Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Участие населения в оплате медицинской помощи: теоретический анализ и зарубежная практика 12
Глава 2. Участие населения в оплате медицинской помощи в россии в 1990-2000-е годы 64
Глава 3. Оценка последствий введения соплатежей населения за медицинские услуги и возмещения расходов на лекарства 142
Список использованной литературы 203
Заключение 197
- Участие населения в оплате медицинской помощи: теоретический анализ и зарубежная практика
- Участие населения в оплате медицинской помощи в россии в 1990-2000-е годы
- Оценка последствий введения соплатежей населения за медицинские услуги и возмещения расходов на лекарства
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Глобальным вызовом современным системам здравоохранения является рост затрат, необходимых для оказания медицинской помоши населению. Он обусловлен увеличением продолжительности жизни и доли населения старше трудоспособного возраста, развитием технологий и появлением более дорогостоящих методов лечения. ростом запросов населения в отношении системы оказания медицинской помоши. Ответ на этот вызов требует, наряду с увеличением государственного финансирования здравоохранения и повышением его эффективности, также расширения участия населения в оплате медицинской помоши и развития соответствующих институтов.
Для России актуальность этой проблематики усиливается тем, что вплоть до последнего времени стоимость Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не покрывалась полностью государственным финансированием: в 2012 году дефицит средств составил 14,4%. Недостаток государственных средств компенсируется расходами населения, в структуре которых превалируют полная оплата оказанных услуг в кассу медицинских учреждений и неформальные платежи в руки медицинским работникам. Эти формы оплаты не обеспечивают эффективного сочетания государственного и частного финансирования здравоохранения и сопряжены с высокими рисками для пациентов. Поэтому актуально изучение различных форм участия населения в оплате медицинской помощи и возможностей их использования в отечественной системе здравоохранения.
Степень разработанности темы
Теоретическую основу для анализа проблематики участия населения в оплате медицинской помощи составляют работы М.Гроссмана об особенностях спроса на медицинские услуги, а также публикации Дж.Габб, В.Мэнинга, О.Меллер-Херберт, П.Цвайфеля, К.Эрроу об изъянах (провалах) рынка медицинских услуг и способах их преодоления.
Возможности и риски частного финансирования здравоохранения получили разработку у Дж.Асато, С.Ван де Воорде. М.Стабиле. Е.Схоккаэрт. С.Томсон.
Эффекты, возникающие при использовании отдельных форм участия населения в оплате медицинской помощи, обсуждаются в работах П.Готтрета, П.Гроотендорста, А.Диксон. Дж.Катцина. Дж.Лексхит, Э.Моссиалоса. М.Мразек, А.Прекера, Р.Робинсона, Л.Сицилиани, П.Смита. С.Томсон, Дж.Фалкингхам. С.Фиорио, Г.Шибера, Р.Эванса. Т.Энсора, М.Якаб.
Значительный вклад в разработку методов, позволяющих оценить последствия введения различных форм сооплаты медицинской помощи, был внесен коллективом исследовательской корпорации RAND (США) в 1970-1980-е годы. В последующие годы подобные исследования продолжались в США и странах Европы.
Существующие в России формы оплаты и особенности их распространения в различных социальных группах анализируются в работах Д.Балабановой, Г.Бесстремянной, И.Клямкина, М.Льюиса, И.Назаровой, Л.Тимофеева, В.Чернеца, А.Чириковой. Л.Шиловой. Оценки перспектив внедрения таких новых для России форм, как соплатежи. индивидуальные медицинские накопительные счета содержатся в публикациях В.Гришина. Ф.Кадырова, Л.Попович, И.Шеймана, С.Шишкина.
Существенным пробелом российских исследований является отсутствие количественных оценок последствий введения новых для России форм участия населения в оплате медицинской помощи, а также каких-либо конвенционалънъгх методов, которые позволили бы решить данную задачу. Дефицит подобных оценок смещает фокус дискуссий о внедрении новых форм оплаты в область идеологии.
Объектом настоящего исследования являются формы участия населения России в оплате медицинской помощи, включая оплату медицинских услуг и приобретение лекарственных средств. Предметом исследования выступают изменения в формах участия и их социально-экономические последствия.
Цель работы - выявить направления изменений в использовании различных форм участия населения России в оплате медицинской помощи и оценить изменения в объемах потребления медицинской помощи и расходах населения на лечение в результате введения новых форм такого участия.
