обеспечить единство сопоставляемых данных как внутри территории, так и на федеральном уровне;
совершенного механизма разделения бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества от видов помощи (услуг), финансирование которых может или должно осуществляться из других источников.
Методические рекомендации ориентированы на все те же койко-дни и посещения и не позволяют сбалансировать объемы, структуру медицинской помощи со спросом населения на ее конкретные виды.
Необходимо перейти от принципа содержания ресурсов учреждений здравоохранения к оплате за выполненные объемы медицинской помощи надлежащего качества и далее к оплате планируемых объемов отдельных видов медицинской помощи, определяемых на основе государственного (муниципального) заказа.
Между объемом финансирования медицинских учреждений и качеством их работы существует прямая связь. Однако увеличение затрат не приведет к улучшению качества медицинской помощи автоматически. Для достижения желаемого результата, необходимо решить ряд дополнительных задач, главные из которых - разработка и внедрение в практику системы экспертизы качества медицинской помощи, представляющей собой один из действенных механизмов повышения конкурентоспособности медицинского учреждения, что немаловажно для его развития в современных условиях [166].
Эффективность и четкость функционирования всех звеньев системы улучшения качества медицинской помощи возможны только при согласованном их взаимодействии. Поэтому руководящие органы здравоохранения федерального и территориального уровней, врачебные ассоциации, страховые медицинские организации, учебные заведения, осуществляющие подготовку и последипломное обучение ме-
дицинских кадров, медицинские учреждения, непосредственно оказывающие медицинскую помощь, должны руководствоваться единой стратегией улучшения качества медицинской помощи. Для этого необходима разработка комплексной программы управления качеством медицинской помощи и ее выполнение с четким разграничением обязанностей и ответственности.
Изучение накопленного зарубежного и отечественного опыта и результатов научных исследований позволяет сделать вывод об отсутствии единых методических подходов и системы оценки качества оказания медицинской помощи в целом. Необходимо разработать действенные методы оценки качества и эффективности медицинской помощи, удовлетворяющие запросы практического здравоохранения.
Использование для этого только медицинских технологических стандартов не позволяет оценить все многообразие патологических проявлений заболевания. Однако это не исключает возможности проведения сплошной автоматизированной скрининг-экспертизы, позволяющей получить один из элементов комплексной оценки качества оказания медицинской помощи и по его результату формировать экспертные случаи для проведения экспертизы по ним с привлечением специалистов-экспертов.
Система управления качеством медицинской помощи предполагает наличие на территории стандартизованных документов по оценке работы медицинских учреждений: стандарта функционирования медицинского учреждения, методики автоматизированной системы лицензирования и аккредитации медицинских учреждений, методики автоматизированной системы комплексной оценки качества оказания медицинской помощи, функционирующих на всей территории.
Оптимальное решение проблем системы здравоохранения возможно только посредством совершенствования организации и управления на основе системного подхода с использованием меди-
цинских стандартов, единого информационного пространства, экономико-математических методов через систему информатизации основных направлений деятельности учреждений здравоохранения и органов управления муниципальным (территориальным) здравоохранением.
Многие зарубежные специалисты и даже целые институты заняты как поиском политических решений для эффективного управления здравоохранением, так и разработкой более совершенных организационных и экономичных технологий, способных обеспечить высокий уровень медицинской помощи при минимизации финансовых затрат.
За исключением отдельных научных работ [43, 67, 166] и реализованных систем [67, 166], системам ведомственного и вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи не уделено должного внимания. Это можно объяснить сложностью проблемы, отсутствием стандартов медицинских технологий (слабой формализацией незначительного количества медицинских стандартов по отдельным нозологиям). Несовершенство методики формирования и экономического обоснования программы государственных гарантий также не позволяет комплексно подойти к решению данной проблемы.
Хотя в последние годы ученые продолжают публиковать работы в области управления здравоохранением [22, 62, 90] и оценки качества оказания медицинской помощи [87, 164, 154, 156, 158, 164], актуальность научной разработки управленческих систем в здравоохранении остается весьма значительной.
Оценивая в целом степень научной проработки указанных проблем, автор полагает, что современное состояние системы управления качеством медицинской помощи требует научно-обоснованных методов. Оптимальное решение проблемы качества оказания медицинской помощи возможно только посредством совершенствования организации и управления здравоохранением на основе системного
9 подхода с использованием медицинских стандартов и сочетанием экономико-математических методов управления с государственным регулированием и контролем медицинской помощи.
