Содержание к диссертации
введение 3
1. стационарная медицинская помощь как объект
экономических ИССЛЕДОВАНИЙ 14
Проблемы управления медицинской помощью в Российской Федерации 14
Анализ зарубежного опыта управления стационарной медицинской помощью 29
Организационно-экономические предпосылки совершенствования механизма управления стационарной медицинской помощью 36
2. ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОБЛЕМ УПРАВЛЕНИЯ
СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ 48
Исследование финансово-хозяйственной деятельности городской клинической больницы №1 г. Тольятти 49
Роль и место информационных технологий в управлении стационарной медицинской помощью 90
Модели медицинских услуг - основа для расчета себестоимости медицинских услуг и планирования программы оказания стационарной медицинской помощи 94
3. РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ 106
Разработка организационно-экономического механизма системы управления стационарной медицинской помощью 106
Система оплаты медицинской помощи на основе моделей простых и комплексных медицинских услуг - законченный случай лечения стационарного больного 115
3.3. Анализ результатов проведенного диссертационного исследования 122
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ 133
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 138
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 154
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. Акты о внедрении результатов исследования 155
Приложение 2. Информация о финансово-хозяйственной деятельности 162
МУЗ «Городская клиническая больница №1 г. Тольятти» за 1999-2002 гг.
Введение к работе
Процесе реформирования здравоохранения в условиях рыночной экономики требует радикальных перемен в организации оказания медицинской помощи.
На сегодняшний день первостепенными являются задачи и проблемы, связанные с качественно новыми процессами управления и планирования материальными, трудовыми и финансовыми ресурсами, их рациональным и эффективным использованием в связи со сложившимися общими негативными тенденциями в здоровье населения. Поэтому возникает необходимость изучения для каждой отдельно взятой территории способов финансирования, поиска путей оптимизации динамики объемов медицинской помощи населению, изучения целесообразности имеющейся структуры и мощности учреждений здравоохранения, распределения коечного фонда по_интен-сивности лечения и соответствующей реорганизации существующей структуры учреждений здравоохранения.
Информация медицинского, а в последние годы и экономического характера, играет всё более значимую роль при решении задач практического взаимодействия лечебно-профилактических учреждений со структурами обязательного медицинского страхования для повышения качества оказываемой населению медицинской помощи и, главное, для совершенствования процессов управления здравоохранением и его ресурсами.
В настоящее время имеются десятки примеров эффективных программно-технических решений в области построения автоматизированных информационных систем для всех типов медицинских учреждений, систем обработки всех видов первичной медицинской документации, специализированных компьютерных баз статистических и персонифицированных медицинских данных.
Отсутствие в здравоохранении единых нормативных документов по формированию тарифов и расчету стоимости медицинских услуг, а также государственного регулирования этого процесса только усугубляет ситуацию и приводит к значительной разнице цен на идентичные медицинские услуги. Это в свою очередь тормозит развитие добровольного медицинского страхования, ограничивает возможности перспективного планирования и контроля за затратами на лечебно-диагностическую помощь населению.
Для повышения качества оказания медицинской помощи населению, в условиях недостаточного финансирования особенно важно, используя медицинские стандарты, внедрять экономически более выгодные формы ведения лечебно-диагностического процесса, наиболее эффективно использовать все имеющиеся ресурсы, проводить экономический анализ расходов учреждений здравоохранения и себестоимости медицинских услуг.
Известно, что самая крупная доля периодических издержек в учреждениях системы здравоохранения связана, главным образом, с расходами на рабочую силу, в связи с чем в процессе реализации любых форм системы медицинской помощи одним из ключевых компонентов являются человеческие ресурсы. Квалификация врача является определяющим условием качественной медицинской помощи.
В условиях дефицита финансовых средств главная задача системы здравоохранения - обеспечение стабильного и эффективного её функционирования на основе углубленного финансово-экономического анализа лечебной и хозяйственной деятельности, рационального использования всех имеющихся ресурсов.
Создание механизма определения реальной стоимости медицинских услуг, с учетом объективной оценки качества оказанной медицинской помощи, является необходимым условием для широкого
использования в лечебных учреждениях экономических методов управления.