Данная цель определяет постановку следующих задач: 1. Провести сравнительный анализ существующих форм участия населения в
оплате медицинской помощи и их функций в системе финансирования
здравоохранения.
-
Выявить изменения в формах участия населения в оплате медицинской помощи в России в 1990-2000-е годы и определить факторы, влияющие на распространенность такой оплаты.
-
Исследовать факторы, определяющие отношение населения к изменению условий участия в оплате медицинской помощи.
-
Предложить метод оценки изменений в объемах потребления медицинской помощи, расходах населения на лечение, доходах и расходах системы здравоохранения при введении новых форм оплаты населением медицинской помощи.
-
Апробировать предложенный метод на примере оценки последствий введения частичной оплаты пациентами услуг поликлиник и стационаров и сооплаты государством и населением лекарств для амбулаторного лечения. Методологическая основа исследования. Сравнительный анализ форм
участия населения в оплате медицинской помощи и ил функций в системе финансирования здравоохранения проводится на основе предложенных в экономической теории подходов к описанию поведения потребителя (пациента) на рынке медицинских услуг.
Для изучения тенденций развития форм участия населения России в оплате медицинской помощи используются распределения показателей распространенности различных форм для разных социально-демографических групп. Моделирование влияния различных факторов на обращение российских пациентов к платной медицинской помощи производится с использованием бинарной логистической регрессии. Выявление факторов отношения населения к различным формам участия в оплате проводится с помощью регрессионного анализа (используется мультиномиальная логистическая регрессия) и дискриминантного анализа. Оценка возможных последствий введения сооплаты для объемов потребления медицинской помощи, расходов населения, доходов и расходов системы здравоохранения проводится с использованием оценок эластичности объемов потребления медицинских услуг и лекарств по доходу, полученных методом регрессионного анализа панельных данных обследования населения.
Диссертация по своему содержанию соответствует специальности 08.00.05 -Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг), в части пункта
1.6. Сфера услуг и подпункта 1.6.110. Особенности формирования и развития общественного (государственного) сектора сферы услуг.
Информационная база исследования. Анализ развития форм участия населения в оплате медицинской помощи в России в 1990-2000-е годы и прогноз последствий введения новых форм производится на данных волн Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) НИУ ВШЭ. Для оценки региональных различий в распространенности указанных форм используются данные опроса «Георейтинг», проведенного в 2010 году Фондом «Общественное мнение» по заказу НИУ ВШЭ. Отношение населения к различным формам сооплаты изучается на данных обследования населения по вопросам здорового образа жизни и конкретизации государственных гарантий оказания медицинской помощи, проведенного в 2011 году Аналитическим центром Юрия Левады по заказу НИУ ВШЭ.
Научная новизна результатов исследования.
-
Дана сравнительная характеристика влияния различных форм оплаты медицинской помощи на изъяны рынка медицинских услуг и лекарств и изъяны государственного финансирования здравоохранения. Показано, что частичная оплата медицинских услуг пациентами (соплатежи), в отличие от других форм оплаты. может обеспечить выполнение одновременно следующих функций: контроля объемов потребления медицинской помощи, дополнительного финансирования системы здравоохранения, сокращения риска возникновения катастрофических расходов на лечение у пациентов.
-
На основе данных РМЭЗ НИУ ВШЭ выявлены главные тенденции изменений в формах участия населения России в оплате медицинской помощи в 1990-2000-е годы: рост распространенности платежей за амбулаторную помощь и их легализация при сохранении на высоком уровне доли плативших неформально за стационарную помощь. Получены оценки структуры расходов населения по видам медицинской помощи и установлено, что расходы населения выполняют функцию выравнивания диспропорций в государственном финансировании медицинской помощи.
-
Выявлено, что основными факторами, определяющими отношение населения к различным формам участия в оплате медицинской помощи, являются условия ее получения: оснащение медицинских учреждений, а также развитость
частного сектора. Влияние социально-демографических характеристик граждан, а также состояния их здоровья на выбор формы участия в оплате медицинской помощи является менее выраженным.
-
Разработан метод оценки последствий введения новых форм оплаты населением медицинской помощи для объемов ее потребления, расходов населения, доходов и расходов системы здравоохранения, основанный на использовании оценок эластичности объемов потребления медицинских услуг и лекарств по доходу пациентов.