В данной работе автором разработан организационно-экономический механизм системы непрерывного повышения качества медицинской помощи, основанный на методическом и алгоритмическом обеспечении скрининг-экспертизы лечебно-диагностического процесса (ЛДП) по моделям офтальмологических медицинских услуг, позволяющий построить иерархическую систему управления качеством медицинской помощи.
Цель, задачи и основные идеи исследования. Цель настоящего исследования - разработка и апробация организационно-экономического механизма управления качеством медицинской помощи.
Для достижения указанной цели в диссертации поставлены следующие задачи:
провести анализ отечественных и зарубежных исследований, посвященных вопросам стандартизации и оценки качества медицинской помощи;
проанализировать деятельность современной системы здравоохранения и разработать концепцию управления качеством медицинской помощи; -
разработать модели диагностических и хирургических офтальмологических услуг как основу организационно-экономического механизма оценки качества ЛДП;
разработать критерии, показатели и методики оценки качества хирургических офтальмологических медицинских услуг;
разработать методику скрининг-экспертизы ЛДП на основе моделей медицинских услуг, конкретные критерии, показатели и формализованные документы для оценки качества медицинской помощи;
разработать пакет формализованных документов для проведения экспертизы ЛДП и оценки качества медицинской помощи;
провести апробацию разработанного организационно-экономического механизма управления качеством медицинской помощи в системе МНТК «Микрохирургия глаза»;
по результатам проведенного исследования и апробации подготовить пакет методических документов по управлению качеством медицинской помощи для внедрения организационно-экономического механизма в медицинские организации муниципального (территориального) здравоохранения;
апробировать разработанный организационно-экономический механизм в практическое здравоохранение от уровня медицинского учреждения до органа управления здравоохранением муниципального образования (территории) для проведения экспертизы ЛДП и оценки качества медицинской помощи.
Предмет исследования. Предметом исследования являются организационно-экономические отношения, возникающие в процессе оказания медицинской помощи в условиях перехода к рынку.
Объект исследования. Объект исследования - структуры, определяющие оказание офтальмологической помощи, система управления медицинской помощью.
Теоретические и методологические основы диссертации. Теоретическую и методологическую базу исследования составляет системный подход к построению сложных экономических систем, в основе которого лежат ключевые положения общей теории систем.
Исследование проведено на базе изучения зарубежного опыта управления качеством медицинской помощи в странах с рыночной экономикой, отечественного опыта реформирования в условиях нового хозяйственного механизма и ОМС.
Теоретической и методологической основой исследования послужили научные дисциплины социально-экономического, управленческого, общественно-политического и информационного профиля. В исследовании использованы комплекс методических приемов, включающий изучение и обобщение опыта, методы экспертных оценок, социологических исследований, сравнительного анализа.
Информационную базу исследования составили федеральные законы, приказы и инструкции министерств и ведомств, документы методического и справочного характера по статистической отчетности, формированию и экономическому обоснованию территориальных Программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, по управлению качеством медицинской помощи, а также публикации научной периодики, конференций и семинаров и материалы, размещенные в сети Internet.
Материалы диссертации использовались при выполнении научно-исследовательской работы по заказу Федерального фонда ОМС по теме № 272-402-99 «Разработка и апробация на пилотных территориях унифицированной методологии управления медицинской помощью в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях ограниченных финансовых ресурсов».
Соответствие диссертации требованиям паспорта специальностей ВАК. Диссертационная работа выполнена в рамках п. 15.108 «Социально-экономическая эффективность и качество обслуживания населения в отраслях сферы услуг» и п. 15.109 «Механизм повышения эффективности и качества услуг» паспорта специальности 08.00.05 - «Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)».
