Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Перспективы развития высокотехнологичной медицинской помощи в россии в современных социально- экономических условиях 20
1.1 Тенденции и проблемы развития высокотехнологичной медицинской помощи в России 20
1.2 Зарубежный опыт развития высокотехнологичной медицинской помощи 25
1.3 Институциональные основы функционирования высокотехнологичной медицинской помощи в России .35
Выводы к главе 1 .59
ГЛАВА 2 Методические основы развития высокотехнологичной медицинской помощи .63
2.1 Концепция развития высокотехнологичной медицинской помощи на основе кластерного подхода 63
2.2 Факторы, принципы, критерии и показатели эффективности развития высокотехнологичной медицинской помощи .76
2.3 .Экономико-математическая модель оптимизации высокотехнологичной медицинской помощи 82
Выводы к главе 2 103
ГЛАВА 3 Организационно-экономический механизм развития высокотехнологичной медицинской помощи 106
3.1. Организационно-экономический механизм повышения социально-экономической эффективности высокотехнологичной медицинской помощи 106
3.2. Направления развития высокотехнологичной медицинской помощи в России 120
3.3. Экономическая эффективность развития высокотехнологичной медицинской помощи 130
Выводы к главе 3 .151
Заключение .154
Список литературы .164
- Зарубежный опыт развития высокотехнологичной медицинской помощи
- Институциональные основы функционирования высокотехнологичной медицинской помощи в России
- Факторы, принципы, критерии и показатели эффективности развития высокотехнологичной медицинской помощи
- Направления развития высокотехнологичной медицинской помощи в России
Зарубежный опыт развития высокотехнологичной медицинской помощи
А. Вебера, труды отечественных и зарубежных ученых, посвященные использованию клинико-экономического анализа оказания ВТМП, моделированию медико-экономической эффективности на микро-, мезо- и макроуровне, кластерной концепции развития регионов и эффективному функционированию учреждений здравоохранения, оказывающих ВТМП. Использованы нормативно-правовые акты, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения и организационно-экономическое развитие ВТМП. При реализации целей и задач диссертационного исследования использовались методы статистического анализа, системного и комплексного подхода, наблюдения и сравнения, абстрактно-логический метод и метод экспертных оценок, табличная и графическая интерпретация аналитической и статистической информации, экономико-математические методы моделирования социально-экономических процессов. Были использованы рекомендации и выводы отечественных и зарубежных исследователей в рассматриваемой области.
Информационной основой исследования послужили нормативно-правовые акты Российской Федерации, включая Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», аналитические публикации в научно-экономических изданиях, статистические данные, размещенные в сети Интернет, методические материалы и данные Федеральной службы государственной статистики, территориального органа федеральной службы государственной статистики по Санкт-Петербургу и Ленинградской области. Аналитическая информация Правительства Российской Федерации, материалы профильных Комитетов и Комиссий органов государственной власти, службы занятости. Материалы научно-практических конференций, сессий и круглых столов, в т.ч. международных, всероссийских, межрегиональных, региональных и городских, проводимых по избранной теме, материалы форумов, специальных заседаний и мероприятий Правительства РФ, посвященных проблемам повышения эффективности услуг здравоохранения по направлению ВТМП. Данные Министерства экономического развития, Министерства регионального развития, Министерства труда и социального развития РФ, научные труды отечественных и зарубежных ученых по направлениям проводимого исследования, экспертные оценки руководителей учреждений здравоохранения, материалы периодических и интернет изданий. Первичная технико-экономическая и аналитическая информация собрана у участников кластера медицинского, экологического приборостроения и биотехнологий Уральского фармацевтического кластера. Использованы аналитические материалы ФЦСКЭ ФГУ им. В.А. Алмазова, обзоры периодической печати, собственные исследования автора.
Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка теоретико-прикладных основ организационно-экономического механизма развития высокотехнологичной медицинской помощи и выработка практических рекомендаций по повышению ее эффективности в условиях модернизации сферы услуг здравоохранения. В соответствии с поставленной целью определены следующие основные задачи диссертационного исследования: - исследовать генезис понятия ВТМП, выявить сущностные характеристики ВТМП, внести уточнения в определение ВТМП и организационно-экономического механизма ее развития; - выявить и классифицировать факторы развития ВТМП, разработать принципы, показатели и критерии оказания ВТМП и ее развития; - разработать методический подход к оценке экономической эффективности ВТМП; - обосновать необходимые направления институциональных изменений для развития ВТМП; - разработать методику и математическую модель анализа и оптимизации эффективности затрат на программы по расширению ВТМП для увеличения капитала здоровья населения; - разработать содержание и структуру организационно-экономического механизма развития высокотехнологичной медицинской помощи; - определить порядок функционирования, критерии эффективности организационно-экономического механизма ВТМП; - апробировать инструментарий исследования организационно экономического механизма развития экономически эффективной ВТМП.