-
Проведена апробация разработанного метода на примере введения соплатежей пациентов в трудоспособном возрасте за медицинскую помощь. покрывающих 30% стоимости оказываемых услуг, а также введения компенсации гражданам 30% стоимости приобретенных медикаментов для амбулаторного лечения. Получены количественные оценки роста расходов граждан на амбулаторную и стационарную помощь, изменений в объемах потребления медицинских услуг и медикаментов, доходах и расходах системы здравоохранения, обусловленные введением новых форм участия населения в оплате.
Практическая значимость результатов исследования
Результаты исследования могут быть использованы в экспертно-аналитической работе в интересах органов государственной власти по определению перспектив введения новых форм участия российского населения в оплате медицинской помощи.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования о динамике распространенности различных форм участия населения в оплате медицинской помощи были использованы для подготовки рабочих материалов экспертной группы «Здоровье и среда обитания человека» по разработке социально-экономической стратегии развития России на период до 2020 года, а также при подготовке глав отчетов по темам «Мониторинг экономических процессов в здравоохранении» (2011 г.) «Направления и механизмы формирования интегрированной, транспарентной и эффективной системы здравоохранения» (2012 год) тематического плана фундаментальных исследований Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики».
Разработанный метод оценки последствий введения соплатежей за амбулаторную и стационарную помощь, а также частичного возмещения государством расходов населения на лекарства для амбулаторного лечения, и
полученные с использованием данного метода оценки использованы при выполнении проекта по теме «Направления и механизмы формирования интегрированной, транспарентной и эффективной системы здравоохранения» тематического плана программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ на 2013 год.
Результаты диссертационного исследования также используются при чтении курса «Управление и экономика социальной сферы» студентам 1 курса магистерской программы «Управление и экономика здравоохранения» на факультете государственного и муниципального управления НИУ ВШЭ.
Апробация результатов исследования
Основные результаты проведенного анализа были представлены в виде докладов и обсуждались на следующих мероприятиях;
03.04.2012 - 05.04.2012 - XIII Апрельская международная научная конференция по
проблемам развития экономики и общества, Москва (Выступление с докладом "Участие различных групп населения России в оплате медицинской помощи");
18.07.2012 - 21.07.2012 - European Conference on Health Economics, Zurich
(Выступление с докладом "Free and chargeable health care services in the post-socialist country: constraints and options for public health finance policy in Russia");
18.02.2013 - 22.02.2013 - Второй Российский экономический конгресс (Конференция
молодых ученых), Суздаль (Выступление с докладом "Готовность населения к участию в программе лекарственного страхования");
02.04.2013 - 05.04.2013 - XIV Апрельская международная научная конференция
НИУ ВШЭ по проблемам развития экономики и общества, Москва (Выступление с докладом "Готовность населения к участию в оплате медицинской помощи");
01.04.2014-04.04.2014 - XV Апрельская международная научная конференция НИУ
ВШЭ по проблемам развития экономики и общества, Москва (Выступление с докладом "Оценка последствий введения новых форм участия населения в оплате медицинской помощи"). Публикации
По результатам исследования подготовлено 15 публикаций общим объемом 17,3 п.л. (личный вклад соискателя - 4,4 п.л.) Из этих публикаций 4 являются индивидуальными, 11 публикаций подготовлено в соавторстве. 3 статьи опубликованы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК: «Экономика
здравоохранения». «Вопросы экономики», «Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации».