Оценивая в целом степень изучения и проработки проблем, автор полагает, что на современном этапе развития системы здравоохранения для определения объемов медицинской помощи в стационаре, экономического анализа фактических расходов по статьям экономической классификации требуется применение научно обоснованных методов управления экономикой учреждения здравоохранения, основанных на моделях медицинских услуг.
Актуальность научной разработки организационно-
экономических механизмов управления и управленческих систем в здравоохранении остается весьма значительной.
Успешное решение задач, стоящих перед здравоохранением на современном этапе, зависит от многих факторов, в том числе от уровня организации и управления первичным звеном системы здравоохранения лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), развитием и внедрением принципиально новых основ и методов хозяйствования [А.И. Вялков, Р.А. Галкин, В.З. Кучеренко, В.И. Стародубов, О.П. Щепин, A.M. Москвичев, В.А. Гаврилов, В.М. Алексеева, Ю.Л. Шевченко, и др.]. Учитывая сложившиеся условия, разнотипность принципов формализации баз данных, возникает непростая задача: сохранение и использование накопленной информации для сравнительного анализа и принятия оптимальных управленческих решений. Такая задача может быть решена только на основе универсальной системы управления лечебным учреждением.
Многие зарубежные специалисты заняты поиском, как политических решений для эффективного управления здравоохранением, так и разработкой более совершенных организационных и экономичных технологий, способных обеспечить высокий уровень медицинской помощи при минимизации финансовых затрат.
В работах отечественных исследователей [Н.Ф. Герасименко, В.В. Гришин, В.И. Калиниченко, Ю.М. Комаров, В.З. Кучеренко, В.И. Стародубов, И.М. Шейман, О.П. Щепин и др.] анализируются процессы в российском здравоохранении, происходящие при переходе на ОМС, причем большинство авторов отмечает необходимость структурных изменений и введения экономических методов управления.
Актуальность научной разработки организационно-
экономических механизмов управления и управленческих систем в здравоохранении остается весьма значительной. В научных трудах Д.В. Евдокимова, Ф.Н. Кадырова, В.И. Калиниченко, Н.А. Кравченко, В.З. Кучеренко, А.Л. Линденбратена, Т.Н. Макаровой, Г.И. Назаренко, В.И. Стародубова, И.М. Шеймана, СВ. Шишкина определены элементы государственного здравоохранения и принципы организации их работы, исследованы вопросы экономического стимулирования, внедрения прогрессивных форм организации и оплаты медицинской помощи, финансирования, оптимизации использования ресурсов.
При анализе организационно-управленческих проблем крупных многопрофильных больниц на современном этапе, особую роль играет реформирование стационарной помощи, на которую в мире расходуется от 45 до 75 процентов всех ресурсов здравоохранения. В Российской Федерации на эти цели до сих пор вкладывается до 80 процентов средств здравоохранения [Ю.Л. Шевченко]. Повсеместно обсуждаются пути реформирования стационарного сектора. В последнее десятилетие в стационары с каждым годом поступает все больше тяжелых больных (запущенные случаи, пациенты, недообследованные на амбулаторном этапе, хронические больные).
Необходимость повышения эффективности работы стационарных лечебно-профилактических учреждений, по мнению многих авторов [А.И. Вялков В.А. Гройсман, Ю.М. Комаров, В.З. Кучеренко, Ю.П. Лисицын, И.Г. Низамов, В.И. Стародубов, О.П. Щепин], путем
т-
внедрения в них современных технологий, включая управление процессом организации медицинской помощи, стала несомненной. Это современные медицинские, организационные технологии и, безусловно, новые информационные технологии и системы.
Основой этой работы составляет финансово-экономический анализ лечебной и хозяйственной деятельности стационара, организация системы непрерывного совершенствования квалификации медицинских кадров и повышения.качества медицинского обеспечения населения на основе проведения комплексной информатизации.
Цель, задачи и основные идеи исследования заключаются в разработке и апробации организационно-управленческого и экономического механизмов управления стационарной медицинской помощью, для повышение эффективности системы управления стационаром и достижения устойчивых, высоких конечных результатов ее многогранной деятельности.