Гипотеза исследования заключается в том, что при равенстве макроэкономических, внешнеэкономических, институциональных и других условий, отрасль здравоохранения имеет наиболее высокую степень значимости для экономики и безопасности государства в целом, для конкретного человека, в частности. Вышесказанное предопределяет необходимость развития и повышения экономической эффективности ВТМП как инновационного и социально-значимого вида медицинской помощи. Решающую роль в этом приобретает организационно-экономический механизм развития ВТМП на основе комплексного (многоядерного и многовекторного) кластера ВТМП. При этом, наряду с медико-социальной эффективностью, ВТМП становится экономически эффективной. Государственные затраты на программы и проекты по расширению ВТМП, направленные на оптимизацию капитала здоровья населения, будут более эффективными, если будут формироваться с учетом требования максимизации эффективности затрат. Работа выполнена согласно паспорту специальности 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (сфера услуг), содержит положения и результаты, соответствующие пункту п. 1.6.121 «Организационно экономические механизмы обеспечения инновационного развития отраслей сферы услуг».
Институциональные основы функционирования высокотехнологичной медицинской помощи в России
С этой целью рассмотрим вопросы, связанные с позиций инвестиций в здоровье человека в виде услуг здравоохранения, медицинской помощи, в частности, высокотехнологичной медицинской помощи. Приведем определение здоровья. В Преамбуле к Уставу Всемирной организации здравоохранения, (приняту Международной конференцией здравоохранения в Нью-Йорке в 1946 г.)42, подписанному представителями 61 страны и вступившему в силу 7 апреля 1948 г., приводится следующее определение: «здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». До настоящего времени данное определение не претерпело изменений. Непосредственно измерение здоровья населения количественно определяется по системе основных показателей. Они классифицируются на первичные, производные или расчетные и интегральные, характеризующие социально-экономические аспекты здоровья. К первым относятся: смертность (частота, временные и пространственные распределения); заболеваемость с кратковременной или длительной утратой трудоспособности; оценка функционального состояния и резервов адаптированности. Ко вторым предстоящая продолжительность жизни в отдельных возрастах; продолжительность жизни без инвалидности, распределение населения по критериям физического, психического и социального благополучия. К третьим – потерянные годы потенциальной жизни за счет преждевременной смертности от конкретных причин; потерянные годы активной жизни за счет болезней и инвалидности; продолжительность жизни, скорректированная по качеству. Связь показателей между собой – горизонтальная соответственно в каждом из показателей.
В научно-экономических исследованиях, посвященным проблемам здравоохранения и экологической безопасности страны, здоровье определяется как основной признак человеческой общности, отражающий индивидуальные приспособительные реакции каждого ее члена, способность всей общности наиболее эффективно осуществлять свою социальную и биологическую функцию в определенных условиях конкретного региона43.
Само понятие «здоровье» не несет количественной меры, позволяющей судить о качестве здоровья. Возникает необходимость в другом понятии – уровни здоровья человеческой общности. Уровень здоровья – это совокупность осредненных демографических, медико-статистических, иммунологических, нервно-психических признаков отдельных людей, составляющих общество. Данная совокупность признаков позволяет судить о жизнеспособности общности, ее работоспособности, физическом развитии, средней продолжительности жизни, заболеваемости членов общности, способности к воспроизводству здорового потомства.
Исследуя разницу между здоровьем отдельного человека и здоровьем общности людей – популяционным здоровьем, ряд авторов отмечает, что «жизнедеятельность популяции характеризуется уровнем здоровья, напряжением, утомляемостью и патологией».44
Проблема качественного и количественного измерения уровня здоровья решается при сочетании анализа экспертных оценок и ряда показателей, таких как рождаемость, смертность, заболеваемость, инвалидизация и пр. При этом авторы, исследующие социально-демографические проблемы, отмечают сложность задачи измерения и ранжирования уровней здоровья населения.45 В других источниках к показателям уровня здоровья населения отнесены ожидаемая продолжительность жизни, смертность в трудоспособном возрасте, заболеваемость детей и подростков.