Логика и структура работы
ГЛАВА 1. УЧАСТИЕ НАСЕЛЕНИЯ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ЗАРУБЕЖНАЯ ПРАКТИКА
-
особенности спроса на медицинскую помощь
-
Формы участия населения в оплате медицинской помощи
13. 'зарубежный опыт развития форм участия населения в оплате медицинской помощи 1.4. выводы К ГЛАВЕ 1
ГЛАВА 2. УЧАСТИЕ НАСЕЛЕНИЯ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ В 1990-2000-Е ГОДЫ
-
УСЛОВИЯ ПОЛУЧЕНИЯ ГРАЖДАНАМИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И >"ЧАСТИЯ В ЕЕ ОПЛАТЕ
-
ОПЫТ ИЗУЧЕНИЯ ФОРМ УЧАСТИЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
-
ИЗМЕНЕНИЯ В РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В 1990- 2000-Е
годы
-
РАСХОДЫ НАСЕЛЕНИЯ ПА РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
-
АКТУАЛЬНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ В РОССИИ НОВЫХ ФОРМ >~ЧАСТИЯ НАСЕЛЕНИЯ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
-
ОТНОШЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ФОРМАМ УЧАСТИЯ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
-
ВЫВОДЫ К ГЛАВЕ 2
3.1. МЕТОДОЛО] ИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ОЦЕНКИ ПОСЛЕДСТВИЙ ВНЕДРЕНИЯ НОВЫХ ФОРМ ОПЛАТЫ НАСКЛКННКМ
МЕДИЦИНСКОЙ помощи
-
МЕТОД ОЦЕНКИ ПОСЛЕДСТВИЙ ВВЕДЕНИЯ СОПЛАТЕЖЕИ НАСЕЛЕНИЯ і\ МЕДИЦИНСКИЕ VCJIVI и и КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ЛЕКАРСТВА
-
ОЦЕНКИ '*)1 АСТНЧНОСТИ ОН ЬЕМОВ ПОТРЕБЛЕН И Я медицинских УСЛУПІ И ЛЕКАРСТВ ПО ДОХОДУ
-
ПОСЛЕДСТВИЯ ВВЕДЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ СООПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ОБЪЕМОВ ЕЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ. РАСХОДОВ НАСЕЛЕНИЯ. ДОХОДОВ И РАСХОДОВ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
-
ПРЕДОЛЖЕННЯ ПО УВЕЛИЧЕНИЮ ТОЧНОСТИ МЕТОДА ОЦЕНКИ ПОСЛЕДСТВИЙ ВВЕДЕНИЯ ФОРМ УЧАСТИЯ НАСЕЛЕННЯ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
-
ВЫВОДЫ К] ЛАВЕ 3
Диссертация изложена на 231 странице (в том числе, 18 страницах приложения) и содержит 25 таблиц, 33 рисунка, 153 библиографических источника, 6 приложений.
Участие населения в оплате медицинской помощи: теоретический анализ и зарубежная практика
Во всех странах система финансирования здравоохранения является смешанной: оно осуществляется как из государственных, так и из частных источников. Частные расходы на здравоохранение включают затраты пациентов на оплату предоставляемых им медицинских услуг и покупку лекарства, соучастие населения в финансировании медицинской помощи вместе с государством, расходы работодателей и граждан на частное страхование и др. Для решения задач данного исследования специального рассмотрения требует функциональная роль софинансирования оказания медицинской помощи, когда пациенты оплачивают часть стоимости услуг. Как отмечают Е.Схоккаэрт и С.Ван де Воорде (Schokkaert, Van de Voorde, 2011), участие пациентов в оплате медицинской помощи отвечает двум потребностям системы финансирования здравоохранения: ограничение морального риска при потреблении медицинских услуг и увеличение доходов системы здравоохранения.
Более широкий состав функций участия населения в оплате медицинской помощи (в противовес полному покрытию государством стоимости ее оказания) представлен в работе Дж.Асато (Asato, 2006):
1) Ограничение спроса. При обращении за медицинской помощью, предоставляемой в ситуации, когда оплачивающая сторона не в состоянии оценить обоснованность спроса со стороны пациента, возникает риск «избыточного потребления». В этом случае, с экономической точки зрения, предельные затраты на предоставление услуг превышают их предельную полезность. С медицинской точки зрения, пациент получает не нужные ему или даже вредные услуги (Kutzin, 1998). Ответной мерой в данной ситуации, способной сократить «избыточный» спрос, является участие пациентов в оплате потребляемой помощи: необходимость заплатить и ограниченность личных ресурсов заставляют больного выбирать только те услуги, которые ему действительно нужны.