Для достижения указанной цели в диссертации поставлены следующие задачи:
проанализировать имеющиеся по проблеме литературные отечественные и зарубежные исследования и нормативные акты;
проанализировать деятельность современной системы здравоохранения на региональном уровне;
провести анализ систем управления стационарами на муниципальном уровне;
-изучить взаимосвязи и влияние экономических факторов на управление стационаром в условиях формирования рынка медицинских услуг и функционирования системы ОМС в соответствии с реальными возможностями бюджета;
-провести мониторинг состояния фактических и кассовых расходов по статьям экономической классификации, по источникам финансирования, по структурным подразделениям стационара;
t.
- исследовать и разработать практические рекомендации по по
вышению эффективности использования имеющихся ресурсов как в
целом по организации, так и отдельно по структурным подразделени
ям;
-разработать структурно-функциональную схему управления городской клинической больницы для эффективного функционирования в современных условиях взаимодействия субъектов добровольного и обязательного медицинского страхования;
-разработать методику распределения расходов параклинических служб и вспомогательных подразделений на основные клинические отделения стационара;
оценить внутренние резервы по снижению затрат путем проведения организационно-экономических мероприятий в стационаре;
оценить реальные возможности получения дополнительных источников доходов на существующей материально-технической базе организации;
апробировать разработанный организационно-экономический механизм на стационаре.
Предмет исследования. Предметом исследования являются организационно-экономические отношения, складывающиеся в процессе оказания стационарной медицинской помощи в условиях формирования рынка медицинских услуг и функционирования системы обязательного медицинского страхования.
Объект исследования. Объект исследования - система управления стационарной медицинской помощью, как сфера приложения организационно-экономического механизма и информационных технологий на материалах стационара «Городская клиническая больница №1 г. Тольятти» (далее «ГКБ №1»).
Теоретические и методологические основы диссертации. Теоретическую и методологическую базу исследования составляет
системный подход к построению сложных экономических систем, в основе которого лежат ключевые положения общей теории систем.
Исследование проведено на базе изучения зарубежного опыта управления медицинской помощью в странах с рыночной экономикой, отечественного опыта реформирования в условиях нового хозяйственного механизма и ОМС.
Теоретической и методологической основой исследования послужили научные дисциплины социально-экономического, управленческого, общественно-политического и информационного профиля. В исследовании использован комплекс методических приемов, включающий изучение и обобщение опыта, методы экспертных оценок, сравнительного анализа.
Информационную базу исследования составили федеральные законы, приказы и инструкции министерств и ведомств, документы методического и справочного характера по статистической и бухгалтерской отчетности, формированию и экономическому обоснованию территориальных Программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, по управлению качеством медицинской помощи, а также публикации научной периодики, конференций и семинаров и материалы, размещенные в сети Internet.
Соответствие диссертации требованиям паспорта специальностей ВАК. Диссертационная работа выполнена в рамках п. 15.103 «Совершенствование организации управления в сфере услуг в условиях рынка» и п. 15.109 «Механизм повышения эффективности и качества услуг» паспорта специальности 08.00.05 - «Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)».
Научная новизна данного исследования заключается в обосновании организационно-экономического механизма управления стационарной медицинской помощью на основе банка моделей медицинских
услуг. Конкретное приращение научного знания характеризуют следующие положения:
-показана необходимость перехода от принципа содержания стационара, в виде оплаты за пролеченного больного при использовании единицы учета «койко-день», к оплате за выполненные объемы медицинской помощи по профилям и видам в соответствии с моделями стационарных медицинских услуг;
-предложена методика формирования текущей информации о состоянии фактических и кассовых расходов как отдельно взятых структурных подразделений, так и учреждения в целом, позволяющая осуществлять мониторинг расходов по источникам финансирования;
-разработана методика распределения общехозяйственных расходов клинических отделений стационара по кодам экономической классификации, позволяющая анализировать фактические затраты по каждому пролеченному пациенту в соответствии с моделями медицинских услуг;
-разработана структурно-функциональная схема управления стационаром на основе организационно-экономического механизма интегрированного в единую комплексную автоматизированную систему управления, позволяющую производить расчеты между его клиническими и параклиническими отделениями;
-на основе использования базы данных моделей медицинских услуг разработан алгоритм формирования счетов за пролеченного пациента, позволяющий анализировать текущее состояние прямых и косвенных расходов и планировать объемы медицинской помощи на предстоящий период.