Непосредственно к оценке уровня здоровья сформировалось довольно много подходов, например, один из них описывается как оценка состояния здоровья популяции в человеко-часах активной жизни, с учетом количественного и качественного коэффициента воспроизводства. Все потери активной жизни в человеко-часах по медицинским и парамедицинским причинам распределяются в два класса: - причины потерь и средства их предотвращения известны, но их осуществление затруднено материальными, организационными, другими факторами, - причины заболеваемости и средства их профилактики неизвестны или мало разработаны.
Непосредственно причины изменений уровня здоровья населения могут быть связаны с биологической историей популяции, влиянием природных условий, социально-бытовой обстановкой, характером трудовой деятельности, загрязнением окружающей среды.
Установим связь понятий «здоровье» и «человеческий капитал» и рассмотрим эту связь в экономическом аспекте.Характеристики здоровья в теоретических трудах отечественных и зарубежных исследователей легли в основу понятия «человеческий капитал», являющегося признаком и движущей силой инновационной экономики. В широком смысле человеческий капитал есть совокупность характеристик здоровья, образования, профессионального опыта, определяющая способность людей к эффективному высококвалифицированному труду46. Человеческий капитал признается ведущим фактором производства и источником накопления национального богатства на современном этапе развития мировой экономики. Еще в 50-х годах XX века была сформулирована концепция человеческого капитала в результате анализа факторов экономического роста, хотя так и не сложилось его общепризнанного определения. Различные трактовки человеческого капитала сводятся к понятию, интегрирующему запас знаний, профессиональные навыки, опыт, здоровье, способности и мотивации к производительному труду.
Факторы, принципы, критерии и показатели эффективности развития высокотехнологичной медицинской помощи
Анализ рассмотренных выше методов медико-экономической эффективности позволяет заключить, что в основе расчетов ведущее значение принадлежит затратам (издержкам). Экономическая теория классифицирует их, в том числе, как прямые и косвенные (непрямые). Рассмотрим данные затраты на примере оказания кардиологической медицинской помощи. К прямым затратам в данном случае относятся затраты на госпитализацию, амбулаторное посещение, медикаментозную терапию, вызовы скорой медицинской помощи, медицинские услуги, в том числе – оперативные вмешательства аорто-коронарное шунтирование и транслюминальная ангиопластика. Непрямые – потери ВВП по причинам преждевременной смертности, в связи с временной утратой трудоспособности, выплатой пособий по инвалидности. Экономический ущерб по кардиологическому профилю от доли ВВП, например, за период 2006 – 2009 гг. в итоге составил 3,1%, 2,8%, 2,8%, 2,8% по годам, соответственно. Важно отметить, что доля прямых затрат в экономическом ущербе составила 0,45%, 0,45%, 0,45%, 0,59% соответственно по годам, а непрямые затраты – 2,66%, 2,39%, 2,40%, 2,17% соответственно.
Ущерб за этот период только от ряда сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, цереброваскулярная болезнь) исчисляется в денежном эквиваленте как сумма. превышающая 1 трлн. руб., что составляет 3% ВВП.85 Объемы расходов федерального бюджета на здравоохранение в период 2007 – 2011 гг. находились в пределах 3,1% – 3,7% от ВВП, и экономический ущерб, наносимый государству от болезней сердечнососудистой системы, сопоставим с объемами финансирования всей отрасли здравоохранения. Таким образом, с точки зрения перспективы экономической эффективности и возможных путей развития сферы услуг здравоохранения, становится актуальным проведение анализа сценариев по эффективности медицинской помощи и отрасли здравоохранения в целом.
Первый – неблагоприятный, характеризуется снижением экономической эффективности при дополнительном бюджетном финансировании отрасли. Увеличение расходов на здравоохранение может компенсировать часть непрямых потерь в здравоохранении (предотвращение смерти как ведущего компонента непрямых затрат) – главной компоненты ущерба по непрямым потерям. Однако, без улучшения качества жизни пролеченных больных, не будет обеспечен возврат пациентов к труду и соответственный ему равнозначный прирост затраченных на оказание медицинской помощи расходов ВВП. Данные выводы уже были сделаны в статьях автора. Тем самым экономическая эффективность отрасли будет снижена, несмотря на дополнительное бюджетное финансирование. Более того, затраты могут возрасти: помимо затрат на лечение добавятся затраты на пособия по инвалидности и другие социальные выплаты.