Стоит заметить, что данная функция частного финансирования подвергается сомнению на том основании, что в условиях асимметрии информации главенствующая роль в выборе стратегии лечения и объемов потребляемой помощи принадлежит не пациенту, а врачу (Evans, 1984; Rice, 1998). 2) Увеличение государственных доходов. Государство не всегда может покрыть растущие потребности в финансировании здравоохранения. Необходимость увеличения государственных расходов обусловливается увеличением демографической нагрузки, удорожанием технологий лечения вследствие развития их технического оснащения. 3) Альтернатива общему налогообложению. Увеличение налогового бремени может вызвать негативную реакцию у налогоплательщиков. Недовольство, однако, может иметь меньшую выраженность, если дополнительные средства в систему здравоохранения приносят те, кто в первую очередь выигрывает от повышения финансирования за счет повышения платежей – пациенты в момент получения медицинской помощи. 4) Инструмент увеличения равенства. При надлежащих схемах расчета сумм платежей механизмы участия населения в оплате могут выполнять функцию социальной солидарности, если размер платежа определяется не только и не столько стоимостью услуги, сколько платежеспособностью индивида. Однако если система скидок или освобождений от платежей является неэффективной, она, напротив, может стать препятствием к повышению равенства в доступности медицинской помощи. Освобождение же от оплаты или сооплаты медицинской помощи, как правило, применяется к группам, наиболее активно потребляющим медицинские услуги (бедным, детям, пожилым, беременным женщинам), на обслуживание которых приходится до 85% стоимости назначенного лечения. Исходя из заключений Дж.Асато (Asato, 2006) и С.Смит (S.Smith, 2006), можно констатировать, что ситуация, в которой большое количество потребителей помощи являются неплатежеспособными, характеризуется, с одной стороны, небольшим количеством сборов (количество неосвобожденных невелико), а с другой стороны, - высокими административными затратами на контроль за величиной расходов населения. При таких обстоятельствах роль механизмов участия населения в оплате как дополнительного источника финансирования сводится к минимуму. 5) Поддержка общественного сектора. В случае если участие в оплате дает пациенту право выбора при получении медицинской помощи, которого может не быть при бюджетном финансировании (пациент может лечиться только там, куда были направлены бюджетные средства для оплаты получаемой им помощи), общественный сектор становится более привлекательным для больных, для которых важна возможность выбора поставщика услуг. Помимо указанных функций, Дж.Асато (Asato, 2006) выделает следующие негативные особенности участия населения в оплате медицинской помощи. Первым и наиболее серьезным риском при введении сооплаты является опасность дискриминации менее платежеспособных групп населения, которые, несмотря на систему скидок и освобождений, могут не справиться с увеличивающимся бременем расходов на лечение. В защиту данной позиции автор приводит результаты нескольких исследований, проведенных в странах Европы, которые свидетельствуют о сокращении потребления медицинской помощи среди бедных после введения или усиления механизмов участия пациентов в ее оплате. Отказ от относительно недорогого лечения на ранних этапах заболевания, вызванный экономическими причинами, может привести к необходимости более серьезного и более дорогостоящего лечения в будущем. Второе, не менее важное ограничение связано с высокими административными издержками функционирования системы скидок и исключений, которая является неотъемлемой частью механизма, в противном случае он может иметь только негативные эффекты. М.Стабиле и С.Томсон (Stabile, Thomson, 2013) отмечают, что участие населения в оплате действительно является адекватным дополнением бюджетного финансирования лишь в случае острой нуждаемости системы здравоохранения в дополнительных источниках финансирования. Третье ограничение к развитию участия населения в оплате медицинской помощи связано с угрозой отступления от принципов государства благосостояния, подразумевающих бесплатное предоставление социально значимых услуг. Напрямую связанные с рациональным потребительским выбором отдельных экономических субъектов, частные расходы обостряют проблемы, связанные с изъянами рынка в сфере здравоохранения.
Существенным негативным свойством частного финансирования здравоохранения (в противоположность бюджетному финансированию и социальному страхованию) является отсутствие гарантий по предоставлению услуг населению. В случае частного финансирования только личная платежеспособность потребителя определяет его доступ к благам системы здравоохранения (Gottret, Schieber, 2006). Существование частных расходов на здравоохранение ставит вопрос о социальной справедливости. При нерегулируемом частном финансировании большее бремя расходов приходится на долю людей с плохим здоровьем, которое часто сочетается с низкими доходами. С одной стороны, риск заболеваний выше для бедных, испытывающих материальные затруднения с хорошим питанием, профилактикой, восстановлением сил и вредными привычками.