Практическая значимость. Практическая значимость работы состоит в разработке конкретных методических и практических рекомендаций, ориентированных на широкое использование медицинскими организациями, разработчиками информационных систем для со-
11 вершенствования механизмов управления медицинской помощью, повышения эффективности работы систем здравоохранения и ОМС.
Результаты исследований доведены до конкретных методик и алгоритмов.
Апробация и внедрение результатов исследования. Разработанные методики и алгоритмы системы управления медицинской помощью апробированы и внедрены в систему управления «Городская клиническая больница № 1 г. Тольятти» и другие медицинские организации города. В «Городской больнице №2 им. В.В. Баныкина» и «Городской клинической больнице № 1 г. Тольятти» внедрены и используются: схема управления стационаром, позволяющая производить расчеты между его клиническими и параклиническими отделениями; методика формирования текущей информации о состоянии фактических и кассовых расходов как отдельно взятых структурных подразделений, так и учреждения в целом, позволяющая осуществлять мониторинг расходов по источникам финансирования; методика распределения общехозяйственных расходов клинических отделений стационара по кодам экономической классификации.
Методика расчета стоимости лечебно-диагностического процесса и алгоритм формирования счета за пролеченного пациента по моделям медицинских услуг использовались департаментами здравоохранения г. Тольятти и ДЗО Самарской области при проведении медико-экономических экспертиз и в мероприятиях, направленных на снижение себестоимости стационарной медицинской помощи. Проведено внедрение в работу с базовой страховой компанией ОАО МСК «АСКО-ВАЗ» расчета объемов финансирования по программам добровольного медицинского страхования по моделям стационарных медицинских услуг. Результаты исследования использовались при разработке технико-экономического обоснования на создание единой информационной системы управления здравоохранением города
Тольятти, как экспериментальной базы Минздрава России по отработке перспективных решений в области информационных технологий, используемых в здравоохранении, что послужило основой для проведения в г. Тольятти 29-31 мая 2002 года Всероссийского совещания «Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения». Внедрение и апробация результатов исследования подтверждены актами о внедрении.
Материалы и основные результаты диссертационной работы в период с 2000 г. по 2003 г. докладывались и обсуждались на российских, международных форумах, конгрессах, конференциях, совещаниях и семинарах:
Всероссийском совещании «Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения» (Тольятти, 29 - 31 мая 2002 г.);
Девятой научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 20 - 21 июня 2002 г.);
Всероссийской конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и обязательном медицинском страховании» (Красноярск, 17-21 сентября 2002 г.);
Международном форуме «Интеллектуальное обеспечение охраны здоровья населения - 2002» (Кемер, Турция, 28 сентября - 5 октября 2002 г.);
Международной научной конференции «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Анталия, Турция, 18 мая - 25 мая 2003 г.);
Международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Греция, 5-12 октября 2003 г.);
- на кафедре экономики и управления Кисловодского института экономики и права.
В настоящей работе нашли отражение результаты научных исследований и практических разработок проблем управления стационарной медицинской помощью, проведенных в 2000-2003 гг. на базе «Городской клинической больницы №1 г. Тольятти».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в которых автору в совокупности принадлежит 3,95 п. л. В 2002 г. за реальный вклад в социальную сферу города автор диссертационного исследования в составе коллектива «ГКБ №1» отмечен дипломом «Лауреат премии г. Тольятти в области качества (номинация -сфера услуг)».
Работа выполнена на кафедре экономики и управления Кисловодского института экономики и права и является частью исследований, проводимых в области управления здравоохранением на основе экономического анализа с использованием информационных технологий
При проверке работоспособности разработанных методик и алгоритмов организационно-экономического механизма системы управления стационарной медицинской помощью были использованы данные муниципального учреждения здравоохранения «Городской клинической больницы №1 г. Тольятти», учреждений здравоохранения и департамента здравоохранения мэрии г. Тольятти.