Второй – благоприятный, связан с повышением экономической эффективности. При дополнительном финансировании из бюджета в том же объеме и оказании медицинской помощи (услуг здравоохранения), способствующей возврату пациентов к труду и увеличению качества их жизни, дополнительные бюджетные расходы (по сути прямые затраты отрасли) будут Концевая А.В. Клинико-экономическая оценка и обоснование технологий и программ профилактики сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения. Москва – 2011. меньше непрямых затрат в структуре экономического ущерба от сердечнососудистых заболеваний.
Таким образом, первоочередная отраслевая задача – сохранение и приумножение человеческого капитала в компоненте «здоровье», что означает в вышеприведенных примерах сохранение качества жизни и возврат к труду пациентов. Решение данной задачи на базе отечественного здравоохранения - с его настоящим материально-техническим и лекарственным обеспечением, недостаточным внедрением научных исследований в практическое здравоохранение, элементами коррупции, нецелевым использованием бюджетных средств, нехваткой высококвалифицированных кадров в масштабах всей страны - крайне затруднительно. Однако предпринимаемые меры модернизации отрасли связаны с одним из основополагающих направлений, развиваемым в рамках инновационной экономики, - развитием высокотехнологичной медицинской помощи (ВТМП). В первой главе были рассмотрены теоретические аспекты – эволюция понятия ВТМП. Практическое внедрение ВТМП в отечественное здравоохранение осуществляется посредством строительства и расширения Федеральных медицинских центров, подготовки высококвалифицированных кадров, развитием фармацевтической отрасли и медицинского приборостроения, созданием и внедрением в практическое здравоохранение инновационных медицинских технологий, а также применением разрабатываемых в соответствии с требованиями современной экономики организационных методов, предусмотренных нормативно-правовыми документами. Указанные меры способствуют реализации второго сценария. Однако теоретическая возможность благоприятного сценария не реализуема на практике в связи с нехваткой бюджетных средств на финансирование отрасли здравоохранения. Проблема повторяет изложенные в докладе ВОЗ особенности развития здравоохранения на мега уровне.
Направления развития высокотехнологичной медицинской помощи в России
Развитие данной методики, заключающегося в расчете прогнозной экономической выгоды от повышения уровня общественного здоровья, учитывающей экономическую отдачу от снижения заболеваемости, инвалидизации, смертности, в результате мероприятий, направленных на повышение уровня здоровья населения, предполагаются как следующий этап исследований.
Выполнен расчет медико-экономической эффективности на примере профиля «Сердечно-сосудистые заболевания». Сформулирован вывод, что увеличение финансирования отрасли без направленности на решение первоочередных задач сохранения и приумножения капитала здоровья, не приводит к ее экономической эффективности в широком смысле, на макроуровне. Предложено формирование особой среды оказания экономически эффективной ВТМП. Инструментом ее формирования является государственно-частное партнерство,
Исследуя проблемы экономической эффективности ВТМП, рассмотрены вопросы инвестирования в здравоохранение на примере зарубежного опыта инновационного финансирования и отечественной практики. Выявлены финансовые механизмы стимулирования инновационной деятельности в сфере ВТМП. Указаны пути повышения экономической эффективности ВТМП через развитие института государственно-частного партнерства, включая такие его виды, как особые экономические зоны, технологические платформы, кластеры. Разработана модель особой среды по развитию экономически эффективной ВТМП – комплексный моноядерный многовекторный кластер. Деятельность в условиях кластера напрямую связана с вопросами кадрового сопровождения его инновационной деятельности.
В результате сделан вывод о необходимости специальной подготовки кадров, осуществляющих деятельность в области здравоохранения по оказанию ВТМП; создания федеральной власти; принятия законодательных актов по формированию и укреплению института ВТМП, обеспечению конкурентоспособности услуг здравоохранения по оказанию ВТМП на мировом экономическом пространстве.
Указана следующая доля в общей смертности по заболеваниям в России: болезни системы кровообращения – 56,6%, из них ишемическая болезнь сердца (ИБС), в том числе инфаркт миокарда (ИМ) – 20%; болезни сосудов головного мозга, в том числе инсульт – 28%; смертность населения в России значительно превышает смертность населения в странах Евросоюза и почти 60% в ней – доля сердечно-сосудистых заболеваний. Эти заболевания в большей степени влияют на продолжительность жизни в России и тормозят увеличение численности ее населения. Необходимо уделять особое внимание болезням сердца и сосудов, их профилактике, лечению и реабилитации.