Участие населения в оплате медицинской помощи в россии в 1990-2000-е годы
Советский Союз предоставлял своим гражданам широкие гарантии оказания бесплатной медицинской помощи. Конституция СССР 1977 года определяла право граждан на охрану здоровья, которое должно было обеспечиваться «бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения; расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан» (Конституция СССР, 1977, статья 42). Однако конкретные виды медицинской помощи, предоставляемые населению бесплатно для реализации данного права, а также условия получения бесплатной медицинской помощи законом не определялись.
Вместе с тем, существовавшая в эпоху социализма система Семашко была ориентирована на профилактику и лечение прежде всего инфекционных заболеваний и, как следствие, на использование достаточно простых технологий и предоставление населению относительно недорогих услуг. С середины 1960-х годов система здравоохранения страны сталкивается с вызовом эпидемиологического перехода: увеличивается продолжительность жизни и демографическая нагрузка, постепенно изменяется структура заболеваемости населения. Одновременно с этим происходит развитие и удорожание медицинских технологий. В совокупности эти факторы обусловливают долгосрочную тенденцию удорожания стоимости предоставляемых медицинских услуг и роста расходов на здравоохранение.
Кризис начала 1990-х годов, связанный с трансформацией экономики, резко сократил доходы государства и соответственно государственные расходы на здравоохранение. В результате для России и стран СНГ разрыв между принятыми гарантиями и возможностями системы по их финансовому обеспечению оказался значительным (Шишкин, Заборовская, 2004).
Преодоление этого разрыва требует либо пересмотра государственных гарантий и их сокращения до уровня, который обеспечивается объемом располагаемых государством ресурсов, либо повышения доходов государственной системы здравоохранения, в том числе за счет новых источников, среди которых важное место занимает частное финансирование. Ряд постсоветских стран, в которых сокращение доходов государственной системы здравоохранения было наиболее существенным (Армения, Грузия, Молдавия), вынуждены были официально сократить государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи (Balabanova et al., 2004). Некоторые страны (Киргизия, Эстония) законодательно оформили участие населения в оплате медицинской помощи, введя соплатежи при обращении за медицинской помощью, которые позволили увеличить доходы системы здравоохранения.
Россия же не избрала ни один из описанных путей, формально сохранив для граждан страны универсальное право на получение бесплатной медицинской помощи. Согласно статье 41 Конституции Российской Федерации, принятой в 1993 году, «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно» (Конституция РФ, 1993). Конституция РФ подтвердила право граждан на получение бесплатной медицинской помощи, однако, как и в СССР, конечный состав услуг, которые могут быть предоставлены бесплатно, законом не был четко определен.
Принятый в 1991 году закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (Закон о медицинском страховании граждан, 1993) расширил ресурсную базу для обеспечения государственных гарантий. Если в Советской России единственным источником финансирования здравоохранения являлся государственный бюджет, то с принятием закона государственная система здравоохранения получила в распоряжение средства других экономических агентов - работодателей – в виде их взносов на медицинское страхование работников. Взносы на неработающее население перечисляются из бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.
Согласно этому закону, объемы и условия оказания гражданам медицинской помощи устанавливают программы ОМС: базовая и территориальные (программы отдельных субъектов РФ). Однако объемы финансирования, закрепленные в первых программах, не были увязаны с реальными потребностями в ресурсном обеспечении оказываемой медицинской помощи.
В 1998 году была предпринята попытка конкретизации государственных гарантий: Правительством РФ утверждена Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. В ней были впервые установлены показатели объемов медицинской помощи в расчете на 1000 человек, которые должны были быть оказаны населению за счет средств государства, в том числе за счет средств ОМС. Программа закрепила основные виды медицинской помощи, оказываемой населению по ОМС (амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, скорая помощь), а также общие условия оказания данных медицинских услуг. В последующем такая Программа стала утверждаться на каждый последующий год, а с 2013 года – на три года вперед.
При разработке первой Программы были рассчитаны усредненные нормативы затрат на единицу медицинской помощи: на 1 амбулаторное посещение, 1 койко-день в стационаре и 1 день пребывания в дневном стационаре, на 1 вызов скорой помощи. С 2005 года данные целевые показатели включаются в текст каждой Программы. На основе этих нормативов субъекты РФ утверждают нормативы финансирования Программы в расчете на 1 человека и объемы финансирования здравоохранения из бюджетов субъектов РФ и системы ОМС. Вместе с тем, важно отметить, что принятые нормативы отражают не реальную потребность государственной системы здравоохранения в ресурсах, а базируются на сложившемся, но недостаточном уровне финансирования (Шишкин, 2007). Кроме того, в конце 1990-х – начале 2000-х годов утвержденные нормативы финансирования Программы государственных гарантий не выполнялись в полной мере – все последующие годы Программа была дефицитной. В 2012 году совокупный дефицит территориальных программ госгарантий составил 164,5 млрд. рублей. Средний дефицит территориальной программы государственных гарантий по субъектам РФ составил 19,8% (Минздрав РФ, 2012).