Научная новизна данного исследования заключается в обосновании организационно-экономического механизма управления качест-
вом медицинской помощи на основе моделей диагностических и хирургических офтальмологических услуг. Конкретное приращение научного знания характеризуют следующие положения:
обоснована концепция многоуровневой системы управления качеством медицинской помощи, обеспечивающая унифицированный подход к оценке качества медицинских услуг от учреждения здравоохранения до органа управления здравоохранением региона, ориентированная на выполнение медицинских услуг в соответствии с «Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи»;
разработаны пакет формализованных документов (организационная основа проведения и повышения эффективности экспертиз) и методика организации скрининг-экспертизы оценки ЛДП, являющиеся элементами системы управления качеством медицинской помощи;
разработана система моделей диагностических и хирургических офтальмологических услуг для управления качеством медицинской помощи, расчетов себестоимости и оценки результатов деятельности медицинской организации, обеспечивающая установление конкретных организационно-экономических отношений между производителями и потребителями медицинских услуг-в зависимости от финансового состояния здравоохранения;
предложен алгоритм расчета комплексной оценки ЛДП по моделям диагностических и хирургических офтальмологических услуг, позволяющий сопоставить фактические объемы с нормативами и стандартом для принятия необходимых управленческих решений;
обоснована методика оценки экономических потерь от снижения качества проведенных офтальмологических операций, являющаяся основой прогнозирования непредвиденных затрат в целях повышения качества ЛДП;
на основе оценки условно-постоянных и условно-переменных затрат, зависимостей издержек и выручки от объемов медицинских услуг разработана и реализована методика экономической диагностики и прогнозирования деятельности медицинской организации;
предложена система показателей для оценки качества офтальмологической помощи, введения финансовых ограничений и штрафных санкций, которая может быть использована как в системе МНТК «Микрохирургия глаза», так и в медицинских организациях муниципального (территориального) здравоохранения.
Практическая значимость. Практическая значимость работы определяется тем, что основные положения, выводы и рекомендации диссертации ориентированы на широкое использование организационно-экономического, методического и алгоритмического обеспечения медицинскими организациями, органами управления здравоохранением, фондами ОМС, разработчиками информационных систем для совершенствования управления качеством медицинской помощи, повышения эффективности работы систем здравоохранения и ОМС.
Результаты исследований доведены до конкретных методик и алгоритмов.
Апробация и внедрение результатов исследования. Разработанные методики и алгоритмы оценки качества медицинской помощи апробированы и внедрены в систему МНТК «Микрохирургия глаза» и другие медицинские организации. Внедрение и апробация результатов исследования подтверждены актами о внедрении. Методика оценки качества медицинской помощи на основе моделей офтальмологических медицинских услуг применяется медицинскими работниками Краснодарского, Санкт-Петербургского, Екатеринбургского и Волгоградского филиалов ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в клинико-экспертной работе.
Материалы и основные результаты диссертационной работы в период с 2000 г. по 2002 г. докладывались и обсуждались на международных, российских, межрегиональных форумах, конгрессах, конференциях, совещаниях и семинарах:
-VII съезде офтальмологов России (Москва, 16-20 мая 2000 г.);
- II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екате
ринбург, 25 - 28 апреля 2001 г.);
-Республиканской научно-практической конференции «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения» (Москва, 28 - 30 мая 2002 г.);
Всероссийском совещании «Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения» (Тольятти, 29 - 31 мая 2002 г.);
Всероссийской конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и обязательном медицинском страховании»» (Красноярск, 17-21 сентября 2002 г.);
-Международном форуме «Интеллектуальное обеспечение охраны здоровья населения - 2002» (Кемер, Турция, 28 сентября - 5 октября 2002 г.);
Международном конгрессе «Практикующий врач» (Сочи, 1-4 октября 2002 г.);
Научно-практической конференции «Медицина будущего» (Сочи, 12 - 16 ноября 2002 г.);
-В Краснодарском научном центре Российской академии медицинских наук и администрации Краснодарского края;
- На кафедре экономики и управления Кисловодского института
экономики и права.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в которых автору в совокупности принадлежит 3,75 п.л., полу-
Л>
чены патент СССР на изобретение № 1805934 и три Свидетельства на полезную модель №№ 9151, 9382 и 9580.
Работа выполнена в лаборатории информационных технологий и специального математического обеспечения Краснодарского научного центра Российской академии медицинских наук и администрации Краснодарского края и на кафедре экономики и управления Кисловодском института экономики и права и является частью исследований, проводимых в области управления здравоохранением на основе экономико-математических методов, интегрированных систем и информационных технологий.
При проверке работоспособности разработанных методик и алгоритмов организационно-экономического механизма системы управления качеством медицинской помощи были использованы данные Краснодарского филиала государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза», учреждений здравоохранения и управления здравоохранения администрации города Краснодара.