К системе основных показателей измерения здоровья населения относены: смертность (частота, временные и пространственные распределения); заболеваемость с кратковременной или длительной утратой трудоспособности; оценка функционального состояния и резервов адаптированности, предстоящая продолжительность жизни в отдельных возрастах; продолжительность жизни без инвалидности, распределение населения по критериям физического, психического и социального благополучия, потерянные годы потенциальной жизни за счет преждевременной смертности от конкретных причин; потерянные годы активной жизни за счет болезней и инвалидности; продолжительность жизни, скорректированная по качеству. Показатели классифицированы на первичные, расчетные и интегральные, Установлен тип связи показателей между собой.
Обоснована особая роль капитала здоровья в развитии методического инструментария оценки экономической эффективности услуг здравоохранения по оказанию ВТМП. Экономические потери здоровья населения связаны с массовой заболеваемостью, выплатами по больничным листам, расходами на медицинское обслуживание больных, выплатой пенсий по содержание домов инвалидов и интернатов для детей инвалидов, потерей затрат общества на содержание и обучение человека в случае его ранней смерти.
Интегральная оценка этих затрат определяет потери капитала здоровья в денежном выражении. Минимизируя данные затраты через оказание услуг ВТМП, можно дать оценку экономической эффективности услуг здравоохранения по оказанию ВТМП. где L(t) – суммарный экономический ущерб от потерь здоровья населения в году t.
Аргументирована необходимость следующих поправок: в формуле расчета необходимость снятия ограничения на параметр t; сам параметр t в формулах для категории старше трудоспособного возраста должен быть связан количественно с исследованиями по продолжительности качественной жизни QALY, как это делается в единичных исследованиях по профилям заболеваний, например, сердечно-сосудистой хирургии; компонент инвалидизации в структуре экономического ущерба рассмотрен с позиции потерь ВВП предусмотрен к расчетам во всех случаях инвалидизации. С учетом теоретической возможности возврата инвалида к труду, погрешности ранее используемой методики в этой части расчетов состоят в том, что экономический ущерб в данном случае значительно выше. Согласно рассуждениям и предыдущим формулам, показатель ВВП должен здесь также учитываться.
Основой повышения экономической эффективности признаются наряду с финансовыми инструментами жесткий контроль за распределением финансовых средств и разработка новых подходов к повышению эффективности ВТМП на всех уровнях. Услуги по оказанию ВТМП, реализуются через систему отношений вида государственно-частного партнерства экономически эффективны, что обусловлено установленными факторами: снижения затрат на оказание ВТМП, снятия проблемы ее квотирования (для государства); ресурсоемкости (получение доходов не дожидаясь отдачи от самого факта пролечивания по ВТМП), необходимости подготовки высококвалифицированных кадров для оказания ВТМП, внедрения в коротком периоде, долгосрочности проекта, уменьшения сроков отдачи по сравнению с другими областями здравоохранения (для бизнеса); получения ВТМП, увеличения доступности ВТМП (для пациента).
Средой инновационного развития здравоохранения можно считать разработанную модель комплексного многоядерного многовекторного кластера и отнесение учреждений здравоохранения, оказывающих ВТМП и проводящих мероприятия по реабилитации, к участникам-лидерам кластера, к блоку лидеров-исполнителей услуг среди других предприятий лидеров, входящих в корневую структуру кластера. В имеющихся научных источниках сформулирован иной подход, относящий учреждения, оказывающие ВТМП, к потребителям услуг кластера.
Формирование кластера вокруг предприятий-лидеров – основной этап, решающий задачу усиления межотраслевых связей. В этот период создаются системы информационно-аналитического обеспечения и консультационного сопровождения кластера; интегрируются бизнес, наука и образование; развивается инфраструктура кластера; проводится льготное кредитование производств по медицинской технике и т.д. На данном этапе формируется система предприятий отраслей-поставщиков и отраслей-потребителей медицинской техники. Учреждения здравоохранения, оказывающие ВТМП, также включаются в эту связь и относятся к предприятиям-лидерам кластера. Они – основной заказчик и участник разработки оборудования для ВТМП.