Оценка последствий введения соплатежей населения за медицинские услуги и возмещения расходов на лекарства
Задачи, решаемые в эмпирических исследованиях, посвященных проблематике участия населения в оплате медицинской помощи, а также используемые в них методы различаются по странам, в которых они проводятся.
Работы по участию населения в оплате медицинской помощи в странах Центральной и Восточной Европы, а также СНГ, описывают внедрение формы участия как пункта комплексных программ по реформированию национальных систем здравоохранения и носят вид кейс-стади и обзоров проводимой политики (Meimanaliev et al., 2005; Baji et al., 2012; Florescu et al., 2012). Количественные данные, используемые в этих работах, это данные официальной статистики и опросов населения о текущих объемах расходов населения на лечение, состоянии здоровья граждан, а также обследований общественного мнения о введении новых форм сооплаты.
В исследованиях, посвященных участию населения в оплате медицинской помощи в экономически развитых странах со страховыми системами здравоохранения (США, странах Западной Европы, Канаде, Австралии), представлен анализ чувствительности спроса пациентов к изменению цены услуг, поиск наиболее эффективных схем сооплаты, служащих устранению морального риска (Schokkaert, Van de Voorde, 2011), а также оценок последствия их введения. Эти исследования решают задачи построения математических и эконометрических моделей, служащих оценке схем сострахования с различной величиной сооплаты. На основе постулатов, предложенных К.Эрооу (Arrow, 1963), в работе Равив (Raviv, 1979) предпринята попытка математического вывода величины оптимального страхового покрытия. В других работах (Feldstein, 1973; Keeler et al., 1977; Ellis, 1986; Feldman and Down, 1991) сформулированы модели с большим количеством параметров, учитывающих характер бюджетных ограничений. Е.Вестерхаут и К.Фольмер (Westerhout, Folmer, 2007) в след за В.Мэннингом и М.Маркисом (Manning, Marquis, 1996) определяют оптимальный размер соплатежа при выплате страховой премии, учитывая различия в потребностях в медицинской помощи у разных индивидов, измеряемую величиной ценовой эластичности их спроса: где Ъ\ и 2 - размеры ставок сооплаты для различных групп пациентов, є« и єZ-, - эластичности спроса данных групп пациентов, - цена медицинской услуги П.Смит (P. Smith, 2005) представляет модель введения соплатежей на медицинские услуги, оказываемые на основе различных технологий и имеющие вследствие этого различную цену, полезность для индивидов и эффективность, с точки зрения государственной политики охраны здоровья. В данной модели введение соплатежа является результатом оптимизации двух стратегий: 1) стратегии индивида, который принимает решение между потреблением благ и медицинских услуг по некоей данной цене, имеющих для него ту или иную полезность, при заданной величине располагаемых доходов; 2) стратегии государства, финансирующего указанные виды медицинских услуг полностью или частично - в зависимости от их эффективности.
Оптимальный размер соплатежа устанавливается в зависимости от эффективности медицинской технологии, чувствительности спроса населения к изменению цены на тот или иной вид услуг (ценовой эластичности) и количеством населения, предъявляющего спрос на данную услугу при заданном размере соплатежа.
Исследования по прогнозированию изменений спроса на медицинскую помощь и лекарства в результате введения новых схем сооплаты, которые проводятся за рубежом, состоят из двух этапов. На первом этапе таких исследований оценивается чувствительность спроса к изменению величины сооплаты – измеряется эластичность спроса на медицинские услуги или лекарства по цене. На втором этапе на основании значений эластичности прогнозируется изменение потребления.
С точки зрения данной методики, введение любой формы участия населения в оплате медицинской помощи рассматривается как изменение цены медицинской помощи или сокращение доходов населения на величину увеличения суммы сооплаты. В последнем случае инструментом моделирования выступает эластичность спроса по доходу.
Своеобразным пионером и эталоном исследований ценовой эластичности спроса на медицинские услуги является эксперимент корпорации RAND16, проведенный в США - Health Insurance Experiment (HIE). 5809 граждан, отобранных случайным образом, были приписаны (также случайно) к страховым тарифным планам со ставками сострахования в 25%, 50% и 95%. Эксперимент проводился с 1974 по 1982 год и фиксировал изменения в объемах потребления медицинской помощи и здоровье участников, происходящие на протяжении нескольких лет. Эксперимент доказал, что с увеличением доли расходов на лечение, покрываемой страховой компанией, объемы потребляемой пациентом помощи возрастают Сайд корпорации RAND, на котором размещены основные публикации по проекту HIE: http://www.rand.org/health/projects/hie/hiepubs.html и наблюдается улучшение отдельных показателей здоровья населения (Brook et al., 1984; Manning et al., 1987). В последующие годы исследования по оценке эластичности спроса на медицинские услуги и лекарства, как по цене, так и по доходу, получили значительное распространение в США и странах Западной Европы. Обширные обзоры исследований в данной области, представленные в работах (Ringel et al., 2005; Lui, Chollet, 2006) позволяют получить достаточно полное представление о разработанности данной методики, возникающих методологических проблемах измерения эластичности спроса в здравоохранении, основных путях их решения, а также сравнить количественные оценки величины эластичности на услуги по лечению и профилактике заболеваний, лекарства, финансовые инструменты (различные схемы страхования и сострахования).
Представленные в обзорах оценки эластичностей спроса на медицинскую помощь и лекарства, как по цене, так и по доходу, существенно различаются (Ringel et al., 2005; Lui, Chollet, 2006). Отдельные исследования, упомянутые в обзорах, свидетельствуют о крайне неэластичном спросе со значениями эластичностей по цене и доходу, близкими к нулю. В отдельных работах спрос представляется эластичным по цене или по доходу, а значения эластичностей превышают единицу и достигают 2. Общепринятым средним значением эластичности спроса на медицинские услуги по цене является значение -0,2. Спрос на лекарства, прописываемые врачом, несколько эластичнее: оценки эластичностей находятся в интервале от -0,1 до -0,6 Большинство оценок эластичностей спроса на медицинскую помощь по доходу лежат в интервале от 0 до 0,2 (Lui, Chollet, 2006).
Причина такого разброса оценок в различии методик оценивания. При оценке эластичности спроса в качестве показателей как цены, так и потребления могут выступать различные показатели. В обзоре исследований по оценке эластичности (Lui, Chollet, 2006) перечислены следующие показатели потребления, используемые исследователями: объемы медицинской помощи (количество посещений и койко-дней), как для отдельного потребителя, так и на макроуровне; расходы на различные виды медицинской помощи и лекарства -потребление выражается в денежном эквиваленте; вероятность получения медицинской помощи или отказа от нее при наличии потребности в лечении. В роли цены выступали: стоимость одного посещения; ставка сострахования - доля расходов на лечение пациента или лекарства, покрываемая самим больным; величина совокупных расходов на медицинскую помощь или лекарства, как отдельного индивида, так и системы. Т.Кук и Д.Кэмпбел (Cook, Campbell, 1979) описывают три вида исследовательской стратегии по измерению чувствительности спроса к различным ценовым изменениям: 1) Экспериментальные исследования, оценивающие влияние сооплаты по классической схеме эксперимента, предполагающей формирование экспериментальной и контрольной групп с контролем идентичности данных групп по важным признакам. При этом влияние механизма сооплаты проявляется в различии потребления медицинской помощи или лекарств, демонстрируемых группами. Эффект сооплаты, фиксируемый в таком исследовании был бы очень точен, поскольку позволил бы учесть и откорректировать влияние всех посторонних факторов. Однако, как признают авторы, данная схема является идеальной, но трудно реализуемой на практике, особенно применимо к пациентам, оплачивающим помощь. Во-первых, процесс отбора пациентов в экспериментальную и контрольную группы, обеспечивающий абсолютно случайный характер, крайне трудоемок. Во-вторых, при разделении групп возникает этическая проблема: почему одни пациенты должны платить за одни и те же услуги больше, чем пациенты из контрольной группы (или наоборот, меньше, если тестируется эффект уменьшения участия населения в оплате).
